protocolo diagnóstico del dolor abdominal en el paciente con lupus eritematoso sistémico
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICODEL DOLOR ABDOMINAL EN EL PACIENTE
CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOM. Revenga Martínez, F. J. Bachiller Corral y M.J. Rubira Pérez
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.
IntroducciónEl dolor abdominal es un motivo de con-sulta frecuente en el lupus eritematoso sis-témico (LES) y constituye un reto diag-nóstico y terapéutico, pues la mayoría delos pacientes reciben corticosteroides (CE)y/o inmunosupresores (IS), que pueden en-mascarar los signos y síntomas de algu-nas de las complicaciones más graves,como perforación o isquemia intestinal. Eldolor abdominal y, en general, las altera-ciones gastrointestinales del LES1 han re-cibido poca atención, y sin embargo pue-den ser tan importantes como paraeclipsar otros aspectos de la enfermedado, por el contrario, ser infravaloradas porla presencia de otras manifestaciones másimportantes, como las renales, las cardio-pulmonares o las del sistema nervioso. Lascomplicaciones gastrointestinales más gra-ves relacionadas con el LES se asocian adolor abdominal intenso; sin embargo,muchos episodios son banales y autolimi-tados, por lo que es crucial distinguir es-tos dos cuadros.El dolor abdominal se observa en un 10%-37% de los pacientes con LES2,3, corres-pondiendo el porcentaje más bajo a la se-rie en la que se excluyeron los síntomasrelacionados con la medicación. En un30%-50% de los casos el dolor abdomi-nal corresponde a procesos comunes, norelacionados con el LES4,5 y en los res-tantes, la causa es imputable al propio LESo a los fármacos utilizados en su trata-miento (antiinflamatorios no esteroideos[AINE], CE e IS).
Enfoque diagnóstico inicialEl estudio debe comenzar por una histo-ria clínica y una exploración física cuida-
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dosas, que nos permita diferenciar al pa-ciente con alguna patología grave y po-tencialmente fatal, que frecuentemente re-querirá la intervención del cirujano4,5, deaquel otro en el que la causa del dolor pue-de ser tratada médicamente y mantenidaen observación. Antes de ordenar ningu-na prueba diagnóstica, se intentará dis-cernir si los síntomas pueden guardar re-lación con la medicación que recibe elpaciente, si corresponden a alguna mani-festación del LES o si por el contrario noguarda relación con la una ni con la otra.A menudo la distinción es difícil, pero lapresencia de actividad lúpica en otros ór-ganos, nos hará pensar en una etiologíalúpica, mientras que su ausencia es en ge-neral indicativa de una causa no relacio-nada con el LES.En la exploración física, la presencia designos de gravedad con inestabilidad he-modinámica, nos permitirá identificar dostipos de dolor, como se expone en la fi-gura 1:1. Dolor abdominal grave, progresivo, conalteraciones hemodinámicas y potencial-mente fatal, en el que cabe sospechar san-grado, perforación de víscera hueca, sep-sis, etc.; en general deberá ser valoradoquirúrgicamente.2. Dolor abdominal sin signos de gravedad,que puede ser de origen gastrointestinal (ul-cus, gastroenteritis, apendicitis, diverticu-litis, colecistitis, etc.), nefrourológico (pie-lonefritis, cólico nefrítico, etc. ) o gineco-lógico (embarazo ectópico, enfermedad pél-vica inflamatoria, endometriosis, relacio-nado con el ciclo menstrual, etc.).
Pruebas complementariasEn el dolor abdominal agudo que tras unaprimera evaluación se presume una cau-sa relacionada con el LES, se indicará die-ta absoluta con sueroterapia y será eva-
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luado exhaustivamente, como se exponeen la figura 2, realizando electivamente,según los datos de la anamnesis y de laexploración física:
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio indicadas sonlas siguientes: hemograma, fórmula, velo-cidad de sedimentación globular (VSG),bioquímica sérica de rutina, creatinina,electrólitos, gasometría, amilasa y sus iso-enzimas, hemostasia, factor reumatoide,anticuerpos antifosfolípido y analítica deorina con proteinuria.
Pruebas de imagen
La radiografía simple abdominal es útil encasos de neumoperitoneo, íleo, pseudo-obstrucción, edema de haustras y signo dela huella digital en la isquemia intestinal.La ecografía abdominal permite el estudiodel hígado, vesícula, páncreas, engrosa-miento de la pared intestinal y órganos ge-nitourinarios. La serie gastroduodenal y elenema opaco son útiles para identificarsignos de afectación gastrointestinal deorigen vascular o inflamatorio y si se sos-pecha perforación, deberán realizarse concontraste no baritado. La panendoscopiay colonoscopia revelarán signos de isque-mia y úlceras mucosas y permitirán tomarbiopsias. La tomografía axial computari-zada (TAC) y la resonancia magnética (RM)ayudan a identificar abscesos, serositis,engrosamiento y edema parietal, afecta-ción de vasos mesentéricos, distensión deasas, adenopatías y patología pancreáti-ca6. La angiografía detectará áreas de san-grado. Finalmente, la gammagrafía conleucocitos marcados con indio111 se indi-cará ante la sospecha de abscesos ocultos,áreas de inflamación y sepsis7.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL EN EL PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Fig. 1. Aproximación diagnóstica inicial al dolor abdominal en paciente con lupus eritematoso sistémico (LES).
