Emergencias

Protocolo de actuacin coordinada para Gipuzkoa ante el Infarto agudo de miocardio con elevacin ST H DonostiaUCI Cardio/MI Urgencias H Donostia

A Primaria y PAC

Policlnica Gp

Urgencias H Comarcales

Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo IDolor torcico espontneo, no traumtico

1

Atencin desde Emergencias(Mdico coordinador) 1-Seguir algoritmo de dolor torcico no traumtico de duracin > a 20 minutos. 2-Descartar alergia a AAS. Si no hay alergia recomendar AAS ( comp. de adulto). 3-Para personas con antecedentes coronarios se recomienda un Nitrito, preferentemente Vernies sublingual o Trinispray. 4Indicar reposo absoluto, tranquilizar y comunicar el recurso movilizado. 5-Volver a llamar a los 5 minutos de la primera comunicacin para valorar posible evolucin y hacer recomendaciones.

Sin Inform

>35 >40

Informacin Disponible: dolor > 20m

Tpico

Atpico

Edad

Antec. Isqumic

Factores de Riesgo

>35>40

40

a 90 mmHg. Precaucin si FC inferior a 50 o superior a 100, sospecha de IAM de Ventrculo Dcho, IAM Medico inferior con IY o descenso ST en I y AVL. y Si contina con dolor: Cloruro Mrfico IV: 1 ampolla 10 mgr diluda en 9 ml de Suero Fisiolgico y administrar 2-3 ml de la dilucin cada 5 Enfermeria minutos. Si no se ha conseguido va IV se podra utilizar va subcutnea (2-3 mgrs de Cloruro Mrfico sin diluir cada 5 minutos). Precaucin si TA sistlica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro Ante emergencia 6- Si existe HIPERTENSION ARTERIAL (TA sistlica > 180 mmHg o TA diastlica > 110 mmHg) o Taquicardia (superior a 100 pm) coronaria EVITAR administrar B-Bloqueantes: Atenolol: 5 mgrs IV diludos en 5cc de Suero Fisiolgico. Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metablica, puncin arterial Bloqueos en ECG, signos de Insuf. Cardaca, Hipotensin o Bradicardia (< 50ppm). (cuidado gasometras) -Ante HIPOTENSION ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (0,5 mgrs IV directamente). Repetir dosis a los 5-10 y va intramuscular minutos si no cede, hasta 3 mgrs. Urgencias Policlnica 7-Otra medicacin coadyuvante: Ansiolticos: Loracepan (Orfidal) sublingual. Protectores gstricos: Pantoprazol u Omeprazol, ampolla de 40 mgrs IV .Si nauseas o vmitos: 943 00 28 65 Primperan, 1 amp IV. Hemodinmica 8-Valorar existencia de otras complicaciones y tratarlas segn protocolos especficos (ICC, arritmias, PCR) 635743204 9.Revascularizacin coronaria: seguir algoritmo II sobre revascularizacin coronaria en Gipuzkoa. Como conducta general: Fax 943.002865 9.1-Fibrinolisis, cuando el tiempo entre inicio de sntomas y contacto con el mdico sea inferior a 3 horas, el paciente est en killip I o II y UCI H Donostia no exista contraindicacin para hacerla ni riesgo de sangrado. Para fibrinolisis extrahospitalaria se considera riesgo de sangrado la presencia 943 00 70 03 de ms de 2 factores de riesgo mientras que para fibrinolisis intrahospitalaria el riesgo de sangrado es positivo con ms de 3 factores. Fax 943.472719 9.2-Angioplastia Primaria: cuando el tiempo entre inicio de sntomas y contacto con el mdico est entre 3 y 12 horas y en todos los pacientes con fibrinolisis contraindicada. Ante una demora > a 90 minutos para angioplastia y contraindicaciones relativas para fibrinolisis (ver SUrg. La Asuncin tabla contraindicaciones) valorar la realizacin de fibrinolisis. Si se trata de un paciente con ACO y se puede beneficiar de la fibrinolisis 943.675799 inmediata por retraso en angioplastia, aplicar el protocolo sin la administracin de clopidogrel ni de enoxaparina,Ext-150 y 153

3

4

Revascularizacin Coronaria en Gipuzkoa. Algoritmo IIDolor torcico+Elevacin ST o Bloqueo de rama izd

< 3 horas

> 3 < 12h

ACTP > 90m Killip III o IV Killip I o II

ACTP < 90m

Killip III o IV

Sin contraindicaciones para fibrinolisis ACTP primaria

Con contraindicac para fibrinolisis ACTP primaria

FibrinolisisAnte demora > a 90 m para Angioplastia y contraindicacin relativa de Fibrinolisis, valorar realizar sta.

