psiquiatria segundo módulo · a psiquiatria de ligação é a presença de um psiquiatra dentro de...
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Diogo Araujo – Med 92
Psiquiatria
Segundo Módulo
Delirium
Prof. Maria Alice
É o rebaixamento do nível da consciência, desorientação temporoespacial, ansiedade,
agitação ou lentificação psicomotora, ilusões e/ou alucinações visuais.
O quadro flutua ao longo do dia com piora ou anoitecer.
o Piora ao anoitecer porque os neurotransmissores são sintetizados à noite. O
escuro também predispõe mais o paciente a agitação.
O quadro que mais chama atenção é aquele em que há mais agitação psicomotora.
Mas existem também os quadros de delirium apático e mistos.
As ilusões são extremamente comuns.
Uso de drogas ou quadros orgânicos podem desencadear quadros de delirium.
O delirium é agudo e transitório! Essas são as principais características.
o É um distúrbio agudo e transitório da consciência, caracterizado por alteração
na cognição, manifestada primariamente por alteração na atenção.
o O paciente é incapaz de focalizar, manter ou mudar a atenção, resultando no
comprometimento de outras habilidades neurocomportamentais (ex:
memória).
o A linguagem e as habilidades visuoespaciais também podem ser afetadas.
o Mudanças na cognição no delirium não são mais bem explicadas por uma
demência subjacente.
o Sintomas tendem a fluturar de intensidade ao longo do período, com períodos
de relativa lucidez intercalado com períodos de comprometimento severo e
tendem a ser mais proeminentes no período noturno.
A demência e o delirium costumam ser confundidos ao diagnóstico. Mas a demência é
crônica e o delirium é agudo.
o Lembrando que o delirium também pode acontecer no paciente com
demência.
O delirium é uma emergência médica!
Tem incidência alta e subestimada.
Pode ser a única apresentação de uma doença grave.
o Em pacientes jovens, deve-se sempre questionar o uso de drogas.
Envolve alterações:
o Cognição
o Humor
o Percepção
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o Pensamento
o Sono
São fatores de pior prognóstico após um episódio de delirium:
o Maior tempo de internação;
o Aumento na mortalidade intra-hospitalar;
o Associado com declínio funcional após alta nas atividades de vida diária;
o Alterações cognitivas persistentes ou progressivas ao longo de 6 meses;
o Diminuição da capacidade de vida independente na comunidade comparada
com nível funcional antes da admissão.
A mortalidade após a alta é elevada em comparação com pacientes sem delírio. O
paciente que tem delirium apresenta 30% a mais na probablidade de morte.
Idade avançada, existência de lesões cerebrais prévias, dependência de substãncias e
uso abusivo de álcool são fatores predisponentes ao delirium.
Outros fatores de risco:
o Polifarmácia;
o Intoxicação por substâncias;
o Problemas médicos múltiplos;
o Deficiência de tiamina;
o Baixa albumina sérica;
o Alteração de função renal e hepática.
O idoso tem alto risco para delirium porque ele costuma ter vários fatores de risco.
O delirium é considerado como a via comum final de uma variedade de distúrbios da
neurotransmissão tanto em áreas corticais como subcorticais do cérebro.
São neurotransmissores mais envolvidos:
o Acetilcolina: é mais relacionada.
o Dopamina
o GABA
o Serotonina
A causa isolada mais comum de delirium é intoxicação por medicações, especialmente
aquelas com ação anticolinérgica.
Podemos colocar como subtipos de delirium:
o Hiperativo
o Hipoativo: hipersonolência e pouca expressão motora e afetiva. Tem pior
prognóstico! É menos diagnosticado.
o Misto
O tratamento é feito com tratamento do distúrbio de base. Essa é a etapa mais
importante!
Além disso, fazemos tratamento sintomático:
o Controle de febre e dor
o Manejo da agitação e manifestações comportamentais: indicação para
sedação.
Haloperidol tem um perfil relativamente seguro quando usado em
pacientes seriamente doentes, incluindo ICC, DPOC, epilepsia, IRC –
sem causar hipotensão significante. Sintomas extrapiramidais são mais
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severos em pacientes com AIDS, demência ou demência por
corpúsculo de Lewy.
Antipsicóticos atípicos também podem ser utilizados.
o Fazer tratamento de suporte, com ambiente adequado (iluminação, silencia,
temperatura confortável), presença de pessoas e objetos familiares;
o Uso de calendário.
