proposal undangan politani cup iv -

21
PANITIA PELAKSANA OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV) Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278) Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

Upload: politanicup4

Post on 26-Dec-2015

30 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

proposal undangan Open Tournament Taekwondo (politani cup IV)

TRANSCRIPT

Page 1: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

Page 2: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pada abad XXI saat ini, kebutuhan akan sumber daya manusia yang maju dan

berkualitas tinggi sangat mutlak diperlukan dalam menunjang pembangunan di segala

bidang. Olah raga termasuk salah satu unsur pendukung tuntutan tersebut, terutama pada

perkembangan dan peningkatan kualitas di level generasi muda. Hal ini didukung oleh

pemerintah dengan beberapa alternatif, misalnya di bidang olahraga adalah dengan

memasyarakatkan olahraga dan mengolahragakan masyarakat. Politeknik Pertanaian

Negeri Pangkep yang berada di Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan turut andil dalam

menjawab kebutuhan akan sumber daya manusia yang berkualitas dan berkuantitas

tersebut, diantaranya dengan mencari atlit-atlit baru di dunia olahraga dalam rangka

menuju Indonesia Bangkit

Generasi muda memerlukan suatu wadah guna menggali dan mengembangkan

minat dan bakat yang dimiliki. Wadah ini diharapkan mampu menjadi penyalur dan menjadi

ajang uji coba untuk mengasah potensi dan mengukur prestasi. Melihat kondisi ini, maka

Pengurus Unit Kegiatan Mahasiswa Taekwondo Politeknik Pertanian Negeri Pangkep

bergerak untuk mengadakan suatu kegiatan pertandingan atau kompetisi antar para

Taekwondoin sebagai ajang untuk mencari bibit -bibit baru Taekwondo serta meningkatkan

minat masyarakat terhadap bela diri Taekwondo.

Dengan adanya atensi yang besar dari masyarakat diharapkan akan dicapai hasil

yang lebih baik dengan memunculkan Taekwondoin -Taekwondoin baru berbakat. Selain

itu diharapkan akan meningkatkan rasa persaudaraan antar taekwondoin Adapun hal

terpenting yang ingin diharapkan dari kegiatan ini adalah lahirnya sumber daya manusia

berkualitas, yang bukan hanya sebagai sosok intelektual tapi mampu menjadi pribadi

dengan raga yang terolah.

B. Nama Kejuaraan

“Open Tournament Taekwondo (Politani Cup IV) Tahun 2014”

Page 3: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

C. Tema Kejuaraan

“RAIH MIMPI DAN GAPAI PRESTASIMU SETINGGI MUNGKIN ”

D. Dasar Pelaksanaan

Tri Dharma Perguruan Tinggi

Program kerja jangka panjang UKM Taekwondo Politeknik Pertanian Negeri

Pangkep

E. Tujuan Pelaksanaan

Meningkatkan prestasi atlet-atlet Taekwondo-in

Membina persatuan dan kesatuan para Taekwondo-in

Menghasilkan atlet-atlet Taekwondo-in yang berprestasi dan potensial

Sebagai sarana pengembangan sifat positif yaitu edukasi, kompetisi dan sportifitas

bagi para atlet Taekwondo di masa yang akan datang.

F. Penyelenggara

Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Taekwondo Politeknik Pertanian Negeri Pangkep

G. Peserta

Peserta Open Tournament Taekwondo (POLITANI CUP IV) tahun 2014 adalah pelajar,

mahasiswa dan umum yang mendapat rekomendasi dari unit latihan dan institusi

masing-masing.