1-Monitorizacin y acogida segn protocolo. Monitorizacin ECG, FC, T/A, pulsiometra y FR. Registro de constantes cada hora hasta estabilizacin. Tras ella, c/4h. Colocar cerca un desfibrilador. Vigilar sangrado 2-Anamnesis: revisar tiempo de isquemia, revascularizacin, antecedentes cardiovasculares y tratamientos habituales 3-Examen fsico y valoracin de signos de riesgo 3.1- Killip, pulsos y perfusin perifrica 3.2-Valorar estabilidad elctrica y hemodinmica 3.2.1-si ha sido revascularizado: controlar criterios de reperfusin: ausencia de dolor, descenso del S-T (>50%). Si ha sido tratado con fibrinolisis y no presenta criterios de reperfusin, derivacin para ACTP de rescate 3.2.2-si presenta signos de isquemia recurrente, complicaciones mecnicas o FE < 40%, valorar la derivacin para ICP tanto en pacientes revascularizados como en los no revascularizados.

5

Atencin en Cuidados Mdicos Intensivos de Hospital Donostia

4-Tratamiento farmacolgico: 4.1-Dolor: Cloruro Mrfico en funcin del dolor. Nitritos IV, segn TA, hasta que el paciente est asistomtico. 4.2-Doble antiagregacin: AAS- 100 mgrs/dia oral (asegurarse que ha recibido la dosis inicial)+ Clopidogrel: 75 mgrs al da por va oral. 4.3-Anticoagulantes: Enoxaparina subcutnea, 1 mgr/kgr/12h excepto en pacientes con 75 aos y ms cuya dosis ser 0,75 mgrs/Kgr/12horas. En todos los pacientes con creatinina > a 2,5 mgrs/dl la dosis correspondiente se administrar cada 24h. 4.4-Bloqueantes (salvo contraindicaciones): Atenolol 25 mg va oral como dosis inicial. Ir ajustando la dosis segn respuesta clnica. 4.5- IECA: iniciar trat con Enalapril ante IAM extenso anterior, insuficiencia cardiaca o FE < 40% siempre que no exista Hipotensin Arterial (TAsistlica < a 100mmHg). 4.6- Ansiolticos: Loracepan (Orfidal) en funcin del estado del paciente 4.7- Estatinas: valorar su inicio 5-Oxigenoterapia: 3l/m a travs de gafas nasales durante las primeras 6 horas. 6-Determinaciones analticas y pruebas complementarias: registro ECG en papel el primer da y siempre que presente dolor. Enzimas cardiacos seriados: 8-12h del ingreso y 24h. Perfil lipdico junto con la 1 determinacin enzimtica. RX Trax (A-P), EcoCG con valoracin FE: si FE< 40%, ICP (actp facilitada). Hemograma y bioqumica 7-Rgimen de vida: reposo absoluto en cama de 30. Movilizacin a silla a partir de las 24h si no hay complicaciones. Dieta absoluta en las primeras 4 6 h. Posteriormente alimentacin pobre en grasas y colesterol. 8-Informacin al paciente y a la familia: Situacin del paciente y evolucin esperable. Apoyo psico-emocional. Cambios futuros sobre el estilo de vida. Tcnicas a realizar durante su estancia en UCI. Inicio de informacin sobre prevencin secundaria a realizar, fundamentalmente, en Cardiologa.

