protocolo de atencion de enfermeria: gastroenteritis probablemente infecciosa
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“GASTROENTERITIS PROBABLEMENTE INFECCIOSA” PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN EL SISTEMA NANDA-NIC-NOCTRANSCRIPT
“GASTROENTERITIS PROBABLEMENTE INFECCIOSA”PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
MÉRIDA YUCATÁN, MARZO DE 2010
ÍNDICE
Pág.
Índice 2
Introducción 3
Justificación 4
Patología 5
Discernimiento Diagnostico 14
Jerarquización de diagnósticos 16
Planes de cuidado 17
Bibliografía 33
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INTRODUCCIÓN
La importancia del uso del lenguaje científico de enfermería es primordial en el proceso de
profesionalización de enfermería, desde su correcta elaboración desde un enfoque metodológico,
hasta su verdadera implementación en la praxis. De ahí que la estandarización de las intervenciones
de enfermería en un protocolo de atención sea imperativa para aumentar la calidad de la atención,
haciéndola a su vez, medible. La labor de enfermería en este proceso no solo se trata de la vigilancia
clínica que se realiza durante el proceso de hospitalización, si no también de promover actividades
que conduzcan a la salud de los individuos, en este caso particular, el paciente pediátrico.
La diarrea aguda se define según la OMS (1) como la "eliminación de heces líquidas o
semilíquidas en número mayor a tres durante un periodo de 12 horas, o bien una sola deposición con
moco, sangre o pus durante un máximo de dos semanas". Si bien en lactantes y por razones obvias
se considera diarrea aguda a todo "aumento del número de deposiciones o disminución de su
consistencia".
Existen una serie de factores que favorecen el aumento de la incidencia de los cuadros
diarreicos durante el periodo de lactancia, factores como la inmadurez de las funciones del tracto
gastrointestinal, inmadurez inmunológica local y general, mayores necesidades nutricionales, precaria
adaptación al ambiente y labilidad hidroelectrolítica
3
JUSTIFICACIÓN
A nivel mundial la diarrea es la segunda causa de muerte después de las enfermedades
cardiovasculares, siendo la primera causa de muerte en la infancia con 4.6 millones de defunciones
anuales en menores de 5 años en la década de los 80, cifra que se redujo a 1.5 millones en la
actualidad tras la introducción de las terapias de rehidratación oral así como el fomento de la
lactancia materna, la mejora de la alimentación complementaria y de la educación sanitaria en
general, son algunos de los aspectos que han posibilitado esta espectacular disminución de la
mortalidad infantil en estas últimas dos décadas.
Por su privilegiado rol dentro de la atención en salud de estrecho contacto con los usuarios, el
personal de enfermería tiene la oportunidad de realizar una oportuna valoración que le permita
planificar de manera eficaz los cuidados correspondientes y prevenir las complicaciones posibles. A si
mismo, tiene a su cargo la realización de prácticas y procedimientos importantes que definen la
evolución de los cuadros clínicos de los pacientes, para lo cual es importante establecer protocolos
de atención estandarizados que sirvan cómo guía clínica para el personal operativo, y cómo método
de evaluación para quienes tienen asignada la labor de verificar la calidad de la atención al usuario de
los servicios de salud.
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GASTROENTERITIS PROBABLEMENTE INFECCIOSA
DEFINICIÓN
Se define la gastroenteritis aguda como: Inflamación y/o disfunción intestinal producida por un agente
infeccioso o sus toxinas. Se caracteriza por un síndrome diarreico, acompañado o no de vómitos y
dolor abdominal. El proceso es más frecuente y grave en los niños que en el adulto sano.
ETIOLOGÍA
En nuestro medio, el 32 % de las diarreas agudas supuestamente infecciosas tienen un coprocultivo
positivo, siendo los agentes bacterianos habituales Salmonella y Campylobacter. En tanto, en niños
menores de dos años el agente etiológico habitual es el rotavirus. Se reconocen 5 categorias de virus
humanos capaces de producir gastroenteritis: rotavirus, adenovirus entéricos, virus Norwalk,
calicivirus y astrovirus. El rotavirus es la causa más frecuente de deshidratación aguda infantil por
diarrea en países desarrollados, siendo su máxima incidencia en edades entre 3 y 15 meses de vida.
El adenovirus sería el siguiente agente etiológico en orden de frecuencia, y en contraste con los
serotipos de adenovirus convencionales, no ocasionan ni nasofaringitis ni queratoconjuntivitis.
La etiología habitual de las diarreas agudas en la infancia nos permite agruparlas en dos grandes
grupos: infectivas y alimentarias. Aunque deben considerarse otras posibilidades etiológicas como
alérgica, funcional, hepatobiliar, pancreática o inflamatoria, que serán comentadas más adelante.
Diarreas de origen alimentario.
Su diagnóstico que se hará en base a la anamnesis y respuesta adecuada a la supresión del alimento
sospechoso de no ser tolerado. Este tipo de diarreas son cada día menos frecuentes siendo los
factores que han motivado un cambio en su incidencia básicamente los siguientes:
- Mejor conocimiento de la maduración de las funciones en relación con la alimentación.
- Establecimiento de los requerimientos y aportes recomendados a cada edad.
- Estudios comparativos de la composición de leches de vaca y mujer.
- Desarrollo tecnológico que permite la fabricación de leches adaptadas mejor toleradas.
- Mejoría del nivel de educación sanitario de la población.
Dentro de las diarreas agudas de causa alimentaria clásicamente se distinguen varias causas:
- Hiperalimentación, con ingestión de más de 160 Kcal/Kg/día, lo que puede desencadenar un
aumento del reflejo gastrocólico y una digestión incompleta con escasa absorción de nutrientes
osmóticamente activos.
- Hipoalimentación, con disminución del tournover vellositario intestinal y un síndrome de
malabsorción acompañante.
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- Alimentación mal reglada, por introducción precoz de alimentos muy alergénicos, muy osmolares o
no digeribles por inmadurez enzimática.
- Diarrea dietética, que se observa en situaciones como la ingesta de dietas con elevados residuos,
dieta hídrica, ingestión de líquidos fríos (aumentan el reflejo gastrocólico), cambios en la composición
de la fórmula, paso de lactancia materna a artificial, introducción de alimentos nuevos.
Diarreas de origen infectivo.
