INTRODUÇÃO

Várias condições patológicas po-dem dar origem à lesões pseudotumo-rais no estômago. Estas condições nãosão, no entanto, muito freqüentes, exis-tindo poucas publicações sobre o assun-to na literatura mundial.

Ledoux-Lebard e col.2 descreveramem 1942 a forma pseudotumoral deúlcera péptica do estômago. Esta deno-minação, embora incorreta do ponto devista anátomo-patológico, expressabem a dificuldade de diagnóstico dife-rencial de um tipo de lesão gástrica,cuja diferenciação com neoplasiamaligna só é possível mediante exameanátomo-patológico da peça operatória.Mesmo o exame macroscópico da peçacirúrgica não permite afastar suanatureza maligna.

O presente trabalho visa a enfocar asdificuldades de diagnóstico diferencialda forma pseudotumoral da úlcera gás-trica, apesar do imenso progresso do

metodologia propedêutica auxiliarobservada no decorrer das últimas dé-cadas, com base na experiência do tra-tamento de dez pacientes internados dejaneiro de 1989 a janeiro de 1994 noServiço de Cirurgia do Estômago e In-testino Delgado da Divisão de Cirurgiado Aparelho Digestivo da Hospital dasClínicas da FMUSP.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudados dez pacientes por-tadores da forma pseudotumoral daúlcera gástrica. A idade dos pacientesvariou de 45 a 79 anos, com média de62,1 anos, sendo cinco (50%) do sexomasculino e cinco do feminino (Tab. 1).

A dor epigástrica foi o sintoma maisfreqüente, presente em 90% dos pacien-tes. Emagrecimento, náusea e vômitosestiveram presentes em 70% dos paci-

entes. Dois pacientes apresentavam dis-túrbios psiquiátricos. Um paciente haviatido perfuração gástrica prévia e um ateve durante a internação (Tabela 2).

O tempo de história variou de 2meses até 35 anos, com média de 121meses (Tab. 3). Dos pacientes queapresentavam emagrecimento, quatrodeles apresentavam astenia e anorexia;o emagrecimento médio foi de 9,1kilogramas (Tab. 3).

O exame radiológico contrastado doesôfago, estômago e duodeno (EED)foi realizado em todos pacientes eapresentava características radiológicassugestivas de tumor maligno (Fig.1) emseis pacientes (60%), enquanto nosdemais revelava lesão ulceradavultuosa em topografia gástrica. Aavaliação endoscópica da lesão gástricainformou aspecto de câncer gástrico emtodos pacientes, sendo definido comoBorrmann III seis pacientes e BorrmannII dois, sendo que os outros dois nãoclassificou a lesão. Todos os pacientes

PSEUDOTUMOR DE ESTÔMAGO: ESTUDO DE DEZ CASOS E REVISÃO DALITERATURA

Marcel Autran C. Machado, Joaquim Gama-Rodrigues, Marcelo E. Nita, Paula Volpe, Kiyoshi Iriya e Henrique W. Pinotti.

REV. HOSP. CLÍN. FAC. MED. S. PAULO 49(4): 160-163, 1994

MACHADO, M.A.C. e col. - Pseudotumor de estômago: estudo de dez casos e revisão da literatura Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. S. Paulo 49(4):160-163, 1994

RESUMO: Várias condições patológicas podem dar origem à lesões pseudotumorais no estômago. Estas condições são, no entanto, bastante raras,existindo poucas publicações sobre o assunto na literatura mundial.A forma pseudotumoral de úlcera péptica do estômago foi descrita em 1942; esta denominação embora incorreta do ponto de vista anátomo-patológico,expressa bem um tipo de lesão péptica gástrica, cuja diferenciação com as neoplasias malignas só é possível mediante exame anátomo-patológico da peçacirúrgica. Mesmo o exame macroscópico da peça operatória não permite afirmar sua natureza benigna. O presente trabalho visa a enfocar as dificuldades ainda existentes de diagnóstico diferencial da forma pseudotumoral da úlcera gástrica com base naexperiência do tratamento de dez pacientes internados de janeiro de 1989 a janeiro de 1994 no Serviço de Cirurgia do Estômago e Intestino Delgado daDivisão de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Hospital das Clínicas da FMUSP.

DESCRITORES: Estômago. Úlcera péptica. Pseudotumor gástrico

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgiado Aparelho Digestivo da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo.

realizaram mais de uma avaliação endoscópica digestivaalta, após resultado histológico de úlcera péptica benignana primeira biópsia. Este resultado foi confirmadoposteriormente em todas as biópsias subsequentes, commédia de três exames por paciente.

