PROTEIN PROTEIN &&

NON-PROTEIN NITROGENNON-PROTEIN NITROGEN

PROTEIN PROTEIN &&

NON-PROTEIN NITROGENNON-PROTEIN NITROGEN

dr. Zulfian SpPKdr. Zulfian SpPK..

Fakultas KedoketranFakultas Kedoketran

Universitas Malahayati Universitas Malahayati Bandar LampungBandar Lampung

dr. Zulfian SpPKdr. Zulfian SpPK..

Fakultas KedoketranFakultas Kedoketran

Universitas Malahayati Universitas Malahayati Bandar LampungBandar Lampung

BUFFY COATBUFFY COATBUFFY COATBUFFY COAT

HEMATOLOGI :- ERITROSIT- LEKOSIT- TROMBOSIT

HEMATOLOGI :- ERITROSIT- LEKOSIT- TROMBOSIT

IMUNOLOGI/SEROLOGI :- Widal, CRP, Hepatitis, TORCH, HIV, Gol Darah, Tes VDRL ,ASTO

IMUNOLOGI/SEROLOGI :- Widal, CRP, Hepatitis, TORCH, HIV, Gol Darah, Tes VDRL ,ASTO

AGDA & ELEKTROLIT :-pH, PO2,PCO2,HCO3

-, Na. K, Cl, CA++

AGDA & ELEKTROLIT :-pH, PO2,PCO2,HCO3

-, Na. K, Cl, CA++

HORMON :- T3,T4 , INSULIN, ADH, PRL, LH, ESTROGEN. PROGESTERONE

HORMON :- T3,T4 , INSULIN, ADH, PRL, LH, ESTROGEN. PROGESTERONE

KIMIA KLINIK :-GLUKOSA. LIPID, UREUM , PROTEIN, DSB

KIMIA KLINIK :-GLUKOSA. LIPID, UREUM , PROTEIN, DSB

ENZIM KLINIK :-TRANSAMINASE, CPK, AP, KO LINESRTERASE

ENZIM KLINIK :-TRANSAMINASE, CPK, AP, KO LINESRTERASE

PLASMA : CAIRAN + FAKTOR PEMBEKU

PLASMA : CAIRAN + FAKTOR PEMBEKU

SERUM : CAIRAN TANPA FAKTOR PEMBEKU

SERUM : CAIRAN TANPA FAKTOR PEMBEKU

HHEEMMOOSSTTAASSIISS

HHEEMMOOSSTTAASSIISS

Ikatan Nitrogen bukan merupakan senyawaan protein Ikatan Nitrogen bukan merupakan senyawaan protein Dahulu dipakai sbg indeks fungsi ginjalDahulu dipakai sbg indeks fungsi ginjal Zat yang dikelompok NPN :Zat yang dikelompok NPN :

UreumUreum Kreatin/KreatininKreatin/Kreatinin Asam UratAsam Urat AmoniaAmonia Asam aminoAsam amino

Namun karena tersedianya pemeriksaan khusus utk Namun karena tersedianya pemeriksaan khusus utk fungsi ginjal maka NPN tdk lagi merupakan pemerik fungsi ginjal maka NPN tdk lagi merupakan pemerik saan fungsi ginjalsaan fungsi ginjal

Non-Nitrogen Protein (NPN)Non-Nitrogen Protein (NPN)

• Dlm jaringan tubuh terjadi pertukaran gugus asam amino yg dikatalisis oleh aminotransferase, dlm transformasi dan daur ulang asam-asam amino gugus amino dikeluarkan dari asam2 amino

• Gugus amino yg dibebaskan diubah menjadi amonia yg mengalir ke hati selan jutnya gugus tersebut digabungkan menjadi urea

• Molekul urea •

• Urea bebas berdifusi masuk kedlm cairan intraseluler dan ekstrseluler• Zat ini dipekatkan dlm urin utk diekskresikan• Pd keseimbangan yg stabil ± 25 gr urea diekskresikan/hari• Kadar dalam darah merupakan keseimbangan antara produksi dan ekskresi

UREUMUREUMUREUMUREUM

HH22N-C-NHN-C-NH22

॥॥ OO

Nitrogen urea terutama berasal dari katabolisme protein, Nitrogen urea terutama berasal dari katabolisme protein, terutama protein berasal dari makanan (eksogen)terutama protein berasal dari makanan (eksogen)

