المملكة المغربية

وزارة الصحة

مكناسالمديرية الجهىية للصحة عمالة

معهد تأهيل األطر في الميدان الصحي

فاس

Royaume du Maroc

Ministère de la sante

Direction régionale de la sante

Préfecture de Meknes

IFCS de Meknes

ممممس

Élaboré par :

Mr Rharib Oussama

Destiné aux étudiant(e)s de la deuxième

année section infirmier(e)s polyvalent du

premier cycle des études paramédicales

Mai 2013

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ABRÉVIATIONS

APSR : Approche Pratique de la Santé Respiratoire

BCG : Bacille de Calmet et Guerin

BMH : Bureau Municipal d'Hygiène

CDTMR : Centre de Diagnostic de la Tuberculose et des Maladies Respiratoires

CS : Centre de Santé

DOTS : Directly Observed Treatement Short

ESSB : Établissement de Soins de Santé de Base

INH : Institut National d'Hygiène

KEthOZ : Kanamycine, Ethionamide, Ofloxacine, Pyrazinamide

LAT : Lutte Antituberculeuse

LNR : Laboratoire National de Référence

MGIT : Médium Growth Indicator Test

NIPCT : Norme Internationale pour la Prise en Charge de la Tuberculose

OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONG : Organisation Non Gouvernementale

PCMS : Plaidoyer, Communication et Mobilisation Sociale

PNLAT : Programme National de Lutte Antituberculeuse

PSNLAT : Plan Stratégique National de Lutte Antituberculeuse

SIDA : Syndrome d'Immuno - Défiscience Acquise

SRHZE : Streptomycine, Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide, Etambutol

SSB : Soins de Santé de Base

TB : Tuberculose

TPM+ : Tuberculose Pulmonaire à Microscopie Positive

VIH : Virus de l'Immuno-Défiscience Humaine

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INTRODUCTION ................................................................................................................................... 4

INFORMATIONS GÉNÉRALES .......................................................................................................... 5

SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET TENDANCES ÉVOLUTIVES DE LA TUBERCULOSE ... 9

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE .................................................. 12

I) OBJECTIFS ET STRATÉGIE : ............................................................................................ 12

II) STRUCTURES ET ORGANISATION DU P.N.L.A.T ........................................................ 14

III) LES CRITÈRES DU DIAGNOSTIC DES CAS DE LA TUBERCULOSE ........................ 21

IV) MODALITÉS DE DÉPISTAGE DE LA TUBERCULOSE ................................................. 26

V) TRAITEMENT DES CAS DE TUBERCULOSE ................................................................ 30

VI) LES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE ...................................................................... 37

VII) LA PRÉVENTION ................................................................................................................ 42

VIII) ÉVALUATION – SURVEILLANCE ................................................................................... 44

Table des matières

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INTRODUCTION

Les actions recommandées par la stratégie « DOTS » sont directement liées au

développement des activités de dépistage-traitement des cas de tuberculose et leur mise en

œuvre permet d’améliorer la détection et la guérison de cette maladie à travers une prise en

charge efficace des patients.

L’application de la stratégie « DOTS » a permis au Maroc d’intégrer les activités de

dépistage et de traitement des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive au niveau

des soins de santé de base, ce qui a rendu les services de prise en charge de la tuberculose plus

accessibles à la population et la Lutte Antituberculeuse largement étendue. Tous les

professionnels impliqués dans la LAT ont acquis une bonne capacité de diagnostiquer et de

traiter les cas de tuberculose avec efficacité selon les principes et les recommandations de la

stratégie DOTS.

Ainsi, la qualité des prestations assurées aux malades par le PLNAT est assurée et par

conséquent les taux de détection et de succès thérapeutiques ont été améliorés et maintenus à

des taux supérieurs à 85% depuis 1995, ce qui est à l’origine de la diminution régulière de

l'incidence des cas de TPM+ depuis 1996.

Toutefois, pour renforcer les acquis de la Lutte Antituberculeuse, et accélérer la

régression de ce fléau dans notre pays, le PNLAT avait adopté la stratégie mondiale

StopTB 2006-2015.

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INFORMATIONS GÉNÉRALES

1- Étiologie :

La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse due au Mycobacérium

Tuberculosis (MTB) ou Bacille de Koch (BK) dont il existe 3 types : hominis, le plus

fréquent, bovis et africanum.

2- Transmission de l’infection :

La source d’infection est constituée essentiellement par les patients atteints de

tuberculose pulmonaire.

La contagiosité du malade est déterminée par son état bacillaire : le patient chez qui les BK

sont retrouvés à l’examen direct de l’expectoration est contagieux ; par contre, celui dont les

BK ne sont retrouvés qu’à la culture est relativement peu contagieux.

Les bacilles sont transmis par voie aérienne. En effet, cette transmission se fait par

l’intermédiaire de gouttelettes infectées (droplet nuclei) qui sont produites sous forme

d’aérosol lorsque le malade éternue ou tousse. Les gouttelettes, de taille minuscule, sèchent

rapidement et peuvent rester en suspension dans l’air, sous forme de particules, pendant

plusieurs heures. Seules les particules de moins de 10 microns de diamètre peuvent atteindre

les alvéoles, les autres (plus de 10 microns) sont arrêtées au niveau des voies respiratoires

supérieures et évacuées par le tapis mucociliaire (habituellement, elles sont avalées).

L’infection tuberculeuse peut être due également au Mycobactérium bovis; classiquement, il

s’agit d’une consommation de lait contaminé non bouilli.

3- Localisations de la tuberculose :

3.1. Déroulement de l’infection : la dissémination post-primaire :

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Les bacilles pénètrent les bronches et le poumon du sujet sain non infecté : cette

première pénétration va constituer la primo-infection qui est habituellement latente ; les

lésions au niveau du poumon et/ou des bronches sont minimes et cicatrisent spontanément.

Quelques semaines après, la réaction cutanée à la tuberculine devient positive.

La dissémination des bacilles dans l’organisme nouvellement infecté se fait à partir des

lésions pulmonaires primaires par voie bronchique ou par contiguïté et exceptionnellement

par voie lymphatique ou sanguine aux organes fortement vascularisés. Tous les organes

peuvent être atteints avec une prédilection pour le poumon.

3.2. La tuberculose pulmonaire :

Elle fait suite soit à une primo-infection, soit à une réactivation de lésions dormantes

postprimaires, soit le plus souvent à une réinfection massive.

Elle peut survenir à tout âge ; dans les pays à haute prévalence, les adultes de 20 à ans

constituent la tranche d’âge la plus affectée. Une toux persistante associée à d’autres signes :

fièvre, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie, perte de poids, douleur thoracique et hémoptysie,

constituent le tableau clinique classique. Ces symptômes inquiètent habituellement le patient

et ses proches. La rapidité du diagnostic dépend de l’accessibilité des services de santé à la

population et des moyens de diagnostic disponibles.

La tuberculose pulmonaire à microscopie positive est pratiquement la principale

source de contamination dans la collectivité ; par conséquent, elle constitue le premier objectif

de dépistage et de traitement.

3.3. La tuberculose extra-pulmonaire :

Les bacilles disséminés dans l’organisme lors de la primo-infection peuvent entraîner

des tuberculoses extra-pulmonaires lorsque les conditions favorables sont réunies.

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La plupart des atteintes extra-pulmonaires sont souvent suspectées mais difficiles à confirmer.

En effet, les lésions contiennent une population bacillaire faible d’où l’intérêt de l’examen

anatomo-pathologique et la culture.

Certaines localisations extra-pulmonaires sont graves et mettent en jeu le pronostic vital :

� Miliaire tuberculeuse disséminée,

� Méningite tuberculeuse.

D’autres mettent en jeu le pronostic fonctionnel :

� Péricardite,

� Atteintes vertébrale, rénale, intestinale etc…

D’autres sont fréquentes et peuvent entraîner des complications si le diagnostic est tardif :

� Tuberculose ostéo-articulaire,

� Atteintes pleurales et péritonéales.