Demências: atualização e perspectivas
Prof. Maria Alice
Na demência, existem emaranhados neurofibrilares (de proteína tau) e placas
extracelulares por depósito beta-amilóide. Há perda das sinapses. Essa alteração se dá
mais no neocórtex e no sistema límbico.
É mais provável que o beta-amilóide seja o responsável pela deposição de proteína
tau.
Contudo, a presença dessas alterações também está nas outras demências e até
mesmo em pessoas normais.
O diagnóstico de certeza da demência só é feito com a biópsia.
A hipótese mais aceita para a deposição de substância beta-amiloide
A substância amiloide é um depósito proteolítico da proteína transmembrana APP.
Em amiloidoses periféricas, o amiloide leva a disfunção celular, sugerindo que
amiloidose cerebral também seja patogênica.
Oligômeros mostram efeitos agudos tóxicos para a sinapse, enquanto a placa Abeta
tem efeitos pro-inflamatório e causam toxicidade neuronal.
O mais importante fator de risco genético para DA tardia é a APOE4 está associada ao
aumento do amiloide. Mas a dosagem de APOE4 é contraindicada. Ela só é pedida
quando o indivíduo há suspeita forte de demência e queremos tirar a dúvida.
A deposição amiloide não se correlaciona com a gravidade da demência ou extensão
da neurodegeneração.
Alguns estudos com resultado negativo com drogas candidatas a ação Abeta-targetin
(outcome foi cognição).
O traniprosate se liga ao Abeta solúvel, mantendo-o em uma forma não fibrilar. Mas
não teve efeito clínico.
O tarenflurbil é um modulador da gama-secretase (que cliva o Abeta). Mas não
mostrou resultados satisfatórios.
A APOE é responsável pela limpeza das placas. Contudo, a APOE4 é aquela que fornece
menor clearance.
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Contudo, a demência não é restrita somente à presença das placas. É uma doença
multifatorial que depende também de fatores genéticos e epidemiológicos.
Nenhuma toxina ambiental específica tem sido consistentemente associada a DA.
A depressão é um fator de rico para a DA. Contudo, quando ela é de início tardio, a
depressão pode ser na verdade uma abertura do quadro de DA. Então, ela é um fator
de risco e marcador para a doença.
São outros fatores de risco:
o TCE
o Fatores de risco cardiovasculares e cerebrovasculares (tabagismo, HAS,
obesidade, DM)
o Alguns estudos sugerem papel benéfico de fatores psicossociais: elevada
educação, exercício físico e atividade mental. Esses estudos podem apontar
um papel em vias fisiopatológicas que ainda não foram consideradas.
A demência de início precoce é aquela que se manifesta antes dos 60 anos.
Existem mutações genéticas que estão relacionados com o estabelecimento e o curso
da doença. Os principais são, presenilina 1 e 2 e um precursor da proteína Abeta.
Quando se analisa o líquor e se constata níveis elevados da proteína tau e reduzidos da
proteína beta-amiloide, há uma sensibilidade alta para demência. Contudo, isso não é
muito utilizado na prática porque não há padrões bem estabelecidos.
A DA prodrômica é a fase que antecede em 5 a 10 anos antes da doença.
Atualmente, acredita-se que haja uma associação da hipótese vascular e amiloide para
a origem da doença.
Os fármacos utilizados não impedem a evolução da doença. Eles regridem parte dos
sinais e sintomas da doença, melhorando qualidade de vida.
O paciente deprimido pode apresentar impacto sobre a avaliação neuropsicológica.
Por isso, devemos tratar a depressão primeiro antes de avaliar a função do paciente.
Devemos pesquisar hipotireoidismo e vitamina B12.
O diagnóstico de DA tem três pré-requisitos:
o Requer que o paciente esteja alerta e atento (excluindo delirium).
o Ver os demais.
Acima de 85 anos, 1/3 dos pacientes apresentarão demência.
São tipos de demências:
o Alzheimer
o Mista (vascular com Alzheimer principalmente)
o Vascular
o Frontotemporal
o Por corpos de Lewy
O mini mental é uma escala de rastreio. Ele é preconizado para quem tem mais de 8
anos. Contudo, utilizamos pontos de corte diferentes para escolaridades diferentes.
o Analfabetos 13
o Baixa/média 18
o Alta 26
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A escala de Hachinski é aplicada para indivíduos com demência. Ela tenta te mostrar se
seria mais degenerativa (DA, FT, CL) ou vascular.