Kadar ureum lakiKadar ureum laki22 sedikit lebih tinggi dari wanita sedikit lebih tinggi dari wanita Intake tinggi protein menyebabkan kadarnya diatas Intake tinggi protein menyebabkan kadarnya diatas

rentang normalrentang normal Nilai ureum yg rendah tidak dianggap abnormal, tetapi Nilai ureum yg rendah tidak dianggap abnormal, tetapi

bila sangat rendah menggambarkan penyakit hati yang bila sangat rendah menggambarkan penyakit hati yang sangat berat, krn hati tdk mampu membentuk urea dari sangat berat, krn hati tdk mampu membentuk urea dari amonia dlm sirkulasiamonia dlm sirkulasi

Keadaan kadar ureum dalam darah disebut Keadaan kadar ureum dalam darah disebut azotemiaazotemia tetapi istilahtetapi istilah ureamiaureamia lebih menjelaskan istilah yg men lebih menjelaskan istilah yg men jelaskan sindroma klinis yg timbul akibat terdapat retensi jelaskan sindroma klinis yg timbul akibat terdapat retensi nitrogen dalam darah krn kegagalan ginjalnitrogen dalam darah krn kegagalan ginjal

Kadar ureum normal darah 20 – 40 mg/dlKadar ureum normal darah 20 – 40 mg/dl Tehnik pemeriksaan denganTehnik pemeriksaan dengan

- Pengukuran langsung pembetukkan asetil atau Pengukuran langsung pembetukkan asetil atau kondensasi urea dgn diazinkondensasi urea dgn diazin

- Pengukuran tdk langsung dgn enzim urease, Pengukuran tdk langsung dgn enzim urease, ammonia yg terjadi diukur dgn metode Berthellotammonia yg terjadi diukur dgn metode Berthellot

Penyebab kenaikan kadar ureum dlmPenyebab kenaikan kadar ureum dlmdarahdarahPre Renal :

1. Penurunan aliran darah ke ginjalPenurunan aliran darah ke ginjal berkurangberkurang Misalnya shock. perdarahan, dehidrasi2. Peningkatan katabolisme protein :Peningkatan katabolisme protein : Misalnya Misalnya - cedera fisik berat, - luka bakar, - perdarahan ke jaringan lunak atau rongga tubuh, - hemolisis

Post Renal :- Obstruksi saluran empedu oleh : batu tumor, peradangan, kesalahan pembe dahan.- Oobstruksi leher kandung kemih, atau uretra oleh prostat

AAZZOOTTEEMMIIAA

Renal :1.1. Gagal Ginjal AkutGagal Ginjal Akut Misalnya : - glomerulonefritis - hipertensi maligna, - nekrosis korteks ginjal, - keracunan obat, logam nefro- toksis2. Penyakit ginjal kronis2. Penyakit ginjal kronis : Misalnya : - glomerulonefritis kronis, DM, - arteriosklerosis, amiloidosis, - peny tubulus ginjal, - peny kolagen Vaskuler

Renal artery

Prerenal azotemia

Renal vein

Postrenal obstruction

Small vessed disease

Glomerular disease

Acute tubular necrosis

Acute interstitial nephritis

Intratubular obstruction

Contemporary Clinical Nephrology, 2nd edit

Causes of acute renal failure

Renal artery

Pre-Renal AzotemiaAnti-hypertensive agents Diuretics

Renal vein

Glomerular diseaseD-Penicillamine HydralazinePropythiouracilOrganic sotventsSilica sompoundsAmphetamines

Intratubular obstuctionCrystal formationAcyclovirEthylene glycolSulfonamide antibioticsMethostrexate Indinavir Triamterene

Acute interstitial nephritisAntibiotics (penicillins, cephalosparinsRifampicin, sulfamethoxizole, ciprofloxacin)NSAIDsLoop and thiazide diureticsAllopurinolCimetidineMesalazineAnalgesics

Acute tubular necrosisAmphotericinAminoglycosidesCisplatinHosfamideAcetaminophenHeavy metalsHerbal remediesRadiocontrastPentamidineOrganic salventsHerbicides (paraquat)Intravenous immunoglobulinContemporary Clinical Nephrology, 2nd edit

Nephrotoxic agents leading to acute renal failureNephrotoxic agents leading to acute renal failure

Small vessel diseaseACF inhibators and ATRA RadiocontrastCyclosporine, tacrolimusNorepinephrineCocaine

Cyclosporine, tacrolimusMitomicin CClopidogrolQuinineOral contraceptves

Kreatin/KreatininKreatin/Kreatinin

MetabolismeMetabolismeo Kreatinin adalah produk akhir kreatinKreatinin adalah produk akhir kreatin

