profilassi antibiotica in chirurgia 2011

REGIONE AUTONOMA FRIULI-VENEZIA GIULIA

AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 5 “BASSA FRIULANA ” Commissione Aziendale Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie

\\Dc1ass5\utenti\Programmazione\PEROSSA\RISK MANAGEMENT\2011\INFEZIONI\PROFILASSI ANTIBIOTICA 2011\2011Profilassi antibiotica in chirurgia BOZZA DEF.doc

PROTOCOLLO AZIENDALE PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA

IN CHIRURGIA

Gruppo di Lavoro Coordinatore: Lucia DAL POS (medico, SOC Anestesia e Rianimazione, Palmanova) Barbara DELLA VEDOVA (biologo dirigente, S.C. Laboratorio Analisi, Palmanova) Silvia DEMONTIS (biologo dirigente, SOC Laboratorio Analisi, Palmanova) Claudia GIULIANI (medico, Direzione Ospedaliera, Palmanova) Roberto CESANELLI (medico, SOC Cardiologia, Palmanova) Stefano DOLCE (farmacista, Servizio Farmaceutico Aziendale) Stefano VISINTIN (farmacista, Servizio Farmaceutico Area Vasta Udinese) Romina PEROSSA (medico, SOC Programmazione, Controllo, Comunicazione Qualità) Vanni MICHELUTTO (medico, SOC Anestesia e Rianimazione) Giorgio AGOLINI (medico, SOC Oculistica, Palmanova) Luigi DI CACCAMO (medico, SOC Chirurgia Generale, Palmanova) Mario SORRENTINO (medico, SOC Chirurgia Generale, Latisana) Marco MATTOTTI (medico, SOC ORL, Latisana) Otello REGENI (medico, SOC Ortopedia e Traumatologia, Palmanova) Enrico GERVASI (medico, SOC Ortopedia e Traumatologia, Latisana) Carlo ZOMPICCHIATTI (medico, SOC Ostetricia e Ginecologia, Palmanova) Silvio STENER (medico, SOC Chirurgia Generale, Palmanova) Ferdinando BRUSCHI (medico, SOC Chirurgia Generale, Latisana) Arianna SELLAN (infermiere addetto al Controllo delle Infezioni, Direzione Ospedaliera, Palmanova) Annamaria VALENTINIS (infermiere addetto al Controllo delle Infezioni,, Direzione Ospedaliera, Latisana)

Approvato dalla Commissione Aziendale Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie in data 07.11.2011

Quarta edizione - novembre 2011 Terza edizione novembre 2006

(Revisione alla seconda edizione febbraio 2003) (Seconda edizione giugno 2001) (Prima edizione febbraio 2000)

(Prima Revisione del Protocollo già in uso dal 1997)

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INDICE

PARTE GENERALE ____________________________________________________________ 3

1. Introduzione alla quarta edizione _____________________________________________________ 3

2. Generalità ________________________________________________________________________ 3

3. Obiettivo del protocollo _____________________________________________________________ 4

4. Ambito di applicazione______________________________________________________________ 4

5. Fattori di rischio nelle infezioni del sito chirurgico e indicazioni all’antibiotico-profilassi _______ 5 Malattie concomitanti ______________________________________________________________________ 7

6. Principali misure di prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica ______________________ 7

7. Scelta dell'antibiotico ______________________________________________________________ 11 Farmaci da utilizzare nei pz allergici alle cefalosporine_____________________________________________ 12

8. Via di somministrazione, tempi e durata ______________________________________________ 12

9. Applicazione del Protocollo _________________________________________________________ 14 Figure professionali coinvolte nella implementazione del protocollo__________________________________ 14 Prescrizione e somministrazione dell’antibiotico__________________________________________________ 14

10. Valutazione dell’applicazione del Protocollo __________________________________________ 15

11. Successive revisioni del protocollo___________________________________________________ 15

PROTOCOLLO OPERATIVO________________________________________________________ 16

Chirurgia Generale__________________________________________________________________ 16

Chirurgia Urologica _________________________________________________________________ 18 Valutazione e trattamento di una eventuale batteriuria al momento dell’intervento________________________ 18

ORL ______________________________________________________________________________ 20

Ortopedia e Traumatologia ___________________________________________________________ 22

Oculistica __________________________________________________________________________ 23

Ostetricia e Ginecologia ______________________________________________________________ 24

PROFILASSI DELL’ENDOCARDITE INFETTIVA (EI) _____________________________ 25

SCHEMI DI PROFILASSI ANTIBIOTICA _____________________________________________ 27

BIBLIOGRAFIA_______________________________________________________________ 30

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PARTE GENERALE

11.. IInnttrroodduuzziioonnee aall llaa qquuaarr ttaa eeddiizziioonnee

La presente edizione del protocollo aziendale per la profilassi antibiotica in chirurgia nasce dalla necessità di creare un unico documento aziendale comprendente gli aggiornamenti che sono stati pubblicati nel corso degli ultimi anni.