Curso flutuante e deterioração em degraus falam a favor de demência vascular. A
depressão também é um pouco mais relatada na vascular.
o Maior que 8 – vascular
o Menor que 4 – degenerativa
o Entre os dois – nebuloso
Na demência por CL, há parkinsonismo: rigidez, tremor, bradicinesia desde o início da
doença. Pode ter alucinações e delírios.
o Critérios maiores
Alucinação visual
Flutuação cognitiva
Parkinsonismo espontâneo
Na DA, há muitos sintomas comportamentais. Há um componente de apatia muito
importante.
A FT é mais impactante no comportamento. Início mais precoce, evolução mais rápida
e tratamento sem efetividade.
O tratamento é feito pelos iAChase e a memantina (nas fases avançadas).
Transtornos mentais na clínica geral e emergências psiquiátricas
Prof. Josie Anne
Costuma-se negligenciar muito as comorbidades do paciente psiquiátrico.
Esses pacientes têm várias restrições e componentes no quadro clínico psiquiátrico
(polifarmácia, sedentarismo) que favorecem que ele possa adoecer.
o Alimentação inadequada
o Comportamento de risco
o Sedentarismo
o Efeitos colaterais dos psicotrópicos
E as doenças clínicas geram transtornos psiquiátricos também:
o Hipotireoidismo
o Hipertireoidismo
o LES
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A psiquiatria de ligação é a presença de um psiquiatra dentro de uma equipe
multidisciplinar para acompanhamento do paciente.
Já a psiquiatria de consultoria visa dar pareceres.
Emergência psiquiátrica: distúrbios do pensamento, sentimentos ou ações que
envolvem risco de morte ou risco social grave, necessitando de intervenções imediatas
e inadiáveis.
São objetivos:
o Estabilização do quadro (evitar que ele cometa o ato de risco)
o Hipóteses diagnósticas (descobrir o porquê do ato)
o Exclusão de causa orgânica
o Encaminhamento (ambulatório? Internação? Box de emergência?)
A estabilização do quadro visa conter o sintoma-alvo (ex: agitação psicomotora). O
controle do paciente pode ser verbal, medicamentoso e físico.
A elaboração de hipóteses diagnósticas é ter a ideia do que está acontecendo, mesmo
que seja provisória.
Excluir causas orgânicas conta com etapas:
o Histórico
o Anamnese
o Exame físico
o Exame do estado mental (obs: consciência, orientação, sensopercepção)
Quando o paciente oscila muito o nível de consciência, já fala a favor
de um quadro orgânico.
A desorientação temporo-espacial fala a favor de causa orgânica
também.
A alteração da sensopercepção mais comum é a auditiva. A alteração
visual é mais orgânica.
Idade avançada também.
o Exames complementares
O encaminhamento é feito após a estabilização do quadro. São controlados os riscos e
é feita uma sequência do tratamento.
Durante o atendimento, é necessário ter um local adequado, preservando a equipe e o
paciente.
São as principais situações de emergência psiquiátrica:
o Causa orgânica
Início agudo
Primeiro episódio
Idade avançada
Doença ou lesão orgânica atual
Abuso significativo de substâncias
Alucinações não auditivas
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Sintomas neurológicos
o Tentativa de suicídio
Os estudos indicam que, geralmente, o paciente avisa.
o Paciente violento
Prever possível violência
Local de atendimento adequado
Segurança dos profissionais
o Paciente psicótico
Definição: aquele com delírio e, geralmente, alucinação. Mas o que
mais marca é a alteração do pensamento
Confrontar ou entrar no delírio do paciente? O confronto pode existir,
mas geralmente é evitado em situações muito graves. A gente pode
entrar no delírio do paciente somente em situações graves a fim de
conseguir sedar o paciente.
o Quadro dissociativo/conversivo
o Ansiedade
Pânico
Somatização
As intervenções podem ser:
o Comportamental
Acolhimento
Retirar objetos próximos que possam ser usados como arma
Evitar movimentos bruscos
Não confrontar
Fazer a avaliação em local próximo a uma saída
Mostrar tranquilidade e que o objetivo é ajudar
o Farmacológica
Antes do uso de quaisquer psicotrópicos, deve-se analisar causa
orgânica, comorbidades clínicas e medicamentos em uso.
Dar preferência para a via oral
Paciente cooperativo, mas agitado ou com risco de
agressividade
o Haloperidol
o Diazepam ou lorazepam
o Haloperidol + diazepam
o Risperidona
o Risperidona + lorazepam ou diazepam
O lorazepam é um benzodiazepínico que não tem passagem
hepática; é indicado mais para hepatopatas.
