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  • PROGRAMES DE PREVENCI DEL CNCER

    CERVICAL-HPV

    Dra Laia Bernet

    H.Llus Alcanys

    Xtiva

  • Enfermedad prevenible

    Existen factores de riesgo

    conocidos

    Disponemos de medios

    diagnsticos

    Fase precancerosa

    tratable y curable

    CNCER DE CRVIX

    2

  • EPIDEMIOLOGA GLOBAL DEL CNCER DE CRVIX

    530.000 mujeres/ao desarrollan

    carcinoma de crvix

    Tercera causa de muerte despus de mama y colon

    80% en zonas subdesarrolladas

    20% en reas desarrolladas

  • Harald zur Hausen Premio Nobel

    2008

    HPV: Harald zur Hausen

    Premio Nobel de Medicina 2008, junto con Franoise Barr-

    Sinoussi y Luc Montagnier

    http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Harald_zur_Hausen-press_conference_Dec_06th,_2008-6.jpghttp://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:EM_of_pap_virus,_2C_basal_tissue_grafted_to_mouse.jpg

  • INFECCIN PERSISTENTE: CANCEROGNESIS

    Expresin anmala oncoprotenas E6 y E7 en clulas

    basales y parabasales

    Alteraciones genticas y epigenticas en

    oncogenes y genes supresores de clula infectada

    Inmortalizacin celular

  • HISTORIA DE LA NEOPLASIA CERVICAL

    Infeccin por virus oncognico es necesaria pero no

    suficiente

    Slo una pequea parte de mujeres infectadas con HR-

    HPV desarrollarn neoplasia

    Modelo actual de carcinognesis cervical sita resultado

    de infeccin por HPV como:

    Transitoria (la mayora): Bajo riesgo

    Persistente (1-2aos): Potente predictor de CIN3 o

    carcinoma

  • FASES CARCINOGNESIS CERVICAL

  • PREVALENCIA INFECCIN

  • INFECCIN PERSISTENTE

    Factores que determinan que infeccin sea persistente

    son poco comprendidos an

    Genotipo viral

    HPV16: 55-60% de todos los casos

    HPV18: 10-15%

    Tabaco

    Deficiencias sistema inmune

    HIV

  • PREVALENCIA LESIONES RELACIONADAS CON HPV

    10

  • GENOTIPOS ONCOGNICOS

    Evidencia de Alto Riesgo:

    16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59

    Escasa evidencia epidemiolgica: 68

    Posibles carcingenos (evidencia insuficiente):

    26, 53, 66, 67, 70, 73, 82

    A nivel mundial, 70% de los CC son debidos al 16 (50%) y

    al 18 (20%)

  • TASAS REGRESIN/ PROGRESIN (Bethesda)

    Tasa de regresin espontnea HPV-AR =60% durante el

    primer ao y va descendiendo a medida que aumenta

    el tiempo de infeccin

    CIN3 = Lesin pre-neoplsica

    CIN1 = Alteracin benigna. Es la expresin morfolgica

    de la infeccin aguda (fase proliferativa) del HPV (tanto

    AR como BR)

    CIN2: escasamente reproducible y significado biolgico

    no bien comprendido

  • TASAS REGRESIN/ PROGRESIN (CIN 3)

    Datos difciles de

    obtener

    1/3 CIN3 progresan en

    intervalo de 30 aos

    (McCredie et al, 2008)

  • TIME COURSE INFECCIN

  • ESTRATEGIAS Y EVIDENCIAS

    INFECCIN PERSISTENTE:

    La que permanece detectable al cabo de 1-2 aos

    Ventana entre HSIL y desarrollo de cncer = 10-30 a

    Efectividad cribado

    Tratamiento del HSIL, en cualquier momento durante

    este intervalo, puede prevenir cncer

  • IMPACTO DEL CRIBADO

  • CRIBADO DE CARCINOMA DE CRVIX

    50% de las mujeres con carcinoma de crvix nunca han

    tenido una citologa crvico-vaginal

    10% no la han tenido en los ltimos 5 aos antes del

    diagnstico

    Aprox 60% de los cnceres son el resultado de un

    cribado inadecuado

  • PROGRAMAS DE CRIBADO

    Principal meta:

    Prevenir mortalidad y morbilidad por

    carcinoma de crvix

    Estrategia ptima:

    Identificar precursores de manera precisa y

    eficiente

    Evitar deteccin y tratamiento innecesario

    de infecciones transitorias

  • ESTRATEGIAS PREVENTIVAS CC

    CITOLOGA

    CITOLOGA + HPV (COTESTING)

    HPV + CITOLOGA REFLEX

  • CRIBADO: CITOLOGA

    Citologa sola /2-3 aos:

    Ampliamente aceptada como gold standard

    Reduccin mortalidad por CC en pases con

    programa de cribado de alta calidad

    Tanto para diagnstico precoz del CC

    Como para deteccin y tratamiento de lesiones pre-

    invasivas

    Supervivencia a los 5a por CC

    Cribado = 95%

    Mujeres sintomticas = 69%

  • TEST DE PAPANICOLAU

    PAP-TEST ES EL PROGRAMA DE CRIBADO DE CNCER MS COSTE-EFECTIVO JAMS DISEADO

    http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Papanikolaou_Georgios.JPG

  • CITOLOGA: TOMA DE LA MUESTRA

    Incluir ZT

    Incluir toma endocervical

    Evitar que la muestra se seque

  • CITOLOGA CRVICOVAGINAL

    Generalmente son necesarias un mnimo de 5000 clulas

    escamosas bien preservadas para que la muestra sea

    considerada satisfactoria

    Cualquier muestra con clulas atpicas es por definicin

    satisfactoria para evaluacin.

