protocolo de tratamiento del ictus

7/23/2019 Protocolo de Tratamiento Del Ictus

1/4

4288 Medicine. 2015;11(71):4288-91

Protocolo de tratamiento del ictushemorrgico agudoB. Fuentes, G. Ruiz Ares y E. Dez TejedorServicio de Neurologa y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. Instituto de investigacin IdiPAZ. Madrid. Espaa. Univ Madrid. Madrid. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

ResumenLos componentes fundamentales del tratamiento del ictus hemorrgico agudo van a ser una ade-

cuada organizacin asistencial (cadena asistencial del ictus, cdigo ictus, sistemas de teleictus yunidades de ictus) que nos permita atender al paciente lo antes posible y en las mejores condicio-nes, los cuidados generales (adecuado manejo de la va area, funcin cardiaca, control de la pre-sin arterial, glucemia, temperatura corporal, as como del balance hidroelectroltico y estado nu- tricional), el manejo de la hemostasia, as como de la presin intracraneal, sin olvidar la prevenciny tratamiento de las complicaciones, y todo ello debe estar convenientemente protocolizado. El tratamiento neuroquirrgico se reserva para los casos de hemorragias lobulares de ms de 30 ml devolumen, situadas a menos de 1 cm de la corteza cerebral y que sufren deterioro neurolgico, y pa-ra las hemorragias de cerebelo 3 cm con oclusin de IV ventrculo o cisterna prepontina o com-presin de troncoencfalo y deterioro neurolgico.

Abstract Treatment protocol for acute hemorrhagic stroke

The essential components of treatment for acute hemorrhagic stroke are a proper healthcareorganization (healthcare chain for stroke, stroke code, telestroke systems and stroke units), whichenables us to care for patients as soon as possible and under the best conditions; general care(proper management of the airways, cardiac function, blood pressure, glycemia, body temperature,electrolyte balance and nutrition); hemostasis management; and intracranial pressuremanagement; and the prevention and treatment of complications. All of these components shouldbe appropriately protocolized. Neurosurgical treatment is reserved for a) cases of lobularhemorrhage of more than 30 mL in volume, located less than 1 cm from the cerebral cortex and thatundergo neurological impairment and b) for cerebellar hemorrhages 4 cm, with fourth ventricleocclusion or prepontine cistern occlusion or brainstem pressure, as well as neurological

impairment.

Palabras Clave:- Ictus hemorrgico

- Hemorragia cerebral- Hemostasia

- Presin intracraneal

Keywords:- Hemorrhagic stroke

- Cerebral hemorrhage

- Hemostasis

- Intracranial pressure.

Introduccin Aunque los ictus isqumicos son ms frecuentes, las hemo-rragias cerebrales (HC) son el tipo de ictus con mayor mor-talidad intrahospitalaria (28%), alcanzando hasta el 40% enel primer mes. El rpido diagnstico y manejo de los pacien-

tes con HC es fundamental no solo por su elevada mortali-

dad, sino tambin por la elevada frecuencia de deteriororolgico en los primeros das, factor que adems se asomanera directa con un peor pronstico funcional. El trmiento del paciente con HC tiene el objetivo de evitaaumento del tamao de la hemorragia, con el consiguiaumento de efecto de masa y de presin intracraneal

deterioro neurolgico secundario.


2/4

Medicine. 2015;11(71):4288-91 4289

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS HEMORRGICO AGUD

Va areaComprobar su permeabilidad y elevar la cabecera de la unos 30-45. Si la saturacin es menor del 95%, adminoxigenoterapia mediante mascarilla. Hasta un tercio dpacientes con HC presentan una disminucin del niveconsciencia o disfuncin de la musculatura bulbar ququieren intubacin endotraqueal. Por ello, si la puntuaen la escala de coma de Glasgow es inferior a 8 se debeceder a la intubacin endotraqueal del paciente, para lose avisar a la UCI.

Monitorizacin neurolgicaDada la elevada frecuencia de deterioro neurolgico prque experimentan los pacientes con HC, es imprescindimonitorizacin del nivel de consciencia y el dficit neugico durante al menos las primeras 72 horas, usando esclnicas como el NIHSS ( National Institute of Health StrokeSkale) y la escala de coma de Glasgow.

Control de la presin arterial

La hipertensin arterial (HTA) es muy frecuente en la aguda de la HC, incluso con valores ms elevados que eisqumico, y se asocia a mayor riesgo de crecimiento HC. Aunque no se conoce cul es el nivel de presin aridneo en las HC, estudios recientes sealan que cifras riores a 150 mm Hg se asocian a un menor crecimiento HC, si bien no se ha demostrado un claro efecto sobrpronstico de los pacientes. Los frmacos ms emplepara controlar la presin arterial en la fase aguda de lason labetalol y urapidilo.

Control de la glucemiaLos niveles elevados de glucemia tambin se asocian pronstico en los pacientes con HC, por lo que se recomda una estrecha monitorizacin de la glucemia, evitanadministracin de sueros glucosados e iniciando un tmiento con insulina intravenosa si la glucemia es supe155 mg/dl, con el objetivo de obtener una reduccin mrada de los niveles de glucemia.