O diazepam deve ser usado em abstinência alcoólica porque
ele tem uma meia vida mais prolongada;
Haloperido ou rispiridona em causas orgânicas.
Haloperidol em gestantes.
Paciente agitado agressivo ou agitado e não cooperativo
o Condição médica geral: haloperidol IM;
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o Intoxicação por estimulantes: midazolam IM ou
diazepam EV;
o Intoxiação por álcool ou outras substâncias
psicoativas: haloperidol IM;
o Transtornos psiquiátricos primários (TBP, esquizo):
haloperidol IM ou haloperidol + diazepam.
o Gestante: haloperidol VO ou IM.
Reavaliar o paciente a cada 30 min.
O haloperidol pode ser repetido a cada 30 minutos.
Manutenção com metade da dose inicialmente eficaz, com
redução progressiva se melhora.
A prometazina também é comumente associada com o
haloperidol para evitar os efeitos adversos extrapiramidais
(acatisia, rigidez muscular, discinesia).
o Física
Contenção em uma sala em pacientes que têm risco de fuga;
Contenção física;
Contenção mecânica (quando as intervenções anteriores falharam ou
quando está contraindicado o uso de psicofármacos).
Transtornos de personalidade
Prof. Alfredo
Personalidade = é o modo de ser, de se relacionar, de enfrentar as dificuldades, de
manter a afetividade, de levar a vida. São as características que estão ligadas ao nosso
processo evolutivo como humano.
O transtorno de personalidade (TP) é um modo de ser anômalo e que leva a
sofrimento para o indivíduo ou para terceiros. São pessoas difíceis. É um distúrbio
grave do comportamento que atinge todas as áreas da vida da pessoa.
Esses transtornos levam a ruptura pessoal e social.
O transtorno de personalidade é caracteriológico, ou seja, é uma característica que ele
tem desde que ele se entende como gente.
o Algo fenomenológico é algo que não acontecia antes e passa a acontecer.
O TP costuma ser notado no final da infância ou na adolescência.
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O diagnóstico só pode ser dado aos 18 anos de idade. Teoricamente, um
acompanhamento adequado até os 18 anos pode atenuar ou características desse
transtorno.
O padrão é duradouro.
Pela CID-10, temos os subtipos:
o Paranoide (indivíduo esquisito)
o Esquizoide (indivíduo esquisito)
o Dissocial (indivíduo esquisito)
o Emocionamente instável (indivíduo impulsivo, emocionalmente instável)
o Histriônico (indivíduo impulsivo, emocionalmente instável)
o Anancástico (ansiosos e deprimidos)
o Ansioso (ansiosos e deprimidos)
o Dependente (ansiosos e deprimidos)
Devemos analisar as características do indíviduo como:
o Atituides e condutas desarmônicas
o O padrão anormal da personalidade é constante
o Invasivo e mal-adaptado
o Manifestações aparecem durante a infância ou adolescência
o Continuam pela vida adulta
o Leva a problemas no desempenho social e ocupacional
Comparação:
Desenvolvimento normal TP
Adaptação social, familiar e laborativa Mal-adaptados Fins de obter prazer Sofrimento Resposta às demandas sociais conforme as situações
Rigidez de resposta às situações/desconforto
São observações:
o Prevalência de 6 a 9%
o Diagnóstico difícil (requer várias consultas)
o Maioria não procura ajuda médica
o A medicina pouco pode ajudar
o Problema médico? Sim. Mas as intervenções são sintomáticas. É um modo
mais problemático de ser
o O diagnóstico só deve ser feito após obtermos informações de outras fontes
(como consultar a família)
o Várias entrevistas para acompanhamento e diagnóstico
PARANÓIDE
Diogo Araujo – Med 92
Sensibilidade excessiva a contratempos e rejeições
Tendência a guardar rancores
Desconfiança com um combativo senso de direitos pessoais em desacordo com a
situação real
Suspeitas recorrentes, sem justificativas
Autovalorização excessiva, com autorreferência
Preocupação com explicações conspiratórias
São pacientes com maior chance de psicotizar.
ESQUIZÓIDE
Poucas atividades produzem prazer. Ele é menos produtivo. São mais isolados.
Frieza emocional, afetividade distanciada. São indiferentes. Geralmente não causam
mal a outras pessoas. Vivem na deles.