3.4. La résistance du bacille de la tuberculose aux antibacillaires :

La résistance bacillaire est un indicateur épidémiologique qui renseigne sur la qualité

de la chimiothérapie appliquée dans un programme antituberculeux. La résistance spontanée

du BK aux médicaments antibacillaires est en général rare; car il s’agit d’une résistance

chromosomique liée à la mutation-sélection des bacilles. Elle devient plus fréquente lorsque la

chimiothérapie est appliquée dans la collectivité ; ses taux sont d’autant plus élevés que cette

chimiothérapie est insuffisante et/ou irrégulière. On distingue 2 types de résistance :

La résistance primaire :

Elle est rencontrée chez les malades qui n’ont jamais été traités par des médicaments

antituberculeux, mais qui ont été contaminés par des bacilles résistants émis par des malades

déjà traités. Les résistances primaires les plus fréquemment rencontrées sont à la

streptomycine ou à l’isoniazide, parfois aux deux. La résistance primaire à la rifampicine est

actuellement faible au Maghreb.

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La résistance secondaire ou acquise :

Elle est observée chez les malades qui ont reçu une chimiothérapie antituberculeuse

habituellement inadéquate, réalisant une monothérapie délibérée ou accidentelle

(intolérance médicamenteuse ou posologie insuffisante d’un ou plusieurs médicaments

prescrits). Le taux de résistance acquise est d’autant plus élevé et d’autant plus grave (en

nombre d’antibacillaires) que la chimiothérapie appliquée a été anarchique et les malades ont

reçu plusieurs cures thérapeutiques antituberculeuses.

3.5. La coïnfection Tuberculose/VIH :

Les personnes infectées par le VIH sont particulièrement sensibles à la contamination

par le Mycobactérium Tuberculosis et susceptibles à la tuberculose à n’importe quel stade de

l’infection par le VIH.

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SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET TENDANCES

ÉVOLUTIVES DE LA TUBERCULOSE

1-L’infection :

Le risque annuel d’infection (RAI) est l’incidence annuelle des cas infectés par MTB

dans une collectivité ; il est habituellement exprimé en pourcentage et il est le reflet du

nombre de sources de contamination (c’est à-dire les TPM+) présentes dans cette collectivité,

indépendamment des activités de dépistage.

Un RAI égal à 1% va correspondre une incidence cumulée comprise entre 50 et 60

nouveaux cas de TPM+ pour 100000 habitants par an.

En raison de cette relation, le RAI permet donc de fixer les objectifs du dépistage et de

comparer l’incidence des cas déclarés avec celle des cas attendus, selon la valeur du RAI. Le

risque annuel d’infection est considéré comme le meilleur indicateur d’étude et de suivi de

l’incidence de la tuberculose dans un pays. Il se calcule à partir des données d’enquêtes

tuberculiniques qu’on réalise chez des enfants d’âge scolaire, de préférence non vaccinés par

le BCG ou non porteurs de cicatrice vaccinale.

2-La morbidité :

La tendance générale : La tuberculose est un problème de santé au Maroc, 25000 à

26000 nouveaux cas de tuberculose toutes formes sont dépistés chaque année depuis 2000.

L’incidence cumulée de la tuberculose toutes formes (TTF) est en moyenne de 82

nouveaux cas pour 100000 habitants et celle des tuberculoses pulmonaires à microscopie

positive est en moyenne de 39 pour 100000 habitants.

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L’incidence cumulée de la tuberculose toutes formes (TTF) est en moyenne de 82

nouveaux cas pour 100000 habitants et celle des tuberculoses pulmonaires à microscopie

positive est en moyenne de 39 pour 100000 habitants.

70% des cas dépistés sont concentrés dans les zones les plus urbanisées et les plus

peuplées, particulièrement autour des grandes villes, Casablanca en tête.

L’examen en détail de l’incidence par région et par localité nous montre que le gros

des effectifs réside dans les zones suburbaines et dans les zones à urbanité fragile ou fort

déficitaires en équipements collectifs et en conditions de vie adéquates, comme les vieilles

médinas, les vieux quartiers, les bidonvilles et les extensions sauvages et informelles des

grandes villes.

L’incidence cumulée la plus élevée a été enregistrée dans les régions du Grand

Casablanca (122 nouveaux cas/100.000 habitants), de Tanger Tétouan (119), de Fès-

Boulemane (106) et de Rabat-Salé-Zemour-Zaer (108 ) .

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Au Maroc, la tuberculose est plus fréquente chez l’homme (58 %) que chez la femme

(42%). C’est une maladie de l’adulte jeune : 65 %.

Localisation de la tuberculose, entre 2000 et 2008

Le poumon est le lieu privilégié de la localisation tuberculeuse, représentant ainsi plus

de la moitié des cas enregistrés chaque année : soit 55 % des tuberculoses pulmonaires et 45

% des localisations extra-pulmonaires.

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PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE

I) OBJECTIFS ET STRATÉGIE :

1-Objectifs :

Objectif à moyen terme :

L'objectif général à atteindre par le PNLAT durant la période 2006 - 2015,

s’inscrit dans l’objectif global de développement du millénaire qui vise la limitation de la

propagation de la maladie et la diminution de l’incidence et du taux de décès par

tuberculose de 50% en considérant l’année 1990 comme année de base (OMD 6, cible 8).

Objectif à long terme :

Vision à long terme : éliminer la tuberculose en tant que problème de santé

publique au Maroc d’ici 2050 (un cas TPM+ par million d’habitants).

2-Stratégie :

La stratégie adoptée par le PNLAT depuis sa restructuration en 1991 est celle

préconisée par l’OMS et qui est connue sous l’acronyme « DOTS » : Directily Observated

short course treatment. Ayant atteint les objectifs 70/85 de la stratégie DOTS pour l’année

2005, le PNLAT a adopté la stratégie Halte à la tuberculose 2006-2015.

Éléments de la Stratégie Halte à la Tuberculose

1) Poursuivre l’extension d’une stratégie DOTS et améliorer sa qualité

Engagement politique accompagné d’un financement accru et durable ;

Dépistage des cas par un examen bactériologique de qualité avérée ;

Traitement standardisé et supervisé, accompagné d’un soutien au patient ;

Système efficace d’approvisionnement et de gestion des médicaments ;

Système de suivi et d’évaluation, et mesure de l’impact.

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2) Lutter contre la coïnfection TB-VIH, contre la TB-MDR et s’attaquer à d’autres

défis

Collaboration dans le domaine de la lutte contre la co-infection tuberculose/ VIH ;

Prévention de la tuberculose multirésistante ;

Mesures en faveur des prisonniers, d’autres groupes à risque et des situations

particulières (sujets contacts, habitants des quartiers suburbains des grandes villes)

3) Contribuer au renforcement des systèmes de santé

Participation active aux efforts pour améliorer la politique des systèmes de santé, les

ressources humaines, le financement, la gestion, la prestation de services et les

systèmes d’information ;

Partager les nouvelles approches permettant de renforcer les systèmes, y compris

l’approche pratique de la santé respiratoire (APSR) ;

Adaptation d’innovations venant d’autres domaines.

4) Impliquer tous les soignants

Approches public-public et public-privé ;

Normes internationales pour la prise en charge de la tuberculose.

5) Donner aux personnes atteintes de tuberculose et aux communautés la capacité

d’agir

Plaidoyer, communication et mobilisation sociale ;

Participation de la communauté aux soins de la tuberculose ;

Charte des patients pour les soins antituberculeux.

6) Favoriser et promouvoir la recherche

Recherche opérationnelle centrée sur les programmes de lutte ;

Travaux de recherche pour la mise au point des outils diagnostiques, des médicaments

et des vaccins nouveaux.

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II) STRUCTURES ET ORGANISATION DU P.N.L.A.T

Au niveau national :

Au niveau de l’unité centrale du M.S:

La meilleure approche pour contrôler la tuberculose exige l’existence d’un staff

adéquat et approprié au niveau de l’Unité Centrale.

