proposal undangan politani cup iv -
DESCRIPTION
proposal undangan Open Tournament Taekwondo (politani cup IV)TRANSCRIPT
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada abad XXI saat ini, kebutuhan akan sumber daya manusia yang maju dan
berkualitas tinggi sangat mutlak diperlukan dalam menunjang pembangunan di segala
bidang. Olah raga termasuk salah satu unsur pendukung tuntutan tersebut, terutama pada
perkembangan dan peningkatan kualitas di level generasi muda. Hal ini didukung oleh
pemerintah dengan beberapa alternatif, misalnya di bidang olahraga adalah dengan
memasyarakatkan olahraga dan mengolahragakan masyarakat. Politeknik Pertanaian
Negeri Pangkep yang berada di Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan turut andil dalam
menjawab kebutuhan akan sumber daya manusia yang berkualitas dan berkuantitas
tersebut, diantaranya dengan mencari atlit-atlit baru di dunia olahraga dalam rangka
menuju Indonesia Bangkit
Generasi muda memerlukan suatu wadah guna menggali dan mengembangkan
minat dan bakat yang dimiliki. Wadah ini diharapkan mampu menjadi penyalur dan menjadi
ajang uji coba untuk mengasah potensi dan mengukur prestasi. Melihat kondisi ini, maka
Pengurus Unit Kegiatan Mahasiswa Taekwondo Politeknik Pertanian Negeri Pangkep
bergerak untuk mengadakan suatu kegiatan pertandingan atau kompetisi antar para
Taekwondoin sebagai ajang untuk mencari bibit -bibit baru Taekwondo serta meningkatkan
minat masyarakat terhadap bela diri Taekwondo.
Dengan adanya atensi yang besar dari masyarakat diharapkan akan dicapai hasil
yang lebih baik dengan memunculkan Taekwondoin -Taekwondoin baru berbakat. Selain
itu diharapkan akan meningkatkan rasa persaudaraan antar taekwondoin Adapun hal
terpenting yang ingin diharapkan dari kegiatan ini adalah lahirnya sumber daya manusia
berkualitas, yang bukan hanya sebagai sosok intelektual tapi mampu menjadi pribadi
dengan raga yang terolah.
B. Nama Kejuaraan
“Open Tournament Taekwondo (Politani Cup IV) Tahun 2014”
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
C. Tema Kejuaraan
“RAIH MIMPI DAN GAPAI PRESTASIMU SETINGGI MUNGKIN ”
D. Dasar Pelaksanaan
Tri Dharma Perguruan Tinggi
Program kerja jangka panjang UKM Taekwondo Politeknik Pertanian Negeri
Pangkep
E. Tujuan Pelaksanaan
Meningkatkan prestasi atlet-atlet Taekwondo-in
Membina persatuan dan kesatuan para Taekwondo-in
Menghasilkan atlet-atlet Taekwondo-in yang berprestasi dan potensial
Sebagai sarana pengembangan sifat positif yaitu edukasi, kompetisi dan sportifitas
bagi para atlet Taekwondo di masa yang akan datang.
F. Penyelenggara
Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Taekwondo Politeknik Pertanian Negeri Pangkep
G. Peserta
Peserta Open Tournament Taekwondo (POLITANI CUP IV) tahun 2014 adalah pelajar,
mahasiswa dan umum yang mendapat rekomendasi dari unit latihan dan institusi
masing-masing.