Rispetto alle precedenti edizioni, vengono fatte delle modifiche importanti, alla luce della pubblicazione di nuove autorevoli linee guida, ed in particolare: • Linee Guida dell’American Heart Association per la profilassi dell’endocardite infettiva

(2007); • Linee guida della European Society of Cardiology (ESC) per la prevenzione, diagnosi e

trattamento delle endocarditi infettive (2009) • Linee Guida SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) del luglio 2008; • Linee guida Dell’istituto Superiore di Sanità (settembre 2008).

Le principali novità del documento riguardano soprattutto la prevenzione dell’endocardite infettiva e le molecole da utilizzare nei pazienti allergici ai betalattamici.

22.. GGeenneerraall ii ttàà Con il termine profilassi antibiotica si intende la somministrazione di chemioterapici secondo modalità ben definite, in assenza di infezione in atto, allo scopo di prevenirne l’insorgenza e la successiva diffusione. L’uso dell’antibiotico in questo caso non ha finalità terapeutiche ma solo preventive. In ambito ospedaliero una larga percentuale (circa il 30%) degli antibiotici è utilizzata a scopo profilattico. Il loro uso comporta pur sempre un rischio legato alla tossicità, all’insorgenza di resistenze batteriche e sovrainfezioni micotiche. In chirurgia, per profilassi si intende la somministrazione di un farmaco prima che si verifichi la contaminazione batterica del campo operatorio ed il successivo sviluppo di un’infezione del sito chirurgico. La profilassi non ha lo scopo di “sterilizzare” i tessuti, ma quello di ridurre la carica microbica nel sito di intervento ad un livello che possa venire controllato dalle difese dell’ospite. Una corretta profilassi può ridurre l’incidenza di infezioni del sito chirurgico, cioè infezioni superficiali o profonde in sede di intervento e infezioni sistemiche (sepsi). E’ importante però che la scelta venga effettuata alla luce di una corretta definizione di tre punti fondamentali: 1. quale antibiotico usare 2. quando e come somministrarlo 3. in quali interventi chirurgici è efficace E’ necessario quindi che ogni ospedale elabori un protocollo riguardante l’uso degli antibiotici nella profilassi chirurgica, al fine di razionalizzarne ed ottimizzarne l’uso, per prevenire le infezioni riducendo nel contempo i rischi di effetti collaterali, di insorgenza di resistenze ed i costi.

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33.. OObbiieett tt iivvoo ddeell pprroottooccooll lloo

Alla luce delle conoscenze fin qui esposte, il protocollo è stato elaborato allo scopo di raggiungere i seguenti obiettivi:

1. razionalizzare l’uso degli antibiotici in profilassi chirurgica, sulla base delle evidenze scientifiche

2. ridurre l’incidenza delle infezioni della ferita chirurgica 3. ridurre il tasso di insorgenza di antibiotico-resistenze batteriche 4. minimizzare i costi dell’intervento migliorando il rapporto costo/beneficio nella

profilassi antibiotica. Le raccomandazioni che verranno riportate nelle pagine seguenti, sono classificate, sulla base dei dati scientifici esistenti, il razionale teorico e l’applicabilità, nelle seguenti categorie:

IA: fortemente raccomandate per l’implementazione e supportate da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben condotti

IB: fortemente raccomandate per l’implementazione e supportate da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e forte razionale teorico

II: suggerite per l’implementazione e supportate da alcuni studi clinici o epidemiologici suggestivi o razionale teorico

III: nessuna raccomandazione;quesito irrisolto. Pratiche sulla cui efficacia non esiste sufficiente evidenza o consenso

44.. AAmmbbii ttoo ddii aappppll iiccaazziioonnee

Il presente protocollo deve essere applicato a tutti i pazienti candidati ad intervento chirurgico presso i due ospedali dell’Azienda.