H. Waktu Pelaksanaan

- Technical Meeting

Hari/Tanggal : Kamis, 11 Desember 2014

Waktu : 19 : 30 WITA - Selesai

Tempat : LT Politeknik Pertanian Negeri Pangkep

Page 4: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

- Acara Pertandingan

Hari/Tanggal : Jum‟at – Minggu, 12-14 Desember 2014

Tempat : Auditorium Mas‟ud Sikong Politeknik Pertanian

NegeriPangkep

II. INFORMASI UMUM

A. Pendaftaran Peserta

1. Pendaftaran Kontingen Open Tournament Taekwondo (Politani Cup IV) Tahun 2014

meliputi:

PENDAFTARAN TAHAP I (ENTRY BY CLASS)

Tanggal, setiap kontingen sudah memastikan mengisi formulir pendaftaran entry

by class yang akan diikuti dengan format yang ada di Blogger: (http

://politanicup-4.blogspot.com), (emali : [email protected])

PENDAFTARAN TAHAP 2 (ENTRY BY NAME)

Tanggal setiap kontingen sudah membayar biaya pendaftaran team dan

mengirimkan pendaftaran entry by name yang sudah diisi sesuai format yang

ada di Blog: http ://politanicup-4.blogspot.com selanjutnya formulir entry by

name dan bukti transfer dikirim melalui emali:( politanicup.4 @gmail.com )

PENDAFTARAN TAHAP 3

Pendaftaran langsung saat peserta telah sampai di Sekretariat Panitia Kampus

Politeknik Pertanian Negeri Pangkep, dengan mengumpulkan berkas (formulir

terlampir) dengan disertai :

a. Formulir pernyataan Kontingen

b. Formulir pernyataan Atlet

c. Surat rekomendasi dari pimpinan perguruan tinggi, sekolah atau rantingnya

d. Foto Copy Sertifikat kenaikan tingkat yang dikeluarkan oleh PBTI

2. Pendaftaran team yang melewati batas akhir yaitu tanggal akan dikenakan biaya

tambahan sebesar Rp. 25.000/Altet

B. Biaya Peserta

Page 5: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

1. Biaya pendaftaran kontingen Open Tournament Taekwondo (Politani Cup IV) Rp.

500.000/Team (Putra/Putri)

2. Biaya pendaftaran kontingen Open Tournament Taekwondo (Politani Cup IV) Tahun

2014 ditransfer ke rekening :

KANTOR BRI CABANG PANGKAJENE DAN KEPULAUAN A.N. ANDRIANI

Nomor rekening 0223-01-038197-50-4 C. Akomodasi Kontingen

1. Kontingen peserta kejuaraan akan diakomodasikan di Asrama Mahasiswa, Rumah-

rumah Dosen dan Pengawai Politani Negeri Pangkep (Fasilitas tempat tidur Asrama

Mahasiswa kurang memadai)

2. Bagi Kontingen peserta kejuaraan yang memilih untuk menginap pada penginapan

disekitar wilayah Kab. Barru, Panitia akan membantu menghubungkan dengan

pihak pengelola penginapan. Biaya penginapan ditanggung masing-masing

kontingen dan transportasi PP dari penginapan kelokasi pertandingan. Jarak antara

penginapan dan lokasi pertandingan sekitar 20 KM.

3. Sehubungan dengan tidak memadainya tempat makan di sekitar Kampus Politeknik

Pertanian Negeri Pangkep, maka Panitia akan menghubungkan dengan jasa

penyedia Catering.

D. Persyaratan Team

1. Maneger dan pelatih dari setiap kongtingen wajib bertanggung jawab penuh atas

segala tingkah laku atlet maupun pendukungnya, baik didalam maupun diluar

pertandingan selama waktu diselenggarakannya Open Tournament Taekwondo

(Politani Cup IV) 2014.

2. Setiap Team dapat mengirimkan maksimal 2 (dua) orang wakil dalam setiap

kelasnya

3. Surat rekomendasi dari pimpinan peruruan tinggi, sekolah atau rantingnya.

4. Pengcab/Ranting Taekwondo Propinsi/Kabupaten/Kota harus terdaftar pada

pengurus daerah Taekwondo masing-masing, yang berada diwilayah Indonesia.

5. Mengisi formulir pendaftaran kontingen bermaterai.

Page 6: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

6. Coach/Manager wajib hadir dalam Technical Meeting dan tidak dapat diwakilkan,

jika tidak hadir dianggap menyetujui hasil Technical Meeting.

7. Official menyerahkan pas photo terbaru ukuran 3 x 4 berwarna 3 lembar

(mengenakan dobok dengan latar berwarna merah) dan ditempel pada lembar

pendaftaran kontingen dan ID Card.