H. Waktu Pelaksanaan
- Technical Meeting
Hari/Tanggal : Kamis, 11 Desember 2014
Waktu : 19 : 30 WITA - Selesai
Tempat : LT Politeknik Pertanian Negeri Pangkep
„
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
- Acara Pertandingan
Hari/Tanggal : Jum‟at – Minggu, 12-14 Desember 2014
Tempat : Auditorium Mas‟ud Sikong Politeknik Pertanian
NegeriPangkep
II. INFORMASI UMUM
A. Pendaftaran Peserta
1. Pendaftaran Kontingen Open Tournament Taekwondo (Politani Cup IV) Tahun 2014
meliputi:
PENDAFTARAN TAHAP I (ENTRY BY CLASS)
Tanggal, setiap kontingen sudah memastikan mengisi formulir pendaftaran entry
by class yang akan diikuti dengan format yang ada di Blogger: (http
://politanicup-4.blogspot.com), (emali : [email protected])
PENDAFTARAN TAHAP 2 (ENTRY BY NAME)
Tanggal setiap kontingen sudah membayar biaya pendaftaran team dan
mengirimkan pendaftaran entry by name yang sudah diisi sesuai format yang
ada di Blog: http ://politanicup-4.blogspot.com selanjutnya formulir entry by
name dan bukti transfer dikirim melalui emali:( politanicup.4 @gmail.com )
PENDAFTARAN TAHAP 3
Pendaftaran langsung saat peserta telah sampai di Sekretariat Panitia Kampus
Politeknik Pertanian Negeri Pangkep, dengan mengumpulkan berkas (formulir
terlampir) dengan disertai :
a. Formulir pernyataan Kontingen
b. Formulir pernyataan Atlet
c. Surat rekomendasi dari pimpinan perguruan tinggi, sekolah atau rantingnya
d. Foto Copy Sertifikat kenaikan tingkat yang dikeluarkan oleh PBTI
2. Pendaftaran team yang melewati batas akhir yaitu tanggal akan dikenakan biaya
tambahan sebesar Rp. 25.000/Altet
B. Biaya Peserta
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
1. Biaya pendaftaran kontingen Open Tournament Taekwondo (Politani Cup IV) Rp.
500.000/Team (Putra/Putri)
2. Biaya pendaftaran kontingen Open Tournament Taekwondo (Politani Cup IV) Tahun
2014 ditransfer ke rekening :
KANTOR BRI CABANG PANGKAJENE DAN KEPULAUAN A.N. ANDRIANI
Nomor rekening 0223-01-038197-50-4 C. Akomodasi Kontingen
1. Kontingen peserta kejuaraan akan diakomodasikan di Asrama Mahasiswa, Rumah-
rumah Dosen dan Pengawai Politani Negeri Pangkep (Fasilitas tempat tidur Asrama
Mahasiswa kurang memadai)
2. Bagi Kontingen peserta kejuaraan yang memilih untuk menginap pada penginapan
disekitar wilayah Kab. Barru, Panitia akan membantu menghubungkan dengan
pihak pengelola penginapan. Biaya penginapan ditanggung masing-masing
kontingen dan transportasi PP dari penginapan kelokasi pertandingan. Jarak antara
penginapan dan lokasi pertandingan sekitar 20 KM.
3. Sehubungan dengan tidak memadainya tempat makan di sekitar Kampus Politeknik
Pertanian Negeri Pangkep, maka Panitia akan menghubungkan dengan jasa
penyedia Catering.
D. Persyaratan Team
1. Maneger dan pelatih dari setiap kongtingen wajib bertanggung jawab penuh atas
segala tingkah laku atlet maupun pendukungnya, baik didalam maupun diluar
pertandingan selama waktu diselenggarakannya Open Tournament Taekwondo
(Politani Cup IV) 2014.
2. Setiap Team dapat mengirimkan maksimal 2 (dua) orang wakil dalam setiap
kelasnya
3. Surat rekomendasi dari pimpinan peruruan tinggi, sekolah atau rantingnya.
4. Pengcab/Ranting Taekwondo Propinsi/Kabupaten/Kota harus terdaftar pada
pengurus daerah Taekwondo masing-masing, yang berada diwilayah Indonesia.
5. Mengisi formulir pendaftaran kontingen bermaterai.
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
6. Coach/Manager wajib hadir dalam Technical Meeting dan tidak dapat diwakilkan,
jika tidak hadir dianggap menyetujui hasil Technical Meeting.
7. Official menyerahkan pas photo terbaru ukuran 3 x 4 berwarna 3 lembar
(mengenakan dobok dengan latar berwarna merah) dan ditempel pada lembar
pendaftaran kontingen dan ID Card.