Indicacin de coronariografa tras IAMcST (fase subaguda). Algoritmo III6

IAMcSTICP PrimariaCateterismo realizado

FibrinolisisCateterismo no realizado

No revascularizacinFE < 40% FE > 40%

FE > 40%

FE < 40%

Alto riesgo Coronariografa + ACTP, si procede

Sin riesgo

Bajo riesgo

Alto riesgo

ACTP, si procedeEvaluacin Funcional

ECG interpretable Capaz para hacer P esfuerzoTest ejercicio submximo o limitado por sntomas antes/tras el alta

ECG No interpretable Capaz para hacer P esfuerzoTest Isquemia con Imagen (ECO-estrs) Test Isquemia con imagen isotpica

Incapaz para hacer P esfuerzo

Test de isquemia con provocacin famacolgica

Coronariografa c/s revascularizacin

Isquemia clinicam/ Significativa

Isquemia clnicam/ No significativa

Trat mdico

7 1-Monitorizacin y acogida: Protocolo de acogida en Unidad de Hospitalizacin de Cardiologa o en Medicina Interna. Aplicar plan de cuidados de enfermera. Registro de constantes (TA, FC, Temp) cada 24h. 2-Anamnesis: presencia o ausencia de dolor, estudios y tratamientos seguidos en el episodio (revascularizacin). Medicacin habitual previa al ingreso, estilo de vida y relacin de factores de riesgo. 3-Exploracin fsica: valoracin cardiovascular 4-Pruebas complementarias: 4.1- ECG, hemograma, bioqumica y perfil lipdico previo al alta 4.2- Estudio de funcin ventricular, coronariografa y test de isquemia miocrdica, siguiendo los algoritmos III y IV 4.3- Valorar ventriculografa isotpica en pacientes con FE lmite o no concluyente 5- Optimizar tratamiento farmacolgico segn ctes y resultados de la FE. 5.1-Tratamiento farmacolgico con evidencia Clase I Antiagregantes plaquetarios: AAS, 100mgs/dia. Si est contraindicada, Clopidogrel 75 mgrs/dia Beta-Bloqueantes: ir ajustando la dosis segn tolerancia y mantenerlos de forma indefinida, si no hay contraindicacin IECA (o ARAII): especialmente en IAM de alto riesgo ( antecedentes de IAM, Reinfarto, Killip > II o FE< 40%). Estatinas 5.2-Otros frmacos: segn la situacin clnica del paciente (Anticoagulantes, Eprerenona, Nitritos, Ansiolticos, ) 6-Regimen de vida 6.1-Alimentacin: Dieta baja en colesterol, con /sin sal segn TA y funcin cardiaca. Para pacientes diabticos dieta adaptada a sus condiciones metablicas y cardiacas 6.2-Movilizacin progresiva hasta lleqar a pasear en das sucesivos 7-Educacin sanitaria: apoyada en el folleto Gua del enfermo coronario del GV o similar, sobre estilo de vida tras un infarto 7.1-Alimentacin 7.2-Ejercicio fsico 7.3-Manejo del peso corporal 7.4-Deshabituacin tabquica, si procede (oferta de cita en consulta de deshabituacin tabquica o en su centro deA Primaria). 7.5-Adherencia a la medicacin cardioprotectora 7.6-Dolor coronario y reconocimiento de signos de alarma 8-Informacin para el mdico de cabecera/Cardilogo extrahospitalario (informe de alta): 8.1- Hallazgos coronariogrficos e Intervencin Coronaria Percutnea (IPC). 8.2- Fraccin de eyeccin del ventrculo Izdo (F E V I) al alta y valoracin de Isquemia Residual con capacidad funcional estimada. 8.3-Medicacin y estilo de vida al alta 8.4- Seguimiento y Control al mes del alta (Cardiologa)

Atencion en Unidad De Hospitalizacin (Cardiologa y Medicina Interna) del Hospital Donostia

Estabilizacin y Prevencin Secundaria tras IAMcST

Estudio de Funcin Ventricular y Test de Isquemia residual. Algoritmo IVAnatoma coronariaDesconocida ConocidaRevascularizacin CompletaFE > 40% FE < 40%

8

Revascularizacin Incompleta

FE Eco-pre-alta

FE > 40%

FE < 40%

FE-ECO al mes

Test Isquemia pre-alta > 45% ECG Interpretable ECG No interpretable

< 25%

25-45% FE Radionclidos

< 40%

> 40% P Esfuerzo convencional Test imagen

Valorar implantacin de Desfibrilador Permanente (DAI)

