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Protection des voies aériennes de l’enfant Dr Vanessa GUELLEC Pr Gilles ORLIAGUET DIU maintien des compétences en anesthésie pédiatrique 7 janvier 2010

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Protection des voies aériennes de l’enfant

Dr Vanessa GUELLEC Pr Gilles ORLIAGUET

DIU maintien des compétences en anesthésie pédiatrique7 janvier 2010

Protection des voies aériennes de l’enfant

Épidémiologie

Particularités anatomo-physiologiques de l’enfant

Implications anesthésiques

Moyens de protection des VAS

Situations particulières

A -

AirwayB -

Breathing

C -

CirculationD -

Disability

ERC Guidelines for resuscitation 2005. Pediatric Life SupportResuscitation 2005, 67S1: S97-S133.

Intubation: 54%LMA: 12% 0-1 an 1-7 ans 8-16 ans

n 3681 12495 6867Bronchospasme 19 (5‰) 25 4

Laryngospasme 17 (4 ‰) 31 9

SpO2 <

90% 56 (15‰) 90 24 Inhalation 2 4 4

Intubation difficile non prévue 9 (2‰) 7 6

IT œsophagienne 3 2 1Intubation sélective 6 3 1EtCO2 >

55

mmHg 8 10 1

Ré-intubation 13 17 7Total 133 191 59

n/1000 anesthésies 36,1 15,3 8,6

27%

Causes respiratoires d’arrêt cardiaque

Laryngospasme

Bronchospasme

PNO

Inhalation

Autres

Intub. Œsophag.

Extub.accident.Oxygenation/

Ventila. difficile

Intub. difficile

Obstruction VAS

Particularités des voies aériennes

de l’enfant

Anatomie

LangueGrosse par rapportÀ

la cavité

buccale

ÉpiglotteÉtroite, plus courte,

en U, se projetant au dessus du larynx

LarynxSitué

plus haut (C3-C4)

Angulé

et plus antérieur

CricoïdeÉtroit et conique

TrachéeDéviée vers le bas

et l’arrière

Anatomie des VAS

Nourrisson

Adulte Cote CJ, Lerman J, Todres ID: A practice of Anesthesia for Infants and

Children, Saunders Elsevier, 2009

Anatomie du larynx

Axes oraux (O), pharyngés (P) et trachéaux (T) et position de la tête chez l'enfant

Position neutreles 3 axes divergent

Surélévation de la têteT et P s'alignent

Sniffing

positionles 3 axes s'alignent

Axes aériens

Particularités des voies aériennes

de l’enfant

Anatomie

Installation +++

Particularités des voies aériennes

de l’enfant

Physiologie

Physiologie respiratoire

Respiration nasaleexclusive (< 4 mois)dominante

Larynx réflexogène→

laryngospasmeCompliance thoracique élevée

→ déformabilité thoracique Compliance pulmonaire basse

→ travail respiratoire, rôle des muscles IC

Physiologie respiratoire

CRF basse (≈ réserves O2)Désaturation rapideTemps d’apnée écourtéDurée de dénitrogénation diminuée

Fr pour maintenir la CRF pour un travail respiratoire minimal, VtconstantVolume fermeture ↓ → atélectasiesConsommation d’O2 (VO2) élevée

Physiologie respiratoire

Ventilation alvéolaire (VA) et ventilation minute (VM) élevéesChez le nouveau-né :

[VA/poids] = 2 x [VA/poids adulte][VM] = 2 x [VM adulte] (220 vs 100 ml/min/kg)[VA/CRF] = 4 [VA/CRF adulte]

Chez le nourrisson :VO2 = 3 x [VO2 adulte]