8. Untuk memudahkan administrasi, harap lampirkan semua persyaratan dengan map
berwarna
9. Apabila salah satu persyaratan diatas tidak dipenuhi, maka pendaftaran akan
ditolak.
E. Persyaratan Peserta
1. Mengisi formulir surat Penyataan Atlet yang ditanda tangani sendiri di materai Rp
6.000.
2. Melampirkan foto copy sertifikat ujian kenaikan tingkat minimal menyandang Geup
3 (sabuk merah) yang dikeluarkan oleh P.B.T.I.
3. Sehat jasmani dan rohani denga melampirkan Surat Keterangan Kesehatan dari
Dokter.
4. Wajib menyerahkan pas photo terbaru ukuran 3 x 4 berwarna sebanyak 4 lembar
(mengenakan dobok dengan latar berwarna merah).
5. Direkomendasikan oleh Pengcab/Ranting dimana atlet tersebut akan bertanding.
6. Menggunakan nama asli pada formulir pendaftaran ,ID Card peserta, ID Card
Penimbangan.
7. Aturan tambahan
a. Setiap persyaratan diatas harus dipenuhi demi kelancaran pertandingan.
b. Panitia mempunyai hak sepenuhnya untuk menolak atau tidak menerima atlet
yang sekiranya tidak sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan.
c. Setiap atlet yang akan bertanding harus sudah berada diarea pertandingan 1
(satu) jam sebelum pertandingan.
d. Protes atas keputusan wasit yang memimpin pertandingan ditempuh prosedur
sebagai berikut:
Mengisi form protes yang ditentukan oleh PBTI/Panitia Pelaksana dan
diserahkan kepada sekertaris Dewan Arbitrase yang ditunjuk oleh PBTI.
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
Membayar uang protes sebesar Rp. 600.000 dan diserahkan kepada
seketaris Dewan Arbitrase yang ditunjuk oleh PBTI.
Apabila protes diterima melalui sidang Arbitrase, maka uang protes
dikembalikan kepada yang berhak.
Protes ditandatangani oleh pihak yang bersangkutan.
Protes sudah harus diserahkan kepada meja arbitrase selambat-
lambatnya 10 (sepuluh) menit dari saat berhentinya pertandingan yang
diprotes.
Apabila salah satu ketentuan diatas tidak terpenuhi, maka protes tidak
akan di layani.
e. Setiap atlet yang cedera dan tidak dapat ditangani oleh tim medis panitia atau
rujukan ke rumah sakit, maka pembiayaannya menjadi tanggung jawab
kontingen.
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
III. PERTANDINGAN
A. Jenis Pertandingan
Jenis pertandingan adalah Kyorugi perorangan putra dan putri dengan menggunakan
sistem gugur.
B. Kelas Yang Dipertandingkan
Klasifikasi Pertandingan Kyorugi Putra dan Putri
C. Sistem Dan Peraturan Pertandingan
1. Sistem pertandingan dilakukan dengan menggunakan sistem gugur
2. Sistem pertandingan mengacu pada competition rules World Taekwondo Federation
(WTF) yang berlaku sekarang (revisi februari 2009) yang akan di jelaskan kembali
pada Technical Meeting.
3. Penilaian menggunakan sistem digital score.
4. Satu partai terdiri atas 3 (tiga) ronde dengan istirahat setiap rondenya.
5. Waktu pertandingan tiap ronde adalah 2 menit dan istirahat 1 menit.
6. Competition Area berukuran 8 x 8 dengan permukaan rata dan beralaskan matras
yang elastis.
7. Atlet yang dipanggil sudah mempersiapkan diri serta melakukan pengecekan di meja
periksan dan menunggu giliran di samping arena yang telah disediakan oleh panitia.