Le Ministère de la Santé à la responsabilité d’assurer la multidisciplinarité de cette

unité qui doit être composée, de :

Responsable du P.N.L.A.T

Responsable de gestion et de la logistique

Ses principales attributions sont:

Tracer la vision et la politique nationale en matière de LAT et Maladies Respiratoires

et veiller à l’application de cette politique.

Définir les buts et les objectifs du PNLAT.

Adopter la stratégie appropriée pour atteindre les objectifs.

Planifier et budgétiser les activités de la LAT.

Planifier le développement des ressources humaines en relation avec la formation de

base.

Élaborer et actualiser le matériel de formation et organiser la formation du personnel à

différents niveaux.

Assurer la supervision et l’appui technique pour les provinces et les régions

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Élaborer et coordonner la mise en œuvre de la prise en charge multi sectorielle y

compris l’implication des ONG.

Assister les délégations du Ministère de la Santé pour définir les besoins spécifiques

en médicaments, produits de laboratoires et autres articles de LAT.

Coordonner les activités des laboratoires en fonction des besoins du PNLAT

Assurer le suivi/évaluation : réalisation des indicateurs par rapport aux objectifs et

buts fixés

Coordonner la mise en œuvre de la stratégie avec les différents partenaires, chacun

en fonction de son domaine d’intervention

Gérer les ressources disponibles pour la bonne mise en œuvre de la stratégie

Organiser la recherche opérationnelle orientée vers les besoins du PNLAT

Au niveau de Laboratoire national de référence de la tuberculose:

Les activités principales du P.N.L.A.T comportent le dépistage des tuberculeux par

l’examen microscopique des frottis d’expectoration et la dispensation d’une

chimiothérapie efficace aux patients.

Le Laboratoire National de Référence de la Tuberculose doit donner la priorité aux

activités qui soutiennent ces objectifs dans le cadre du réseau national de laboratoires.

Ses missions consistent à :

-Maintenir un niveau élevé de compétences en matière d’examens microscopiques de

routine des frottis exécutés dans les services de santé périphériques ;

-Organiser et coordonner la formation du personnel du réseau ;

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-Organiser les Tests d’assurance de qualité de l’examen microscopique des frottis dans

le réseau national de laboratoires ;

-Mettre en œuvre la surveillance de la résistance aux médicaments antituberculeux

-Élaborer et exécuter des recherches opérationnelles.

La décentralisation de certaines activités est hautement souhaitable et le laboratoire

national de référence de la tuberculose devrait être un moteur pour encourager les

laboratoires de niveau intermédiaire (régionaux ou provinciaux) à prendre part à

l’exécution des tâches essentielles dans le réseau national de laboratoires.

Le laboratoire National de Référence est domicilié au niveau de l’Institut National

d’Hygiène (I.N.H), il est assisté par le Laboratoire National de la Tuberculose de l'Institut

Pasteur du Maroc de Casablanca et Tanger.

Comité technique de la tuberculose :

Désigné par le Ministre de la Santé sur la proposition du Directeur la DELM, le

Comité Technique de la Tuberculose est un organe consultatif pour toutes les

composantes du Programme National de LAT et est constitué, en plus des cadres du

SMR, de médecins pneumo-phtisiologues responsables provinciaux/préfectoraux de

PNLAT, des chefs d’ unité de formation et de recherche de pneumo-phtisiologie des

facultés de médecine d’enseignants universitaires de pneumo-phtisiologie des centres

hospitaliers, de médecins généralistes et spécialistes représentant le secteur privé, de

responsables des Laboratoires Régionaux et du Laboratoire National de Référence de la

Tuberculose.

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Attributions :

-Participer à l’identification des grands axes d’orientation et à la définition des stratégies de

lutte ;

-Participer à l’évaluation périodique des performances du programme ;

-Promouvoir la recherche opérationnelle en rapport avec les objectifs du programme ;

-Actualisation des connaissances en matière de LAT.

Au niveau régional :

Le comité régional de la tuberculose et des maladies respiratoires:

Le Comité Régional de la Tuberculose et Maladies Respiratoires est une entité

fonctionnelle chargée de renforcer et de soutenir les activités menées par les provinces de la

région. Elle doit assurer le suivi de la situation épidémiologique de la tuberculose au niveau

de la région, en collaboration avec l’Observatoire Régional d’Épidémiologique (ORE).

Ce comité est constitué par :

*Le coordinateur régional de la tuberculose et des maladies respiratoires qui est

un médecin pneumo-phtisiologue responsable du PNLAT dans l’une des

provinces/préfectures de la région et qui est chargé de la formation, de la supervision et du

suivi de la gestion des stocks des médicaments antituberculeux,

*Le responsable du laboratoire régional de la tuberculose,

*Un statisticien responsable du système d’information et de surveillance de la

tuberculose au niveau de la région.

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Ses principales attributions :

-La mise en place d'un programme de formation décentralisée

-La supervision des activités du programme (provinces de la région)

-Approvisionnement et dotation des provinces/préfectures en médicaments et articles de

LAT.

-Mener la recherche opérationnelle orientée vers les besoins du PNLAT

-La coordination de la mise en œuvre de stratégie Nationale de Plaidoyer, Communication

et Mobilisation Sociale (PCMS) y compris l’implication des ONG.

-L'évaluation continue de la qualité des prestations du P.N.L.A.T au niveau des provinces

de la région.

-Le suivi de la prise en charge des cas de tuberculose chronique

-La promotion de l'Approche Pratique de la Santé Respiratoire.

-Le suivi de la situation épidémiologique dans la région

-Le développement d'une stratégie d'information, d’éducation et de communication pour

les malades et leurs familles.

Le Laboratoire Régional de la tuberculose :

Il est situé au chef lieu de la région, (CDTMR ou au niveau de l’hôpital

provincial/préfectoral). Sa tâche principale est de soutenir les laboratoires périphériques de

microscopie. Ce soutien inclut la préparation et la distribution des solutions de réactifs,

l’approvisionnement régulier en lames, crachoirs et autres fournitures essentielles

sollicitées par le laboratoire périphérique pour l’exécution ininterrompue de ses tâches.

Au niveau provincial :

Le Centre de Diagnostic de la Tuberculose et des Maladies Respiratoires (CDTMR,

anciennement appelé CDST):

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Doit desservir une population de 50.000 à 150.000 habitants :

Ses Missions:

-L’organisation de la prise en charge et du suivi des malades référés et des prestations

de soins au niveau du CDTMR et du Service hospitalier de pneumo-phtisiologie.

-La planification des activités du programme au niveau provincial/ préfectoral.

-La gestion des ressources matérielles et humaines.

Laboratoire périphérique:

La tâche principale du laboratoire de microscopie périphérique consiste à examiner les

échantillons des expectorations à la recherche de BAAR grâce à la méthode de Ziehl-Neelsen.

Les résultats des examens des frottis des expectorations à la recherche de BAAR doivent être

transmis rapidement au professionnel de santé qui a demandé l’examen et être enregistrés.

Une charge de travail de 20 à 25 échantillons par jour est le maximum qu’on puisse

attendre raisonnablement d’une seule personne.

Circonscription Sanitaire:

Un des éléments capitaux du programme de LAT

-Développer les activités de dépistage des sources d’infection

-Assurer la PEC des TPM+

-Assurer le contrôle des malades sous traitement.

-Gérer les ressources du programme.

-Superviser et évaluer les activités du programme au niveau du laboratoire « s’il existe » et

des formations sanitaires de base relevant de la C.S.

-Contrôler les données rapportées sur les supports d’information.

-Promouvoir les séances d’IEC en matière de tuberculose.

Dispensaire de base:

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- Sélection des malades suspects parmi les consultants pour signes respiratoires persistants.

(APSR) = Approche Pratique de la Santé respiratoire

- Surveillance du traitement des malades tuberculeux.

- Relance des malades ayant interrompu leur traitement.