Algoritmo Coronariografa

No

SCoronariografa

Seguimiento

Registro de datos para la atencin coordinada del IAM-ST en Gipuzkoa (I)Nombre

9

9

TIS

Factores de riesgo, Antecedentes Isquemia Coronaria y Medicacin habitualHTA Dislipemia D. Mellitus Fumador/a Ninguno SCACEST SCASET Angina Insuf. Cardiaca Congestiva Interv. Coronaria percutnea (IPC) Ninguno AAS Clopidogrel Ticlopidina-Tiklic Trifluxal-Disgren Sintron-ACO Sin antiagr/ACO

Edad (aos cumplidos) Atencin inicial en ... Derivacin a ..Da Inicio de sntoma Presencia Mdico Hora

Sexo:

Hombre

Mujer

Sntoma guaModo Dolor Sncope Disnea Muerte Sbita Otro

Evaluacin reperfusin Prehospitalaria/H.Comarcal FibrinolisisSi Fecha .. Lugar. No No elevacin ST Contraindicaciones Riesgo de hemorragia Killip III-IV Dudas diagnsticas Otro motivo. Hora

..

ECG gua Da Hora Lugar Elevacin ST Bloqueo de rama Izda .. Descenso ST . Q patolgica

AbsolutasEnf cerebral Enf vascular Enf Hemorrgica

Examen fsicoFC TA .. KILLIP I II III IV

S

No

Observaciones

Relativas/ACO

AAS Clopidogrel Nitritos/Mrficos Complicaciones Reanimacin CP

.

No

Traslado para ACTP (Angioplastia Coronaria)Salida para Policlnica Llegada a Policlnica Fecha .. Hora .. ..

Incidencias durante el transportePersistencia Dolor Fibr. Ventricular Bradicardia/Bloqueo Parada CR EAP Reanimacin CP Shock Cardiognico Exitus

Ingreso Hospital DonostiaFecha llegada . Procedencia. Ingreso inicial UCI S Hora . No N Historia clnica . Servicio de ingreso inicial Hora ..

Registro de datos para la atencin coordinada del IAM-ST en Gipuzkoa (II)

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Hospitalizacin-H DonostiaHemodinmica PoliclnicaDerivado por. Edad (aos cumplidos).. Sexo: Nombre. H Clnica n .... Fecha llegada al centro

Ingreso UCI Ingreso en planta

No No

S S UCI Planta

Hombre

Mujer

Servicio. UCI Complicaciones: ICC FE < 40% Re IAM Exitus Nueva Revascularizacin S No Planta

Fecha Ingreso ..

Fecha alta . .

Hora llegada al centro Hora baln Hora fn ICP

Tipo de procedimiento actp primaria actp de rescate actp facilitada Incidencias graves: Fallo de bomba Arritmias Diseccin IAM Exitus

Isquemia residual (T Isquemia) S durante la hospitalizacin S tras alta hospitalaria No

Resultado angiogrfico:

Educacin sanitaria: S No

ptimo

stent.n vasos stent lib.n vasos dilatacin baln.n vasos

xito parcial Fallido

No

S

Alta Hospital DonostiaServicio de alta FEVI Normal Patolgica No especificada Clnicamente No Significativa Isquemia Residual Clnicamente Significativa IR Pendiente de realizar Tratamiento farmacolgico: S NO 1-AAS/antiagregantes plaquetarios 2-Beta-bloqueantes 3-IECA 4-Estatinas Indicaciones sobre estilo de vida Seguimiento por Cardiologa