5

55.. FFaatt ttoorr ii ddii rr iisscchhiioo nneell llee iinnffeezziioonnii ddeell ss ii ttoo cchhii rruurrggiiccoo ee iinnddiiccaazziioonnii aall ll ’’aanntt iibbiioott iiccoo--pprrooff ii llaassssii

I fattori che influenzano l’incidenza di infezione del sito chirurgico sono numerosi, quelli che correlano in modo indipendente sono rappresentati da: • classe di intervento; • impianto di materiale protesico; • durata della degenza prima dell’intervento; • durata dell’intervento; • malattie concomitanti. Classe di intervento

Gli interventi possono essere suddivisi in 4 classi (riportate nella tabella sottostante) a seconda del grado di contaminazione batterica e della conseguente incidenza di infezioni postoperatorie.

Classificazione degli interventi in base al grado di contaminazione batterica Classe Definizione

Puliti

Interventi nel corso dei quali non si riscontra alcun processo flogistico, in cui la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria non viene violata e in cui non si verifica alcuna violazione delle regole di asepsi in sala operatoria

Puliti -contaminati

Interventi nei quali la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria viene violata, ma senza perdite di materiale verso l’esterno

Contaminati

Interventi in cui sono presenti segni di flogosi acuta (senza pus), o dove vi sia una visibile contaminazione della ferita, come per esempio perdite copiose di materiale da un viscere cavo durante l’intervento o ferite composte/aperte (verificatesi meno di 4 ore prima dell’intervento)

Sporchi

Interventi effettuati in presenza di pus o su un viscere cavo precedentemente perforato o su ferite composte/aperte (verificatesi oltre 4 ore dall’intervento)

Per gli interventi di elezione la profilassi antibiotica è raccomandata nella chirurgia pulita (per le sole condizioni in cui l’eventuale complicanza postoperatoria mette a rischio la vita del paziente) e nella chirurgia pulita-contaminata.

Nel caso della chirurgia contaminata la scelta di eseguire una profilassi piuttosto che una terapia andrà valutata separatamente per ogni tipologia di intervento o situazione sulla base delle prove disponibili.

Per quanto riguarda la chirurgia sporca viene raccomandato di iniziare da subito una terapia.

Per gli interventi eseguiti in urgenza le raccomandazioni contenute in questa linea guida sono limitate alla chirurgia pulita (per esempio: intervento per un aneurisma dell’aorta addominale o riduzione a cielo aperto di frattura chiusa) e al taglio cesareo, intervento che, qualora avvenga a travaglio in atto e/o dopo rottura delle membrane, dovrebbe essere considerato di tipo pulito-contaminato.

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Gli interventi eseguiti in urgenza e classificati come contaminati o sporchi richiedono una terapia antibiotica piuttosto che una profilassi e quindi esulano dallo scopo di questo documento.

Impianto di materiale protesico

L’impianto di qualsiasi materiale protesico aumenta il rischio di infezione della ferita e del sito chirurgico, in quanto riduce le difese dell’ospite. In presenza di materiale protesico è infatti sufficiente una carica batterica bassa per causare l’infezione. Solitamente è raccomandata una profilassi antibiotica quando l’intervento comporta l’impianto di materiale protesico. Durata della degenza prima dell’intervento

Nelle 48 ore successive all’ingresso in ospedale, in particolare se durante la degenza viene somministrata una terapia antibiotica, la cute del paziente viene progressivamente colonizzata da stipiti batterici di origine nosocomiale. Questi stipiti sono spesso resistenti agli antibiotici e possono essere causa di contaminazione nel corso dell’intervento. Ciò favorisce l’insorgenza di infezioni del sito chirurgico dovute a germi multiresistenti e può quindi essere causa di allungamento della degenza postoperatoria.

Per tale ragione è importante limitare i tempi di degenza preoperatoria e nel caso di interventi eseguiti nel corso della stessa degenza si dovrà tener conto di ciò nella scelta dell’antibiotico da utilizzare in profilassi. Durata dell’intervento

La durata del singolo intervento è direttamente correlata con il rischio di infezione della ferita e questo rischio si somma a quello della classe di intervento.