La infección entérica produce un cuadro clínico caracterizado por diarrea, ocasionalmente fiebre y
vómitos, con afectación más o menos importante del estado general, esta situación se denomina
gastroenteritis aguda para diferenciarla de las diarreas agudas de otra etiología, incluidas aquellas en
las que la infección esta fuera del tracto gastrointestinal o parenterales. La diarrea aguda puede ser
un síntoma acompañante de cualquier infección parenteral, incluidas las infecciones de vías urinarias,
de cavum faríngeo o las infecciones generalizadas. Existen otras muchas enfermedades distintas a la
gastroenteritis capaces de debutar como diarrea aguda, por todo ello, es importante insistir en que la
presentación de diarrea en el niño no debe sistemáticamente relacionarse con la existencia de una
infección entérica, que precisa de la interacción de tres factores:
Medio ambiente: Por lo general, coincide la gastroenteritis del lactante con hacinamiento, falta
de higiene y pobre educación sanitaria. Por otro lado, la pobreza influye de forma desfavorable
sobre el estado nutritivo, responsable de una mayor susceptibilidad a las infecciones.
Huésped: Entre los mecanismos de defensa del huésped frente al crecimiento de patógenos
se incluyen algunos generales como: edad, estado nutritivo y general del huésped; y otros
locales como la acidez del jugo gástrico, mecanismo de arrastre por las secreciones
biliopancreáticas y peristaltismo, secreción de IgA, desarrollo de flora saprofita. Analizando las
características del sistema defensivo intestinal del recién nacido y lactante se explica la mayor
frecuencia de gastroenteritis en lactantes que presentan tanto inmadurez de la acidificación
gástrica y de las secreciones biliopancreáticas, como un sistema inmunitario intestinal sin
desarrollar con una flora saprofita que inicia su desarrollo al nacimiento y no completa su
desarrollo definitivo hasta la edad de 2 años. Además, según el tipo de lactancia predomina un
tipo u otro de flora bacteriana en el intestino del lactante, así la lactancia natural favorece una
flora de tipo bifidobacilos; en tanto la lactancia artificial favorece el desarrollo de los
anaerobios con predominio de los bacteroides.
Agente: La frecuencia de los agentes varía de unos medios a otros, influyen temperatura,
hábitos higiénico-sanitarios y alimentarios, así como la edad del paciente. En nuestro medio
predominan las infecciones producidas por virus, seguidas por Campylobacter, Salmonella y
E. coli; la positividad de un coprocultivo a alguno de estos gérmenes no indica necesariamente
gastroenteritis, pues deben concurrir además: la existencia de brote epidémico, negativizarse
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el coprocultivo junto con la sintomatología del paciente, posibilidad de reproducir la
enfermedad experimentalmente y posibilidad de estimular la respuesta de anticuerpos
específicos.
La etiología de las diarreas de origen infectivo se puede desglosar de la siguiente forma:
- Bacterianas.
E. coli: Su periodo de incubación es de 24 a 72 horas. Se reconocen al menos tres grupos de
E. coli capaces de producir diarrea aguda en humanos. E. coli enterotoxigénico, origina
importante de diarrea en menores de 2 años y de diarrea invasiva. La producción de
enterotoxina está determinada por plásmidos. E. coli enteroinvasivo, invade las células
ciliadas del intestino grueso originando una diarrea disenteriforme; reguladas mediante
plásmidos no pueden ser identificados por antisueros específicos. E. coli enteropatógeno, no
produce enterotoxina ni invade el epitelio intestinal. Posee anticuerpo somático O y flagelar H.
Ciertos tipos de infección por E. coli (generalmente causados por el tipo 0157:H7) se asocian
con síndrome hemolítico urémico.
Salmonella. La enterocolitis por Salmonella que puede fluctuar entre una enfermedad
diarréica leve a una severa. La infección se adquiere por la ingestión de alimentos o agua
contaminados. El período de incubación de esta infección es de 8 a 48 horas después de la
exposición y el trastorno agudo dura entre 1 y 2 semanas. En algunos pacientes que han
estado bajo tratamiento, la bacteria se alberga en la materia fecal durante meses. Existe un
estado de portador en quienes tienen la bacteria durante un año o más, luego de la infección
inicial. Las manifestaciones clínicas incluyen síntomas como fiebre, nauseas, vómitos o
diarrea con o sin tenesmo.
Shigella. La gastroenteritis por este microorganismo se ha asociado con medidas sanitarias
deficientes, suministros de agua inadecuados, alimentos contaminados, condiciones de
hacinamiento e infestación de moscas. La enfermedad es común entre viajeros en países en
vías de desarrollo. El período de incubación es de 1 a 7 días, con un promedio de 3. Además
de los síntomas gastrointestinales, aparecen de forma característica síntomas neurológicos
que pueden desarrollarse en niños y de forma menos común en los adultos. Hasta en el 40%
de los niños con enteritis por Shigella severa se pueden presentar convulsiones (convulsiones
febriles), dolor de cabeza, letargo, confusión y rigidez en el cuello.
Campylobacter. La enteritis por Campylobacter es una causa de uno de los muchos tipos de
la diarrea del viajero. Suele adquirirse al comer o beber agua o alimentos contaminados, a
menudo carne de aves cruda, productos agrícolas frescos o leche no pasteurizada. También
se puede adquirir por contacto cercano con personas o animales enfermos. El período de
incubación es de 2 a 4 días antes de que aparezcan los síntomas, los cuales suelen durar
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una semana. Las personas inmunodeprimidas son más susceptibles a la sepsis, endocarditis,
meningitis y tromboflebitis por diseminación de la bacteria. Algunos pacientes presentan una
artritis reactiva (síndrome de Reiter) después de una enteritis por Campylobacter y en 1 de
cada 1.000 personas afectadas por esta infección evoluciona a un síndrome de Guillain-
Barré.
- Virales.
Rotavirus: Constituidos por un genoma de RNA, pertenecen a la familia Reoviridae. El grupo A
de rotavirus, mas frecuente en pediatría incluye al menos 14 serotipos de rotavirus basados
en diferencias de la proteína VP7; además en función de diferencias en la proteína VP4, se
pueden distinguir hasta 20 tipos diferentes (8).
