1. STATEMENT PURSUANT TO SECTION 149(4) OF THE INSURANCE ACT, 1996, MALAYSIA: You (the Proposer) are to disclose in this proposal form, fully and faithfully all the facts which you know or ought to know, otherwise the certificate issued hereunder may be void.

2. The personal data submitted by and collected from you (including personal sensitive data such as medical history, political opinions, religious beliefs or commission or alleged commission of any offence) (“Personal Data”) may be used by us and/or any member of the AXA Group of companies, its affiliates and/or any of its associated companies, within or outside of Malaysia, for activities directly related to our business (including processing, administration and marketing) and in this connection, we may transfer or disclose that information to any of those other companies. We will cease to use the Personal Data for direct marketing purposes if you request us to do so. For further details, please refer to our “Legal Notice” stipulated in our website.

3. Cash/Cheque/Credit card payment must accompany this application.4. Proof of Purchases/Bills/Documentary Evidence is required for all claims.5. Age limit of applicant is from 18 till below 70 years old.

AXA Affin General Insurance Berhad (23820-W)

Ground Floor Wisma Boustead 71 Jalan Raja Chulan 50200 Kuala Lumpur (603) 2170 8282 (603) 2031 7282 customer.service@axa.com.my www.axa.com.my

SmartTraveller AnnualProposal Form

A. PARTICULARS OF PERSON TO BE INSURED & TRAVEL INFORMATION

Name of Proposer:

Company Registration No./NRIC No. :

Nature of Business/Occupation:

Area of Travel: Period of Insurance: From dd/mm/yy To dd/mm/yy

1.

2.

3.

Address:

Postcode:

Tel No.: Fax:

Email:

STA/

PR (0

2/12

)

IMPORTANT NOTES

1 2 3

Name of Insured Person Designation

6% Service Tax (only applicable if policyholder is a business entity/company)

* For Malaysian, please provide new NRIC No. only(If space is limited, kindly attach a separate sheet)

Total Premium

Choice of Plan

Platinum

New NRIC*/ Passport No.

Dateof Birth

Premium(RM)

1. ALL QUESTIONS MUST BE FULLY ANSWERED - TICKS OR DASHES WILL NOT SUFFICE2. PLEASE WRITE IN BLOCK LETTERS AND TICK () WHERE APPROPRIATE

Page 1/2

GoldFamily Plan

Individual Plan

4.

5.

6.

7.

D. DECLARATION

I am/We are in good health, free from physical impairment or deformity and I am/we are not travelling for the purpose of obtaining medical treatment or travelling against the advice of any medical practitioner.

FOR AGENTS/REPRESENTATIVES USE

Signature of Proposer: Date: dd/mm/yy

Name: Account No.:

C. PAYMENT METHOD

Page 2/2

Cardholder’s Name:

Please charge the premium to my above credit card.

I undertake to pay the premium each year before the renewal date. I understand that if payment is not made prior to renewal date, I may not receive the benefits of the Policy in event of any claim.

Cardholder’s Signature: Date: dd/mm/yy

Cash Cheque (Please cross the cheque and made payable to ‘AXA Affin General Insurance Berhad’)

Visa MasterCard Card No. Expiry Date:- - -

I wish to pay my premium RMby:

Bank Cheque No. Amount (RM)

(mm/yy)

Automatic RenewalThe Policy, subject to the terms and conditions, payment of premium when due, will be automatically renewed unless notice of non-renewal is given by you in writing to the Company before the Policy’s anniversary date.

B. NOMINATION

I/We hereby nominate the following as my/our nominee(s). (Please nominate according to the number order of Part A)

I. In accordance to Section 166 of the Insurance Act 1996, Malaysia, nominee(s) should be: spouse, child or parent(s) if there is no spouse or child at the time of making this nomination.II. In accordance to Section 167(2) of the Insurance Act 1996, Malaysia, a nominee of a Muslim insured upon receipt of policy moneys shall distribute the policy moneys in accordance with the Islamic law.

1.

2.

3.

Name of Nominee New NRIC No. RelationshipAddressName of Insured Person

(If space is limited, kindly attach a separate sheet)

Note: Where the policyholder is a company/business entity purchasing the Policy on behalf of the insured,1. any benefit payable will be paid directly to the insured; and2. in the event of accidental death of the insured, any benefit payable will be paid directly to the beneficiary(ies) or nominees(s) named by the insured’s legal personal representative.

1. KENYATAAN MENGIKUT SEKSYEN 149(4) AKTA INSURANS 1996, MALAYSIA: Anda (Pencadang) adalah diminta menerangkan dengan penuh dan benar segala butir-butir yang anda tahu atau harus tahu di atas cadangan insurans ini, jika tidak sijil yang dikeluarkan menurut cadangan ini adalah tidak sah.

2. Maklumat peribadi yang dikemuka dan dikumpul daripada anda (termasuk maklumat peribadi yang sensitif seperti sejarah perubatan, pendapat-pendapat politik, kepercayaan agama atau perlakuan atau dakwaan perlakuan mana-mana kesalahan) (“Maklumat Peribadi”) boleh digunakan oleh kami dan/atau mana-mana ahli syarikat-syarikat Kumpulan AXA, gabungan-gabungannya dan/atau mana-mana syarikat bersekutunya, di dalam atau di luar Malaysia, untuk aktiviti-aktiviti yang berkaitan langsung dengan perniagaan kami (termasuk pemprosesan, pentadbiran dan pemasaran) di mana, kami boleh memindahkan atau mendedahkan maklumat-maklumat kepada mana-mana syarikat tersebut. Kami akan berhenti daripada menggunakan Maklumat Peribadi anda untuk tujuan pemasaran langsung sekiranya anda meminta kami berbuat demikian. Untuk maklumat lanjut, sila rujuk “Notis Undang-undang” yang terdapat di laman web kami.