La tabella sottostante indica la durata massima oltre la quale l’intervento viene definito prolungato e il rischio di ISC aumentato

Durata dei vari interventi superiore al 75° percentile Cut point al 75° percentile

(ore) Tipo di intervento

NNIS report

2002 Studio ASR

Regione Emilia

chirurgia cardiaca 5 bypass aortocoronarico con sternotomia incisione in sede extratoracica 5 bypass aortocoronarico con sola sternotomia 4 chirurgia vascolare 3 3 altri interventi di chirurgia cardiaca o vascolare 2 1h 10’ chirurgia toracica 3 3 altri interventi sull’apparato respiratorio 2 capo e collo 7 altri interventi otorinolaringoiatrici 3 mastectomia 3 1h 40’ laparatomia 2 2 riparazione d’ernia 2 1h 10’ chirurgia del colon 3 3 chirurgia di fegato/pancreas 4 altri interventi sull’intestino 3 3 2h 05’ nefrectomia 4 4

7

prostatectomia 4 2 altri interventi sull’apparato genitourinario 2 1h 20’ craniotomia 4 5h 15’ shunt ventricolari 2 altri interventi sul sistema nervoso centrale 4 40’ taglio cesareo 1 51’ isterectomia addominale 2 2 isterectomia vaginale 2 2 altri interventi ostetrici 1 amputazione d’arto 1 riduzione aperta di fratture 2 1h 40’ protesi di ginocchio 2 protesi d’anca 2 1h 42’ laminectomia 2 1h 40’ impianti di altre protesi 3 altri interventi sul sistema muscolo scheletrico 3 1h 15’ altri interventi sul sistema emolinfatico 3 1h 30’ impianti di cute 3 splenectomia 2 altri interventi sul sistema endocrino 3 2h 27’ altri interventi sui tegumenti 2 1 trapianti d’organo 6

Malattie concomitanti

L’ American Society of Anesthesiologists (ASA) ha ideato un punteggio di rischio preoperatorio basato sulla presenza di malattie concomitanti al momento dell’intervento chirurgico (vedi tabella sottostante).

La presenza di un punteggio ASA>2 si associa ad un aumentato rischio di infezione della ferita e tale rischio si somma a quello della classe di intervento e della sua durata.

Classificazione dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) Punteggio ASA Condizione fisica

1 paziente sano 2 paziente con lieve malattia sistemica 3 paziente con grave malattia sistemica che ne limita le attività, ma non è

invalidante 4 paziente con malattia sistemica invalidante che causa continua minaccia

di morte 5 paziente moribondo con attesa di vita inferiore alle 24 ore con o senza

l’intervento

66.. PPrr iinncciippaall ii mmiissuurree ddii pprreevveennzziioonnee ddeell llee iinnffeezziioonnii ddeell llaa ffeerr ii ttaa cchhii rruurrggiiccaa

È importante sottolineare il fatto che la profilassi antibiotica aiuta ma non sostituisce

una buona tecnica chirurgica, e che la prevenzione rappresenta una delle componenti essenziali di una politica efficace per il controllo delle infezioni acquisite in ospedale (nosocomiali).

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La profilassi antibiotica infatti si affianca e completa le pratiche di prevenzione, ma non si sostituisce ad esse; il mancato rispetto delle misure di prevenzione può annullare l’efficacia della profilassi antibiotica.

Nella tabella che segue sono riportate le principali misure di prevenzione che dovrebbero essere adottate in chirurgia per ridurre al minimo le infezioni della ferita chirurgica. Le misure elencate sono state tratte dalle linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi.

MISURE PREOPERATORIE

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

• identificare e trattare tutte le infezioni prima degli interventi elettivi e posticipare l’intervento fino alla risoluzione dell’infezione

• evitare la tricotomia a meno che i peli nell’area di incisione non interferiscano con l’intervento

• se la tricotomia è necessaria eseguirla immediatamente prima dell’intervento e preferibilmente utilizzando rasoi elettrici

• controllare la glicemia in tutti i pazienti diabetici ed evitare iperglicemia nel periodo perioperatorio

• incoraggiare la cessazione del fumo o almeno l’astinenza nei 30 giorni precedenti l’intervento

• somministrare ai pazienti chirurgici gli emoderivati ove indicato; il loro uso non aumenta il rischio di ISC

• far eseguire al paziente una doccia o un bagno con antisettico o sapone detergente almeno la notte prima dell’intervento