Mantenimiento de un adecuado balancehidroelectroltico y estado nutricionalEvitar la deshidratacin asegurando un aporte mnimo2.000 ml/24 horas con suero salino. El paciente permanen ayunas durante las primeras 24 horas. A partir de ences, evaluar la deglucin diariamente en los pacientesbuen nivel de conciencia, para prevenir el riesgo de ascin. Si no existe disfagia, se podr iniciar la alimentoral a las 24-48 horas. En caso de disfagia se recomiencolocacin de sonda nasogstrica (SNG) a las 48-72 hoinicio de nutricin enteral. En pacientes con bajo niveconciencia y previsible mal pronstico vital, se puede drar la colocacin de una SNG al menos hasta pasadahoras, manteniendo sueroterapia.

HipertermiaEstrecho control de la temperatura, con determinaciocada 4-6 horas y si supera 37,5 C iniciar tratamiento

antitrmicos e investigar la posible existencia de una i

Organizacin asistencial Al igual que en el ictus isqumico agudo, es fundamental unaadecuada organizacin asistencial que nos permita atender alpaciente lo antes posible y en las mejores condiciones, por loque ante la sospecha de un ictus hemorrgico se debe poneren marcha la cadena asistencial del ictus que ha sido tambin

mencionada en el protocolo de tratamiento del ictus isqu-mico agudo. Por tanto, la actuacin extrahospitalaria se ba-sar en la estabilizacin del paciente y su rpido traslado a unhospital con unidad de ictus (UI). A la llegada del paciente alServicio de Urgencias, se mantendrn las medidas de sopor-te vital y se iniciarn los estudios diagnsticos para confirmarla naturaleza hemorrgica del ictus. Todo paciente con HCdebe ser atendido en un hospital que cuente con UI y Uni-dad de Cuidados Intensivos (UCI) 24 horas al da1-4. Segnla situacin clnica se puede considerar el ingreso del pacien-te en la UI, UCI o en la sala de neurologa. En los casos condao cerebral irreversible, demencia o dependencia previa oenfermedad concomitante mortal se puede considerar el in-greso del paciente en un hospital de cuidados (tabla 1).

Tratamiento mdico Adems de los cuidados generales, el tratamiento mdico dela HC incluye el manejo de la hemostasia, as como de lapresin intracraneal, sin olvidar la prevencin y tratamientode las complicaciones1-3.

Cuidados generales

Van a ser similares a los ya descritos en el apartado del ictusisqumico, aunque con algunas peculiaridades que enumera-mos a continuacin.

TABLA 1

Criterios y localizacin del ingreso de pacientes con ictus hemorrgico

Unidad de ictus

Menos de 48 horas de evolucin

Paciente con buen nivel de consciencia, no tendencia al sueo

No demencia ni dependencia previa

No enfermedad concomitante que limite la supervivencia del paciente a corto-

medio plazoNo dao cerebral irreversible

No traumatismo craneoenceflico agudo

Unidad de Cuidados Intensivos

Bajo nivel de consciencia

Necesidad de intubacin orotraqueal

Inestabilidad hemodinmica

Necesidad de tratamiento neuroquirrgico

No demencia ni dependencia previa

No enfermedad concomitante que limite la supervivencia del paciente a corto-medio plazo

No dao cerebral irreversible

Sala de neurologa

No criterios de ingreso en unidad de ictus ni en Unidad de Cuidados Intensivos


3/4

4290 Medicine. 2015;11(71):4288-91

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

2. Evitar situaciones que aumenten la presin intracneal como la fiebre, vmitos, tos, dolor y la HTA.

3. Hiperventilacin, que disminuye la presin arteriaCO2 (objetivo 28-35 mm Hg), produciendo vasoconstriccerebral. Sin embargo, su efecto es transitorio.

4. Osmoterapia: los frmacos ms utilizados son man(a las mismas dosis descritas en el apartado del ictus isqco) y los diurticos de asa como furosemida.

5. Evitar la utilizacin de corticoides, ya que no son caces en este escenario y pueden aumentar las complicnes.

6. En caso de hidrocefalia, debe considerarse la imptacin de un drenaje ventricular externo.

Tratamiento quirrgicoEl principal objetivo del tratamiento quirrgico en la es la reduccin de la presin intracraneal. La tcnica rrgica ms utilizada es la craneotoma con evacuacihematoma; sin embargo, se han intentado desarrollar nicas menos invasivas como la ciruga guiada con estaxia, combinada con trombolisis local, la aspiracindoscpica y la craniectoma descompresiva. Basndolos resultados de los ensayos clnicos realizados hasmomento, las diferentes sociedades cientficas que emitido recomendaciones de prctica clnica en la coinciden en reservar el tratamiento neuroquirrgico plos siguientes casos:

1. Hemorragias lobulares de ms de 30 ml de volumsituadas a menos de 1 cm de la corteza cerebral y que sdeterioro neurolgico, no recomendndose la ciruga cuadora en las hemorragias profundas.