Otras partículas virales responsables de diarrea en la infancia incluyen al agente de Norwalk
(virus DNA, del grupo de los parvovirus), adenovirus entérico y coronavirus (RNA).
- Parasitaciones intestinales.
Se incluyen en este apartado tanto protozoos (Giardia lamblia, amebas, Criptosporidium), nemátodos
(Ascaris lumbricoides, Trichuris trichura, Strongyloides stercolaris, Capillaria philipinensis) o céstodos,
estos últimos causa poco habitual de diarrea.
- Hongos. Histoplasma, candida y mucor pueden originar diarreas.
PATOGENIA
La infección se adquiere por la vía oral, a partir de un enfermo, de un portador asintomático, o de un
reservorio animal; con transmisión de forma directa, a través de alimentos contaminados o de
vectores. Puede aparecer como un caso esporádico o en brotes, con mayor frecuencia durante el
verano. Los cuadros esporádicos son debidos a cualquiera de los agentes citados anteriormente,
pero los brotes suelen ser producidos por Salmonella o por toxinas estafilocócicas preformadas.
Existen tres mecanismos de producción de las manifestaciones clínicas:
1. Síntesis de toxinas: Que alteran los procesos de manejo hidroelectrolítico celular a través del
AMPc, inhibiendo la absorción de los iones sodio y cloro, y estimulando la secreción de cloro y
bicarbonato.
2. Invasión directa de la mucosa intestinal: Destruyen el borde en cepillo y las células adyacentes,
provocando inflamación local y ulceración.
3. Mecanismo mixto o no preciso: Por posible adherencia directa o secreción aumentada de moco.
Actúan así agentes como Giardia lamblia y Escherichia coli enteropatógena.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Gastroenteritis aguda por toxinas: Tiene un periodo de incubación corto, de pocas horas
(especialmente si las toxinas se hallan preformadas en los alimentos). Las heces son acuosas sin
presencia de productos patológicos (ni sangre, moco ni pus). El dolor abdominal es poco importante.
Presencia variable de vómitos. No suele cursar con fiebre ni con tenesmo rectal. En general, son
autolimitadas a unos 2 días. Si las pérdidas por heces son muy cuantiosas, puede producirse
deshidratación y alteraciones electrolíticas. En la analítica destaca: Hemoconcentración, aumento de
la urea, hipernatremia, hipopotasemia, y acidosis metabólica (por pérdida de bicarbonato).
Existen algunas diferencias clínicas según el agente patógeno responsable:
Toxiinfecciones alimentarias por Stafilococus aureus, Bacillus cereus, y Clostridium
perfringens: Siguen el patrón antes descrito. Generalmente son autolimitadas.
Toxiinfección alimentaria por Clostridium botulinum: De forma simultánea o inmediata a la
clínica digestiva, aparece parálisis fláccida debido a la inhibición de la acetilcolina de la
sinapsis nerviosa. La mortalidad es del 25 %. Está en relación con la ingesta de conservas,
con frecuencia, caseras.
Gastroenteritis por Vibrion cholerae: Produce diarrea acuosa profusa, al principio amarillenta
y, después, de aspecto grisáceo como “agua de arroz”; vómitos persistentes; deshidratación
marcada (pudiendo llegar hasta 1 L/hora de pérdidas). En la analítica aparece
hemoconcentración, acidosis severa e hipopotasemia importante.
Gastroenteritis por Escherichia coli enteropatógena: Cursa con brotes epidémicos que suelen
afectar a niños menores de 4 meses. Va a producir diarrea acuosa de color amarillo-verdoso,
sin productos patológicos, ni vómitos. Aparece deshidratación, en muchos casos.
Diarrea del viajero: El agente más frecuente es el Escherichia colienterotoxigénico. Suele
comenzar a los 5-15 días de inicio del viaje. Clínicamente se caracteriza por diarrea acuosa y
vómitos ocasionales. Es autolimitada.
Gastroenteritis aguda por agentes enteroinvasivos:
Tiene un periodo de incubación más prolongado (desde horas a varios días). Va a cursar con fiebre,
en ocasiones, elevada; dolor abdominal de tipo cólico y, con frecuencia, tenesmo rectal. Las heces
son menos voluminosas, con presencia de sangre macroscópica o microscópica, leucocitos y moco.
El hemograma muestra leucocitosis y/o desviación a la izquierda.
Las formas clínicas varían según el agente enteroinvasivo:
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Disentería aguda: Es la forma clínica más característica. Está producida por Shigella,
Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli enteroinvasiva, Yersinia enterocolítica, Vibrio
parahemolyticus, o parásitos como Entamoeba histolytica. Sus manifestaciones clínicas son
las descritas previamente. Algunos de estos agentes pueden producir complicaciones, a veces
graves, como son:
Septicemias: La Salmonella produce bacteriemia en el 5% de los casos. Si afecta a sujetos
inmunocomprometidos, con edad avanzada o patología vascular de base, puede producir
septicemia hasta en el 25 % de casos.
Adenitis mesentérica: Producida por Yersinia enterocolítica, dando clínica de dolor en fosa
ilíaca derecha que puede simular una apendicitis aguda.
Poliartritis migratoria, eritema nodoso: Producidos por Yersinia enterololítica y, menos
frecuentes, Shigella y Salmonella.
Síndrome hemolítico-urémico: En relación con Escherichia coli enterohemorrágico, productor
de una diarrea hemorrágica sin leucocitos ni fiebre.
Enterocolitis necrosante: Debida al Clostridium perfringens en el adulto; en el niño por
Escherichia coli. Cursa con anorexia, vómitos, dolor abdominal, diarrea con sangre, toxemia y
shock. Puede complicarse con íleo paralítico, perforación intestinal y peritonitis. Tiene una
mortalidad hasta del 40 %.
Colitis pseudomembranosa: Por Clostridium difficile. Inicio brusco de fiebre y dolor abdominal,
durante el tratamiento antibiótico o posteriormente. Puede autolimitarse tras la retirada del
antibiótico o prolongarse, de 6 a 10 semanas, con pérdida de peso, alteraciones electrolíticas
y elevada mortalidad.
Virus: Los rotavirus actúan por invasión de la mucosa. El periodo de incubación es de 1 a 2
días; dan cuadros agudos, en general autolimitados, de diarrea sin apenas productos
patológicos, vómitos, y, en ocasiones, fiebre, letargia e irritabilidad. Otros virus producen una
clínica similar pero más leve.