Physiologie respiratoire

Différences physiologiques respiratoires

enfant / adulte d’autant plus importantesque l’enfant est jeune

Physiologie respiratoire

La désaturation chez l’enfant

Fréquence élevéeÀ l’induction : 4 à 10 %À l’intubation trachéale : 20 %

CausesRéserves O2 bassesConsommation O2 élevée

Situations à risqueJeunes enfantsEnfants de classe ASA 3 et 4Infection des VAS

Physiologie respiratoire

La désaturation chez l’enfantPrévention

Pré-oxygénationOxygénation apnéiqueÉviter le laryngospasmeReprendre la ventilation manuelle dès que SpO2 < 95%Lutter contre l’obstruction des VAS+/- curariser pour intuber

Physiologie respiratoire

Délai avant désaturation chez l’enfant

• Ventilation manuelle FiO2

= 100% pendant 5 minutes et SpO2

= 100%• Intubation suivie d’apnée

Délai p

our

SpO2

90% (se

c)

Age (mois)Dupeyrat A et al. Anesth Analg 1994, 79: 1017-27.

5 ans ~ 3 min2 ans ~ 2 min

FEO2

Temps (s)

Préoxygénation

chez l’enfant

Butler PJ. Br J Anaesth 1996, 77 : 733-4

25 enfants : 1-12 ans ; ASA 1-3Délai pour obtenir FeO2 = 0,9

70 sec70 sec

80 sec

Durée de la pré

oxygénation chez l’enfant

FiO2

=100% (6 L/min) => FeO2

=0,9 (non atteint chez 6 enfants)

Morrison JE. Paediatr Anaesth 1998, 8: 293-8

Oxygénation apnéique chez l’enfant

Cook TM. Br J Anaesth 1998, 81: 338-42

5 min d’hyperventilation en FiO2

100% puis 5 min d’apnéeApport d’O2

pendant l’apnée = 1 L/min

Temps (min)

PaO2

(mmHg)

Enfants

Nourrissons

SpO2

la plus basse 3 mois-1 an 1-3 ans 3-12 ans

Reprise ventilation

manuelle quand SpO2

<90% <95% <90% <95 %

<90% <95 %

<

70%

71-80%

81-89%

30%

52%

20% 1%

20%

35%

45% 1%

5%

8%

84% 0%

SpO2 71% 91% 74% 91% 78% 92%

Particularités des voies aériennes

de l’enfant

Physiologie

Temps ++

Protection des voies aériennes

de l’enfant

La stratégie

Oxygénation

Liberté

des voies aériennes

Intubation trachéale

Dispositifssupra-glottiques

Masque facial

Liberté des voies aériennes

InstallationOuverture buccaleCanule oro-pharyngéeAscension mentonLuxation mandibuleCPAP

Jaw

thrust

Chin

lift

Score de stridor 1.

Aucun2.

Stridor à l’auscultation

trachéale3.

Stridor détecté

sans auscultation

4.

Aucun son détecté

à l’auscultation

trachéale

POGO = pourcentage

d’ouverture

glottique

0102030405060708090

100

Aucune Chin lift Chin lift+CPAP

Aucune Jawthrust

Jawthrust +CPAP

POGO

(%

)

0

1

2

3

Scor

e de

str

idor

POGO 100% POGO<50% POGO 0% POGO>50% Score de stridor

Particularités des voies aériennes

de l’enfant

Le matériel

Le matériel doit être

adapté

à l’âge et au gabarit du

patient

Masques faciaux

Canules oro-pharyngées

Lames de laryngoscope

Sondes d’intubation

Ballons

Filtres anti-bactériens

Tuyaux de respirateur

Espace mortVd

= 1 ml Vd

= 8 ml Vd

= 26 ml

Arsenal

Matériel

Canule oro-pharyngée

5

10

15

20

25

Pressiontélé-inspiratoire(cmH2

O) * Sans canule

c Avec canule

0 2 4 6 8 10

âge (années)

***

*

***

*

**

* * *

c c

c

c c c

c

cc

c

c c

Canule oro-pharyngée

Avantages : liberté des VAS (grosse langue, hypertrophie amygdalienne), diminution pression télé-inspiratoire