- I.E.C en matière de tuberculose, des malades et des membres de la collectivité relevant du

dispensaire.

- Organisation du dépistage chez les sujets vivant au contact d’un cas de tuberculose

contagieuse ou de primo-infection (Enquête épidémiologique)

- Vaccination BCG.

Les structures du PNLAT

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III) LES CRITÈRES DU DIAGNOSTIC DES CAS DE LA

TUBERCULOSE

1- Tuberculose pulmonaire :

Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire est évoqué sur des critères d'orientation, et

confirmé par l'examen bactériologique des expectorations.

1.1. Les critères d’orientation :

1.1.1. Les signes cliniques :

Le début est le plus souvent d'installation progressive, les symptômes les plus

communément retrouvés sont :

� Toux qui persiste plus de deux semaines; elle peut être sèche ou, le plus souvent,

accompagnée d'expectoration purulente ou muco-purulente.

� Hémoptysie d'abondance variable qui peut se réduire à quelques expectorations

hémoptoiques.

� Douleur thoracique.

� Dyspnée

� Signes généraux associant: anorexie, amaigrissement, asthénie, fièvre et sueurs nocturnes.

1.1.2. La radiologie :

L'examen radiologique seul ne suffit pas pour établir le diagnostic de la tuberculose

pulmonaire. Il peut montrer des lésions évocatrices de la tuberculose telles que des infiltrats,

des nodules et des opacités excavées au niveau des sommets pulmonaires.

Cependant, la confirmation bactériologique s’impose. la radiographie thoracique peut être

utilisée comme filtre pour la sélection des malades suspects de tuberculose parmi les patients

présentant des symptômes respiratoires persistant pendant plus de deux semaines, ou faisant

partie de groupes à risque tels que les sujets contacts. Elle est pratiquée aussi à la recherche

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d'une éventuelle localisation pulmonaire chez les patients présentant une tuberculose extra-

pulmonaire et aussi en cas de suspicion de complication en rapport avec une tuberculose

pulmonaire.

1.1.3. Le test tuberculinique :

Le test tuberculinique n'a qu'une valeur limitée surtout dans les pays à haute

prévalence tuberculeuse. Cependant, il peut appuyer le diagnostic pour les cas de tuberculose

pulmonaire à microscopie négative, la tuberculose extra-pulmonaire et pour le dépistage des

primo-infections latentes chez les enfants de moins de cinq ans vivant au contact de malades

contagieux. Ce test doit être effectué et interprété selon les modalités.

1.2. Les critères de certitude :

1.2.1. L’examen direct des expectorations :

C’est le moyen le plus simple et le plus sûr pour établir le diagnostic de la

tuberculose. Le rendement de l’examen microscopique est augmenté par le nombre

d’examens réalisés, ainsi chez tout patient suspect de tuberculose pulmonaire, trois

échantillons d’expectoration doivent être recueillis en deux jours et examinés au

laboratoire de bacilloscopie le plus proche.

La culture des produits pathologiques suspects reste le moyen le plus rigoureux pour

confirmer le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à microscopie négative et la tuberculose

extra-pulmonaire. En pratique, il faut demander deux cultures sur deux échantillons

d’expectoration différentes chez un malade suspect de TPM0 avant de démarrer la

chimiothérapie antituberculeuse.

2- Tuberculose extra-pulmonaire (TEP) :

La tuberculose extra-pulmonaire regroupe tous les cas de tuberculose respiratoire non

pulmonaire (la pleurésie tuberculeuse et les adénopathies médiastinales sans lésion

pulmonaire évidente) et toutes les autres formes de tuberculose extra-thoracique.

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2.1. Les critères de présomption sont :

Les symptômes cliniques, éventuellement radiologiques et ou biologiques en rapport avec

l’organe atteint et un test tuberculinique généralement positif.

2.2. Les critères de certitude :

Confirmation bactériologique par la mise en évidence du BK, rarement à l'examen direct, le

plus souvent par culture des produits pathologiques (pus, urines, exsudats divers fragments

biopsiques) ou confirmation histologique au niveau de fragments biopsiques.

La confirmation du diagnostic des différentes formes de la TEP, nécessite la collaboration

étroite du pneumo-phtisiologue, du spécialiste de l'organe ou l'appareil concerné, du

microbiologiste et de l'anatomopathologiste.

3- Tuberculose de l’enfant :

Au Maroc, la tuberculose de l'enfant âgé de moins de 10 ans représente 4,5 % de tous les cas

de tuberculose déclarés. La primo-infection (PI) tuberculeuse est la forme la plus fréquente

dans ce groupe d'âge; elle y représente 55% environ des cas.

3.1. Formes cliniques de la tuberculose de l’enfant :

3.1.1. Primo-infection tuberculeuse :

Primo-infection latente :

La primo-infection latente est habituellement découverte chez les enfants de moins de

cinq ans vivant au contact d'un patient qui a une tuberculose pulmonaire bacillifère. Seule la

pratique de test tuberculinique (IDR) permet d'évoquer le diagnostic de cette forme de

tuberculose :

� Si l'enfant n'est pas vacciné et l’IDR à la tuberculine est supérieure ou égale à 6 mm.

� Si l'enfant est vacciné et l'IDR à la tuberculine est supérieure ou égale à 15 mm.

� En cas de virage tuberculinique

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Primo-infection patente :

C'est la forme la plus commune de la tuberculose de l'enfant, le diagnostic repose sur la

présence :

� Des signes généraux modérés, mais persistants (fièvre, asthénie, amaigrissement.. etc...)

ces signes sont parfois associés à des réactions cutanéomuqueuses (érythème noueux, Kérato

conjonctivite phlycténulaire…)

� Un test tuberculinique qui est généralement positif (supérieur à 10 mm).

� Des images radiologiques type adénopathie médiastinale unilatérale isolée ou associée à

une opacité systématisée, en raison d'un trouble de ventilation, ou à un chancre d'inoculation.

� Parfois la PI patente peut se révéler par une complication sévère de la tuberculose

(méningite, miliaire, pleurésie...etc

3.1.2. Tuberculose pulmonaire :

En cas de tuberculose pulmonaire, les manifestations se rapprochent de celles de

l'adulte (symptômes, localisations). La confirmation du diagnostic bactériologique est très

difficile parce que l'enfant crache peu et les lésions sont en général nodulaires d’où la

nécessité du tubage gastrique et des expectorations induites

3.1.3. Tuberculose extra-pulmonaire :

Toutes les localisations, sus citées, de la tuberculose extra-pulmonaire peuvent se voir chez

l’enfant.

3.2. Le diagnostic de la tuberculose de l’enfant :

Les critères de diagnostic sont variables en fonction de la localisation, mais il y a lieu de tenir

compte des indices suivants :

� Le bas niveau socio-économique

� Le contage tuberculeux familial.

P a g e | 25

� L'absence de cicatrice vaccinale

� Les signes cliniques évocateurs

� Les signes radiologiques et/ou biologiques compatibles avec le diagnostic

de la tuberculose.

� L’IDR positive, souvent supérieure à 10 mm.

P a g e | 26

IV) MODALITÉS DE DÉPISTAGE DE LA TUBERCULOSE

1. Objectif :

Le principal objectif du dépistage est l'identification permanente et précoce des

sources de contamination dans la collectivité, en l'occurrence : les cas de tuberculose

pulmonaire à microscopie positive.

2. Population cible de dépistage :

2. 1. Suspect de tuberculose :

Parmi les consultants, le suspect de tuberculose est tout patient qui présente une toux

plus de deux semaines accompagnée ou non d’expectoration.

2.2. Les sujets contacts :

Ce sont les personnes qui vivent au contact de patients ayant une tuberculose

pulmonaire à microscopie positive ou une primo-infection tuberculeuse.

2.3. Autres :

Ce sont surtout les patients chez qui on découvre des lésions radiologiques

compatibles avec une tuberculose au cours d'un examen médical systématique (médecine du

travail, bilan préopératoire, surveillance clinique des maladies chroniques, etc...).