Salida sin procedimiento

No

S

Imposibilidad tcnica Indicacin CABG

Complicaciones graves FNo indicada ICP

Fallo de bomba

Situacin clnica al final del procedimiento: FC_____

TA_____

Killip____

Terminologa relacionada con el Infarto Agudo de Miocardio (con o sin elevacion ST)Dolor tpico Inestabilidad hemodinmica Inicio de sntomas Tiempo 1 Tiempo Puerta aguja/Puerta baln Tiempo de Isquemia Factores de riesgo vascular Killip Dolor precordial de aparicin espontnea o tras esfuerzo, irradiado a EESS, regin cervical, zona interescapular o epigastrio y con duracin > 20 minutos. Cambios en el estado fsico (aumento del dolor, de la FC o R ) o cambios en el trazado ECG Momento de aparicin del primer episodio de dolor tpico de duracion igual o superior a 20 minutos. Si el paciente refiere sntomas atpicos, intermitentes o poco claros seguidos de un episodio ms prolongado o severo se considerar como inicio de sntomas la fecha y hora del ltimo episodio (en descripcion de variables del estudio IBERICA). Tiempo entre inicio de sntomas y contacto con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado, capacitado para monitorizar y/o revascularizar. Valoracin y registro indispensable para SCACEST!!! Tiempo entre contacto del paciente con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado y realizacin de revascularizacin, farmacolgica (puerta-aguja) o mecnica (puerta-baln). Valoracin y registro indispensable para SCACEST!!! Tiempo total entre el inicio de sntomas y el inicio del flujo coronario obstrudo (por revascularizacin, farmacolgica o mecnica). Para pacientes con ambas tcnicas (ACTP de rescate) se tomar como tiempo de referencia el de la primera tcnica. Valoracin y registroindispensable para SCACEST!!!

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Valoracin de Riesgo de hemorragia (Protocolo Alava)

Familiares directos con IAM. Antecedentes personales de IAM previos o episodios anginosos recientes, ECVA, HTA, Diabetes, Hiperlipidemia, gran fumador/a, acontecimientos estresantes, enfermedades poco habituales (Sistmicas, Policitemias, ect). I : auscultacin cardio-pulmonar normal II: crepitantes basales o presencia de tercer ruido III: signos de Edema Agudo de Pulmon (EAP) IV: existencia de shock cardiognico Factores predictores de riesgo de hemorragia: 1- Edad > 75 aos 4- HTA: TAs mantenida > 160 mmHg 2- Sexo: mujer 5- Tratamiento habitual con anticoagulantes orales (ACO) 3- ACV previa 6- Bajo peso (hombre < 65 Kgrs; mujer < 50 kgrs)

Presentacin Killip II o superior IAM Extenso o de Elevacin del ST muy ostensible llegando a la deformacin del QRS u ondas Monofsicas IAM anterior con afectacin ECG de 5 derivaciones o ms riesgo IAM inferior con extensin posterior y lateral, afectacin ECG de VD o cambios ECG recprocos ostensibles ICP: Intervencin Coronaria Percutnea Abreviaturas ACTP: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutnea CABG: Coronary Artery Bypass Graft

Revascularizacin coronaria AbsolutasCualquier Hemorragia Intracraneal previa Lesin estructural cerebral Tumor primario o Metstasis cerebral ACVA en los 3 ltimos meses excepto si ha sucedido en las ltimas 3 horas Sospecha de Diseccin Artica Hemorragia activa o Ditesis Hemorrgica (excepto menstruacin) Traumatismo Craneal/Facial importante en los ltimos 3 meses Historia de HTA severa, o mal controlada HTA severa no controlada en el momento del ingreso TAS > 180 o TAD >110mm HG Antecedentes ACVA ms all de 3 meses, Demencia u otra patologa craneal no incluida en las contraindic. absolutas RCP traumtica o prolongada (> 10m) o ciruga mayor en las 3 ltimas semanas Hemorragia interna sucedida en las ltimas 2-4 semanas Para admn. de STK/Anisteplase: trat previo (> a 5 das) o alergia a este frmaco Ulcera Pptica activa Embarazo Anticoagulacin oral

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Relativas

Contraindicaciones para la fibrinolisis en H Comarcales y/o en Ambulancia Medicalizada

Administracin de Fibrinolisis

En los servicios de Urgencias de los H Comarcales de Gipuzkoa se est utilizando Tecneteplasa (Metalyse). Ventajas: administracin ms rpida y cmoda que la Acteplasa (rt-PA). Comparada con la Acteplasa produce menos hemorragias severas no cerebrales y menos necesidad de transfusiones, sitien los resultados para complicaciones como la hemorragia intracraneal y la mortalidad a los 30 das son similares. Eficacia similar a la acteplasa, ms caro y coste efectividad respecto a otros fibrinolticos no realizada (grupo de atencin inicial al IAM). Administracin: 1- Bolo endovenoso de Enoxaparina (Clexane, 30 mgrs), excepto en pacientes con 75 aos y ms en los que se iniciar directamente la pauta Subcutnea, de 0,75 mgrs/k/12h. Dosis de Tecneteplasa 2-Lavar va con 10 cc de Suero Fisiolgico < 60 kgrs: 6.000 U = 6 cc 3-Bolo nico EV de TNK (Metalyse) en unos 10 segundos segn el peso del paciente 60-69 kgrs: 7.000 U = 7cc 4-Lavar la va utilizada con suero fisiolgico (TNK incompatible con Glucosado y Enoxaparina) 70-79 kgrs: 8.000 U= 8 cc 80-89 kgrs: 9.000 U = 9 cc 5-Administrar antes del traslado Enoxaparina subcutnea, 1 mgr/Kgr > 90 kgrs: 10.000 U = 10 cc 6-Registrar fecha y hora de la admn. de fibrinolisis Hipotensin mantenida Killip III o IV IAM previo en los ltimos 2 meses o actp en los ltimos 6 meses Contraindicacin absoluta de fibrinolisis Alto riesgo hemorrgico