DIAGNÓSTICO
Anámnesis.
Debe recogerse información con respecto a datos epidemiológicos: viajes recientes, prácticas
sexuales, composición de la comida previa, consumo de fármacos (especialmente antibióticos),
enfermedades; forma de comienzo del cuadro; frecuencia de deposiciones y tipo de heces; y clínica
acompañante.
Exploración física.
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Ha de ser completa, pero se centrará en la valoración del estado general, grado de deshidratación,
constantes vitales, presencia de estado séptico, peristaltismo y signos de peritonismo.
Pruebas de laboratorio:
Se solicitarán las siguientes exploraciones:
A- Hemograma (fórmula y recuento leucocitario).
B- Bioquímica sanguínea en la que se incluirá glucemia, función renal e iones.
C- Gasometría arterial.
El ingreso hospitalario está indicado en los siguientes casos:
1- En pacientes con alto riesgo: edades extremas de la vida, inmunocompromiso asociado,
prótesis vasculares o gastrectomizados.
2- Si hay afectación general intensa y
3- En casos de deshidratación importante con imposibilidad de rehidratación oral.
En estos casos se ampliará el estudio con radiografía de abdomen, hemocultivos, coprocultivos, y
examen de heces en fresco. La determinación de leucocitos en fresco diferenciará entre los procesos
invasivos y los toxigénicos. El coprocultivo, la búsqueda de parásitos y la determinación de toxina de
Clostridium Diffícile en heces, nos orientará sobre el agente etiológico. Se realizará, además,
serología ante la sospecha clínica de presencia de: Amebas, Campylobacter, Yersinia, Salmonella
(aglutinación) o rotavirus (látex).
TRATAMIENTO
Cuando un paciente con gastroenteritis aguda llega a un área de Urgencias, se debe evaluar el ABC,
siendo en este caso el apartado de la circulación (C) el que más va a interesar pudiendo, incluso,
llegar a prescindir de una anamnesis reglada si el estado hemodinámico así lo exigiera; esto va a
ocurrir cuando el paciente llegue hipotenso, deshidratado, en situación de shock, etc., donde lo
prioritario será canalizar una vía venosa y comenzar a reponer volumen de la forma más precoz
posible.
El tratamiento específico de la gastroenteritis va a ser:
Dieta: El manejo dietético de los trastornos gastrointestinales ha estado influido más por la
moda que por la ciencia. El reposo del intestino proporciona un alivio sintomático, sin embargo
debe mantenerse la ingesta, con la adecuada reposición hidroelectrolítica y aporte de calorías.
Es prudente evitar la leche y los productos lácteos durante el episodio agudo porque la
ingestión de estos alimentos podría potenciar la secreción de líquidos y aumentar el volumen
fecal; y se deben evitar las bebidas que contengan cafeína o metilxantinas porque estos
agentes incrementan la motilidad intestinal.11
La administración de microorganismos antidiarreicos, para recuperar la flora intestinal normal,
tiene una eficacia clínica muy discutida dada la, muy probable, inactivación, de la carga
bacteriana administrada, por la acidez gástrica. Pertenece a este grupo de microorganismos el
Saccharomyces boulardii a dosis de 6-8 cápsulas/24h en el cuadro agudo y 2 cápsulas/24h
como mantenimiento.
Reposición hidroelectrolítica:
La mayoría de las formas clínicas de diarrea infecciosa se resuelven espontáneamente, siendo la
reposición de agua y electrolitos el factor más importante en el tratamiento. La vía oral es eficaz en
diarreas leves y moderadas, y se puede utilizar en la diarrea severa tras cierta reposición inicial por
vía parenteral. La fórmula recomendada por la Organización Mundial de la Salud se compone de:
-Cloruro sódico 3,5 gr/l
-Dihidrato citrato trisódico 2,9 gr/l
-Cloruro potásico 1,5 gr/l
-Glucosa 20 gr/l.
Esta fórmula se distribuye en México en sobres (Vida Suero Oral) para disolver un sobre en 1 litro de
agua. La reposición debe realizarse a pequeños sorbos, para favorecer la tolerancia, a razón de 1,5
litros por litro de heces, ó 250 c.c./15 minutos.
En caso de imposibilidad de reposición oral está indicada la rehidratación intravenosa preferiblemente
con solución de Ringer lactato, la pauta de tratamiento será: 30 c.c./Kg de peso en 1 hora, 40 c.c./Kg
de peso en las 2 horas siguientes y 100 c.c./Kg de peso/día, de mantenimiento.
De existir hipopotasemia, en ausencia de insuficiencia renal, se añadirá a las soluciones entre 60-100
mEq/día de ClK, recordando no sobrepasar los 60 mEq/l ni administrarlos a un ritmo superior a 20
mEq/hora.
Antieméticos:
En caso de presencia de vómitos importantes se pueden administrar:
Antagonistas de los receptores D3:
1- Metoclopropamida: 10 mg/8h i.v. o i.m.
2- Domperidona: 10-20 mg/6-8h v.o. ó 60 mg/6-12h vía rectal.
Antagonista de la serotonina: Ondasetron: 8 mg/12h diluido en suero fisiológico o glucosado al 5%.
Antidiarreicos:
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Están contraindicados, su uso, en gastroenteritis causadas por gérmenes enteroinvasivos, debido al
riesgo de bacteriemia o prolongación del cuadro. Sólo deben utilizarse cuando el número de
deposiciones sea importante (> de 7-10/día) en las gastroenteritis toxigénicas.
Puede usarse loperamida a dosis de 4 mg v.o. inicialmente, seguidos de 2 mg tras cada deposición
durante un máximo de 5 días, con un máximo de 16 mg/día (8 cápsulas/día). Si no cesa la diarrea en
48 horas, hay que considerar que el fármaco no es efectivo.
Tratamiento antibiótico:
Está indicado en caso de gastroenteritis enteroinvasiva grave, y en función de la identificación previa
del agente etiológico. Independientemente de la causa, se deben tratar siempre las gastroenteritis en
inmunodeprimidos, en presencia de neoplasias, prótesis vasculares, anemia hemolítica asociada y
en edades extremas de la vida.