3. Modalités de dépistage :

3.1. Chez les consultants suspects :

La sélection des malades suspects de tuberculose est basée sur la persistance de la toux depuis

plus de 15 jours.

3.1.1. L’interrogatoire :

Il doit être minutieux et doit préciser :

� Si les symptômes respiratoires et/ou généraux.

� Le contage tuberculeux.

P a g e | 27

� La prise de traitement antituberculeux dans les antécédents du patient.

� Éventuel terrain favorisant (diabète, insuffisance rénale, Comportement à risque,…. etc.)

� prise concomitante d'un traitement médicamenteux.

3.1.2. L’examen clinique systématique :

Il doit rechercher une autre localisation de la tuberculose ou d’autres affections

associées.

3.1.3. L’examen bactériologique :

L'identification des malades tuberculeux parmi ces suspects se fait par l'examen

bactériologique des expectorations: chez tout consultant, on doit prélever 3 échantillons

d'expectoration en deux jours pour réaliser des examens microscopiques directs dans le

laboratoire le plus proche.

La découverte de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) dans les examens bactériologiques

des expectorations confirme le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à microscopie

positive. Si les examens des trois expectorations sont négatifs (absence de BAAR) et s'il y a

persistance de signes évocateurs de tuberculose pulmonaire, le médecin doit demander 3

frottis supplémentaires, une radiographie thoracique avant de le référer à une consultation

spécialisée.

3.2. Chez les sujets contacts :

Dans l’entourage d’un malade contagieux, c'est-à-dire la source de contamination, on

parle communément de dépistage autour d’un cas index.

Toutes les personnes vivant en contact d'un malade contagieux devront être examinées

systématiquement le plus tôt possible après la confirmation du cas index. Il est aussi impératif

de rechercher la source de contamination dans l'entourage de toute primo-infection

diagnostiquée chez l'enfant.

P a g e | 28

Chez les sujets contacts on cherche à identifier par le dépistage:

� D'autres cas de tuberculose pulmonaire

� Des cas de primo-infection chez les enfants

� Des cas de tuberculose extra-pulmonaire.

Chez ces patients il faut faire :

� Un examen clinique systématique à la recherche d'une atteinte tuberculeuse pulmonaire ou

extra-pulmonaire.

� Une radiographie du thorax.

� Un examen bactériologique des expectorations en cas d'existence de signes cliniques ou

radiologiques de suspicion de tuberculose pour les adultes.

� Un test tuberculinique pour les enfants.

N.B : lorsque le dépistage est négatif, il faut sensibiliser les sujets contacts de consulter au

moindre signe clinique fonctionnel.

3.3. Les cas particuliers :

Le radio-dépistage systématique est conseillé chez les individus vivant dans des

conditions de promiscuité favorisant la transmission tels que:

� Les prisonniers

� Les pensionnaires d'orphelinat ou d'internat

� Les toxicomanes.

Lieu de dépistage

Tout en rassurant la population cible, le dépistage peut être organisé :

� A domicile pour les sujets contacts

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� Au niveau des formations sanitaires de base (centre de santé, dispensaire)

� Au niveau du CDTMR

� Au niveau des formations hospitalières

� Au niveau des cabinets privés

� Au niveau des autres secteurs de santé (santé scolaire, universitaires…)

NB : Un cas de tuberculose est tout patient pour lequel la tuberculose a été

confirmée bactériologiquement (examen direct ou culture) ou a été

diagnostiquée par un médecin spécialiste sur un faisceau d'arguments

cliniques, radiologiques et biologiques.

P a g e | 30

V) TRAITEMENT DES CAS DE TUBERCULOSE

1- Objectif général et règles du traitement :

1.1. Objectif épidémiologique :

Rompre le cycle de la transmission du BK dont la source principale est la tuberculose

pulmonaire à microscopie positive.

1.2. Objectif curatif :

Guérir le malade quelque soit la localisation de la tuberculose et éviter les séquelles

1.3. Règles à observer :

� Supervision directe effective de la prise de tous les médicaments pendant la phase initiale

du traitement.

� Association judicieuse d'au moins trois médicaments antibacillaires pendant la phase

initiale de tout régime thérapeutique dans le but de réduire, le plus tôt possible, la population

bacillaire au niveau des lésions ;

� Posologie adéquate tenant compte du terrain et du poids ;

� Prise régulière des médicaments ;

� Prise unique à jeun de tous les antibacillaires prescrits ;

� Durée suffisante de la chimiothérapie ;

� Observance du traitement pendant la période fixée par le médecin ;

� Surveillance de l’efficacité et de la tolérance des antibacillaires.

2- le lieu du traitement :

Les nouveaux cas de TPM+ sont pris en charge par le médecin généraliste de la

circonscription sanitaire doté d’un laboratoire de bacilloscopie. Toutes les autres formes sont

P a g e | 31

du ressort du médecin spécialiste. Le traitement de la tuberculose est principalement

ambulatoire et se déroule en majeure partie et pour la plupart des malades dans une formation

sanitaire extra-hospitalière (centre de santé, dispensaire, CDTMR).

L'hospitalisation reste cependant indiquée en cas :

� De forme sévère ou compliquée

� De forme associée à une maladie chronique décompensée

� D'échec, de cas chronique, TB/MDR, TB/XDR

� De toxicité médicamenteuse sévère

� Et chaque fois que des problèmes d'accessibilité entravent la supervision du traitement,

particulièrement durant la phase initiale.

3- Les régimes de chimiothérapie :

3.1. Les médicaments utilisés pour traiter les cas de tuberculose :

Les médicaments de première intention utilisés dans le traitement de la tuberculose au

Maroc sont :

� L'Isoniazide (H)

� La Rifampicine (R)

� Le Pyrazinamide (Z)

� L'Ethambutol (E)

� La Streptomycine (S)

P a g e | 32

Ces médicaments existent sous formes combinées en proportion fixe, il s'agit de:

� Rifampicine- Izoniazide (RH)

� Rifampicine- Izoniazide - Pyrazinamide (RHZ)

� Rifampicine- Izoniazide - Pyrazinamide-Etambuthol (RHZE)

Les présentations combinées facilitent l'administration du traitement et le respect de la

posologie prescrite; elles permettent surtout d'éviter le risque d'une monothérapie qui

générerait une résistance aux antibacillaires. Les médicaments de seconde intention utilisés

pour le traitement des cas de tuberculose chronique et multirésistante sont moins efficaces et

plus coûteux. Ils sont classés en 5 groupes.

3.2. Les régimes standardisés :

3.2.1. Les régimes standardisés de première ligne :

Les médicaments utilisés sont les associations à proportion fixe.

Nouveaux cas du Catégorie I et III :

� Les tuberculoses pulmonaires à microscopie positive (TPM+).

� Les formes aiguës et graves de tuberculose (sauf la tuberculose neuroméningé), qui mettent

en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel du patient; il s'agit de :

o La tuberculose miliaire

o La tuberculose multifocale (atteinte de 2 organes ou plus non contigu)

o Mal de Pott

o La tuberculose pulmonaire à microscopie négative ou positive de type broncho-

pneumonique étendue

o La tuberculose intestinale

o La tuberculose rénale

o Péricardique

P a g e | 33

� Les lésions tuberculeuses extensives survenant chez les patients vivant avec le VIH

� TPMo, TPMoc+, PI et TEP

2(RHZE)/4(RH)

Formes méningées/neuro-méningées

2S(RHZ)/7(RH)

Catégorie II :

� Rechute, échec au traitement et reprise de traitement.

2 S(RHEZ)/1(RHEZ)/5(RH)E

Catégorie III :

� TPMo, TPMoc+, PI et TEP.

2(RHZE)/4(RH)

Catégorie IV :

� Tuberculose chronique et multirésistante.