Dolor abdominal en paciente con LES
Con signos de inestabilidadhemodinámica
Sin signos de inestabilidadhemodinámica
Cirugía Estudio
Relacionado conLES
No relacionado conLES
Figura 2
Causasginecológicas
Causasurológicas
Causasdigestivas
ApendicitisUlcus
ColecistitisDiverticulitis
EmbarazoEmbarazo ectópico
Enfermedad pélvica inflamatoriaEndometriosis
Cólico nefríticoPielonefritis
Paracentesis
En los casos en los que se sospeche líqui-do peritoneal, la paracentesis permitirá nosólo confirmar su presencia, sino valorarsi es estéril, purulento o hemorrágico.
Laparoscopia
Está indicado si hay líquido peritoneal li-bre, acidosis, o hiperamilasemia sin pan-creatitis.
Causas de dolor abdominalen el lupus eritematososistémico
Intestino
Los síntomas intestinales pueden ser insi-diosos o agudos, localizados o difusos, ybanales o catastróficos.
Vasculitis intestinal
Descartados los procesos comunes, es lacomplicación gastrointestinal más grave y
frecuente en el LES. Puede remedar cual-quier síndrome doloroso abdominal o porel contrario, quedar enmascarada por eltratamiento. Suele manifestarse como undolor insidioso e intermitente durante se-manas o incluso meses, antes de culmi-nar en un cuadro de abdomen agudo connáuseas, vómitos, diarrea, sangrado y fie-bre. La presencia de acidosis, hipotensión,distensión abdominal, y dilatación de asasson signos de gravedad y de mal pronós-tico. Los pacientes con vasculitis periféri-ca, factor reumatoide fuertemente positi-vo, afectación del sistema nervioso central(SNC) y trombocitopenia, tienen mayorriesgo de presentar abdomen agudo porvasculitis intestinal8. Se tratará con pulsosintravenosa de metilprednisolona 1-2g/día, durante tres días y un pulso de 1 gde ciclofosfamida intravenosa. Si no se ob-tiene una respuesta rápida o se presentansignos de infarto intestinal o perforación,íleo, diarrea, o empeoramiento rápido dela clínica, se realizará una laparatomía deurgencia, pues la cirugía electiva precozdisminuye la mortalidad de estas compli-caciones. La isquemia de intestino grueso
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permite instaurar un tratamiento médicomás conservador con antibióticos, CE y/ociclofosfamida.
Otras enfermedades intestinales
A continuación enumeramos otras enfer-medades intestinales que pueden ser causade dolor en el LES: la trombosis intestinal(relacionada con anticuerpos antifosfolípi-do), la enfermedad inflamatoria intestinal(aunque no hay pruebas de que la colitisulcerosa y la enfermedad de Crohn seanalgo más que coincidentes en el LES), laenteropatía pierde proteína (diarrea y ma-nifestaciones de hipoproteinemia sin evi-dencia de pérdidas proteicas extraintesti-nales), la malabsorción grasa (pérdida depeso, heces grasas, abundantes y fétidas),la enfermedad celíaca y la enteritis porfármacos (ibuprofeno y sulfasalazina).
Peritoneo
La afectación peritoneal se produce en el60% de los pacientes con LES3 y puede os-cilar desde una ligera ascitis indolora, has-
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)
Fig. 2. Diagnóstico diferencial del dolor abdominal relacionado con LES. ACL: anticuerpos anticardiolipina; AL: anticoagulante lúpico; TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magné-tica; LES: lupus eritematoso sistémico; PBE: peritonitis bacteriana espontánea; FR: factor reumatoide.
