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Como ocurre en otras patologías, tras eldiagnóstico de sepsis, la terapia es de-pendiente de la valoración global del es-tado del enfermo. En este sentido, es ca-pital como primera medida el análisis dela repercusión hemodinámica del proceso(tabla 1).En función de los datos anteriores, pode-mos clasificar al enfermo en dos grupos:aquéllos con respuesta inflamatoria sisté-mica a la infección (sepsis) sin criterios degravedad en el momento de la valoracióny aquellos otros con sepsis grave. Estos úl-timos presentan una presión arterial me-dia inferior a 60 mmHg, una diuresis ho-raria inferior a 30 ml/hora y, en caso derealización de control hemodinámico in-vasivo, un índice cardíaco superior o iguala 4 litros/min/m2.Los enfermos diagnosticados de sepsis gra-ve requieren una administración rápida devolumen. En caso de respuesta al mismo(normalización de datos de hipoperfusión),mantendremos el tratamiento, con vigi-lancia activa del enfermo. Por el contra-rio, aquellos otros enfermos sin respues-ta al tratamiento requerirán ingreso en UCI(tabla 2) y medicación vasopresora (tabla3) con objeto de intentar controlar el es-tado hemodinámico. Los parámetros decontrol de cada uno de los órganos y sis-temas afectados en la sepsis se indican enla tabla 4. Las medidas de tratamiento an-tibiótico han sido comentadas en el capí-tulo de sepsis de esta monografía. Un re-sumen de este algoritmo de decisión sepresenta en la figura 1.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Álvarez F, Cisneros JM, Fernández P, et al. Indicaciones deingreso en el servicio de medicina intensiva de pacientesadultos con infecciones graves. Enferm Infecc MicrobiolClin 1998;16:423-30.

Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. Co-lloids in fluid resucitation: A systematic review. Crit CareMed 1999;27:200-10.Marshall J, Lowry S. Evaluation of the adequacy of sourcecontrol. En: Sibbald WJ, Vincent JL, editores. Clinical Trialsfor the treatment of sepsis. Berlin: Springer Verlag; 1995.p. 329-46.Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severesepsis. N Engl J Med 1999;340:207-14.

Medicine 2002; 8(72): 3897-3898

PROTOCOLOTERAPÉUTICO DE LA SEPSIS

Y SHOCK SÉPTICOA. Martín Aspas, R. Pérez Cano e I. Tinoco Racero

Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

TABLA 4Medidas de control clínico en la sepsis

Órgano/Sistema Parámetro

Respiratorio PaO2/FiO2

Renal Diuresis y creatinina séricas

Hematológico Plaquetas

Sistema nervioso central Escala de Glasgow

Hepatobiliar Bilirrubina y enzimas hepáticas

Cardiovascular Presión arterial y lactato sérico

Gastrointestinal Íleo, sangre en aspirado; pH de mucosa gastrointestinal

TABLA 3Medicación vasopresora en el shock séptico

Gasto cardíaco normal/aumentado Gasto cardíaco disminuido

1. Iniciar el tratamiento con dopamina a dosis bajas Si el índice cardíaco es menor de 2,8 l/min/m2

(1-5 µgr/kg/min) aumentando 5 µg/kg/min cada y la presión capilar pulmonar se mantiene 5-10 minutos hasta un máximo de 20 µg/kg/min. entre 14 y 18 mmHg,

2. En caso de que no se normalice la tensión arterial Dobutamina (2 µg/kg/min elevando cada 10 minutos y existan datos de hipoperfusión: noradrenalina hasta 40 µg/kg/min) + Dopamina a dosis bajas(2-10 µgr/min hasta un máximo de 70 µg/min) (2-4 µg/Kg/min).añadiendo dopamina.

3. Si continúa sin obtenerse una respuesta En caso de falta de respuesta, combinar dobutamina hemodinámica adecuada, adrenalina con noradrenalina o adrenalina en las dosis indicadas0,5-1 µg/kg/min) en la columna aneja.

TABLA 1Repercusión hemodinámica de la sepsis

Presión arterialSe deben mantener valores de PAM > 60 mmHg

(PAS > 90 mmHg)

PerfusiónColoración cutánea (livideces, cianosis)Diuresis (debe mantenerse por encima de

30 ml/hora)Estado mental (obnubilación o estupor)Acidosis láctica (la elevación de ácido láctico en

sangre sugiere hipoperfusión)

PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica.

TABLA 2Criterios de ingreso en UCI de enfermos

con sepsis

No respuesta hemodinámica a la expansión de volumen, y dos o más de los siguientesHipotensiónOligoanuriaHipoperfusiónAcidosis metabólica (pH < 7,30)Disminución del nivel de conciencia

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XII)

Paciente con sepsis

Iniciar tratamiento antibiótico empirico trastoma de hemocultivos (de fluidos y exudadoscorporales si se sospecha foco) Ver capitulosobre sepsis en esta monografía

Valorar repercusión hemodinámica (tabla 1)

PAM > 60 mmHg (PAS > 90 mmHg)Índice cardíaco 4 l/min/mDíuresis > 30 ml/h

> 2

Sí Continuar monitorización hemodinámica

No

Sepsis graveVia central y medición PVC(< 15 cmH O)Sonda uretral (diuresis horaria)OxigenoterapiaMonitorizar niveles de lactacidemia

2

Administración rápida de volumen1-2 litros de cristaloides en 60 minutosSi Hg < 10g/dl: concentrado de hematíesAlbúmina sérica < 2 g/dl: solución albúmina al 20%

¿Respuesta? Sí Continuar monitorización hemodinámica

No

Shock séptico

Valorar ingreso en UCI (tabla 2)Catéter de Swan-Ganz si existen antecedentesy/o signos de FVI (PCP entre 14-18 mmHg)Medicación vasopresora (tabla 3)Oxigenoterápia (intubación si hay insuficienciarespiratoria)

Fig. 1. Algoritmo terapéutico en la sepsis. PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; PVC: presión venosa central; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; FVI: fallo ventricular izquier-do; PCP: presión capilar pulmonar; Hg: hemoglobina.