Todos os pacientes foram submetidos a ultra-sonografiaabdominal, com exceção de um paciente que apresentouperfuração durante internação (caso 2). Em quatro pacien-tes, este exame mostrou linfadenomegalia importante emregião peri-gástrica e hilo-hepático, suscitanto a realizaçãode tomografia computadorizada em três deles (Fig.2) queconfirmou este achado em um paciente e mostrou somentehepatomegalia discreta em outro; no terceiro paciente (caso1), revelou imagem sugestiva de metástase hepática. Nesteúltimo paciente (caso1), após a intervenção cirúrgica naqual não confirmou o referido achado, a tomografia com-putadorizada foi reavaliada e revelou que as imagens hipo-atenuantes, quando comparadas com as imagens sem con-traste, tratavam-se na verdade de áreas normais circunda-das de esteatose hepática, mimetizando metástase hepática(Fig. 3). Os achados radiológicos, endoscópicos e histoló-gicos estão resumidos na Tabela 4.

Dos dez pacientes, seis foram submetidos a tratamentocirúrgico, sendo realizada hemigastrectomia com recons-trução a Billroth I em três deles, gastrectomia parcial pelatécnica de Pauchet em um paciente e gastrectomia parcial(2/3) com reconstrução à Billroth II em dois pacientes,

sendo um deles operado de urgência apósperfuração gástrica durante internação(Fig. 4). Os dois pacientes restantes nãoforam operados e foram tratadosclinicamente com acompanhamentoambulatorial, com bom resultado. Dosseis pacientes operados, cinco evoluíramsem intercorrências enquanto que umpaciente apresentou broncopneumonia,com resolução com antibioticoterapia efisioterapia respiratória. Não houve mor-talidade pós-operatória na presentecasuística. A intervenção cirúrgicarealizada e as complicações pós-operatórias estão resumidas na Tabela 5.

DISCUSSÃO

Ledoux-Lebard e col.2 descreveramem 1942 a forma pseudotumoral de úlce-ra péptica do estômago. Denominaçãoque, embora incorreta do ponto de vistaanátomo-patológico, expressa bem um

Figura 1. Exame radiológico contrastado do estômago (caso 2). Observa-se lesão ulcerada deaspecto tumoral em pequena curvatura gástrica.

Figura 2. Exame tomográfico computadorizado do abdome (caso 1) -observa-se grande espessamento da parede gástrica.

tipo de lesão péptica gástrica, cuja dife-renciação com as neoplasias malignassó é possível mediante exame anátomo-patológico da peça cirúrgica. Mesmo oexame macroscópico da peça operató-ria não permite afirmar sua naturezabenigna.

Existem outras condições patológicasque podem dar origem à lesões pseu-dotumorais no estômago. Todas estasafecções são, no entanto, raras, existindopoucas publicações sobre o assunto naliteratura mundial. Uma das afecçõesdescritas é o granuloma eosinofílico doestômago, ou pseudotumor inflamatório5.Foi descrita pela primeira vez por Vanek7

em 1949. É localizado principalmente naregião pré-pilórica ou antral, tem aspectopolipóide e pode simular úlcera gástrica.É composto de fibroblastos e eosinófilos.É muito raro e de etiologia desconhecida.Marn e Hsu4 descreveram um caso depseudotumor inflamatório apresentadoclinicamente como tumor gástrico gigan-te em criança de 5 anos cujo aspecto noexame endoscópico era de linfoma, sar-coma ou leiomioma. O exame histológi-co, no entanto, estabeleceu o diagnósticode proliferação miofibrohistiocítica infla-matória, denominação atual do pseudotu-mor inflamatório. O aspecto endoscópicoe radiológico entre este pseudotumor e a

forma pseudotumoral da úlcera pépticado estômago podem ser semelhantes, noentanto, o exame histológico pode fazer adiferenciação entre elas.

A despeito do grande progresso naterapêutica medicamentosa, ainda exis-tem, atualmente, pacientes que apresen-tam a forma pseudotumoral da úlcerapéptica do estômago. Mesmo com oimenso arsenal diagnóstico de que sedispõe atualmente, esta condição aindaimpõe dificuldades no seu diagnósticodiferencial.

Existem poucas publicações sobre aforma pseudotumoral da úlcera pépticado estômago, apesar de se saber queesta condição nunca deixou de existirdesde a sua descrição em 1942. Notrabalho original de Ledoux-Lebard ecol.2, foram descritos quatro pacientesbaseando-se a análise simplesmente nosachados de exame radiológico contras-tado de estômago e duodeno e nosachados rudimentares da gastroscopia.