Inconvénients : mobilisation dent de lait, laryngospasme

Condition : nécessite une anesthésie profonde

trop courterisque d’obstruction

refoulement base de langue

trop longuerisque de laryngospasme

Canule oro-pharyngée

Matériel

Laryngoscope

Chez le nourrisson et le petit enfant l’utilisation d’une

lame droite métallique est recommandée en cas

d’intubation difficile prévisible (grade E)

En cas d’utilisation d’un mandrin comme aide à

l’intubation il est recommandé d’utiliser un mandrin

long béquillé chez l’adulte et chez l’enfant (grade D)

Intubation difficile Conférence d’experts 2006

Matériel

Sonde d’intubation trachéale

Pour la sonde sans ballonnet

Conditions anatomiques : région sous-glottiquePhénomènes locaux :

↓ risque ischémie et lésion muqueuse trachéale↓ risque sténose sous-glottique

Inconvénients de la sonde à ballonnetØ interne plus petit↑ pressions de ventilation↑ travail respiratoire↑ risque d‘obstruction de la sonde

Pour la sonde à ballonnet

↓ ré-intubationsÉtanchéité↓ inhalations Gopalareddy, Acta Paediatr, 2008Fuite minimaleVentilation en PEP↓ Pollution atmosphérique / gaz anesthésiques↓ Consommation gaz (BDGF)

Sonde d’intubation à

ballonnet ?

Très utilisées en anesthésie pédiatriqueRéduisent les ré-intubations pour fuites

Khine HH. Anesthesiology 1997

↓ risque d’inhalation bronchique et pollution, ↓coût

> 15 000 enfants sans ↑ complicationsMurat I. Paed Anaesth 2001, 11: 745

Risque de lésions trachéales : idemWeiss, BJA, 2009

Sonde à

ballonnet

Sonde sans

ballonnet

p

Total patients (n) 251 237

Patients nécessitant

une ré-intubation

3

(1.2%)

54

(23%)

< 0.001

Patients nécessitant

un DGF > 2 L/min

3

(1.2%)

26

(11%)

< 0.001

Khine HH, Anesthesiology, 1997

Khine HH, Anesthesiology, 1997

Concentrations en N2

O (ppm) à

61 cm de la bouche des patients

Khine HH, Anesthesiology, 1997

Sonde à

ballonnet

Sonde sans

ballonnet

p

Total patients 251 237

Patients avec IVAS récentes 16 (6.4%)

15 (6.3%) > 0.5

Patients avec stridor 6 (2.4%) 7 (2.9%) > 0.5

Patients traités pour stridor 3 (1.2%) 3 (1.3%) > 0.5

Patients hospitalisés pour stridor 1 (0.4) 1 (0.4) > 0.5

Fin 1997–

Arrêt de l’achat des sondes sans ballonnet

Passage au bas débit de gaz frais (1 L/min)

1.

n > 15 000 sans ↑

complications laryngo-trachéa

2. exposition au sévoflurane et N2O : de 48.1 et 192 ppm avant 1997à 0.3 et 29.4 ppm après 1997

0 5 10 15 20 25 30

%

Critères cliniques

Manomètre

Fuite VT

Clinique + fuite

Autre

Technique de gonflage du ballonnet

05

10152025303540

%

> 80% 20-80% < 20% Exceptionnellement

Fréquence d'utilisation d'une sonde à ballonnet

Quelle taille de sonde IT?

Tailles : 2,5 à 6,5

Taille = diamètre interne (mm)

Nombreuses méthodes : âge, poids, taille du petit doigt, etc

Diamètre interne (mm) chez l’enfant > 2 ans•

à

ballonnet = [(âge en années /4) + 3 mm] mm

ex : taille 4 à

4 ans

sans ballonnet = [(âge en années /4) + 4 mm] mm ex : taille 5 à

4 ans

Khine HH, Anesthesiology 1997

0

20

4060

80

100

3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0

DI (mm)

Patien

ts (

%)

0,0

0,2

0,40,6

0,8

1,0

Taill

e (m

m)

Taille utilisée > prédite (%) Taille utilisée = prédite (%)Taille utilisée - prédite (mm)

Formule pour les SIT à

ballonnet chez les enfants > 1 an DI = [âge (années) /4 + 3.5 mm] mm

Formule de Motoyama EK. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 5th Edn.1990

Murat I. Paediatr. Anaesth. 2001

Différence de taille des sondes!