3. Pembayaran secara Tunai/Cek/Kad Kredit hendaklah disertakan bersama borang cadangan ini.4. Bukti Pembelian/Bil-bil/Dokumen hendaklah disertakan jika berlakunya tuntutan.5. Had umur pemohon adalah dari 18 sehingga bawah 70 tahun.

AXA Affin General Insurance Berhad (23820-W)

Ground Floor Wisma Boustead 71 Jalan Raja Chulan 50200 Kuala Lumpur (603) 2170 8282 (603) 2031 7282 customer.service@axa.com.my www.axa.com.my

A. BUTIRAN PIHAK DIINSURANSKAN & INFORMASI PERJALANAN

1. ANDA DIMINTA MENJAWAB SEMUA SOALAN DI BAWAH - SEBARANG TANDA ATAU SENGKANG ADALAH TIDAK MEMADAI2. SILA TULIS DALAM HURUF BESAR DAN TANDAKAN () DI TEMPAT YANG BERKENAAN

STA/

PR (0

2/12

)

NOTIS PENTING

SmartTraveller AnnualBorang Cadangan

Mukasurat 1/2

Name Pencadang:

No. Pendaftaran Syarikat/No. KP Baru:

Jenis Perniagaan/Pekerjaan:

Kawasan Perjalanan: Tempoh Insurans: Dari hh/bb/tt Hingga hh/bb/tt

1.

2.

3.

Alamat:

Poskod:

No. Tel: Faks:

E-mel:

1 2 3

Nama Pihak Diinsuranskan Jawatan

6% Cukai Perkhidmatan (hanya digunapakai sekiranya pemegang polisi merupakan sebuah perniagaan/syarikat)

* Untuk warganegara Malaysia, sila nyatakan No. Pengenalan baru sahaja(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan kertas berasingan)

Jumlah Premium

Pilihan Pelan

Platinum

No. KP Baru*/ No. Pasport

TarikhLahir

Premium(RM)

EmasPelan

KeluargaPelan Individual

4.

5.

6.

7.

D. PENGAKUAN

Saya/Kami berada di dalam keadaan sihat, bebas dari kecacatan fizikal dan saya/kami bukan dalam perjalanan untuk mendapatkan rawatan kesihatan atau bertentangan dengan nasihat doktor. Saya/Kami faham bahawa tiada pembayaran balik premium selepas sijil ini dikeluarkan.

UNTUK KEGUNAAN AGEN/WAKIL-WAKIL

Tandatangan Pencadang: Tarikh: hh/bb/tt

Nama: No. Akaun:

C. KAEDAH BAYARAN

Mukasurat 2/2

Nama Pemegang Kad:

Sila kenakan bayaran premium ke atas kad kredit saya di atas.

Saya berjanji untuk membayar premium setiap tahun sebelum tarikh pembaharuan. Saya faham bahawa jika bayaran tidak dibuat sebelum tarikh pembaharuan, saya mungkin tidak dapat menikmati faedah Polisi jika terdapat tuntutan.

Tandatangan Pemegang Kad: Tarikh: hh/bb/tt

Tunai Cek (Sila palangkan cek dan di atas nama ‘AXA Affin General Insurance Berhad’)

Visa MasterCard No. Kad: Tarikh Tamat Tempoh:(bb/tt)

- - -

Saya ingin membayar premium RM

dengan:

Bank No. Cek Jumlah (RM)

Pembaharuan OtomatikPolisi ini tertakluk kepada terma dan syarat, pembayaran premium seperti yang telah ditetapkan, akan diperbaharui secara otomatik melainkan jika notis untuk tidak memperbaharuinya diberikan secara bertulis oleh anda kepada Syarikat sebelum tarikh ulangtahun Polisi.

B. PENAMAAN

Saya/Kami melantik penama di bawah ini. (Sila lantik mengikut giliran pihak diinsuranskan di Bahagian A)

I. Mengikut Seksyen 166 Akta Insurans 1996, Malaysia, penama-penama adalah: suami/isteri, anak-anak atau ibu bapa jika tiada suami/isteri atau anak-anak semasa penamaan ini dibuat.II. Mengikut Seksyen 167(2) Akta Insurans 1996, Malaysia, penama yang dilantik oleh orang yang diinsuranskan yang beragama Islam mestilah membahagikan wang tuntutan polisi mengikut undang-undang Islam.

1.

2.

3.

Nama Penama No. KP Baru Talian PerhubunganAlamatNama Orang Yang Diinsuranskan

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan kertas berasingan)

Notis: Sekiranya pemegang polisi adalah sebuah syarikat/entiti bisnes dan membeli Polisi sebagai wakil kepada pihak diinsuranskan, 1. sebarang manfaat berbayar akan dibayar terus kepada pihak diinsuranskan; dan2. sekiranya berlaku kematian pihak diinsuranskan, sebarang manfaat berbayar akan dibayar terus kepada penama yang telah ditetapkan oleh pihak diinsuranskan atau kepada wakil sah pihak dinsuranskan.