• lavare e pulire accuratamente l’area dell’incisione per rimuovere le macrocontaminazioni prima della disinfezione del campo operatorio

• utilizzare un’appropriata preparazione antisettica per la cute

PREPARAZIONE DELL’ÉQUIPE CHIRURGICA

• tenere le unghie corte ed evitare l’uso di unghie artificiali

• effettuare il lavaggio chirurgico con antisettico per 2-5 minuti e lavare mani e avambracci fino ai gomiti

• dopo essersi lavati tenere braccia e mani in alto e lontane dal corpo in modo da far scolare l’acqua dalle dita verso i gomiti, asciugare con un telo sterile e indossare guanti e camice sterili

GESTIONE DEL PERSONALE SANITARIO

COLONIZZATO O

• istruire e incoraggiare il personale della sala operatoria che presenti segni di malattie trasmissibili a segnalarlo prontamente

• mettere a punto protocolli specifici per

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INFETTO

l’allontanamento o la riammissione dal lavoro in caso di infezioni trasmissibili del personale di sala operatoria

• a scopo precauzionale, allontanare dal lavoro il personale con lesioni cutanee essudative e ottenere colture appropriate della lesione

• non escludere dal lavoro personale colonizzato con Staphylococcus aureus o Streptococco di gruppo A, a meno che non sia stata dimostrata una relazione epidemiologica con casi di infezione nei pazienti

MISURE INTRAOPERATORIE

SISTEMI DI VENTILAZIONE

• nella sala operatoria mantenere aria a pressione positiva rispetto ai locali adiacenti

• garantire almeno 15 ricambi l’ora di cui 3 di aria fresca • filtrare tutta l’aria , ricircolante e fresca, con filtri

appropriati • far entrare l’aria dal soffitto e farla uscire dal pavimento • non usare raggi ultravioletti in sala operatoria per

prevenire ISC • tenere le porte della sala operatoria chiuse

PULIZIA E DISINFEZIONE

DELL’AMBIENTE

• in caso di contaminazione visibile del pavimento, di superfici o attrezzature con sangue o altri liquidi biologici pulire prima del successivo intervento utilizzando un disinfettante approvato dall’apposita commissione locale

• non effettuare interventi speciali di pulizia o chiusura della sala dopo interventi contaminati o sporchi

• non usare tappetini adesivi all’ingresso dell’area operatoria

CAMPIONAMENTO MICROBIOLOGICO

AMBIENTALE

• non effettuare campionamento di routine, ma ottenere campioni ambientali dell’aria e delle superfici della sala operatoria solo nel contesto di specifiche indagini epidemiologiche

STERILIZZAZIONE DEGLI STRUMENTI

CHIRURGICI

• sterilizzare tutti gli strumenti chirurgici secondo protocolli approvati

• ricorrere alla sterilizzazione «flash» solo per gli strumenti da riutilizzare immediatamente

INDUMENTI E TELI CHIRURGICI

• all’ingresso della sala operatoria indossare una mascherina che copra adeguatamente bocca e naso, una cuffia o copricapo per coprire capelli e barba

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• l’uso di soprascarpe non modifica l’incidenza di ISC • indossare i guanti sterili e farlo dopo aver indossato un

camice sterile • usare camici e teli che mantengano efficacia di barriera

anche quando bagnati • cambiare l’abbigliamento chirurgico se visibilmente

sporco o contaminato con sangue o altro materiale

ASEPSI E TECNICHE CHIRURGICHE

• Rispettare le norme di asepsi quando si posizionano un catetere vascolare/epidurale/vescicale, anestesia subaracnoidea o quando si somministrano farmaci per via endovenosa

• manipolare i tessuti con cura, eseguire una buona emostasi, rimuovere i tessuti devitalizzati e i corpi estranei dal sito chirurgico

• posticipare la chiusura della ferita o lasciare l’incisione aperta, per portarla a guarigione «per seconda intenzione» quando il sito chirurgico è pesantemente contaminato

• laddove sia necessario un drenaggio, utilizzare un drenaggio chiuso, posizionarlo attraverso una incisione separata e distante dalla incisione chirurgica e rimuovere il drenaggio appena possibile

MEDICAZIONE DELLA FERITA

• proteggere le ferite chirurgiche per 24-48 ore con medicazioni sterili

• lavarsi le mani prima e dopo aver effettuato la medicazione o aver toccato il sito chirurgico