Para el tratamiento empírico, se recomienda en nuestro medio: Ciprofloxacino (250 mg/12 h i.v. ó 750
mg/12 h v.o. durante 7 días); o cotrimoxazol (160 mg de trimetropim + 800 mg de sulfametoxazol/12 h
durante 7 días ).
En caso de conocerse el agente etiológico, o exista sospecha clínica importante del mismo, se debe
instaurar tratamiento específico en las siguientes situaciones:
Salmonella: Edades extremas de la vida, riesgo claro de sepsis o complicaciones sépticas
locales (cardiopatías, prótesis, inmunocomprometidos). Los antibióticos a usar son: Ampicilina
(50-100 mg/Kg/día de 5-7 días); cotrimoxazol (10 mg de trimetroprim + 50 mg de
sulfametoxazol/Kg/día durante 14 días); o ciprofloxacino (250 mg/12 h. durante 14 días).
Shigella: infecciones moderadas-severas sintomáticas. Los antibióticos a usar son: Ampicilina
(500 mg/6h. de 5-7 días); cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosisusadas para Salmonella,
durante 7 días.
Escherichia coli enterotoxigénico: en casos de diarrea del viajero: Ciprofloxacino (500
mg/12 h durante 3 días); o cotrimoxazol (160 mg de trimetropim + 800 mg de
sulfametoxazol/12h. durante 5 días).
Campylobacter: infecciones severas o recidivantes. Emplearemos: Eritromicina (250-500
mg /6h. durante 7 días); o ciprofloxacino (500 mg/12h. por 7 días).
Clostridium difficile: Metronidazol (500 mg/8h. de 10-14 días); o vancomicina (125-500
mg/6h. durante 10-14 días).
Giardia lamblia: Metronidazol (250 mg /8h. de 7-10 días).
Entamoeba histolytica: Metronidazol (750 mg /8h. durante 7 días).
Isospora belli: Metronidazol (750 mg/8h. durante 10 días); o cotrimoxazol (160 mg de
trimetropim + 800 mg de sulfametoxazol/6h. durante 10 días).
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Cryptosporidium: Paramomicina (500 mg/8h. por 4 semanas).
Tratamiento analgésico:
El dolor mejora con la dieta y con el calor local, pudiendo en ocasiones añadirse analgesia mediante
cualquier preparado con Paracetamol. Para las molestias perianales se recomiendan los lavados y
baños de asiento y, en algunos casos, cremas de hidrocortisona al 1% (1 aplicación /12-24h.).
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DISCERNIMIENTO DIAGNÓSTICO
DATOS SIGNIFICATIVOS
ANÁLISIS DEDUCTIVO (DOM. ALT.)
IDENT. DEL PROBLEMA
(P)
F. RELACIONAD
OS(E)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
(S)
Calor al tacto, Aumento de la temperatura corporal, Aumento de la frecuencia respiratoria.
DOMINIO XI:SEGURIDAD Y PROTECCION (NANDA 2005-2006 Pág 253.)
CLASE 6: TERMORREGULA
CIÓN
Hipertermia Aumento de la tasa metabólica
Aumento de la temperatura por
encima de lo normal, calor al
tacto y aumento de la frecuencia respiratoria
Sequedad de mucosas,Sed,Disminución de la orina,Debilidad,Disminución del turgor de la piel
DOMINIO II NUTRICIÓN
(NANDA 2005-2006, pág. 244)
CLASE 5: HIDRATACIÓN
Déficit de volumen de líquidos
Perdida activa Sed, disminución del turgor de la piel,
sequedad de mucosas, debilidad,
disminución de la orina
Mascara facial,Manifestación verbal
DOMINIO XII CONFORT (NANDA 2005-2006, pág 245)CLASE 1 CONFORT FÍSICO
Dolor agudo Agente lesivo biológico (infección e inflamación enterogástrica)
manifestación verbal, máscara
facial
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Eliminación por lo menos de 3 deposiciones liquidas por dia,Sonidos intestinales hiperactivos
DOMINIO III ELIMINACION E INTERCAMBIO (NANDA 2005-2006, pág. 245)CLASE 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL
Diarrea Procesos infecciosos
. Ruidos
estomacales hiperactivos y un mínimo de tres deposiciones
liquidas por día
Incapacidad para efectuar actividades básicas de autocuidado.
DOMINIO IV ACTIVIDAD REPOSONANDA 2005-2006 pág 247) CLASE: 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO
Déficit de autocuidado: alimentación, baño/higiene, vestido/acicalamiento y uso del wc
Dolor, malestar Incapacidad para efectuar actividades
básicas de autocuidado.
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA(JERARQUIZADOS SEGÚN KALISH)
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DOMINIO II NUTRICIÓN (NANDA 2005-2006, pág. 244)CLASE 5: HIDRATACIÓND.E.:00027 DÉFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C PÉRDIDA ACTIVA MP SED, DISMINUCIÓN DEL TURGOR DE LA PIEL, SEQUEDAD DE MUCOSAS, DEBILIDAD, DISMINUICIÓN DE LA ORINA. (1978, 1996)OBJETIVO: El paciente restablecerá y mantendrá un adecuado volumen de líquidos que le permita el adecuado funcionamiento de su organismo durante su estancia en el servicio de Urgencias Pediátricas mediante las intervenciones independientes e interdependientes de enfermería
INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN RESULTADOS2080. Manejo de líquidos/electrólitos.
Actividades:1. Observar si los niveles de
electrólitos en suero son normales, si existe posibilidad.
2. Administrar líquidos IV y VO3. Favorecer la ingesta oral
(proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno.
4. Reponer líquidos por vía nasogástrica, si está prescrito, en función de la eliminación, si procede.
5. Administrar fibra según prescripción al paciente alimentado por sonda para reducir la pérdida de líquidos y electrólitos causadas por la diarrea.
6. Proporcionar agua libremente con la alimentación por sonda, si resulta oportuno.
7. Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de sangre) adecuado.