Bettarello e col.1 publicaram em1967, em nosso meio, série de 16 paci-entes portadores da forma pseudotumo-ral da úlcera gástrica. Ao contrário dapresente observação, a maioria dospacientes (87,5%) era do sexo masculi-no. A distribuição etária era semelhantecom média de 56,7 anos contra 62,1

anos na nossa série. O sintoma maisfreqüente, a exemplo do presente traba-lho, era a dor epigástrica (93%), acom-panhada de emagrecimento, náuseas,vômitos, hematêmese e melena. Dois(20%) dos pacientes ora apresentados ti-veram perfuração da úlcera no decorrerda moléstia enquanto que dois outrosapresentavam distúrbios psiquiátricos, oque, talvez, pudesse explicar a evoluçãopara a forma pseudotumoral pela difi-culdade em seguir o tratamento reco-mendado. A perda de peso média dentreos pacientes que apresentavam emagre-cimento foi de 8 kg no trabalho deBettarello e col.1, enquanto na média ospresentes pacientes apresentavamemagrecimento discretamente superior.O tempo médio de história foi de 59,7meses contra 121 meses nesta série, oque sugere que nas condições atuais detratamento clínico da doença péptica,talvez seja necessário um tempo maiorpara o desenvolvimento da forma pseu-dotumoral, uma vez que a maioria dospacientes já havia feito algum tipo detratamento medicamentoso, ou aindaque o emprego do método fibroendos-cópico que permite biópsia dirigida dalesão gástrica proporciona segurançapara se prosseguir no tratamento clínico.

Dos dezesseis pacientes da casuísti-

Figura 3. Exame tomográfico computadorizado do abdome(caso 1) - notam-se duas lesões hipoatenuantes(setas) em lobo direito do fígado.

Figura 4. Produto de gastrectomia parcial 2/3 (caso 2) - observa-se grande lesãoulcerada na parede anterior do estômago.

ca de Bettarello1 todos foram tratadoscirurgicamente, sendo que três delesforam submetidos inadvertidamente aintervenções radicais como gastrecto-mia total, esplenectomia e pancreatec-tomia parcial, que resultou em óbito emdois deles. Este fato, felizmente nãoocorreu na presente série, pois odiagnóstico de lesão benigna foi feitopré-operatoriamente em nove dos atuaispacientes, quatro deles podendo ser tra-tados clinicamente a nível ambulatorial.O paciente que foi operado ainda comdúvida diagnóstica, esta pode ser resol-vida no período intra-operatório, graçasàs biópsias de congelação. As compli-cações pós-operatórias e a mortalidadecirúrgica não podem ser comparadasnos dois estudos, de vez que são análisede casuísticas constituídas por pacientessubmetidos a procedimentos diagnósti-cos e terapêuticos completamente dis-tintos nas duas épocas a que se referemas duas casuísticas.

Após o trabalho de Bettarello e col.1

não se encontram publicações significa-tivas a respeito das formas pseudotu-morais da úlcera péptica, talvez devidoà evolução do arsenal terapêutico commelhora dos resultados do tratamentoclínico e principalmente devido à me-lhora dos métodos diagnósticos. Noentanto, apesar da diminuição da inci-dência das formas pseudotumorais daúlcera gástrica, a apresentação desteestudo se justifica no sentido de alertarsobre a possibilidade, ainda existente,da ocorrência desta variedade clínica daúlcera péptica e as dificuldades de diag-nóstico e de terapêutica a ela inerente, ocirurgião necessita conhecer estes fatospois o erro diagnóstico poderia resultarem conduta cirúrgica de maior morbi-mortalidade. Problemas de diagnósticodiferencial entre lesões malignas oubenignas existem em outras situaçõesdo aparelho digestivo. Machado e col.3

descreveram um paciente com úlcera

péptica duodenal terebrante em pâncre-as apresentada clinicamente comocâncer do pâncreas, que poderia induzirem terapêutica com graves consequên-cias. Outra situação em que existe difi-culdade no diagnóstico diferencial entrelesões maligna e benigna é o pseudolin-foma gástrico6.

Um dado de importância observadona presente série é que se o achado delinfadenomegalia peri-gástrica e no hilohepático e até mesmo imagens suspei-tas de metástase hepática podem ocor-rer em paciente com doença benigna,decorrente do processo inflamatório, omesmo pode ocorrer em doença malig-na e não ser decorrente do processo ma-ligno propriamente dito. O fato reforçaa noção de que o médico não pode sebasear somente em achados de algumprocedimento propedêutico comple-mentar para considerar um pacienteportador de câncer avançado.