2. Hemorragias de cerebelo de 3 o ms cm, con oclusde IV ventrculo o cisterna prepontina o compresintroncoencfalo y deterioro neurolgico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de inter

cin, siendo las de origen respiratorio o urinario las ms fre-cuentes.

Cuidado de la va urinariaEvitar el empleo de sonda urinaria, utilizando paales o co-lectores externos y slo en los casos con retencin urinariautilizar sondajes intermitentes.

Evitar la sedacin Es imprescindible poder evaluar frecuentemente el nivel deconciencia con el fin de detectar precozmente el deterioroneurolgico precoz.

FisioterapiaLa movilizacin precoz reduce la incidencia de complicacio-nes como el hombro doloroso, lceras de decbito, contrac-turas, etc. Por ello se recomienda instaurar precozmente lafisioterapia pasiva. La rehabilitacin activa debe demorarsehasta que el paciente est estable.

Manejo de la hemostasiaLas alteraciones de la hemostasia como el tratamiento conanticoagulantes orales o trombolticos, as como los dficitsde factores de coagulacin o la existencia de trombopeniapueden contribuir al crecimiento de la HC, por lo que esimportante corregir estas alteraciones lo antes posible. En latabla 2 se proponen pautas de manejo de estas situaciones.

Un aspecto controvertido es en qu casos y al cabo decunto tiempo se puede reiniciar el tratamiento anticoagu-lante. La decisin debe ser individualizada y basarse tanto enla estimacin del riesgo trombtico en estos pacientes, comoen el riesgo de recurrencia de la HC. Las de localizacinlobular tienen mayor riesgo de recurrencias de HC, por loque se suele recomendar no reiniciar la anticoagulacin oralsalvo en situaciones de muy elevado riesgo trombtico comolas prtesis valvulares mecnicas. En el caso de HC profun-das, el riesgo de recurrencias es menor, siempre que se con-trole adecuadamente la HTA, por lo que podra reiniciarse laanticoagulacin oral al cabo de unos 7-14 das.

Manejo de la presin intracranealLos motivos ms frecuentes de hipertensin intracraneal enlos pacientes con HC son el propio efecto de masa de la HC y el desarrollo de hidrocefalia. La monitorizacin de la pre-sin intracraneal mediante dispositivos implantables no serecomienda de forma rutinaria, ya que aumentan el riesgo dehemorragia y de infeccin. En los ltimos aos se ha comen-zado a emplear el Doppler transcraneal (DTC) como mto-do no invasivo que permite estimar la presin intracraneal enlos pacientes con HC, adems de poder monitorizar el tama-o ventricular y el volumen de la hemorragia. Las medidasteraputicas a adoptar en pacientes con HC y aumento de lapresin intracraneal son las siguientes:

1. Elevar la cabecera de la cama a 20-30 para favorecer

el retorno venoso.

TABLA 2

Manejo de la hemostasia en la hemorragia cerebral secundaria a tratamientos anticoagulantes, fibrinolticos, alteraciones de lahemostasia y de las plaquetas

Tratamiento previo con anticoagulantes orales

Antivitamina K: normalizar INR (objetivo < 1,5) mediante concentrados de complejode protrombina (20-30 UI/kg) y vitamina K (1-2 ampollas iv). Comprobar INR unahora despus y si se considera necesario repetir el tratamiento con concentradosde complejo de protrombina

Inhibidores directos de la trombina o del factor X activado: concentrados decomplejo de protrombina (20-30 UI/kg)

Tratamiento con heparina iv: normalizar TTPa con sulfato de protamina (1 mgneutraliza 100 U de heparina)

Tratamiento con trombolisis: administrar concentrados de fibringeno (1-3 g)

Hemofilia: administrar factor VII recombinante

Trombopenia: valorar transfusin de 1 pool de plaquetas en los casos con < 100.000.Reevaluar cada 12 horas. No se considera indicada la reposicin sistemtica deplaquetas en los casos de tratamiento antiagregante plaquetario si el recuento deplaquetas es normal

INR: ndice normalizado internacional; iv: intravenoso; TTPa: tiempo de tromboplastinaparcial activado.


4/4

Medicine. 2015;11(71):4288-91 4291

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS HEMORRGICO AGUD

2. Morgenstern LB, Hemphill JC, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES, et al. Guidelines for the management of sponta-neous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare profes-sionals from the American Heart Association/American Stroke As-sociation. Stroke. 2010;41:2108-29.

3. Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R, Christensen H, Cordon-nier C, Csiba L et al. European Stroke Organisation (ESO) guideli-nes for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage.Int J Stroke. En prensa 2014.

4. Langhorne P, Fearon P, Ronning OM, Kaste M, Palomaki H, Vemmos K,et al. Stroke unit care benefits patients with intracerebral hemorrhage:systematic review and meta-analysis. Stroke. 2013;44(11):3044-9.

Bibliografa Importante Muy importante

Metaanlisis Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. Rodrguez-Yez M, Castellanos M, Freijo MM, Lpez Fernn-dez JC, Mart-Fbregas J, Nombela F, et al. Guas de actuacin cl-nica en la hemorragia intracerebral. Neurologa. 2013;28(4):236-49.

protocolo de tratamiento del ictus

Documents