    Detecta lesiones pre-cancerosas

    Se eliminan con tratamiento

    No discrimina tipo de virus

  • CITOLOGA CONVENCIONAL

    Muestra endo y ectocervical en el mismo porta o en dos

    distintos

    Traspaso de clulas aleatorio y sujeto a error

    Clulas anormales no se distribuyen de forma

    homognea por toda la muestra

    Menos del 20% se transfiere al portaobjeto

  • NEW PAPANICOLAOU TEST SUGGESTED FOR AIR

    FORCE DEPENDENTS. US MED 1978: 1-3 (1972-77)

    El alto subdiagnstico de las pacientes sometidas

    a Papanicolaou se debi a un control normativo

    deficiente del personal de laboratorio y a las grandes

    cargas de trabajo

  • CITOLOGA CONVENCIONAL: FN

    Sensibilidad del Papanicolaou convencional para la

    deteccin de precursores de cncer cervical era

  • CITOLOGA CONVENCIONAL

    The Wall Street Journal, November 11,1978: Bogdanich W. Lex Laboratories:

    The Pap test misses much cervical cancer through labs`errors.

    Exceso de volumen

    Costos bajos

    Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988 (CLIA 88).

    Public Law 100-578. Fed Register 1990; 55: 953

    Persona encargada de la valoracin de preparaciones citolgicas

    mediante tcnica microscpica no automatizada, no debe revisar

    >100 portaobjetos / da

    Debe realizarse un mnimo de repeticin de la valoracin del 10%

    de los valorados como normales en el primer screening

    Precisin

  • CITOLOGA CONVENCIONAL: FN

    Estudios retrospectivos

    FN = 5 y 15% (ASC-US y SIL de alto y bajo grado)

    Limitaciones de la tcnica se deben a:

    muestras no valorables o poco significativas

    2/3 se deben a errores en la toma de muestra

    Weintraub y Morabia Diagn Cytopathol 2000; 22(1): 52-9

    Davey y cols en 1993 y Naaryshkin (Arch Pathol Lab Med 1993; 117: 1193-8

    Cragg F et al. Diagn Cytopathol 1991; 7(5): 477-81

    Kristensen GB et al. Acta Cytol 1991(1); 35:47

    Hutchinson ML et al. Am J Clin Pathol 1991; 96:300-5

    Joseph MG et al. Diagn Cytopathol 1991; 7(5): 477-81

    Kristensen GB et al.Acta Cytol 1991(1); 35:4

    Hutchinson ML et al. Am J Clin Pathol 1991; 96:300-5

  • IMPACTO DEL CRIBADO

    A pesar de ser uno de los cribados ms

    exitosos, ha sido criticado por baja sensibilidad

    (Falsos Negativos)

    Por mala calidad de la muestra

    Por errores de interpretacin

    Por errores del cribado

  • CITOLOGA LQUIDA

    ThinPrep (Cytyc Corp, Boxborough, Massachussets)

    AutocytePrep, (CytoRich) (TriPath Imaging, Inc Burlington,

    North California)

    En mayo de 1996 se aprueba el uso de Papanicolaou

    ThinPrep

    Por considerarse ms efectivo para deteccin de NIE de

    bajo y alto grado que el mtodo convencional.

  • CITOLOGA LQUIDA

    FDA 1999 FDA 1996

  • CITOLOGA LQUIDA

    Thin-Prep

    Sure-Path

  • ThinPrep

    ThinPrep mezcla la muestra en un cilindro con una

    membrana en un extremo por donde se aspira el medio

    lquido y elementos perturbadores, basado en el tamao

    de los poros

    Se transfieren las clulas obtenidas en la membrana a un

    portaobjetos.

  • Autocyte Prep

    Autocyte Prep somete la muestra a un mezclado para

    luego separar por capas en gradiente.

    Centrifugacin separando las clulas inflamatorias y la

    sangre de las clulas epiteliales.

    Una pipeta automatizada traslada la muestra libre de

    elementos perturbadores a un portaobjetos por gravedad,

    obteniendo una capa delgada.

    En ambos mtodos, se obtendran muestras finales con

    50.000 a 75.000 clulas, en zonas circulares.

  • CITOLOGA LQUIDA vs CONVENCIONAL

    70 seg /slide

    Crculo de 20mm

    Mejor calidad de la muestra

    18% ms de LSIL

    Idem deteccin microorganismos

    Idem tasa insatisfactorios

    Idem tasa lesiones endocervicales y endometriales

    7,2% LSIL que en Thin-Prep

    Mayor porcentaje de muestras

    satisfactorias

    Thin-Prep Sure-Path

  • CITOLOGA LQUIDA

    El frotis tecnificado en teora resuelve los cinco

    problemas del Papanicolaou convencional

    Captura de la totalidad de la muestra

    Fijacin deficiente

    Distribucin aleatoria de clulas anmalas

    Existencia de elementos perturbadores

    Calidad del frotis.

  • CITOLOGA LQUIDA

    En una sola

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