Surveillance au cours du traitement :

Catégories I :

L'efficacité du traitement se mesure essentiellement par la négativation bactériologique de

l'expectoration. Il faut recueillir en général deux échantillons d'expectoration pour examen à

chaque échéance. Toutefois, une surveillance clinique et un contrôle pondéral régulier sont

nécessaires pour réajuster la posologie et dépister d'éventuels effets secondaires des

médicaments antituberculeux. Le rythme des contrôles bactériologiques est le suivant :

� A la fin du 2ème mois

� A la fin du 4ème mois

P a g e | 34

� A la fin du 6ème mois.

Catégories II

� A la fin du 3ème mois (Examen direct et culture)

� A la fin du 5ème mois (Examen direct et culture)

� A la fin du 8ème mois (Examen direct et culture).

Catégories III

L'efficacité du traitement est jugée sur l'évolution des signes cliniques et/ou radiologiques, un

contrôle bactériologique de l'expectoration est obligatoire à la fin du 2ème mois pour les cas

de TPMo. La fréquence des examens radiologiques dans les cas de tuberculose rénale, osseuse

ou urogénitale est fixée par le médecin spécialiste concerné.

Catégories IV

La surveillance du traitement est assurée par un contrôle bactériologique par examen direct et

culture tous les deux mois jusqu'au 9ème mois, puis par la culture tous les trois mois du

12ème au 18ème mois.

Pour tous les cas de tuberculose pulmonaire mis sous traitement, une radiographie, si possible,

au début et à la fin du traitement permettra de suivre l'évolution des lésions radiologiques.

4.2. Arrêt de la chimiothérapie :

� Catégories I et II

Si les examens bactériologiques de contrôle au cours d'un traitement régulier sont négatifs aux

échéances fixées ci-dessus, le malade doit être déclaré guéri quelque soit l'étendue des

séquelles radiologiques.

� Catégories III

Un malade est considéré comme guéri si, après un traitement régulier, on ne constate plus de

signes cliniques ou radiologiques de tuberculose évolutive.

P a g e | 35

4.3. Surveillance après l'arrêt du traitement :

Lorsqu'un traitement antituberculeux a été régulièrement suivi jusqu'à son terme et le

malade déclaré guéri, il est inutile de répéter systématiquement et/ou périodiquement les

examens radiologiques et bactériologiques. Par contre, il faut recommander au patient de

consulter en cas de réapparition de symptômes ou de complications (hémoptysie, surinfection,

dyspnée etc…)

5- Les résultats du traitement :

Conversion bactériologique :

C'est la négativation de l'examen bactériologique des expectorations à la fin de la phase

initiale du traitement :

� Fin du deuxième mois de traitement pour les nouveaux cas de TPM+.

� Fin du troisième mois pour les cas de TPM+ en retraitement (échec et rechute).

Guéri :

Un patient sous traitement pour tuberculose pulmonaire est considéré guéri lorsque le

traitement est terminé et deux contrôles bactériologiques sont négatifs: un, au cours du dernier

mois de la cure thérapeutique et un autre au cours du traitement.

Traitement achevé :

Il s'agit de l'arrêt du traitement par le médecin traitant après une cure suffisante sans contrôle

bactériologique ou avec un seul contrôle bactériologique négatif.

Transféré (out) :

Malade quittant sa formation sanitaire d'origine, où il est déclaré comme nouveau cas, vers

une autre formation pour la poursuite de la prise en charge thérapeutique. Pour la formation

sanitaire d'origine, le résultat du traitement du malade est inconnu.

Perdu de vue :

P a g e | 36

C'est un malade qui a interrompu son traitement pendant deux mois ou plus et qui; n'est plus

revu par les services de santé au terme de la période normale de son traitement.

Échec :

Patient dont l'examen bactériologique des expectorations reste positif tout au long du

traitement jusqu'au cinquième mois ou plus, ou redevient positif aux mêmes échéances après

une négativation transitoire.

Décédé :

Patient décédé au cours de la période du traitement antituberculeux, quelque soit la cause du

décès.

Les autres cas : cas non évalués

Toutes les autres catégories qui ne répondent pas aux définitions citées.

P a g e | 37

VI) LES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE

Avant de commencer son traitement dans la formation sanitaire la plus proche, le

malade doit être pris en charge de façon effective par le médecin responsable. Cette prise en

charge est constituée par les étapes suivantes :

1- L’inscription du cas sur le registre de déclaration des malades

tuberculeux :

Tout patient TPM+ doit être enregistré juste après les résultats des BK directs.

2- Un entretien avec le malade :

Lors du premier contact, le médecin doit prendre le temps qu’il faut pour discuter avec

le malade, lui communiquer les éléments d’information concernant sa maladie, le convaincre

de son caractère curable et de la nécessité d’un traitement relativement long et le prévenir des

fausses impressions de guérison, telle que la disparition des signes fonctionnels et généraux.

Par l’interrogatoire du patient on doit rechercher :

� La notion d’un traitement antituberculeux antérieur,

� la notion de contage tuberculeux,

� Des antécédents personnels pathologiques (hépatite, néphropathie…)

� Des troubles neuropsychiques,

� La notion de toxicomanie.

3- L’examen :

Habituellement, il consiste en :

� La prise de poids qui est indispensable pour la posologie,

� Une radiographie du thorax si elle n’a pas été réalisée auparavant,

P a g e | 38

� La recherche d’éventuelles localisations de la tuberculose ou autre pathologie associée,

� un bilan biologique pré thérapeutique n’est demandé que pour des patients ayant un terrain

ou des antécédents particuliers :

� Bilan hépatique chez les sujets âgés, alcooliques, ayant des antécédents hépatiques …..

� Glycémie si suspicion de diabète.

� Sérologie du HIV si terrain à risque (voir annexe)

4- L’ouverture d’un dossier médical :

� La fiche médicale doit être bien remplie

� La carte individuelle de traitement où le régime thérapeutique doit être lisiblement écrit

selon les signes conventionnels.

5- Puis orientation du malade vers sa formation sanitaire de rattachement

où il recevra son traitement :

Au niveau des formations sanitaires, le personnel de santé doit :

5.1. Assurer l’observance du traitement par la supervision directe de la prise des

médicaments « DOT : Directly Observed Treatment »

L’observance de la chimiothérapie est une composante de la stratégie « DOTS ». C’est

un facteur essentiel de la réussite du traitement et, par conséquent, de tous les programmes de

LAT. Il est important de renforcer l’observance du traitement en appliquant la supervision

directe de la prise des médicaments au niveau du lieu de traitement. La prise des médicaments

est quotidienne, 6 jours par semaine (6/7), et doit se faire devant l’infirmier responsable.

Chacune des prises doit être cochée sur la carte et la fiche individuelle de traitement sous

forme d’un « X ». La supervision directe du traitement est indiquée pour :

� Les deux mois de la phase initiale du traitement des nouveaux cas de TMP+ et des cas

graves.

P a g e | 39

� Toute la durée de retraitement des cas de rechutes et des échecs

� Toute la durée de traitement des cas chroniques.

5.2. Assurer le suivi du traitement auto-administré

Pour les autres catégories de traitement et pendant la phase d’entretien de traitement

des cas de TMP+, le traitement est auto-administré quotidiennement (6/7). Les médicaments

sont donnés directement et régulièrement au malade ; leur quantité et le rythme de dotation est

fonction de la distance entre le lieu de résidence du patient et la formation sanitaire.

� Une fois toutes les 2 semaines (à jour fixe) pour les malades habitant dans un rayon

supérieur à 6 km.

� Des facilités pourraient être accordées aux malades connus pour leur observance au

traitement.

A chaque livraison de médicaments, l’infirmier doit :

� Compter devant le malade, le nombre de comprimés à prendre jusqu’à la prochaine date de

livraison,

� Cocher la durée de traitement auto-administré sous forme d’une diagonale sur la carte et la

fiche individuelle de traitement,

� Communiquer au malade et indiquer clairement le prochain rendez-vous sur sa fiche

individuelle de traitement par un repère,

� A chaque dotation en antibacillaires, le patient doit être encouragé à suivre sa cure de

chimiothérapie ; à cet effet, les membres de sa famille ou de son entourage doivent être

également sensibilisés.