Pour un Ø interne identique

Ø externe différent :

+/- 0,5-0,7 mm sur les grandes tailles

+/- 1 mm sur les petites

Soit ½ à 1 taille de différence !

Comparaison du diamètre externe de sondes IT

Étude du débit sanguin de la muqueuse trachéale chez 40 patients par technique de photographie endoscopique, en faisant varier la Pression du ballonnet.

"Hence

it

is

recommended that

a cuff

inflation pressure

of

30 cm H20 (22 mm Hg) should

not

be

exceeded"

020406080

100120140

3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0

DI sonde (mm)

Pcuf

f (c

m H

2O)

010203040506070

Pati

ents

(%

)

Pcuff max Pcuff médianePcuff > 25 (%)

Sondes d’intubation chez l’enfant à

ballonnet

à condition :

Ballonnet haut volume et basse pression

Maintien d’une pression de fuite à 20-25 cm H2OSuominen P et al. Paediatr Anaesth 2006

Maintien de la pression du ballonnet < 20 cm H2O

MONITORAGE

Attention au diamètre externe

Bruce, Ped Anesth, 2009

Matériel

Masque laryngé

Masque laryngé

En remplacement du masque facial

Alternative possible à l’intubation trachéale

Ventilation mécanique possible

=> Pression d’insufflation < 20 cmH2

O

Risque d’inhalation = 2/10 000

Contre-indication principale = estomac plein

Ecoffey C. CARORL 2002

Sonde ITCompatible(DI mm)

12

2,534

< 6,56,5-1515-25> 25> 40

510152030

5,257

8,41010

3,5-

4 5-5,5

66,56,5

DI (mm)

Poids (kg)Taille Volume(ml)

Vérifier la pression

dans le coussinet du LMA

Masque laryngé

Masque laryngé

et maux de gorge400 enfants (3–21

ans) => LMA gonflé

à

la discrétion

du MAR

11

56

5 00

20

40

60

Patien

ts (%)

Total > 100 > 40 < 60 < 40

Pcuff LMA (cm H2O)Impact of LMA cuff pressures on the incidence of sore throat in childrenGin Leong Wong J, Heaney M, Chambers NA, Erb TO, Von Ungern-

Sternberg B. Pediatr Anesth 10.1111/j.1460-9592.2009.02968.x

Masque laryngé

et maux de gorgeCorrélation entre Pcuff LMA et apparition de maux de gorge

Risque augmenté avec élévation de la Pcuff

� La Pcuff LMA devrait être mesurée en routine avec un manomètre

Impact of LMA cuff pressures on the incidence of sore throat in childrenGin Leong Wong J, Heaney M, Chambers NA, Erb TO, Von Ungern-

Sternberg B. Pediatr Anesth 10.1111/j.1460-9592.2009.02968.x

Protection des voies aériennes

de l’enfant

Le matériel :

adapté +++

Protection des voies aériennes

de l’enfant

La « pharmacopée »

Les drogues anesthésiques

Tous les hypnotiques et morphiniques dépriment le tonus des muscles pharyngo-laryngésSauf kétamineEffet dose-dépendantConséquences : ↑ pression inspiratoireObstruction des VASRespiration paradoxale

Propofol

et VAS de l’enfant

Evans RG. Anesthesiology 2003, 99: 596-602.