Tabela 1. Casuística____________________________________CASO IDADE (anos) SEXO

1 49 M2 68 M3 76 F4 45 M5 52 F6 79 F7 46 M8 63 F9 75 M10 68 F

MÉDIA 62,1 anos (5M,5F)____________________________________

Tabela 2. Sintomas e sinais mais freqüentes____________________________________________Sintoma ou sinal N. de casos Porcentagem

Dor epigástrica 9 90%Náuseas e vômitos 7 70%Emagrecimento 7 70%Astenia e anorexia 4 40%Pirose 2 20%Empachamento 2 20%Hematêmese e melena 2 20%Distúrbio psiquiátrico 2 20%Perfuração da úlcera 2 20%____________________________________________

Tabela 3. Tempo de história e comportamento do peso corporal._________________________________________________CASO TEMPO DE HISTÓRIA EMAGRECIMENTO

1 6 anos 14 Kg2 2 meses 8 Kg3 2O anos 12 Kg4 25 anos -5 35 anos -6 18 meses 12 Kg7 8 meses 3 Kg8 12 anos 3 Kg9 2 meses -10 4 meses 12 Kg

MÉDIA 121 meses 9,1 Kg_________________________________________________

Tabela 4. Achados radiológicos, endoscópicos e histológicos.________________________________________________________________________________________CASO EED ENDOSCOPIA USG TC HISTOLOGIA*

1 tumor tumor (Borrmann III) linfadenomegalia metástase hepática benigno2 lesão ulcerada tumor (Borrmann III) - - benigno3 lesão ulcerada tumor (Borrmann II) normal - benigno4 tumor tumor (Borrmann III) normal - benigno5 lesão ulcerada tumor ulcerado linfadenomegalia hepatomegalia benigno6 tumor tumor (Borrmann III) linfadenomegalia linfadenomegalia benigno7 tumor tumor ulcerado normal - benigno8 tumor tumor (Borrmann III) normal - benigno9 lesão ulcerada tumor (Borrmann II) normal - benigno10 tumor tumor (Borrmann III) linfadenomegalia - benigno

________________________________________________________________________________________* exame histológico obtido por biópsia dirigida

REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS

SUMMARY

MACHADO, M.A.C. et al -Pseudotumoral form of gastric ulcer:report on ten cases.

Pseudotumoral form of gastric ulceris an infrequent clinical presentationof peptic disease. We present thefindings in ten patients with thisvariety of gastric peptic ulcer treatedat our service in the last five years.All records including preoperative

radiological and endoscopicexaminations are reviewed to studythe clinical presentation,preoperative diagnosis, surgicaltreatment, postoperativecomplications and results. Fivepatients were women and five wereman. The median age of patientswas 62.1 years (range, 45 to 79years). Epigastric pain was the mainsymptom in 90% of patients and

weight loss in 70%. Six patientsunderwent surgical treatment. Therewas no perioperative mortality. Areview of literature of this conditionand a discussion about thedifferential diagnosis are presented.

DESCRIPTORS : Pseudotumor .Stomach

1.BETTARELLO, A.; TACLA, M.; ZATERKA, S. & PINOTTI, H.W. -Formas pseudotumorais de úlcera gástrica. Rev. paul. Med. 71:1-10,1967.

2.LEDOUX-LEBARD, R.; CALDÉRON, J.G. & AUGUSTE, N. -L'ulcère géant de l'estomac à forme pseudo-tumorale et son diagnosticradiologique. Arch. Mal. Appar. dig. 31:174-185, 1942.

3.MACHADO, M.A.C.; JUKEMURA, J.; CARLUCCI, D.;BACCHELLA, T.; MONTEIRO-CUNHA, J.E.; ROCHA, M.S.;MACHADO, M.C.C. & PINOTTI, H.W. - Úlcera duodenalapresentada clinicamente com câncer de pâncreas. Rev. Hosp. Clín.Fac. Med. S. Paulo 49(2): no prelo, 1994.

4.MARN, C.S. & HSU, F.K. - Inflammatory myofibrohistiocyticproliferation presenting as giant gastric pseudotumor. Gastrointest.Radiol. 17:316-318, 1992.

5.NUSSINSON, E.; RIZESCU, I.; MADER, R. & SCHONFELD, S. - Ilgranuloma eosinofilo dello stomaco associato ad una poliartrite. Min.Med. 77:187-190, 1986.

6.PASTORE, O.R.; GAMA-RODRIGUES, J; ZATERKA, S.; MELLO,J.B.; SZEGO, T.; IRIYA, K. & PINOTTI, H.W. - Pseudolinfomagástrico: considerações histológicas e relato de um caso. GED 2(3):89-93, 1983.

7.VANEK, J. - Gastric submucosal granuloma with eosinophilicinfiltration. Am. J. Path. 25:397, 1949.

Tabela 5. Intervenção cirúrgica e complicações pós-operatórias.____________________________________________________________________________CASO INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COMPLICAÇÕES

PÓS OPERATÓRIAS1 gastrectomia parcial BI - técnica de Pauchet -2 gastrectomia 2/3 - Billroth II -3 hemigastrectomia - Billroth I Broncopneumonia4 hemigastrectomia - Billroth I -5 - -6 - -7 - -8 hemigastrectomia - Billroth I -9 - -10 gastrectomia 2/3 - Billroth II -

____________________________________________________________________________