8. Untuk memudahkan administrasi, harap lampirkan semua persyaratan dengan map

berwarna

9. Apabila salah satu persyaratan diatas tidak dipenuhi, maka pendaftaran akan

ditolak.

E. Persyaratan Peserta

1. Mengisi formulir surat Penyataan Atlet yang ditanda tangani sendiri di materai Rp

6.000.

2. Melampirkan foto copy sertifikat ujian kenaikan tingkat minimal menyandang Geup

3 (sabuk merah) yang dikeluarkan oleh P.B.T.I.

3. Sehat jasmani dan rohani denga melampirkan Surat Keterangan Kesehatan dari

Dokter.

4. Wajib menyerahkan pas photo terbaru ukuran 3 x 4 berwarna sebanyak 4 lembar

(mengenakan dobok dengan latar berwarna merah).

5. Direkomendasikan oleh Pengcab/Ranting dimana atlet tersebut akan bertanding.

6. Menggunakan nama asli pada formulir pendaftaran ,ID Card peserta, ID Card

Penimbangan.

7. Aturan tambahan

a. Setiap persyaratan diatas harus dipenuhi demi kelancaran pertandingan.

b. Panitia mempunyai hak sepenuhnya untuk menolak atau tidak menerima atlet

yang sekiranya tidak sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan.

c. Setiap atlet yang akan bertanding harus sudah berada diarea pertandingan 1

(satu) jam sebelum pertandingan.

d. Protes atas keputusan wasit yang memimpin pertandingan ditempuh prosedur

sebagai berikut:

Mengisi form protes yang ditentukan oleh PBTI/Panitia Pelaksana dan

diserahkan kepada sekertaris Dewan Arbitrase yang ditunjuk oleh PBTI.

Page 7: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

Membayar uang protes sebesar Rp. 600.000 dan diserahkan kepada

seketaris Dewan Arbitrase yang ditunjuk oleh PBTI.

Apabila protes diterima melalui sidang Arbitrase, maka uang protes

dikembalikan kepada yang berhak.

Protes ditandatangani oleh pihak yang bersangkutan.

Protes sudah harus diserahkan kepada meja arbitrase selambat-

lambatnya 10 (sepuluh) menit dari saat berhentinya pertandingan yang

diprotes.

Apabila salah satu ketentuan diatas tidak terpenuhi, maka protes tidak

akan di layani.

e. Setiap atlet yang cedera dan tidak dapat ditangani oleh tim medis panitia atau

rujukan ke rumah sakit, maka pembiayaannya menjadi tanggung jawab

kontingen.

Page 8: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

III. PERTANDINGAN

A. Jenis Pertandingan

Jenis pertandingan adalah Kyorugi perorangan putra dan putri dengan menggunakan

sistem gugur.

B. Kelas Yang Dipertandingkan

Klasifikasi Pertandingan Kyorugi Putra dan Putri

C. Sistem Dan Peraturan Pertandingan

1. Sistem pertandingan dilakukan dengan menggunakan sistem gugur

2. Sistem pertandingan mengacu pada competition rules World Taekwondo Federation

(WTF) yang berlaku sekarang (revisi februari 2009) yang akan di jelaskan kembali

pada Technical Meeting.

3. Penilaian menggunakan sistem digital score.

4. Satu partai terdiri atas 3 (tiga) ronde dengan istirahat setiap rondenya.

5. Waktu pertandingan tiap ronde adalah 2 menit dan istirahat 1 menit.

6. Competition Area berukuran 8 x 8 dengan permukaan rata dan beralaskan matras

yang elastis.

7. Atlet yang dipanggil sudah mempersiapkan diri serta melakukan pengecekan di meja

periksan dan menunggu giliran di samping arena yang telah disediakan oleh panitia.