DIVISI PUTRA DIVISI PUTRI
Under 54 kg Max 54 kg Under 46 kg Max 46,00 kg
Under 58 kg 54,01 kg - 58,00 kg Under 49 kg 46,01 kg – 49,00 kg
Under 63 kg 58,01 kg – 63,00 kg Under 53 kg 49,01 kg – 53,00 kg
Under 68 kg 63,01 kg – 68,00 kg Under 57 kg 53,01 kg – 57,00 kg
Under 74 kg 68,01 kg – 74,00 kg Under 62 kg 57,01 kg – 62,00 kg
Under 80 kg 74,01 kg – 80,00 kg Under 67 kg 62,00 kg – 67,00 kg
Under 87 kg 80,01 kg – 87,00 kg Under 73 kg 67,01 kg – 73,00 kg
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
8. Apabila atlet telah dipanggil sebanyak 3 (tiga) kali namun belum/tidak mempersiapkan
diri dan memasuki arena pertandingan, maka akan dinyatakan diskualifikasi.
9. Pergantian atllet tidak dibenarkan, atlet yang bertanding sudah harus fix nama, kelas
dan fotonya pada saat Technical Meeting.
10. Atlet yang cedera akan mendapatkan pertolongan pertama dari tim medis yang
selanjutnya akan menjadi tanggung jawab atlet maupun official tim-nya yang
bersangkutan.
11. Protes tidak dilayani, keputusan wasit adalah MUTLAK
12. Ketentuan lainnya diatur dalam aturan pertandingan mengacu kepada competition
rules World Taekwondo Federation (WTF) dan perwasitan sesuai P.B.T.I.
D. Perlengkapan Pertandingan
1. Setiap tim wajib membawa perlengkapan bertanding seperti pelindung kepala,
pelindung badan, pelindung tangan, pelindung kemaluan, hand Glove dan pelindung
gigi (Gumshield).
2. Setiap tim wajib menggunakan perlengkapan bertanding seperti pelindung kepala
,pelindung badan, pelindung tangan, pelindung kemaluan, hand Glove dan pelindung
gigi (Gumshield).
E. Sanksi Dan Diskualifikasi
1. Keterlambatan pendaftaran dan penyerahan berkas asli serta ketidak lengkapan
berkas asli yang diminta, akan dikenakan sanksi diskualifikasi tim yang merupakan
tanggung jawab serta konsekuensi masing-masing kontingen.
2. Pada saat Technical Meeting tidak dibenarkan untuk melakukan
perubahan/penggantian nama. Hal ini merupakan ketetapan Panitia Pelaksana demi
kelancaran kegiatan.
3. Apabila ada tim ataupun peserta yang terdaftar, kemudian terbukti melakukan
pelanggaran persyaratan peserta yang telah ditentukan maka akan dikenakan sanksi
diskualifikasi.
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
F. Piala, Medali Dan Sertifikat
1. Piala
a) Piala tetap untuk Juara Umum I
b) Piala tetap untuk Juara Umum II
c) Piala tetap untuk Juara Umum III
d) Piala tetap untuk atlet terbaik Putra dan Putri
2. Medali
a) 1 orang juara I : Menerima medali Emas
b) 1 orang juara II : Menerima medari Perak
c) 2 orang juara III : Menerima medali Perunggu
3. Sertifikat
Setiap peserta berhak mendapatkan sebuah sertifikat.
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
IV. PENUTUP
Demikianlah proposal ini kami sampaikan untuk dapat dijadikan bahan acuan dan
kajian oleh pihak yang berkepentingan demi terlaksananya Open Tournament Taekwondo
(POLITANI CUP IV) tahun 2014 ini dengan baik.
Kami selaku panitia Open Tournament Taekwondo (POLITANI CUP IV) tahun 2014,
sangat mengharapkan bantuan dan kerjasama dari semua pihak dengan harapan kegiatan
ini dapat terealisasi dan bermanfaat khususnya bagi perkembangan Taekwondo
Indonesia. Atas perhatian dan dukungannya kami ucapkan terima kasih.
Pangkep,21 Agustus 2014
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
LAMPIRAN
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
FORMULIR ENTRY BY CLASS
(2014)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :…………………………………………………...
Alamat Lengkap :…………………………………………………...
Tlp/HP :…………………………………………………..
Alamat Ranting :……………………………………………………
Mewakili Ranting dengan ini mendaftarkan Kontingen Taekwondo kami.