Le personnel de santé responsable de LAT au niveau du lieu de traitement doit aussi :

� Remplir la fiche individuelle de traitement,

� Sensibiliser le malade sur la nécessité de suivre régulièrement son traitement et lui

expliquer les modalités de prise de médicaments,

P a g e | 40

� Procéder au dépistage familial, et assurer la relance des malades en cas d’interruption de

traitement, les procédures de relance doivent être appliquées systématiquement pour les

malades qui interrompent leur traitement. En cas d’absence de plus de 24 heures, le malade

doit être convoqué ou visité à domicile afin d’éviter toute interruption prolongée de la

chimiothérapie. Cependant, la supervision directe du traitement et l’éducation pour la santé

sont les meilleurs moyens pour éviter les interruptions de traitement.

6- Assurer l’éducation pour la santé du malade et son entourage

L’irrégularité ou l’interruption prématurée du traitement de la tuberculose ont

généralement des conséquences graves non seulement pour le malade mais aussi pour la

collectivité toute entière. Aussi, l’éducation sanitaire des malades et de leurs familles et une

bonne relation malade-personnel de santé sont capitales pour éviter de tels effets.

Tous les professionnels de santé et surtout ceux impliqués directement dans le programme

national de LAT doivent fournir aux malades, et dès le premier entretien, les éléments

d’information concernant la tuberculose et les exigences de son traitement.

A chaque rencontre avec le malade, le personnel doit insister sur les points suivants :

� La tuberculose est une maladie contagieuse, surtout la forme pulmonaire à microscopie

positive, d’où la nécessité d’inciter le malade à prendre des précautions vis-à-vis de son

entourage quand il tousse ou éternue.

� La tuberculose est une maladie curable à condition qu’elle soit correctement traitée par un

traitement régulier, avec des posologies adéquates et pour une durée suffisante. D’où la

nécessité d’une observance stricte du traitement, même après disparition des signes

fonctionnels et généraux.

� La tuberculose peut être source d’infirmité ou cause de décès quand elle est non ou

insuffisamment traitée.

P a g e | 41

� En cas d’apparition de nouveaux signes cliniques durant le traitement, le malade ne doit

pas arrêter ses prises de médicaments mais consulter rapidement son médecin traitant.

� L’intérêt que représente le dépistage précoce de la tuberculose chez les consultants pour

signes respiratoires et chez les sujets contacts. D’où la nécessité d’informer l’entourage du

malade que toute personne qui présente des signes respiratoires durables (toux, douleur

thoracique, expectoration etc… pendant plus de 2 semaines) doit consulter son médecin ou

être adressé à sa formation sanitaire de rattachement.

P a g e | 42

VII) LA PRÉVENTION

1- La vaccination BCG :

La vaccination par le BCG est une composante du Programme National

d’Immunisation (PNI). Elle est effectuée à la naissance. Elle doit être poursuivie partout dans

le pays par le PNI et, particulièrement, durant les journées nationales de vaccination (JNV).

Le vaccin utilisé est celui de l’Institut Pasteur : c’est un vaccin lyophilisé. Il est injecté par

voie intradermique au niveau du tiers supérieur de l’avant bras gauche, à la dose de 0.1 ml

chez les enfants âgés de plus d’un an et à moitié dose (0.05ml) chez les enfants âgés de moins

d’une année. La vaccination BCG assure une bonne protection des jeunes enfants contre les

formes graves telles que les miliaires et les méningites tuberculeuses.

2- La chimioprophylaxie

La chimioprophylaxie ou chimiothérapie préventive a pour but d’éviter le passage de

la tuberculose infection à la tuberculose maladie chez des enfants récemment infectés par le

bacille tuberculeux.

Dans les pays en développement où la vaccination BCG des nouveau-nés est largement

appliquée, la chimioprophylaxie est une mesure de prévention à appliquer généralement aux

enfants sains non vaccinés par le BCG et vivant au contact d’une source de contamination.

Les trois groupes d’enfants à traiter sont :

� Les enfants sains, âgés de moins de 5 ans, non vaccinés par le BCG mais tuberculino-

positifs (IDR supérieure à 6 mm) ou vaccinés par le BCG et dont l’IDR est supérieure ou

égale à 15 mm.

� Les nouveau-nés et les enfants de moins d’un an non vaccinés par le BCG, initialement

tuberculino-négatifs et devenus récemment tuberculino-positifs (virages).

P a g e | 43

� Il est à noter qu’un nouveau-né vivant au contact d’une source de contamination connue

(sa mère en général) peut être récemment infecté et se trouver en phase anté-allergique au

moment où le test tuberculinique est réalisé. C’est pourquoi un tel enfant, non encore vacciné

par le BCG, doit recevoir une chimioprophylaxie pendant trois mois, puis au terme de cette

période subir un nouveau test tuberculinique. Si ce dernier est positif, la chimiothérapie

préventive doit être poursuivie jusqu’à la fin du sixième mois. Si le second test tuberculinique

est encore négatif, l’enfant doit être vacciné par le BCG et on arrête la chimioprophylaxie.

La seule chimiothérapie préventive recommandée aujourd’hui chez l’enfant consiste à donner

de l’izoniazide seul, tous les jours, à la dose de 5 mg/kg/j pendant une période de 6 mois.

Le moyen le plus efficace pour prévenir la tuberculose consiste en la suppression des

sources d’infection par le dépistage-traitement des patients contagieux.

P a g e | 44

VIII) ÉVALUATION – SURVEILLANCE

1. Évaluation

L’évaluation des performances du programme est une activité intégrante de la stratégie

adoptée par le Programme National de la Lutte Antituberculeuse. Elle permet de comparer les

résultats obtenus avec les objectifs fixés à l’avance et de juger de l’efficacité du programme.

L’évaluation est basée sur la collecte des données et leur exploitation. Ces données doivent

provenir de chacune des provinces et préfectures et comporter des informations précises sur

certaines caractéristiques des malades tuberculeux et sur les activités du programme. Elles

sont collectées sur des supports préétablis et adressées périodiquement à l’unité régionale de

LAT puis au Service des Maladies Respiratoires au Ministère de la Santé. L’évaluation des

performances du PNLAT intéresse les deux composantes essentielles du programme.

1.1. Le dépistage

Le taux de détection des cas de tuberculose est le meilleur indicateur d’évaluation des

activités de dépistage, il est estimé en comparant le nombre de nouveaux cas de TPM+

déclaré par rapport au nombre de cas prévu à partir du risque annuel d’infection. Aussi

d’autres indicateurs sont utilisés dans cette évaluation, il s’agit de :

� La proportion des cas suspects de tuberculose parmi les consultants pour signes

respiratoires,

� La proportion des cas de sujets contacts examinés parmi les sujets contacts recensés,

� La proportion des cas de tuberculose parmi les sujets contacts examinés,

� La proportion des cas de tuberculose parmi les suspects de tuberculose.

P a g e | 45

1.2. Le traitement

Les résultats du traitement sont évalués en analysant la cohorte des malades pris en

charge successivement durant les périodes de trois mois et d’une année. L’analyse des

résultats de traitement concerne toutes les catégories des malades pris en charge à savoir :

� Les nouveaux cas de TPM+

� Les cas de TMP+ en retraitement (Echecs, Rechutes et Reprises de traitement)

� Les cas transférés (out)

� Les cas de tuberculose chroniques

� Les autres formes de tuberculose (TPMo, TEP, PI)

Le devenir des malades mis sous traitement est régulièrement étudié (chaque trimestre)

en analysant l’information collectée au niveau des registres et des rapports périodiques.

Les indicateurs d’analyse des résultats de traitement sont :

� Le taux de conversion bactériologique des cas de TPM+

� Le taux de guérison avec contrôles bactériologiques négatifs aux échéances prévues

� Le taux d’échec au traitement

� Le taux de létalité

� Le taux des perdus de vue.