DIVISI PUTRA DIVISI PUTRI

Under 54 kg Max 54 kg Under 46 kg Max 46,00 kg

Under 58 kg 54,01 kg - 58,00 kg Under 49 kg 46,01 kg – 49,00 kg

Under 63 kg 58,01 kg – 63,00 kg Under 53 kg 49,01 kg – 53,00 kg

Under 68 kg 63,01 kg – 68,00 kg Under 57 kg 53,01 kg – 57,00 kg

Under 74 kg 68,01 kg – 74,00 kg Under 62 kg 57,01 kg – 62,00 kg

Under 80 kg 74,01 kg – 80,00 kg Under 67 kg 62,00 kg – 67,00 kg

Under 87 kg 80,01 kg – 87,00 kg Under 73 kg 67,01 kg – 73,00 kg

Page 9: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

8. Apabila atlet telah dipanggil sebanyak 3 (tiga) kali namun belum/tidak mempersiapkan

diri dan memasuki arena pertandingan, maka akan dinyatakan diskualifikasi.

9. Pergantian atllet tidak dibenarkan, atlet yang bertanding sudah harus fix nama, kelas

dan fotonya pada saat Technical Meeting.

10. Atlet yang cedera akan mendapatkan pertolongan pertama dari tim medis yang

selanjutnya akan menjadi tanggung jawab atlet maupun official tim-nya yang

bersangkutan.

11. Protes tidak dilayani, keputusan wasit adalah MUTLAK

12. Ketentuan lainnya diatur dalam aturan pertandingan mengacu kepada competition

rules World Taekwondo Federation (WTF) dan perwasitan sesuai P.B.T.I.

D. Perlengkapan Pertandingan

1. Setiap tim wajib membawa perlengkapan bertanding seperti pelindung kepala,

pelindung badan, pelindung tangan, pelindung kemaluan, hand Glove dan pelindung

gigi (Gumshield).

2. Setiap tim wajib menggunakan perlengkapan bertanding seperti pelindung kepala

,pelindung badan, pelindung tangan, pelindung kemaluan, hand Glove dan pelindung

gigi (Gumshield).

E. Sanksi Dan Diskualifikasi

1. Keterlambatan pendaftaran dan penyerahan berkas asli serta ketidak lengkapan

berkas asli yang diminta, akan dikenakan sanksi diskualifikasi tim yang merupakan

tanggung jawab serta konsekuensi masing-masing kontingen.

2. Pada saat Technical Meeting tidak dibenarkan untuk melakukan

perubahan/penggantian nama. Hal ini merupakan ketetapan Panitia Pelaksana demi

kelancaran kegiatan.

3. Apabila ada tim ataupun peserta yang terdaftar, kemudian terbukti melakukan

pelanggaran persyaratan peserta yang telah ditentukan maka akan dikenakan sanksi

diskualifikasi.

Page 10: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

F. Piala, Medali Dan Sertifikat

1. Piala

a) Piala tetap untuk Juara Umum I

b) Piala tetap untuk Juara Umum II

c) Piala tetap untuk Juara Umum III

d) Piala tetap untuk atlet terbaik Putra dan Putri

2. Medali

a) 1 orang juara I : Menerima medali Emas

b) 1 orang juara II : Menerima medari Perak

c) 2 orang juara III : Menerima medali Perunggu

3. Sertifikat

Setiap peserta berhak mendapatkan sebuah sertifikat.

Page 11: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

IV. PENUTUP

Demikianlah proposal ini kami sampaikan untuk dapat dijadikan bahan acuan dan

kajian oleh pihak yang berkepentingan demi terlaksananya Open Tournament Taekwondo

(POLITANI CUP IV) tahun 2014 ini dengan baik.

Kami selaku panitia Open Tournament Taekwondo (POLITANI CUP IV) tahun 2014,

sangat mengharapkan bantuan dan kerjasama dari semua pihak dengan harapan kegiatan

ini dapat terealisasi dan bermanfaat khususnya bagi perkembangan Taekwondo

Indonesia. Atas perhatian dan dukungannya kami ucapkan terima kasih.

Pangkep,21 Agustus 2014

Page 12: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

Page 13: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

LAMPIRAN

Page 14: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

FORMULIR ENTRY BY CLASS

(2014)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :…………………………………………………...

Alamat Lengkap :…………………………………………………...

Tlp/HP :…………………………………………………..