Indicacin de angioplastia Urgente

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Material clnico de apoyo a la atencin al Infarto Agudo de Miocardio (con o sin elevacion ST)Material de apoyo para urgencia por IAM en domicilio ECGrfo porttil, Desfibrilador (preferentemente automtico), mascarilla larngea, si es posible, bala de oxigeno pequea. En ausencia de mascarilla laringea, tubo de mayo (Guedel) y amb. Maletn de emergencias de A Primaria.

Maletn de emergencias en A Primaria

NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (I.M.) Manguito de presin. Fonendoscopio. Pulsimetro. Depresores. Glucometer. Tiras reactivas. Equipo de perfusin. Tortor. Guantes. Jeringas 1, 5, 10 ml. Agujas IV, IM, SC. Cateter venoso corto 14,18,20,22 Llave de tres pasos. Esparadrapo. Palomitas 19 y 21. Acido Acetilsalicilico: Aspirina 500 mg. Clopidogrel, comprimidos de 75 mgrs. Atenolol, comprimidos de 50 mgrs. Nitroglicerina: Vernies o Trinispray ( 400mcg/puff). Se recomienda sustituir la Cafinitrina actual por Vernies, cp Se recomienda utilizar Loracepan sublingual (Orfidal) en lugar de Diazepan como ansioltico. Morfina. Amp 1% 10 mg/1 ml. Atenolol, cp de 50 mgrs. Captopril EFG, cp de 25 mg. Atropina. Ampollas 1 ml/1 ml. Digoxina: ampollas de 0.25 mg/ml. Furosemida EFG, ampollas de 20 mg/2 ml. Adrenalina. Jeringa 1 mg/1 ml. Amiodarona (Trangorex) amp. 150 mg/3 ml. Metamizol EFG. Ampollas 2 mg/5 ml. Suero Fisiologico 500 ml.

Grupo de trabajo (octubre 2005-Marzo 2006)Hospital Donostia Dra. Jaione Argaia. S Urgencias Dr. Jose J Artaetxeberra. S Cuidados Intensivos Dr. Ramn Querejeta. S Cardiologa Dr. Jesus M San Vicente. S Cardiologa Dr. Victor Aranburu. S Medicina Interna Dra. Elena Zavala. Unidad de Gestin Sanitaria Dra. Pilar Marco. Jefe del S de Cuidados Mdicos Intensivos Dr. Andoni Orube. Subdirector Mdico Atencin Primaria Dr. Victor Rubio. CS Irun (centro) Emergencias Dr. Karlos Ibarguren Dra. Ana Calvo. Responsable de Emergencias de Osakidetza en Guipzcoa. Hospital Comarcal del Bidasoa Dra. Mercedes Lasa. Responsable del S de Urgencias Hospital Comarcal Ntra. Sra. de La Antigua de Zumrraga Dra. Myriam Berruete. Responsable del S de Urgencias Hospital Comarcal de Mendaro Dr. Jess Coloma. S de Urgencias Clnica La Asuncin de Tolosa Dr. Jorge San Pedro. Responsable del S de Urgencias Direccin Territorial de Sanidad. Servicio del Plan de Salud Dra. Arantxa Arrazola

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Edicin del documento: Nekane Martnez Ormazabal. Servicio del Plan de Salud de Guipzcoa

Nota GT: El protocolo es provisional hasta su evaluacin tras la fase piloto (1 de abril a 31 de octubre de 2006)