S Kreatin terutama disintesa dlm hatiKreatin terutama disintesa dlm hatiS Dijumpai sebagian besar dlm otot rangka, terikat secara Dijumpai sebagian besar dlm otot rangka, terikat secara

reversible dg fosfat menjadi fosfokreatin dg katalisator enzim reversible dg fosfat menjadi fosfokreatin dg katalisator enzim CPK (Creatin Fosfo Kinase)CPK (Creatin Fosfo Kinase)

S kreatinin + fosfat kreatinin + fosfat fosfokreatinfosfokreatin

S Sebgn kecilSebgn kecil kreatin kreatin diubah menjadidiubah menjadi kreatininkreatinin,, secara secara irreversibleirreversible

o Kreatinin dlm sirkulasi akan dibuang melalui ginjalKreatinin dlm sirkulasi akan dibuang melalui ginjalo Jumlah kreatinin yg dikeluarkan setara dg massa otot rangka yg Jumlah kreatinin yg dikeluarkan setara dg massa otot rangka yg

dimilikinyadimilikinyao Nilai rujukan utk Nilai rujukan utk ♂ 0.6 - 1,3 mg/dl♂ 0.6 - 1,3 mg/dl

♀ ♀ 0.5 - 1.0 mg/dl0.5 - 1.0 mg/dlo Pembentukan kreatinin setiap harinya konstan, kecuali ada Pembentukan kreatinin setiap harinya konstan, kecuali ada

cedera fisik atau penyakit yg menyebabkan gangguan pd ototcedera fisik atau penyakit yg menyebabkan gangguan pd otot

GlukosaGlukosadireabsorbsidireabsorbsisempurnasempurna

InulinInulin tdk mengalamitdk mengalamiperubahanperubahan

PAHPAH ::seluruhnyaseluruhnyadisekresikandisekresikan

Proses ekskresi di ginjalProses ekskresi di ginjalProses ekskresi di ginjalProses ekskresi di ginjal

KreatininKreatininSebgn kecil Sebgn kecil disekresikandisekresikan

UreaUreadireabsorbsi,direabsorbsi,sebagiansebagian

INULIN : - Tidak iabsorbsi

- Tidak disekresi

- Bahan eksogen

G.F.R. X P = U X V

P : Konsentrasi inulin plasma

U : Konsentrasi inulin urin

V : Diuresis ( volume urine / minute )

U X V

= P

INULIN : Exogen substance

Not reabsorbed and not secreted.

UREA : Reabsorbed endogen substance

GFRGFR

U X V Urea Clearance =

P

Urea reabsorption :

- Semakin kecil diuresis semakin besar reabsorpsi.

Kliren Urea maksimum dan Kliren Urea Standard

- Kadar urea dipengaruhi makanan dan olah raga

Limited time ( 2 hours )

Diuresis > 2 ml / minute U X V

P 75 ml / minute

CLEARANCE

Maksimal Urea Klirens =Maksimal Urea Klirens =

CREATININE CLEARANCE

U X VU X VKlirens Kreatinin = Klirens Kreatinin =

PP

140 ml / minute 140 ml / minute

Advantage Advantage : long period 12 - 24 hours more accurate: long period 12 - 24 hours more accurate

Kerugian Kerugian : human error due to long period urine collection: human error due to long period urine collection

Correction factor ( f )Correction factor ( f )

Diuresis dipengaruhi oleh berat badan dan tinggi badan Diuresis dipengaruhi oleh berat badan dan tinggi badan

Diuresis dikoreksi ( V )Diuresis dikoreksi ( V )

V f VV f V

Rumus sederhana untuk klirens :

( 140 - age ) x Body weightCreatinine clearance =

P x 72

Woman multiplied by 0,85

Renal Plasma Flow (R.P.F.) :

R.P.F. = PAH clearance

( Paraaminohippurate )

Renal Blood Flow ( R.B.F) :

1 0 0R.B.F = x R.P.F. ( 100-Ht)

G.F.R.

Filtration Fraction =

R.P.F.

KADAR KREATININ DARAHKADAR KREATININ DARAH

Blood creatinine mg/dl

14

12

10

8

6

4

2

30 60 90 120

G.F.R. ml / minute

` Kreatinin darah meningkat bl fungsi ginjal filtrasi terganggu ` Bila penurunan fungsi ginjal/filtrasi berlangsung secara lambat atau terjadi penurun

an massa otot, kadar kreatinin dlm darah mungkin stabil ttpi angka ekskresi (klirens) selama 24 jam akan lebih rendah dari normal

` Utk pemeriksaan fungsi ginjal pemeriksaan BUN (ureum) dan kreatinin selalu bersamaan rasio BUN/kreatinin merupakan indeks yg baik utk membedakan antara berbagai kemungkinan penyebab terjadinya ureamia