Alamat Ranting :……………………………………………………

Mewakili Ranting dengan ini mendaftarkan Kontingen Taekwondo kami.

PUTRA PUTRI

Kelas Atlet Kelas Atlet

Under 54 Kg Under 46 Kg

Under 58 Kg Under 49 Kg

Under 63 Kg Under 53 Kg

Under 68 Kg Under 57 Kg

Under 74 Kg Under 62 Kg

Under 80 Kg Under 67 Kg

Under 87 Kg Under 73 Kg

Total Atlet Total Atlet

Untuk berpartisipasi dalam Open Tournament Taekwondo (Politani Cup IV) 2014, yang diselenggarakan pada tanggal 14-16 nopember 2014, di Auditorium Mas‟ud Sikong Politani Negeri Pangkep. SUL-SEL.

...........................2014

Manager Team

*lembar ini dapat diperbanyak (fotocopy)

Page 15: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

FORMULIR ENTRY BY NAME (2014)

OFFICIAL :

Manager Team :

Coach :

ATLET PUTRA

Kelas Nama Atlet Tempat/Tanggal Lahir

Under 54 Kg

Under 58 Kg

Under 63 Kg

Under 68 Kg

Under 74 Kg

Under 80 Kg

Under 87 Kg

ATLET PUTRI

Kelas Nama Atlet Tempat/Tanggal Lahir

Under 46 Kg

Under 49 Kg

Under 53 Kg

Under 57 Kg

Under 62 Kg

Under 67 Kg

Under 73 Kg

......................……..........2014

Manager Team

*lembar ini dapat diperbanyak (fotocopy)

Page 16: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

SURAT PERNYATAAN KONTINGEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………

Telepon / Handphone : ……………………………………………

Pengkab/Ranting : ……………………………………………

Provinsi : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti aturan yang telah ditetapkan Panitia

Pelaksana juga turut menjaga ketertiban kontingen dan supporter kami baik diarena

pertandingan atau diluar arena serta bersedia menanggung dan mengganti segala

kerugian yang di akibatkan oleh kontingen kami (coach, atlet, supporter, yang kami bawa)

bila terjadi sesuatu yang merugikan Panitia Pelaksana dalam bentuk material selama

mengikuti pertandingan Open Tournament Tae Kwon Do (Politani Cup IV) Tahun 2014,

yang diselenggarakan pada tanggal di Auditorium MAS’UD SIKONG Politani Negeri

Pangkep Sul-Sel.

.......................2014

Mengetahui,

Materai

Rp. 6.000

Manager Team

Page 17: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

SURAT PERNYATAAN ATLET

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………

Telepon / Handphone : ……………………………………………

Nama Pengkab/Kota/Ranting : ……………………………………………

Alamat Pengkab/Kota/Ranting : ……………………………………………

Provinsi :.............................................................

Dengan ini menyatakan bersedia menanggung segala resiko dan tidak menuntut

kepada siapapun juga. Serta bertanggung jawab sendiri bila terjadi sesuatu hal atas diri

saya selama mengikuti Open Tournament Tae Kwon Do (Politani Cup IV) Tahun 2014,

yang diselenggarakan pada tanggal di Auditorium MAS’UD SIKONG Politani Negeri

Pangkep Sul-Sel.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dengan

tanpa paksaan dari pihak apapun.

.......................2014

Mengetahui Yang Membuat

Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000

Manager Team Nama Atlet Lengkap

Page 18: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

Form Photo Atlet Putra

KONTINGEN :…………………………………………………….

MANAGER COACH PUTRA

Under 54 Kg Under 58 Kg Under 63 Kg Under 68 Kg Under 74 Kg

Under 80 Kg Under 87 Kg

Nama : Nama :

Page 19: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

Form Photo Atlet Putri

KONTINGEN :…………………………………………………….

MANAGER COACH PUTRI

Under 46 Kg Under 49 Kg Under 53 Kg Under 57 Kg Under 62 Kg

Under 67 Kg Under 73 Kg

Nama : Nama :

Page 20: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]

Page 21: Proposal Undangan Politani Cup IV -

PANITIA PELAKSANA

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)

Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)

Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]