11

77.. SScceell ttaa ddeell ll ''aanntt iibbiioott iiccoo

Poiché lo scopo della profilassi chirurgica è quello di prevenire un’infezione da germi contaminanti la ferita, la scelta deve cadere su un antibiotico che sia attivo contro i più probabili microrganismi infettanti presenti nella sede dell’intervento (e non diretto ad eradicare tutti i potenziali patogeni) (evidenza scientifica: categoria IA). E’ importante scegliere un antibiotico che: ⇒ non rientri tra i farmaci utilizzati in terapia, per ridurre il rischio di insorgenza di

antibiotico-resistenze; ⇒ raggiunga concentrazioni sieriche e tessutali elevate in breve tempo; ⇒ abbia un’azione battericida piuttosto che batteriostatica; ⇒ abbia uno spettro d’azione rivolto verso i microrganismi potenziali causa d’infezione, ma

non appartenga necessariamente alla categoria dei farmaci “ad ampio spettro”; ⇒ a parità di efficacia, abbia minori effetti collaterali e costo inferiore.

La scelta del farmaco deve essere effettuata quindi in base a spettro d’azione, farmacocinetica, possibili effetti collaterali e costo.

Annualmente verrà anche valutata l’epidemiologia locale dei germi responsabili delle complicanze infettive post-operatorie e lo spettro di sensibilità agli antibiotici.

Alla luce di tali considerazioni ed in base ai dati della letteratura, per la maggior parte

degli interventi è indicato l’uso della cefazolina,, cefalosporina di 1^ generazione. Ha uno spettro d’azione contro molti Gram-positivi (Stafilococco aureo e Stafilococco epidermidis, eccetto i meticillino-resistenti; Streptococchi beta emolitici di gruppo A e B, Pneumococchi) e alcuni Gram-negativi (E. Coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Shigella). E’ un farmaco con emivita abbastanza lunga (2 ore circa) e basso legame proteico, quindi la quota di farmaco libero è elevata; inoltre presenta bassa incidenza di effetti collaterali e basso costo. Per interventi in sedi in cui sia presente una quota importante di microrganismi anaerobi (ad esempio nella chirurgia colorettale e ginecologica) sono maggiormente indicati la cefoxitina, cefalosporina di 2^ generazione con spettro d’azione che comprende gli stessi microrganismi di quelle di 1^ generazione ma con una maggiore attività sui Gram-negativi (Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, non su Pseudomonas aeruginosa) e su alcuni anaerobi (Bacteroides in particolare). La dose per profilassi non deve essere inferiore a quella terapeutica, anzi è preferibile che corrisponda alla più alta dose terapeutica, per assicurare tassi ematici e tissutali superiori alle MIC dei batteri presenti.

A causa della scarsità degli studi, le raccomandazioni pediatriche spesso sono state estrapolate dai dati sugli adulti e dall’equivalenza farmacocinetica. Il dosaggio consigliato è di 20-30 mg/kg per la cefazolina e di 1 g. (pediatrico) per la cefoxitina. In generale comunque i dosaggi pediatrici non devono eccedere la dose massima raccomandata per gli adulti; per bambini di peso superiore ai 50 Kg vanno usati dosaggi per adulti.

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Per ulteriori informazioni sui farmaci da utilizzare in profilassi si rimanda al par. 8. Cefalosporine di 3^ generazione non sono indicate nella profilassi chirurgica perché: o hanno un ruolo fondamentale in terapia e quindi il rapporto rischio/beneficio in profilassi

è sfavorevole per l’induzione di resistenze e l’impossibilità del successivo uso in terapia; o hanno scarsa attività contro gli stafilococchi; o lo spettro d’azione più ampio sui gram-negativi non determina necessariamente una

maggiore attività in profilassi; o sono costose; o c’è un ampio consenso in letteratura contro il loro uso in profilassi.

Teicoplanina e Vancomicina in chirurgia ortopedica non devono essere usate di routine. (evidenza scientifica: categoria IA)

I glicopeptidi sono farmaci attivi solo sui gram-positivi; il loro uso estensivo può causare un incremento di enterococchi vancomicino-resistenti (VRE). Essi quindi vanno utilizzati in profilassi solo se la prevalenza di stafilococchi meticillino resistenti è elevata (tuttavia non esistono a tutt’oggi studi che abbiano dimostrato quale debba essere il tasso limite).