` Normal rasio UREUM/KREATININ dlm rentang 12-20

Keadaan yg mempengaruhi rasio BUN/kreatinin

Nilai Rendah < Nilai Rendah < 2020 Penyakit atau gagal hati

Diet rendah protein

Nekrosis tubulus akut

Tinggi >20Tinggi >20

Kreatinin normalKreatinin normal

Ureamia pre renal

Diet tinggi protein

Perdarahan saluran cerna

Keadaan katabolik

Tinggi >20Tinggi >20

Kreatinin tinggiKreatinin tinggiAzotemia pre renal

Gagal ginjal

Azotemia pos renal

• Merupakan produk akhir metabolisme purin (asam Merupakan produk akhir metabolisme purin (asam nukleat)nukleat)

• Dalam tubuh perputaran purin terus menerus, seiring Dalam tubuh perputaran purin terus menerus, seiring dengan sintesis dan penguraian RNA dan DNA, shg dengan sintesis dan penguraian RNA dan DNA, shg walaupun tidak ada asupan (intake) purin tetap ter walaupun tidak ada asupan (intake) purin tetap ter bentuk asam urat bentuk asam urat

• Asam urat terutama disintesis dalam hati, suatu reaksi Asam urat terutama disintesis dalam hati, suatu reaksi yang dikatalisis oleh enzim xantin oksidaseyang dikatalisis oleh enzim xantin oksidase

• Dari hati asam urat masuk kedlm sirkulasi kemudian Dari hati asam urat masuk kedlm sirkulasi kemudian mengalir melalui ginjal , dimana zat ini mengalir melalui ginjal , dimana zat ini difiltrasi, dire difiltrasi, dire absorbsiabsorbsi dan dan disekresikan disekresikan akhir nya diekskresikan me akhir nya diekskresikan me lalui urinlalui urin

• Bila diet rendah purin, ekskresinya adalah 0,5 gBila diet rendah purin, ekskresinya adalah 0,5 g• Makanan yang banyak mengandung purin adalah : Makanan yang banyak mengandung purin adalah :

daging, tumbuhan kacangdaging, tumbuhan kacang22an dan ragian dan ragi

• Merupakan produk akhir metabolisme purin (asam Merupakan produk akhir metabolisme purin (asam nukleat)nukleat)

• Dalam tubuh perputaran purin terus menerus, seiring Dalam tubuh perputaran purin terus menerus, seiring dengan sintesis dan penguraian RNA dan DNA, shg dengan sintesis dan penguraian RNA dan DNA, shg walaupun tidak ada asupan (intake) purin tetap ter walaupun tidak ada asupan (intake) purin tetap ter bentuk asam urat bentuk asam urat

• Asam urat terutama disintesis dalam hati, suatu reaksi Asam urat terutama disintesis dalam hati, suatu reaksi yang dikatalisis oleh enzim xantin oksidaseyang dikatalisis oleh enzim xantin oksidase

• Dari hati asam urat masuk kedlm sirkulasi kemudian Dari hati asam urat masuk kedlm sirkulasi kemudian mengalir melalui ginjal , dimana zat ini mengalir melalui ginjal , dimana zat ini difiltrasi, dire difiltrasi, dire absorbsiabsorbsi dan dan disekresikan disekresikan akhir nya diekskresikan me akhir nya diekskresikan me lalui urinlalui urin

• Bila diet rendah purin, ekskresinya adalah 0,5 gBila diet rendah purin, ekskresinya adalah 0,5 g• Makanan yang banyak mengandung purin adalah : Makanan yang banyak mengandung purin adalah :

daging, tumbuhan kacangdaging, tumbuhan kacang22an dan ragian dan ragi

Asam Urat Asam Urat Asam Urat Asam Urat

• Asam urat adalah zat yang sukar larut dlm air dan konsetrasi yg tinggi Asam urat adalah zat yang sukar larut dlm air dan konsetrasi yg tinggi dpt menyebabkan pengendapan kristal urat sljt membentuk batu urat dpt menyebabkan pengendapan kristal urat sljt membentuk batu urat dlm ginjaldlm ginjal

• Kadar asam urat yg tinggi dlm darah dpt menyebabkan pengendapan Kadar asam urat yg tinggi dlm darah dpt menyebabkan pengendapan kristal urat di jaringan lunak terutama sendikristal urat di jaringan lunak terutama sendi

Keadaan yg mempengaruhi kadar asam urat dlm darahPeningkatan produksi, peningkatan dlm darah - Gout primer