• 15 enfants, 2-6 ans ; Induction par propofol 2 mg/kg IVD• Entretien par 2 posologies

50-80 mg/kg/min puis 240 mg/kg/min

La curarisation ne facilite pas l’IT chez l'enfant (B)ne modifie pas l’incidence des complications d’IT

Curarisation per-opératoire :soit inutile => IT le + souvent sans curare (B)soit nécessaire => IT possible après curare

Estomac plein = succinylcholine (C)

Indications de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus. SFAR 1999

Les curares

Taux de succès de l’intubation au 1er

essai

Sévoflurane Propofol

RCT en double insu Inclusion: 1-24 mois ; ASA 1-2 ; sans PMCritère principal: conditions d’intubation à 90 sCalcul du nombre de sujets [1-b: 0.95 ; α: 0.05 ; p < 0.05]

Critères 2aires : événements cardio-respiratoires

Conditions d’intubation sous sévoflurane chez le nourrisson : Effets de l’adjonction de rocuronium ou d’alfentanil

G MOURISSOUX, R PLAT, F SCHAUVLIEGE, B PLAUD JM. DEVYS

** p = 0.0008

versus Sévo

+ Placebo

p = 0.04

versus Sévo

+ Alfentanil

Conditions d’intubation

NNT = 3

**

0

20

40

(%)

Non acceptables

Conditions d'intubation

Sévo + Placebo

Sévo + Alfentanil

Sévo + Rocuronium

Événements cardio-respiratoires

0

20

40

60

80

100

Évèn

emen

ts (

%)

Total Respiratoires Cardiovasculaires

Sévo + Placebo

Sévo + Alfentanil

Sévo + Rocuronium

* † * †

*

* p < 0.05 versus Sévo

+ Placebo†

p

< 0.05 versus Sévo

+ Alfentanil NNT = 3.3

Intubation en urgence (enfants «

médicaux

»)

Étude rétrospective sur 60 enfants intubés aux urgences

Gnauck K. Ann Emerg Med, 23: 1242, 1994.

0

20

40

60

80

100

Curare - Curare +

IT réussie Complications Essais multiplesIT sélective Inhalation

Obstruction des VAS de l’enfant

Multiples étiologiesObstruction chronique des VASObstruction aiguë des VASCas de l’enfant enrhumé

Situation fréquenteMorbiditéTraitement

Nourrisson

Adulte

Normal Œdème1 mm

Surface de section

Résistanceflux

Laminaire

Résistanceflux

Turbulent

Obstruction des VAS : oedèmeAdrénaline nébulisée

si stridor ou tirage post-extubationEnfant < 5 kg : 1 mg dans 5 ml de NaCl 9 ‰Enfant > 5 kg : 2 mg

Corticoïdesefficacité plus discutéechez l’enfant à risque après la réussite d’une ID?méthylprednisolone (1 mg/kg) ou dexaméthasone (0,2 mg/kg)réduction stridor post-extubation ± taux de réintubation

Markovitz BP, Randolph AG. PCCM 2002

Protection des voies aériennes

de l’enfant

La pharmacopée

Bon usage

Protection des voies aériennes

de l’enfant

Le contexte d’urgence

Contrôle des voies aériennes et estomac plein

Incidence : 0,1 à 1/1000

Enfants à risque : UrgenceOcclusion digestive, iléusTroubles de conscienceDéfaut d’anesthésie

Perioperative

Pulmonary

Aspiration in Infants and

Children

Warner MA. Anesthesiology 1999; 90:66-71

Incidence

: 24 patients = 1/2632 anesthésies (0.04%)

FdR

: chirurgie en urgence

Morbidité

9/24, mortalité

0

Contrôle des voies aériennes et estomac plein

Traumatisme = estomac pleinPas de relation volume gastrique/durée de jeûne

Bricker, Anesthesia, 1989

Précautions :6 heures de jeûne en cas traumatisme mineurInduction en séquence rapide pour

les autres traumatismes

Induction séquence rapide classique :1. Pré

oxygénation en FiO2

100%2. Injection d’une dose d’induction prédéterminée3. Compression du cricoïde4. Injection de suxaméthonium5.