Altri farmaci (ampicillina, amoxicillina) attivi sugli enterococchi presenti nella flora

intestinale non hanno dimostrato una maggior riduzione di infezione del sito chirurgico rispetto ai farmaci sopra citati; sono raccomandati tuttavia nella profilassi delle endocarditi in pazienti a rischio che si sottopongono ad interventi sul tratto gastrointestinale o genitourinario (allegato 1).

Farmaci da utilizzare nei pz allergici alle cefalosporine In caso di intolleranza alle betalattamine andranno utilizzate le molecole alternative

indicate nella terza colonna delle tabelle relative ai singoli interventi chirurgici.

88.. VViiaa ddii ssoommmmiinniisstt rraazziioonnee,, tteemmppii ee dduurraattaa Dai dati riportati in letteratura emerge che nella maggior parte degli interventi è sufficiente una sola somministrazione di antibiotico (profilassi “extra-short term”). E’ importante che l’antibiotico utilizzato sia presente in concentrazioni adeguate a livello della sede di intervento al momento dell’incisione; i livelli terapeutici devono essere mantenuti per tutta la durata dell’intervento.

Per essere efficace quindi l’antibiotico deve venire somministrato per via endovenosa immediatamente prima delle manovre anestesiologiche e comunque nei 30-60 minuti che precedono l’incisione della cute (evidenza scientifica: categoria IIA).

In caso di interventi di lunga durata, la maggior parte delle linee guida suggerisce

di somministrare una seconda dose intraoperatoria se l’operazione è ancora in corso dopo un tempo dall’inizio dell’intervento pari al doppio dell’emivita del farmaco impiegato.

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La somministrazione di una dose aggiuntiva intraoperatoria di antibiotico (da eseguire successivamente alla reintegrazione di liquidi) è indicata nell’adulto se nel corso dell’intervento si verifica una perdita di sangue superiore ai 1.500 millilitri o se è stata eseguita un’emodiluizione oltre i 15 millilitri per chilogrammo.

La somministrazione deve essere fatta per via endovenosa per permettere al farmaco di raggiungere concentrazioni efficaci in breve tempo. Per tagli cesarei la somministrazione dell’antibiotico è ritardata fino al momento del clampaggio del cordone ombelicale (evidenza scientifica: categoria IA). L’uso di antibiotici per via locale (lavaggi) non è giustificato dai dati della letteratura, con l’unica eccezione della profilassi in chirurgia oculistica.

CEFAZOLINA: modalità di somministrazione e posologia

La cefazolina sale sodico va somministrata per via e.v. lenta:10 ml in 3-5-minuti, oppure anche flebo 100 ml in 30 minuti.

La dose usuale per adulti è di 2 gr; in soggetti con meno di 50 kg di peso il dosaggio deve essere dimezzato (1 gr).

Il farmaco presenta una emivita plasmatica di circa 1,8-2 ore, un legame con le proteine plasmatiche dell’ 85% circa, un’escrezione urinaria in forma immodificata; mantiene concentrazioni tissutali utili per 8-12 ore.

In caso di insufficienza renale la posologia va ridotta in funzione del grado di compromissione.

CEFOXITINA: modalità di somministrazione e posologia

La cefoxitina sale sodico va somministrata per via ev lenta, di norma in 100 ml di soluzione fisiologica in 10-15 minuti. La dose usuale per adulti oltre i 50 Kg è di 2 g eventualmente ripetuti dopo circa 2 ore, al di sotto dei 50 Kg la dose viene dimezzata.

Il farmaco ha una emivita plasmatica di circa 45-60 minuti con un legame proteico del 60-70%, l’eliminazione prevalentemente renale, fa sì che in caso di insufficienza renale la posologia vada ridotta in funzione del grado di compromissione. Si possono verificare tromboflebiti durante la somministrazione ev. La somministrazione concomitante con FANS incrementa i livelli plasmatici. E’ controindicato in caso di gravidanza e di allattamento.

CLINDAMICINA: modalità di somministrazione e posologia

La clindamicina va somministrata per via ev lenta; la dose usuale per adulti è di 900 mg in 50 – 100 ml di soluzione fisiologica infusi in 30 minuti. Per soggetti con peso < 50 kg è di 600 mg in 50 ml in 20 minuti. Il farmaco ha un’emivita plasmatica di circa 3 ore con un legame alle proteine plasmatiche del 90%. L’eliminazione è in parte renale e in parte, dopo metabolismo epatico, biliare.