8. Controlar los valores de laboratorio
NIC2080En líneas generales, el tratamiento de una gastroenteritis aguda se basa en mantener una adecuada hidratación con soluciones de rehidratación oral (SRO), introducción de la alimentación lo más precoz posibley el uso de fármacos en los casos que sea necesario.En nuestro medio, la rehidratación oral es el tratamiento de elección para las deshidrataciones. Es un método sencillo, eficaz, barato y útil independientemente del agente que cause la diarrea, que disminuye la morbi-mortalidad, así como las visitas a ambulatorios y servicios de urgencias. Es un método seguro ya que la hiperhidratación es menos frecuente que con rehidratación IV, el riesgo de hipernatremia secundaria es bajo y resuelve antes la acidosis.La rehidratación oral es el método de elección en niños con deshidrataciones de leves a moderadas. Se utilizará cuando la rehidratación oral esté contraindicada o no sea posible.
NOC 0602 HIDRATACIÓNEscala Gravemente comprometido --> No comprometidoGrave Ninguno
060202 Membranas mucosas húmedas
GC SC MC LC N/C
060215 Ingesta adecuada de líquidos
GC SC MC LC N/C
060205 Sed
G S M L N
060224 Parestesias
G S M L N
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relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmoladidad del suero y gravedad específica de la orina).
9. Monitorizar el estado hemodinámico, incluyen CVP, MAP, PAP, y PCWP, según disponibilidad.
10. Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.
11. Vigilar los signos vitales.12. Mantener la solución intravenosa
que contenga los electrólitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso.
13. Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
14. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos.
15. Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrólitos específico
16. Observar si se producen efectos secundarios como consecuencia del suplemeno de electrólitos prescrito (irritación GI).
17. Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrólitos (sequedad, cianosis e ictericia).
18. Administrar el suplemento de electrólitos prescritos, si procede.
19. Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos
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(descanso del estómago o administración de antipiréticos), según sea el caso.
20. Administrar glucosa de acción rápida con carbohidratos de acción prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia aguda, si es el caso.
21. Vigilar vía IV permeableNIC 4200 Terapia intravenosa (IV)
Actividades:1.- Verificar la orden de la terapia intravenosa.2.- Realizar los cuidados del sitio IV de acuerdo con el protocolo del centro.3.- Realizar la técnica adecuada, según la NOM4.- Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones compatibles.5.- Registrar los ingresos y egresos.6.- Llevar a cabo los cuidados universales7.- Observar si se presentan signos y síntomas asociados por la infusión e infecciones locales
NIC 4200Las pautas clásicas de rehidratación IV calculan volúmenes quesuman las pérdidas estimadas, las necesidades de mantenimiento y las pérdidas continuadas (diarreas y vómitos), a pasar en 24 horas (se extiende a 48 horas con sueros hipotónicos. Desde hace unos años se vienen reportando pautas de rehidrataciónintravenosa rápida, utilizando suero isotónicos (suero fisiológico o Ringer lactato). El volumen de líquidos administrados es de 20cc/kg en 1-2 horas. Tras este tiempo se ha de evaluar nuevamente al paciente, pudiéndose repetir bolos sucesivos hasta 60 cc/kg si fuera preciso (según ganancia ponderal y/o signos clínicos de deshidratación), o reiniciar entonces la rehidratación oral con SRO. Siguiendo esta pauta se consigue reiniciar de forma más rápida la hidratación
EVALUACIÓN:EL PACIENTE HA MANTENIDO UN ADECUADO EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS CÓMO SE DEMUESTRA POR (CSDP) MEMBRANAS HIDRATADAS, INGESTA ADECUADA DE LÍQUIDOS, Y AUSENCIA DE PARESTESIAS Y SED.
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DOMINIO XII CONFORTCLASE 1 CONFORT FÍSICOD.E 00132 DOLOR AGUDO R/C AGENTE LESIVO BIOLÓGICO (INFECCIÓN E INFLAMACIÓN ENTEROGÁSTRICA) MP MANIFESTACIÓN VERBAL Y MÁSCARA FACIAL (1996)OBJETIVO: El paciente no manifestará dolor en el servicio de urgencias pediátricas mediante las intervenciones de enfermería.INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN RESULTADOS
NIC 2210. Administración de analgésicos.
Actividades
1. Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
2. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
3. Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
4. Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
5. Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
6. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
7. Administrar analgésicos y/o fármacos complemetarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
8. Instruir precauciones de seguridad para los que reciban analgésicos narcóticos, si procede.
9. Registrar la respuesta al analgésico y cualquier otro efecto adverso.
NIC 2210Los métodos farmacológicos consisten en la administración de analgésicos, realizados según los enfoques de la OMS: 1. Esquema analgésico según la intensidad del dolor: § Dolor leve: AINE +/- Adyuvantes § Dolor moderado: Opioides débiles + AINE +/- Adyuvantes § Dolor severo: Opioides fuertes + AINE +/- Adyuvantes 2. Por boca: Es la vía de elección por ser la más confortable, segura y barata. 3. Por reloj: Los analgésicos deben ser administrados en forma regular y no “ según dolor”, ya que el objetivo es prevenir la aparición del dolor. 4. Analgésicos primarios: De elección en pacientes con dolor nociceptivo. Son los AINEs y opiáceos. 5. Analgésicos secundarios: De elección en el dolor neuropático. Son los anticonvulsivantes, antidepresivos, corticoides y otros.
NOC 1605 CONTROL DEL DOLOREscala Nunca demostrado Siempre Demostrado
160511 Refiere dolor controlado
G S M L N
160513 Refiere cambios en los síntomas
G S M L N
NOC 2102 NIVEL DEL DOLOREscala Grave Ninguno
210201 Dolor referido
G S M L N
210217 Gemidos y Gritos
G S M L N
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NIC 1400. Manejo del dolor.
Actividades:1. Realizar una valoración exhaustiva del
dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
2. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
3. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondiente.
4. Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
5. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede.
6. Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, si fuera posible.
7. Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos específicos.
NIC 1400Los tratamientos no farmacológicos son simples, pero debe haber aceptación del paciente a realizarlos. Tienen el fin de disminuir el dolor y potenciar los recursos saludables del niño enfermo. Ellos son:
1. Distracción: Se desvía la atención hacia aquello que es agradable o positivo, por medio de imágenes, música, televisión. 2. Estimulación cutánea: masaje superficial, presión con o sin masaje, calor o frío superficial, etc. 3. Hipnosis. Lograr un estado de profunda relajación y alteración de la conciencia durante el cual se focaliza la atención y se reciben instrucciones de hacia donde dirigirla. 4. Relajación: Respiración profunda y relajación muscular progresiva para disminuir la ansiedad y el estrés. Son útiles en niños mayores de 3-4 años. En los más chiquitos el uso del chupete, baños tibios o con esponja. 5. Visualización: Se utiliza en pacientes con cáncer. Se les hace imaginar el tumor que les provoca tanto dolor, y por medio de una interpretación cognitiva del mismo, los expulsan mentalmente. 6. Acupuntura: Restablece y equilibra el flujo de la fuerza vital. 7. Refuerzo positivo: Aumenta la autoestima del niño al estimular de manera positiva su capacidad para tolerar el dolor.