Capacidade limitada para expressar sentimentos calorosos ou raiva.
Indiferença aparente a elogios ou críticas.
Pouco interesse em experiências sexuais.
Preferência por atividades solitárias.
Preocupação excessiva com fantasia e introspecção.
Falta de amigos íntimos ou confidentes.
Insensibilidade marcante com normas e convenções sociais predominantes.
São pessoas com chance muito grande para esquizofrenia.
DISSOCIAL
Indiferença pelos sentimentos alheios.
Atitude flagrante e persistente de irresponsabilidade e desrespeito por normas, regras
e obrigações sociais.
Incapacidade para manter relacionamentos.
Baixa tolerância à frustração, com baixo limiar para descarga de agressão.
Ausência de culpa ou de aprendizado com a experiência.
Propensão marcante para culpar os outros ou para oferecer racionalizações plausíveis
para o comportamento conflituoso.]
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EMOCIONALMENTE INSTÁVEL
Impulsividade sem consideração das consequências
Instabilidade afetiva
Capacidade de planejar o futuro comprometida (imediatistas)
Acessos de raiva
Se divide em dois tipos:
o Tipo impulsivo
Falta de controle de impulsos
Acessos de violência
Comportamento ameaçador
Intolerância a críticas ou a pequenos sinais de rejeição
o Tipo borderline
Autoimagem, objetivos e preferências internas pouco claras ou
perturbadas
Sentimento crônico de vazio
Síndrome depressiva intensa, com ideias de suicídio, de curta duração
e associadas a sentimentos de rejeição
Relacionamentos intensos e instáveis, causando repetidas crises
emocionais, com esforços excessivos para evitar abandono (ameaças
de suicídio ou autolesão)
HISTRIÔNICO
Autodramatização, teatralidade, expressão exagerada das emoções. São “crianças”.
Sugestionabilidade (“Maria vai com as outras”)
Afetividade superficial e lábio
Necessidade de ser o centro das atenções
Sedução inapropriada com aparência e comportamento
Preocupação excessiva com aparência e atração física
Mais comum em mulheres.
ANANCÁSTICA
Dúvida e cautela excessivas.
Preocupação com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou esquemas.
Perfeccionismo que interfere com a conclusão de tarefas.
Conscencioso em excesso, escrupulosidade e preocupação indevida com
produtividade, com exclusão do prazer e das relações interpessoais.
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Pedantidsmo e adesão excessivos às convenções sociais
Rigidez e teimosia
Insistência não-razoável para que os outros se submetam exatamente à sua maneira
de fazer as coisas
Intrusão de pensamentos ou impulsos insistentes e inoportunos.
ANSIOSA (OU DE EVITAÇÃO)
Tensão e apreensão persistentes e evasivas
Crença de ser socialmente inepto, desinteressante ou inferior.
Preocupação excessiva em ser criticado ou rejeitado em situações sociais.
Relutância em se envolver com pessoas, a não ser com a certeza de ser aceito.
Restrições no estilo de vida devido à necessidade de segurança física.
Evitação em atividades sociais e ocupacionais que envolvam contato interpessoal
significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição.
DEPENDENTE
Encoraja ou permite que os outros tomem a maioria das decisões importantes para
sua vida.
Subordinação de suas próprias necessidades àquelas dos outros.
Relutância em fazer exigências, ainda que razoáveis.
Sente-se inconfortável ou desamparado quando sozinho por medo exagerado de se
autocuidar.
Preocupação e medo de ser abandonado.
Capacidade limitada de tomar decisões sem um excesso de conselhos e
reasseguramento pelos outros.
ESQUIZOTÍPICO
Classificado junto às esquizofrenias.
Afeto inapropriado e constrangido.
Comportamento ou aparência que é estranho, excêntrico ou peculiar.
Retraimento social.
Crenças estranhas e pensamento mágico
Suspeita ou ideias paranoides
Ruminações obsessivas sem resistência interna
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Ilusões, despersonalização ou desrealização
Pensamento vago, circunstancial, metafórico, estereotipado.
Episódios quase psicóticos ocasionais e transitórios.
Obs: a impulsividade é egossintônica (não gera sofrimento no momento). A compulsão
é egodistônica (gera sofrimento).
NARCISISTA
Grandiosidade na fantasia e no comportamento
Falta de empatia
Hipersensibiliddade à avaliação pelos outros
Reage às críticas com sentimento de raiva, vergonha ou humilhação.