- Diet tinggi purin- Th sitostatika, leukemia & limfoma- Polisitemia / Metaplasia mieloid- Psoriasis- Anemia sel sabit

Penurunan Ekskresi, peningkatan kadar dalam serum

- Minum alkohol- Diuretik thiazide- Asidosis latat- Aspirin dosis < 2 gr/hari- Ketoaisdosis, terutama Dm atau starvasi- Gagal ginjal

Peningkatan Ekskresi, Penurunan kadar serum - Probenesid, sulfinpirazon, aspirin > 4gr/hari- Kortikosteroid/ACTH- Antikoagulan koumarin- Estrogen

Penurunan produksi, Penurunan kadar dalam serum - Allopurinol

Gout Primer : Gout Primer : Pembentukkan asam Pembentukkan asam urat berlebihan atau urat berlebihan atau gangguan ekskresi pd gangguan ekskresi pd tubulus ginjal tubulus ginjal

Gout skunder Gout skunder Terjadi akibat perputaran Terjadi akibat perputaran masif asam nukleat atau akibat masif asam nukleat atau akibat gangguan ginjal yang didapat gangguan ginjal yang didapat menurunkan ekskresi asam menurunkan ekskresi asam uraturat

Metabolisme- Amonia mempunyai 2 sumber :

1. Deaminasi asam2 amino pd perombakan pretein2. Absorpsi dari usus dimana bakteri dlm kolon

memecah protein dg menghasilkan ammonia- Ammonia dalam sirkluasi dibawa kedalam sel2 hati ,

selanjutnya menjadi glutamin akhirnya menjadi ureum.- Amonia merupakan zat yg penting - - pengaturan elektrolit - - pengaturan pH darah- Dlm darah hanya sdkt mengandung amonia krn segera

diubah menjadi glutamin dan ureum- Koma hepatik didpt pd pasien dgn penyakit hati berat, krn

amonia tdk dpt diubah menjadi ureum, shg penderita koma hepatik diberi diet rendah protein dan mencegah populasi bakteri dlm usus

Metabolisme- Amonia mempunyai 2 sumber :

1. Deaminasi asam2 amino pd perombakan pretein2. Absorpsi dari usus dimana bakteri dlm kolon

memecah protein dg menghasilkan ammonia- Ammonia dalam sirkluasi dibawa kedalam sel2 hati ,

selanjutnya menjadi glutamin akhirnya menjadi ureum.- Amonia merupakan zat yg penting - - pengaturan elektrolit - - pengaturan pH darah- Dlm darah hanya sdkt mengandung amonia krn segera

diubah menjadi glutamin dan ureum- Koma hepatik didpt pd pasien dgn penyakit hati berat, krn

amonia tdk dpt diubah menjadi ureum, shg penderita koma hepatik diberi diet rendah protein dan mencegah populasi bakteri dlm usus

AmmoniaAmmonia

BilirubinBilirubin• Katabolisme Hemoglobin :

Eritrosit mempunyai usia 120 hari berjalan sekitar 200-300 mil, dalam proses penuaan, terjadi penurunan metabolisme SDM

Banyak enzim memperlihatkan penurunan fungsi shg sel menjadi lebih peka thdp lisis osmotik

± 1% SDM disingkirkan dari sirkulasi setiap hatri dalam RES Molekul hemoglobin akan diurai menjadi komponen2nya, zat besi digunakan

kembali, globin diurai menjadi asam-asma amino, Hem diurai menjadi

porpirin selanjutnya men jadi senyawa disebut bilirubin yaitu pigmen berwarna kecoklatan

Bilirubin diikat oleh albumin dan diangkut ke hati ini disebut bilirubin indirect

Dlm hati bilirubin dikonyugasikan melalui penambahan enzim glukoronidase utk mem bentuk senyawa glukoronida disebut bilirubin direct diekskresikan kedalam kedalam empedu, sebagian kecil senyawa ini direabsorbsi dan diekskresi

Melalui bakteri diusus, bilirubin direct diurai menjadi urobilinogen & sterkobilonogen sljtnya diekskresikan melalui tinja

Sebagian kecil dari zat2 ini direabsorbsi melalui sirkulasi enterohepatik dan diekskresikan melalui urin

Fe

Ginjal

Urobilinogendlm urin

FeFe

BilirubinBilirubinHHEEMMEE

HHEEMMEE

GlobinGlobinGlobinGlobin

HemoglobinHemoglobin

Sistem RESSistem RES

DuodenumDuodenumDuodenumDuodenum

Hati

SDMSDMSDMSDM

Kolon

BakteriBakteri

Urobilinogen

SterkobilinogenSterkobilinogen

feses

SekianSekian