Cependant, le taux de guérison des nouveaux cas de TMP+ est l’indicateur principal

pour évaluer les résultats de traitement.

P a g e | 46

Définitions des termes et taux utilisés pour l’évaluation des activités du PNLAT

� Détection des cas

Activités d’identification des cas contagieux de tuberculose par examen direct des

expectorations, principalement parmi les adultes consultant une formation sanitaire et

présentant une toux et expectoration de plus de 2 semaines.

� Cohorte

Groupe de malades diagnostiqués et enregistrés au cours d’un certain intervalle de

temps

(en général un trimestre ou une année).

Remarque : nouveau cas et patients déjà traités forment des cohortes distinctes.

� Taux de conversion bactériologique

C’est la négativation de l’examen bactériologique des expectorations à la fin du

deuxième mois de traitement des cas de TMP+. Le taux de conversion est le rapport des cas

dont l’examen des expectorations est négatif à la fin de la phase initiale de traitement sur le

total des cas de TMP+ mis sous traitement.

� Taux de guérison

C’est le rapport entre le nombre de nouveaux cas de TMP+ guéri et le nombre total des

nouveaux cas pris en charge durant une période bien déterminée (généralement un trimestre

ou une année).

� Succès de traitement

Somme des patients déclarés « guéris » et des malades avec « traitement achevé ».

� Taux d’échec

C’est le rapport entre le nombre d’échec au traitement déclarés parmi le nombre total

des nouveaux cas pris en charge durant une période bien déterminée (généralement un

trimestre ou une année).

P a g e | 47

� Le taux de létalité

C’est le rapport entre le nombre de décès survenant au cours du traitement et le

nombre total des nouveaux cas pris en charge durant une période bien déterminée

(généralement un trimestre ou une année).

� Le taux des perdus de vue

C’est le rapport entre le nombre de malades qui ont abandonnés définitivement leur

traitement et le nombre total des nouveaux cas pris en charge durant une période bien

déterminée (généralement un trimestre ou une année).

Pour assurer le suivi des activités de la lutte antituberculeuse, le Service des Maladies

Respiratoires organise chaque année, le séminaire national d’évaluation du PNLAT avec la

participation de tous les responsables impliqués dans les activités de la LAT en vue

d’évaluer et de discuter les performances réalisées.

2- Surveillance

La surveillance du programme permet de faire la synthèse des résultats de l’évaluation

d’une longue période en corrélation avec les moyens engagés pour atteindre ces résultats.

Cette surveillance peut s’exercer à deux niveaux :

2.1. Surveillance épidémiologique

Elle permet de suivre :

L’évolution dans le temps de l’incidence des TPM+ (tendance séculaire ?)

L’évolution dans le temps du risque annuel d’infection (RAI)

Les taux de résistances bacillaires (primaire et acquise) pour fournir la preuve, à

posteriori, des progrès réalisés par le programme. La mesure de ces taux se fait

lorsqu’on peut mener des enquêtes prospectives sur des échantillons de malades «

jamais traités antérieurement » ou « déjà traités ». Ceci implique l’existence de

laboratoires nationaux qualifiés et un système de contrôle de qualité national et

P a g e | 48

supranational, ainsi qu’une collecte de données cliniques précises pour classer les

malades en « jamais traités » et « déjà traités ».

2.2. Surveillance technique

Elle permet d’obtenir des résultats sur le dépistage-traitement des cas par des enquêtes

prospectives réalisées sur des échantillons représentatifs de malades.

P a g e | 49

Références consultés :

Guide de la lutte anti-tuberculeuse à l’usage des professionnels de sante 2009.

Stratégie nationale de lutte antituberculeuse 2006-2015

P a g e | 50

P a g e | 51

Fiche technique

« Préparation d’un frottis d’expectoration pour la recherche du bacille

tuberculeux »

Les crachats doivent être considérés comme hautement contaminants, il est conseillé de se

fabriquer un petit écran derrière lequel on pourra se protéger.

Attention : Le matériel biologique manipulé est hautement contaminable : Éviter tout courant

d'air jusqu'au séchage complet des lames. Il est conseillé de manipuler le soir avant de fermer

le laboratoire et de laisser sécher la nuit quand le labo est vide. Il est conseillé de lire tout

d'abord le chapitre consacré aux prélèvements de crachats.

Principe :

Confection d'un frottis mince des zones les plus significatives du crachat, en vue du

diagnostic de la tuberculose pulmonaire. On peut aussi réaliser des étalements de crachat pour

rechercher des champignons filamenteux (Aspergillus) ou pour confirmer une pneumonie

bactérienne.

Préparation du matériel :

Plateau métallique, papier filtre, Bec Bunsen,Crayon diamant, Anse d’ensemencement,

fil de Nickel, Pince métallique, Flacon contenant le sable et l’alcool à brûler, Pissette

contenant l’eau de javel, Verre à pied

-Récipient métallique ou en plastic destiné à recevoir après usage le matériel septique.

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Technique :

Dégraissage des lames :

Choix des lames : neuves, propres, jamais utilisées.

Solution de dégraissage:

-Alcool à brûler……… 1000ml

-Acide sulfurique………1ml

Identification des lames :

A l’aide d’un crayon diamant, graver le numéro à l’une des extrémités de la lame.

Éviter de mettre les empreintes digitales sur la partie réservée à l’étalement.

Confection du frottis :

Prélever une parcelle purulente ou hémorragique du crachat.

Déposer la au centre de la lame et l’étaler sur ses 2/3 en effectuant une rotation

continue.

Mettre la lame sur la plaque chauffante pour sécher

Stérilisation de l’anse :

Plonger l’anse dans un flacon contenant du sable et de l’alcool à brûler

Débarrasser l’anse des particules restantes par des mouvements verticaux

Flamber l’anse.

Fixation des lames :

Prendre la lame à l’aide d’une pince

La passer 3 fois à travers la flamme bleue d’un bec Bunsen

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Lutte anti-tuberculose

Lancement du plan d'accélération de la lutte antituberculeuse 2013-2016

Le Ministre de la Santé a donné le coup d’envoi, le 23 octobre 2013 à

Casablanca, au lancement du plan d'accélération de la lutte antituberculeuse

2013-2016, sous le slogan «Ensemble, accélérons le pas, l'élimination

est juste à côté».

Cet évènement qui a connu la participation de plus de 300 personnalités

scientifiques et de la société civile a été consacré à la signature de neufs

conventions de partenariat entre le Ministère de la Santé et les différents

partenaires gouvernementaux et non gouvernementaux tous engagés à

concrétiser leur mobilisation et leur implication dans la lutte

antituberculeuse.

S’exprimant à l’ouverture de cet évènement, le Ministre de la santé a rappelé

que le Maroc et à travers son programme national basé sur la gratuité et la

décentralisation des soins fournis a été source d’énormes progrès au

niveau du dépistage précoce qui a dépassé les 95% avec un taux de guérison

qui dépasse les 85%. Le programme a réussi aussi à réduire le taux

d’incidence d’une année à l’autre de 3% annuellement.

Le Ministre a également tracé les voies à suivre pour atteindre les objectifs que

le plan d’accélération s’est fixé, et il a précisé les échéances futures notamment

la tenue de réunions au niveau des régions prioritaires dans lesquelles la

tuberculose connaît une incidence assez élevée afin de déterminer dans le cadre

de conventions régionales, les engagements des différents partenaires. Par la

même occasion, le Ministre a également lancé les plans d’appui régionaux de

prévention et de lutte contre la tuberculose établis par ces mêmes régions.

Lors de cet évènement, il y’a eu la présentation des grandes lignes du plan

d'accélération de la lutte antituberculeuse 2013-2016 qui s’articule

essentiellement autour de trois axes principaux à savoir, l’amélioration du

dépistage et du diagnostic de la tuberculose, l’amélioration de la qualité de

prise en charge et la Surveillance épidémiologique, monitoring et recherche.