Explora os sentimentos interpessoais para atingir seus objetivos.
Senso grandioso de sua própria importância, exagerando aquisições e talentos.
Fantasias de sucesso ilimitado, poder, amor ideal e beleza.
Exige constante atenção e admiração.
Preocupa-se com sentimentos de inveja, mas é incapaz de reconhecer ou
experimentar o que os outros sentem
Observações aleatórias:
o Existem fatores genéticos, biológicos envolvidos.
o Tratamento:
Psicoterapias, psicanálise e TCC
Psicofarmacoterapia: sintomático
ECT em crises: agressividade e suicídio
Não há bons resultados com tratamentos de manutenção através de
psicofármacos e/ou ECT
Transtornos do desenvolvimento infantil
Prof. Tatiana
Diogo Araujo – Med 92
[falando sobre TDAH]
São prejuízos segundo a faixa de idade:
o Pré-escolares: risco maior para acidentes, lesões, agressão, sintomas
internalizantes.
o Escolares: dificuldade na interação com os pares, dificuldades acadêmicas,
conflitos com os pais.
o Adolescência/vida adulta: taxas aumentadas de uso e abuso de substâncias,
acidentes de trânsito, prejuízos acadêmicos e ocupacionais, gravidez não
planejadas, DSTs.
A etiologia é múltipla.
o Fatores genéticos: ter um dos pais acometidos por TDAH é um dos principais
fatores para o filho apresentar a doença.
o Fatores não-genéticos:
Tabagismo (tabagismo na gestação é um fator de risco muito
importante e bem estabelecido).
Hipóxia perinatal
Exposição ao chumbo
Lesão cerebral (prematuridade extrema, acidentes, etc)
Alteração de circuitos dopaminérgicos
O quadro clínico do TDAH conta com uma tríade clássica:
o Desatenção
o Hiperatividade
o Impulsividade
Pode-se ter desatenção E/OU hiperatividade. Os dois componentes combinados
aparecem mais comumente. Contudo, não é obrigatório que isso aconteça. Eles
podem vir isolados.
Os sintomas, geralmente, aparecem em vários contextos: na escola, em casa, etc.
O diagnóstico de TDAH é clínico! Parte da avaliação de:
o História pré-natal, gestação, desenvolvimento
o História psiquiátrica
o História familiar e social
o Rendimento escolar
É necessário ter múltiplas fontes de informação sobre a criança.
São os critérios do DSM IV:
o A) 1 ou 2 por período mínimo de 6 meses:
1) 6 ou mais sintomas de desatenção
2) 6 ou mais sintomas de hiperatividade-impulsividade
o B) Alguns sintomas presentes antes dos 7 anos
o C) Algum comprometimento em pelo menos 2 contextos
A desatenção conta com:
o Dificuldade de concentração
o Às vezes, parece não ouvir os comandos dos pais
Diogo Araujo – Med 92
o Sempre faz as tarefas pela metade
o Relutam em fazer tarefas que exijam esforço mental constante
o Destraem-se facilmente
o Perdem materiais no dia-a-dia (uniforme, mochila...)
O polo da hiperatividade conta com:
o Criança inquieta (que fica se mexendo na cadeira)
o Coloca-se em situações de perigo
o Dificuldade de fazer brincadeiras em silêncio
o São crianças que falam muito
o São crianças que respondem antes de terminar de fazer a pergunta
o Dificuldade de esperar
São diagnósticos diferenciais:
o Hipertireoidismo
o Convulsões parciais complexas
o Déficits auditivos e/ou visuais
o Transtorno de aprendizagem, limitações cognitivas
o Transtorno de ansiedade
o Transtorno de humor
o Comportamentos normais da idade
As comorbidades podem aparecer:
o Transtorno de oposição e desafio: aparece em 50% das crianças. É um
transtorno de oposição geral às regras.
o Transtornos de ansiedade e humor: 38%
o Transtornos de conduta: 14%
o Tiques: 11%
Recomenda-se investigar a função cardíaca com um ECG antes de iniciar o tratamento
com metilfenidato porque as arritmias cardíacas fazem parte do grupo de
contraindicações absolutas ao uso do medicamento.
Tratamento:
o Psicoeducação dos pais
o Abordagem escolar
o Terapia cognitivo-comportamental
o Medicamentos (dos melhores para os menos usados):
Estimulantes
Metilfenidato: ainda é o medicamento com maior efetividade
no tto do TDAH. Pode dar um pouco de dor de cabeça e perda
do apetite no início do tratamento. Ritalina (possui um pico e
dura 4h), Ritalina LA (possui dois picos e dura 8h no
organismo), Concerta (liberação prolongada por 12 horas; não
possui pico de concentração e, por isso, tem menos efeitos
adversos).