210206 Expresiones de dolor
G S M L N
EVALUACIÓN: EL DOLOR HA SIDO CONTROLADO EN EL PACIENTE CSDP AUSENCIA DE GEMIDOS Y GRITOS Y OTRAS EXPRESIONES DE DOLOR ASÍ CÓMO POR LA VERBALIZACIÓN DEL PACIENTE O FAMILIAR DEL MISMO
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DOMINIO XI SEGURIDAD Y PROTECCIÓN (NANDA 2005-2006, pág. 252)CLASE 2: TERMORREGULACIÓND.E.: 00007 HIPERTERMIA R/C AUMENTO DE LA TASA METABÓLICA M/P AUMENTO DE LA TEMPERATURA POR ENCIMA DE LO NORMAL, CALOR AL TACTO Y AUMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.(1986)OBJETIVO: El paciente reducirá su temperatura corporal a los índices normales (36.5ºC) mediante las oportunas intervenciones independientes e interdependientes de enfermería a lo largo del turno correspondiente en el servicio de Pediatría.INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN RESULTADOS
NIC 6680 MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES
Actividades:
1. Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.2. Observar y registrar signos y síntomas de hipertermia3. Observar periódicamente el color, la temperatura, y la humedad de la piel.4. Identificar causas posibles de los cambios de signos vitales
NIC 3900 REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
NIC3740 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
NIC 2300 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
NIC 1610 BAÑO
Actividades:
1. Comprobar la temperatura al menos cada dos horas
NIC 6680 Tener un control mas estricto de los signos vitales nos proporcionen un parámetro fidedigno del estado de nuestro paciente así como la oportunidad de de detectar oportunamente cualquier signo de complicación fisiológica, permitiendo la actuación oportuna del personal para evitar complicaciones que comprometan la seguridad y la recuperación del paciente.
NIC 3900 REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
NIC3740 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
NIC 2300 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
NIC 1610 BAÑO
La temperatura es de gran importancia clínica, su determinación es un indicador fisiológico en el proceso orgánico y funcional; sirve para valorar la gravedad de la enfermedad y nos ayuda a controlar la evaluación del proceso y la eficiencia terapéutica, la aplicación de medios físicos nos permiten controlar la temperatura ya que los lugares indicados para estos, se
NOC 0802 SIGNOS VITALESEscala Desviacion grave del rango normal sin desviación del rango normal
a) 080201 Temperatura Corporal
DGRN DSRN DMRN DLRN SDRN
b) 080208 Frecuencia cardíaca apical
DGRN DSRN DMRN DLRN SDRN
c) 080204 Frecuencia Respiratoria
DGRN DSRN DMRN DLRN SDRN
NOC 0800 TERMORREGULACIÓNa) 080001 Temperatura cutánea aumentada
GC SC MC LC N/C
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2. Administrar medicamentos antipiréticos
3. Vigilar si hubiera perdida imperceptible de liquidas
4. Controlar ingresos y egresos5. Administrar antibióticos para
frenar la fiebre6. Baño7. Aplicación de compresas
húmedas.
encuentran ricamente inervados de receptores que facilitan la recepción de estímulos para el centro de regulación de la temperatura (hipotálamo). Los antipiréticos estimulando el hipotálamo para la producción de sustancias que bloquean la formación de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico, por tal motivo hacen desaparecer o al menos disminuyen la fiebre. Siendo esto un signo de mucha importancia para el control de este padecimiento.
EVALUACIÓN:
EL PACIENTE HA REGULADO SU TEMPERATURA CORPORAL MEDIANTE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA CSDP LOS SIGNOS VITALES ESTABLES Y LA DISMINUCIÓN DEL CALOR AL TACTO.
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DOMINIO III ELIMINACION E INTERCAMBIO (NANDA 2005-2006, pág. 245)CLASE 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL D.E.:00013 DIARREA RELACIONADA CON PROCESOS INFECCIOSOS, MANIFESTADA POR RUIDOS ESTOMACALES HIPERACTIVOS Y UN MÍNIMO DE TRES DEPOSICIONES LIQUIDAS POR DÍA. (1975, 1998)OBJETIVO: El paciente mejorará su condición actual mediante las intervenciones de enfermería, evitando los episodios diarreicos y, evitando caer en deshidratación durante el transcurso del turno en el servicio..INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN RESULTADOS
NIC 0460MANEJO DE LA DIARREA.Actividades
1.- Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad y si la diarrea continuara.
2.- Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes y añadir comidas astringentes.
3.- Medir la producción de diarrea/defecación.
4.- Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca.
5.- Notificar al médico cualquier aumento de frecuencia o tono de los sonidos intestinales.
6.- Practicar acciones que supongan
NIC0460La mayoría de las formas clínicas de diarrea infecciosa se resuelven espontáneamente, siendo la reposición de agua y electrolitos el factor más importante en el tratamiento. La vía oral es eficaz en diarreas leves y moderadas, y se puede utilizar en la diarrea severa tras cierta reposición inicial por vía parenteral.En caso de imposibilidad de reposición oral está indicada la rehidratación intravenosa preferiblemente con solución de Ringer lactato, la pauta de tratamiento será: 30 c.c./Kg de peso en 1 hora, 40 c.c./Kg de peso en las 2 horas siguientes y 100 c.c./Kg de peso/día, de mantenimiento.De existir hipopotasemia, en ausencia de insuficiencia renal, se añadirá a lassoluciones entre 60-100 mEq/día de ClK, recordando no sobrepasar los 60 mEq/l ni administrarlos a un ritmo superior a 20 mEq/hora.