Sécurisation des voies aériennes avec une sonde

à

ballonnet

Mais :•

Bénéfice de l’ISR

jamais définitivement

confirmée• Inhalation rare et rarement grave chez l’enfant•

Risque élevé

de désaturation après une apnée < 1

min chez l’enfant jeune ou gravement malade•

Sellick: pression mal connue chez le petit =>

manœuvre rarement pratiquée chez le jeune enfant

controversée

Sellick BA. Lancet 1961

But : P° œsophage > P° gastrique

Chez le nourrisson : efficace jusqu’à 100 cmH2O de P° œsophage , y compris en présence d’une sonde gastrique Salem MR et al., BJA 1972

Sellick bien conduit => ventilation sans inflation gastrique, même avec une pression d’insufflation élevée

Manœuvre de Sellick

chez l’enfant

Manœuvre de Sellick

chez l’enfant

Faisabilité Brock-Utne JG., Paediatr Anaesth, 2002difficultés d’intubation (par distorsion

anatomique)↓ tonus SIO avec risque de reflux gastrique

Difficultés à évaluer la force nécessaire pour la pression : Francis S. BJA 2000

Chez l’adulte = 44 N (1 kg = 9,81 N) chez l’enfant ~ 22 à 25 N

Absence de protection absolue malgré un Sellickbien conduit

Intubation extra-hospitalières

des enfants traumatisés : ISR

Sauf si ACR, instabilité HD ou ID prévisible

Enfant < 2 ans : Kétamine : 3-4 mg/kg

Enfant > 2 ans : Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg

Succinylcholine (1 à 2 mg/kg selon l’âge)

Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical

Sédation d’entretien : midazolam + fentanyl

Conférence d’Experts SFAR 1999

188 enfants atteints de TC grave :Polytraumatisés 50%Age médian : 7.5 ansGCS médian : 6, ISS médian : 28 Taux de succès de l’intubation trachéale : 98%

Incidents IET : 25 %

0

5

10

15

%

IT sélective Désadaptationdu respirateur

Hypercapnie Hypocapnie Hypoxie

Complications à l'admission Amélioration :Capnographie

SpO2

0

5

10

15

20

%

Toux Vomissement Inhalationgastrique

Spasme Variationshémodynamiques

Complications sur place Amélioration :Protocole d’ISR

Sédation

Protection des voies aériennes

de l’enfant

L’intubation difficile

Intubation difficile chez l’enfant

Conditions d’intubation + difficiles chez les plus petits enfants

Hypoxie précoce

Conséquence graves

Incidence variable (élevée en centres spécialisés)

Le plus souvent prévisible (syndrome, malformation, etc.)

Intubation difficile chez l’enfant

Intubation difficile ≠ ventilation difficile

Priorité = oxygénation

Algorithmes décisionnels

Intubation difficile = extubation difficile(ACR d’origine respiratoire de l’enfant majoritairement en post-opératoire)

Oxygénationventilation au masque inefficace – échec intubation

Intubation

CricothyroidotomieTrachéotomie

Réveil

échec

> 30 kgFastrach

< 30 kgML

Autres techniques d’intubation

Succès

EchecContre-

indication

O2

transtrachéal(Manujet)

Déconseillé

chez le nourrisson

IntubationRéveil Réveil

échec

Protection des voies aériennes

de l’enfant

La ventilation

uni-pulmonaire

ImpératifsAffaisser un poumonPermettre geste chirurgical : thoracoscopie

Biopsies pulmonaires, lobectomies, etcChirurgie rachidienne / voie antérieureFermeture canal artérielCure hernie hiataleChirurgie oesophagienne, etc.Hémorragie uni-pulmonaire massive

Protéger poumon contro-latéral / inhalation (sang, pus)Facteur limitant = taille de l’enfant

Ventilation uni-pulmonaire

Techniques

Tube double lumière

Tube simple lumière sélectif

Double intubation : 1 sonde simple lumière dans chaque bronche souche

Bloqueur bronchique

Ventilation uni-pulmonaire

Tube double lumière

Enfant > 8-10 ansBronchopart® 26 FrBronchocath® 28-41 Fr+/- ergot de carène2 formes différentes: droite ou gauche