Atomoxetina (não tem no Brasil; é um antidepressivo que atua em
nora e dopamina)
Antidepressivos tricíclicos (usados como terceira linha; evitamos em
criança devido à cardiotoxicidade)
Diogo Araujo – Med 92
Bupropiona
Clonidina
[falando sobre retardo mental]
A deficiência intelectual é um funcionamento intelectual significativamente inferior à
média (mensurado pelo QI), além de déficits do funcionamento adaptativo.
Possui início sempre antes dos 18 anos. Nunca depois.
Existem os testes psicométricos (que são aplicados exclusivamente por psicólogos)
para avaliação do QI.
A deficiência mental é classificada em:
o Leve: 85% dos casos. QI de 50 a 70. Eles podem aprender a ler, escrever, fazer
cálculos simples, trabalhar). Conseguem ir até a sexta/sétima série.
o Moderado: 10% dos casos. QI de 35 a 50. São treináveis, podendo aprender a
falar, reconhecer palavras, autocuidado. Eles conseguem ir até a segunda
série.
o Grave: 3 a 4% dos casos. QI de 20 a 40. Eles são capazes de manter algum
auto-cuidado.
o Muito grave: apenas 1% dos casos. Estado vegetativo.
Observação: a média do QI normal é de 90 pontos.
Epidemiologia do déficit mental:
o Envolve de 1 a 2% da população mundial.
o Acomete mais homens. Proporção de 2:1.
o O prognóstico é variável.
o São crianças com desenvolvimento intelectual mais lento. Elas demoram mais
para aprender.
Em relação à etiologia, quanto mais grave o retardo, mais fácil identificar a causa.
O retardo mental é uma síndrome que representa a via final comum produzida por
vários fatores que lesionam o cérebro e o seu desenvolvimento normal.
A síndrome de Down é a causa mais comum e a síndrome do X frágil é a causa
hereditária mais comum no sexo masculino.
Está relacionada com a síndrome alcoólica fetal (não existe um limite de álcool que
possa ser ingerido durante a gestação).
Em 40% dos casos, a causa do retardo não é identificável.
São fatores predisponentes:
o Hereditariedade (geralmente, os pais também possuem um QI mais baixo)
o Alterações precoces do desenvolvimento
o Problemas na gravidez
o Etc. (não deu para copiar outros dois tópicos)
Devemos fazer diagnóstico diferencial. Para isso, precisamos fazer avaliação
neurológica e psicológica. Estar sempre atento para:
o Transtornos de aprendizagem
Diogo Araujo – Med 92
o Convulsões
o Transtornos globais do desenvolvimento
o Outros transtornos psiquiátricos
Em termos de manejo clínico, temos:
o Psicoeducação para os pais
o Escola regular ou escola especial (de inclusão): é importante colocar a criança
dentro de um contexto em que haja crianças “normais”. Contudo, as escolas
nem sempre estão preparadas (tanto com relação aos professores quanto com
relação aos outros alunos). A inclusão funciona bem para algumas crianças e,
para outras, é um pesadelo. Isso deve ser visto caso a caso.
o Medicamentos: não há medicamentos disponíveis para alteração do QI. Os
medicamentos são usados para controles de sintomas (agitação,
agressividade, automutilação) e de comorbidades.
[falando sobre transtornos globais do desenvolvimento]
Também são chamados de transtornos invasivos do desenvolvimento.
O DSM IV classifica os transtornos globais do desenvolvimento em:
o Transtorno autista
o Transtorno de Rett (é genético!!! Muda o desenvolvimento da criança,
especialmente em meninas)
o Transtorno de Asperger
o Transtorno desintegrativo da infância
o Transtorno global do desenvolvimento SOE
No DSM V, existem os transtornos do espectro autista como um grande guarda-chuva.
O transtorno autista foi descrito em 1943.
O autismo clássico é relativamente raro. Ocorrem de 10 a 15 casos para 10.000.
Contudo, existe um espectro autista, com graus variáveis de acometimento.
Acontece mais em homens. 3:1.
Existe uma comorbidade com retardo mental em 75% dos casos. Alguns casos apenas
cursam com um desenvolvimento intelectual acima da média.