NOC 0501 ELIMINACIÓN INTESTINALEscala Gravemente comprometido --> No comprometidoEscala Grave - Ninguno
050101 Patrón de eliminación
GC SC MC LC N/C
050103 Color de las heces
GC SC MC LC N/C
050105 Heces blandas y formadas
GC SC MC LC N/C
050108 Sangre en Heces
G S M L N
050109 Moco en Heces
G S M L N
050111 Diarrea
G S M L N
NOC 0703ESTADO INFECCIOSO.
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un descanso intestinal (NPO, dieta líquida).
Escala Gravemente comprometido --> No comprometido
070308: Dolor/ Hipersensibilidad
GC SC MC LC N/C
070309: Síntomas Gastrointestinales
GC SC MC LC N/C
070311: Malestar General
GC SC MC LC N/C
EVALUACIÓN: EL PACIENTE HA EVOLUCIONADO FAVORABLEMENTE EL EPISODIO DIARREICO CSDP DISMUNUCIÓN DEL MALESTAR GENERAL, SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES Y EL DOLOR, ASÍ COMO DEL MOCO Y SANGRE EN HECES FECALES.
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DOMINIO IV ACTIVIDAD / REPOSO.CLASE: 2 ACTIVIDAD / EJERCICIO.D.E. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN, BAÑO/HIGIENE, VESTIDO/ACICALAMIENTO Y USO DEL WC R/C DOLOR, MALESTAR, M/P INCAPACIDAD PARA EFECTUAR ACTIVIDADES BÁSICAS DE AUTOCUIDADO.OBJETIVO: Durante el periodo de hospitalización, el paciente verá cubiertas sus necesidades de autocuidado mediante la asistencia del personal de enfermería.INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN RESULTADOS
NOC 1004 Estado nutricional.Escala: desviación grave del rango normal sin desviación del rango normal100402 Ingestión alimentaria.
DGRN DSRN DMRN DLRN SDRN
100405 Relación peso/talla.
DGRN DSRN DMRN DLRN SDRN
NOC 0308 Autocuidados: higiene bucal.Escala Gravemente comprometido – No comprometido030801 Se cepilla los dientes.
GC SC MC LC N/C
030803 Se lava la boca, encías y la lengua.
GC SC MC LC N/C
NIC 1803 Ayuda con los Autocuidados: alimentación.Actividades:1. Identificar la dieta preescrita.2. Poner la mesa puente y la bandeja de comida de forma atractiva.3. Retirar la mesa puente y la bandeja de comida.4. Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida.5. Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las horas de comida
1160 Monitorización nutricional.6. Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.
NIC 1003 Ayudar a las personas a satisfacer sus necesidades de alimentación cuando no pueden hacerlo por si solas o por carecer de conocimientos, habilidades o motivación necesarios, es parte del que hacer de enfermería.
(Act. 1) Las necesidades nutricionales dependen de la edad, el sexo, talla, grado y tipo de actividad diaria, secreción de las glándulas endocrinas y estado de salud del individuo.
(Act. 2-4) El alimento tiene importancia psicológica para las personas ya que les brinda sentimientos de seguridad.
(Act. 5) Evitar el dolor es una de las necesidades fisiológicas de mayor prioridad en el ser humano.
NIC 1160 (act. 6-14) El estado nutricional del individuo puede alterarse durante las
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7. Observar si la piel esta seca, descamada, con despigmentación.8. Observar las características del cabello (seco, fino, etc.).9. Observar si se producen nauseas y vómitos.10. Observar preferencias y selección de comidas.11. Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad.12. Observar si existe presencia de palidez, enrojecimiento y sequedad del tejido conjuntivo.13. Controlar la ingesta calórico y nutricional.14. Observar las características de la cavidad bucal.
1710 Mantenimiento de la salud bucal.Actividades:15. Animar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal.16. Facilitar el cepillo de dientes e hilo dental.17. Enseñar al paciente la técnica de lavado de dientes,
enfermedades. La monitorización nutricional permite identificar signos de alteración en el estado nutricional optimo, permitiendo planear y ejecutar intervenciones de enfermería para corregir dicha alteración.
NIC 1710 Ayudar a las personas a satisfacer sus necesidades de salud bucal cuando no pueden hacerlo por si solas o por carecer de conocimientos, habilidades o motivación necesarios, es parte del que hacer de enfermería.
NIC 1801 El estado de salud general de la persona afecta su capacidad para atender su higiene personal.
(Act. 19-25) Una adecuada higiene personal es fundamental para el estado de salud general del individual
NOC 0301 Autocuidados: baño.Escala Gravemente comprometido – No comprometido
030114 Se lava la cara.
GC SC MC LC N/C
030115 Se lava el cuerpo.
GC SC MC LC N/C
030111 Seca el cuerpo.
GC SC MC LC N/C
NOC 0305 Autocuidados: higiene.Escala Gravemente comprometido – No comprometido
030509 Se peina o cepilla el cabello.
GC SC MC LC N/C
030514 Mantiene una apariencia pulcra.
GC SC MC LC N/C
NOC 0302 Autocuidados: vestir.
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boca y lengua.18. Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza.
NIC 1801 Ayuda con los Autocuidados: Baño/Higiene.1610 Baño.Actividades:19. Ayudar con la ducha en cama.20. Realizar el baño con el agua a temperatura agradable.21. Ayudar con el cuidado perianal.22. Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).23. Proporcionar los cuidados de las uñas, oídos, pies, cabello.24. Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.25. Controlar la capacidad funcional durante el baño.
NIC 1801 Ayuda con los Autocuidados: Vestir.Actividades:26. Identificar las áreas en las que el paciente necesita
NIC 1801 Ayudar a las personas a satisfacer sus necesidades de autocuidados (vestir) cuando no pueden hacerlo por si solas o por carecer de conocimientos, habilidades o motivación necesarios, es parte del que hacer de enfermería.
Escala Gravemente comprometido – No comprometido
030304 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
GC SC MC LC N/C
030305 Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
GC SC MC LC N/C
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ayuda para vestirse.27. Vestir al paciente después de la higiene personal dándole prioridad al área afectada.28. Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea totalmente capaz de vestirse por si mismo.
EVALUACION:EL PACIENTE RETOMA LAS ACTIVIDADES PARA EL AUTOCUIDADO DE FORMA PERSONAL CSDP HIGIENE PERSONAL Y BUCAL, E INGESTIÓN ALIMENTARIA.
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BIBLIOGRAFÍA
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Hill 2004
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