Ventilation uni-pulmonaire

Bronchocath

gauche

Ventilation uni-pulmonaire

Bronchocath

droit

Attention: risque dAttention: risque d’’atatéélectasie du lobe suplectasie du lobe supéérieur droit rieur droit contrôle contrôle fibroscopiquefibroscopique indispensableindispensable

Ventilation uni-pulmonaire

Bronchocath

chez

l‘enfantÂgeÂge(ans)(ans)

Sonde dSonde d’’intubationintubation(mm ID)(mm ID)

Sonde double Sonde double lumilumièère re ((FrFr))

88--1010 6.0 6.0 ballonnetballonnet 26261010--1212 6.5 6.5 ballonnetballonnet 2626--28281212--1414 6.5 6.5 ––

7.0 7.0 ballonnetballonnet 3232

1414--1616 7.0 7.0 ballonnetballonnet 35351616--1818 7.0 7.0 ––

8.0 8.0 ballonnetballonnet 3737

femmefemme 7.0 7.0 --

7.5 7.5 ballonnetballonnet 3737--3939hommehomme 7 .5 7 .5 ––

8.0 8.0 ballonnetballonnet 3939--4141

Ventilation uni-pulmonaire

PrécautionsVVéérification de la srification de la séélectivitlectivitéé

FibroscopieFibroscopie

Auscultation avec Auscultation avec clampageclampage alternalternéé

ÉÉpreuve des preuve des «« bulles bulles »»

Gonflage du ballonnet bronchique bleu et Gonflage du ballonnet bronchique bleu et ventilation ventilation uniuni--pulmonairepulmonaire de durde duréée lae la plus courte possibleplus courte possible

Contrôle de la pression des ballonnets avec manomContrôle de la pression des ballonnets avec manomèètretre

Aspiration bronchique côtAspiration bronchique côtéé opopéérréé avant avant reventilationreventilationdoucedouce

Ventilation uni-pulmonaire

Tube simple lumière + bloqueur

bronchique

(Arndt®)

Sonde simple lumière standardCathéter endo-bronchique

5Fr,50cm avec ballonnet basse pression

Adaptateur multiportFibroscope

Ventilation uni-pulmonaire

Protection des voies aériennes

de l’enfant

La désaturation

CAT devant une désaturation

Protection des voies aériennes

de l’enfant

Le laryngospasme

LaryngospasmeFacteurs de risque

Anesthésiques Patients Chirurgicaux

Défaut de profondeurIrritations VAS

(sécrétions)Agents (Pento, Iso)Expérience MAR

Jeune âgeAsthme et RGO Malformation VAS

Infection VASTabagisme passif

ORLChirurgie de thyroïdeDilatations cervicales

Cure d’hypospade

Induction anesthésique

Identifier les facteurs de risque

Prémédication anticholinergique et BZD

Pose VVP après induction au SevoF

Intubation avec profondeurd’anesthésie adéquate

Réveil

Aspiration doucesang et sécrétions

Mise en PLS

Arrêt agents inhalés

Lidocaine (1 mg/kg) ou propofol (0.25-0.5 mg/kg)

Attendre ouverture des yeuxet réveil spontané

Extubation (technique « toux artificielle »)

Identifier et arrêter les stimuli

Introduire un "airway"oral ou nasal si possible

Luxer fermement

Ventilation en pression positiveau masque facial

Laryngospasme non levé =>approfondir anesthésie propofol 0.25-0.5 mg/kg

Si non levé = célocurine IV 0.1-3 mg/kgou IM 3-4 mg/kg puis intubation

Conclusion

Situations particulières

Algorithmes

DIU maintien des compétences en anesthésie pédiatrique7 janvier 2010Protection des voies aériennes de l’enfant

ConclusionInstallation

optimale

Matériel

adaptéAnesthésie

adéquate

Conclusion

UrgenceIntubation difficileDésaturation