Dolor abdominal relacionado con LES
Historia clínicaExploración físicaAnalítica: hemograma, bioquímica con amilasa, orina, balance orina 24 h, hemostasia, ACL, AL,FR, gasometría, aclaramiento amilasa/creatininaPruebas de imagen: radiografía simple, eco abdominal, estudio gastroduodenal, enema opaco, TAC, RM, arteriografíaParacentesisLaparoscopia/laparotomia
Origenesplénico
Origenvesicular
Origenhepático
Origenpancreático
Origenperitoneal
Origenintestinal
Fármacos
Vasculitis Trombosis Otras
PBESerositis lúpica
Pancreatitislúpica
HepatomegaliaRotura hepática
EsplenomegaliaRotura esplénicaInfarto esplénico
Colecistitis
Enteropatía pierdeproteínasMalabsorción grasa
Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad celiaca
ta el franco abdomen agudo de la perito-nitis, pasando por una peritonitis bacteria-na espontánea o por un hemoperitoneo.Como los signos de irritabilidad peritonealpueden estar enmascarados por la medi-cación, ante la más mínima sospecha debepracticarse una paracentesis diagnóstica.De acuerdo con el resultado, trataremos laserositis peritoneal relacionada con LES conesteroides, la peritonitis bacteriana con an-tibioterapia de amplio espectro, y la per-foración de víscera con cirugía. La ascitis,poco frecuente, puede deberse a otras cau-sas relacionadas con el LES como insufi-ciencia cardíaca, síndrome nefrótico o en-teropatía pierde proteínas.
Enfermedad ulcerosa péptica
Un 11%-50% de los pacientes con LESpresentan dispepsia y entre el 4% y el21% úlcera péptica3, especialmente úlce-ra gástrica en los que reciben AINE. Se hasugerido que el LES per se predispone a la
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formación de úlceras. En el tratamientode la úlcera gastroduodenal activa9, se su-primirán los AINE y se indicarán inhibi-dores de la bomba de protones (IBP) o fár-macos anti-H2; si no se puede prescindirde los AINE, se ensayará un inhibidor se-lectivo de la COX-2. En la profilaxis de es-tas complicaciones puede utilizarse miso-prostol o IBP. En los casos de afectaciónduodenal debe descartarse infección porH. pylori, y en su caso, instaurar trata-miento erradicador (IBP, claritromicina yamoxicilina o metronidazol).
Páncreas
La pancreatitis lúpica es infrecuente (2%-8%)3 y suele incidir en pacientes con sig-nos de actividad del LES. Puede estar pro-ducida por los CE y/o la azatioprina. Noexiste diferencia clínica con los pacientessin LES. Debe recordarse que tanto el LESper se, como algunas complicaciones nopancreáticas (infarto mesentérico, perfora-
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ción de intestino delgado, úlcera péptica per-forada, fracaso renal), pueden producir ele-vaciones de la amilasa sin pancreatitis; enesta distinción, resulta de ayuda la deter-minación de las isoenzimas P (pancreática)y S (de otros tejidos) y el aclaramiento ami-lasa/creatinina para descartar hiperamila-semia salival. Su tratamiento es idéntico alde la pancreatitis en los pacientes sin LES.Si se sospecha la intervención de algún fár-maco, se interrumpirá su administración ysi no se obtiene una respuesta rápida o sila pancreatitis sólo puede ser explicada porel LES, se tratará con prednisolona 1mg/kg/día en tres dosis.
Hígado
Generalmente se presenta hepatomegaliapor hígado graso, rotura hepática, o com-plicaciones relacionadas, entre otras, conhepatitis lúpica, hepatitis crónica activa,cirrosis o hepatotoxicidad por fármacos10.La presencia de anticuerpos antirriboso-
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males P y la ausencia de anticuerpos an-timitocondriales y antimúsculo liso, su-gieren hepatitis lúpica.
Vesícula biliar
La vasculitis de la vesícula biliar es raraen el LES y menos frecuente que en la po-liarteritis nudosa.
Bazo
La esplenomegalia suele ser asintomática.La trombosis de la arteria esplénica con elconsecuente infarto esplénico, en generalrelacionado con la positividad de anti-cuerpos antifosfolípido, precisa esplenec-tomía.
Complicaciones abdominalesrelacionadas con fármacos
En todo paciente lúpico con signos o sín-tomas abdominales debe considerarse el
posible papel causal de ciertos fármacos,de los que los más frecuentes son los CE(pancreatitis, hígado graso, riesgo de per-foración diverticular), aspirina y AINE (gas-tritis, ulcus péptico, enfermedad hepática),azatioprina (pancreatitis, hepatotoxicidad),espironolactona (hepatitis crónica activa),tiazidas y procainamida (pancreatitis).En cualquier caso, se instaurará el trata-miento adecuado al diagnóstico encontra-do. Si el estudio realizado permite descar-tar patología primaria gastrointestinal,infección o alteraciones secundarias a fár-macos, podremos asumir que estamos anteuna manifestación del propio LES y debe-remos tratar rápidamente con CE, o au-mentar la dosis previa, y/o añadir IS. Si nohay respuesta o se produce un deterioro,se realizará exploración quirúrgica manda-toria, teniendo peor pronóstico los que pre-sentan LES con mayor índice de actividad4.
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