Bom prognóstico: se a criança tiver um QI alto e conseguir desenvolver a linguagem e
os vínculos sociais.
O quadro clínico do autista cursa sempre com uma tríade:
o Atraso na comunicação/linguagem
o Dificuldade de interação social: é a dificuldade de uso de comunicação não-
verbal (como apontar objetos).
Diogo Araujo – Med 92
o Padrões repetitivos ou estereotipados de comportamento
Esses atrasos sempre acontecem antes dos 3 anos de vida. Por isso, o diagnóstico deve
ser sempre precoce.
Há dificuldade de compartilhar interesses (como interagir com os pais, mostrar pra
eles o que encontrou; há um isolamento social). A criança tem dificuldade de brincar
de faz de contas (de fingir que é um bonequinho, pegar um carrinho e imaginar que
ele está andando; ela vira o carrinho e fica girando a roda por horas, ou desmonta o
carrinho para ver as peças; há limitação da imaginação).
A criança geralmente só conseguem se alimentar de 1 alimento.
Gostam de coisas que rodam (como ventiladores, rodas) ou água.
Trata-se de um transtorno do neurodesenvolvimento. É multifatorial, com fatores
genéticos e ambientais presentes.
São doenças associadas ao autismo (exemplos):
o Congênitas: rubéola, toxo, CMV...
o Metabólicas: deficiências enzimáticas, neurofibromatose, etc.
O diagnóstico diferencial é feito com:
o Retardo metal
o Surdez, cegueira
o Psicose infantil
o Transtornos de linguagem (com mutismo seletivo)
O manejo clínico é feito com:
o Psicoeducação dos pais
o Abordagem multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia)
o Orientação para os pais quanto ao manejo comportamental da criança
o Não há medicamentos disponíveis para reversão do autismo. Os
medicamentos são sintomáticos.
Observação: maior incidência de autismo em filhos de mulheres que gestaram com
mais de 35 anos.
Na síndrome de Asperger, não há atraso na linguagem ou na inteligência. É o Sheldon.
Neuropsicologia
Prof. Roberta
Diogo Araujo – Med 92
Conhecimento e prática clínica que tem como objetivo estabelecer a relação entre o
cérebro e o comportamento, investigando tanto aspectos cognitivos como emocionais
da função cerebral.
Luria é o pai da neuropsicologia.
As alterações cognitivas podem ser mensuradas a partir de alterações
comportamentais. Da mesma forma, o estado emocional pode influenciar a cognição.
Dentro da neuropsicologia infantil, devemos identificar precocemente alterações no
desenvolvimento cognitivo e comportamental da criança, a fim de que se possa
corrigir essa alteração e evitar impactos significativos no futuro.
o A criança quando pequena é muito sensível às contingências (ou seja, às
influências ambientais). Assim, quando a criança apresenta alguma alteração
psicológica, fica mais fácil intervir e ser capaz de corrigir essa alteração.
o Para as crianças, os testes devem ser mais ilustrativos, não verbais, dinâmicos
para que ela consiga se expressar (porque, muitas vezes, as crianças não
conseguem se expressar adequadamente através da linguagem).
A avaliação neuropsicológica deve ser sempre indicada quando há dificuldade
cognitiva ou comportamental de origem neurológica.
Em adultos, a neuropsicologia é indicada mais para diagnóstico diferencial.
o Ex: diagnóstico diferencial entre TDAH e TB.
O teste de Rochat (?) é um exemplo de teste projetivo (além dos psicométricos) para
auxiliar no diagnóstico diferencial.
Observação:
o EDG: escada de depressão geriátrica. É um teste de rastreio para depressão
em idosos. Contudo, se o Minimental está abaixo de 18, a queda da função
cognitiva do idoso prejudica a interpretação do EDG.
Os testes da neuropsicologia fornecem uma “sugestão” do diagnóstico do paciente.
Contudo, nada é exato! Deve contar com a observação clínica médica.
Ou seja, a avaliação neuropsicológica é sempre complementar ao diagnóstico clínico.
os principais testes utilizados são:
o São testes objetivos
WAIS (inteligência para adultos)
WISC (inteligência para crianças)
WSM ( escala de memória para idosos)
BFP e IHS (testam personalidade)
Diogo Araujo – Med 92
EDG (escala de depressão geriátrica)
o São os testes projetivos (mais subjetivos)
Rorschach
TAT (teste de apercepção temática)
Com base no diagnóstico, são feitas as estratégias de estimulação cognitiva.