PUTRA PUTRI
Kelas Atlet Kelas Atlet
Under 54 Kg Under 46 Kg
Under 58 Kg Under 49 Kg
Under 63 Kg Under 53 Kg
Under 68 Kg Under 57 Kg
Under 74 Kg Under 62 Kg
Under 80 Kg Under 67 Kg
Under 87 Kg Under 73 Kg
Total Atlet Total Atlet
Untuk berpartisipasi dalam Open Tournament Taekwondo (Politani Cup IV) 2014, yang diselenggarakan pada tanggal 14-16 nopember 2014, di Auditorium Mas‟ud Sikong Politani Negeri Pangkep. SUL-SEL.
...........................2014
Manager Team
*lembar ini dapat diperbanyak (fotocopy)
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
FORMULIR ENTRY BY NAME (2014)
OFFICIAL :
Manager Team :
Coach :
ATLET PUTRA
Kelas Nama Atlet Tempat/Tanggal Lahir
Under 54 Kg
Under 58 Kg
Under 63 Kg
Under 68 Kg
Under 74 Kg
Under 80 Kg
Under 87 Kg
ATLET PUTRI
Kelas Nama Atlet Tempat/Tanggal Lahir
Under 46 Kg
Under 49 Kg
Under 53 Kg
Under 57 Kg
Under 62 Kg
Under 67 Kg
Under 73 Kg
......................……..........2014
Manager Team
*lembar ini dapat diperbanyak (fotocopy)
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
SURAT PERNYATAAN KONTINGEN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………
Telepon / Handphone : ……………………………………………
Pengkab/Ranting : ……………………………………………
Provinsi : ……………………………………………
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti aturan yang telah ditetapkan Panitia
Pelaksana juga turut menjaga ketertiban kontingen dan supporter kami baik diarena
pertandingan atau diluar arena serta bersedia menanggung dan mengganti segala
kerugian yang di akibatkan oleh kontingen kami (coach, atlet, supporter, yang kami bawa)
bila terjadi sesuatu yang merugikan Panitia Pelaksana dalam bentuk material selama
mengikuti pertandingan Open Tournament Tae Kwon Do (Politani Cup IV) Tahun 2014,
yang diselenggarakan pada tanggal di Auditorium MAS’UD SIKONG Politani Negeri
Pangkep Sul-Sel.
.......................2014
Mengetahui,
Materai
Rp. 6.000
Manager Team
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
SURAT PERNYATAAN ATLET
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………
Telepon / Handphone : ……………………………………………
Nama Pengkab/Kota/Ranting : ……………………………………………
Alamat Pengkab/Kota/Ranting : ……………………………………………
Provinsi :.............................................................
Dengan ini menyatakan bersedia menanggung segala resiko dan tidak menuntut
kepada siapapun juga. Serta bertanggung jawab sendiri bila terjadi sesuatu hal atas diri
saya selama mengikuti Open Tournament Tae Kwon Do (Politani Cup IV) Tahun 2014,
yang diselenggarakan pada tanggal di Auditorium MAS’UD SIKONG Politani Negeri
Pangkep Sul-Sel.
Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dengan
tanpa paksaan dari pihak apapun.
.......................2014
Mengetahui Yang Membuat
Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000
Manager Team Nama Atlet Lengkap
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
Form Photo Atlet Putra
KONTINGEN :…………………………………………………….
MANAGER COACH PUTRA
Under 54 Kg Under 58 Kg Under 63 Kg Under 68 Kg Under 74 Kg
Under 80 Kg Under 87 Kg
Nama : Nama :
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
Form Photo Atlet Putri
KONTINGEN :…………………………………………………….
MANAGER COACH PUTRI
Under 46 Kg Under 49 Kg Under 53 Kg Under 57 Kg Under 62 Kg
Under 67 Kg Under 73 Kg
Nama : Nama :
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]
PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO (POLITANI CUP IV)
Sekretariat : Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Pertanian Negeri Pangkep Jln. Poros Makassar – Pare Km. 83, Mandalle. Kode pos 90655/Tlp(,082393870701 ,085299239278)
Website : http://politanicup-4.blogspot.com email: [email protected]