METRONIDAZOLO: modalità di somministrazione e posologia

Il metronidazolo va somministrato per via ev lenta: 500mg in 100ml di soluzione in 20 minuti. La dose per adulti e bambini al di sopra dei 12 anni è di 500mg, mentre per i

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bambini al di sotto dei 12 anni è di 7,5mg/kg. L’emivita plasmatica è di circa 8 ore, mentre il legame con le proteine plasmatiche è intorno al 20%. L’escrezione avviene prevalentemente per via urinaria in circa 12 ore.

GENTAMICINA: modalità di somministrazione e posologia

La gentamicina deve essere somministrata per via ev lenta alla dose, per gli adulti, di 1,5mg/kg in 100 – 200ml di soluzione fisiologica in 60 minuti. Per quanto riguarda i bambini la dose è di 2 - 2,5mg/kg. L’emivita è di circa 2 ore e il legame con le proteine plasmatiche è di circa il 5%. L’escrezione è per via renale per il 70 – 100% in forma immodificata.

99.. AAppppll iiccaazziioonnee ddeell PPrroottooccooll lloo

Figure professionali coinvolte nella implementazione del protocollo • Anestesista: prescrizione e somministrazione dell’antibiotico • Responsabile Dipartimento Chirurgico • Caposala addetta al Controllo delle Infezioni Ospedaliere e Commissione Infezioni

nelle Organizzazioni Sanitarie • Caposala Blocco Operatorio • Chirurgo : implementazione del protocollo condiviso • Farmacista: fornitura degli antibiotici alle Sale Operatorie, sulla base del numero di

interventi e dei dosaggi previsti; monitoraggio dei consumi • Medico Direzione Sanitaria: coordinamento, valutazione dell’applicazione del

protocollo, corsi di formazione • Microbiologo: monitoraggio delle infezioni in ospedale, dei microrganismi isolati e

delle antibiotico-resistenze (in particolare, prevalenza degli Stafilococchi meticillino-resistenti)

Prescrizione e somministrazione dell’antibiotico

PRESCRIZIONE Il medico anestesista, attenendosi al protocollo, prescrive l'antibiotico per la

profilassi al momento della visita pre-operatoria, sulla cartella anestesiologica. Per gli interventi in anestesia locale, la prescrizione va effettuata dal Chirurgo al

momento della visita ambulatoriale.

SOMMINISTRAZIONE L’antibiotico utilizzato in profilassi viene somministrato dall’anestesista nei modi e

tempi indicati nel paragrafo “Via di somministrazione, tempi e durata”. Si raccomanda di documentare adeguatamente, sulla cartella anestesiologica, la

tipologia di molecola somministrata (specificando il dosaggio), l’ora dell’avvenuta somministrazione (anche della eventuale seconda dose). A tal fine si suggerisce di inserire

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l’antibiotico usato in profilassi nella grafica sulla quale vengono riportati i farmaci utilizzati per l’anestesia.

FORNITURA DEI FARMACI I farmaci indicati dal protocollo per la profilassi antibiotica vengono forniti solo al

Blocco Operatorio e non ai reparti di degenza o agli ambulatori. Richieste di farmaci diversi da quelli previsti dal Protocollo da utilizzare in profilassi, devono essere motivate per iscritto su apposito modulo.

I Medici Ospedalieri, gli Specialisti Ambulatoriali ed i Medici di Medicina Generale non devono utilizzare in terapia i farmaci usati per la profilassi chirurgica.

1100.. VVaalluuttaazziioonnee ddeell ll ’’aappppll iiccaazziioonnee ddeell PPrroottooccooll lloo

L’adesione al protocollo va valutata a distanza di alcuni mesi dall’introduzione; sono possibili diverse modalità di valutazione di seguito elencate: 1. studio retrospettivo • su cartelle cliniche e schede anestesiologiche (verifica della prescrizione e della effettiva

somministrazione degli antibiotici relativamente a molecola utilizzata, dosaggio, tempo di somministrazione);

• consultazione del registro operatorio per individuare gli interventi di interesse specifico; • campionamento fatto sulla base delle cartelle PRUO, di tutti gli interventi di un

determinato periodo (ad es. 1 mese), campionamento random o sugli interventi sottoposti a sorveglianza regionale delle infezioni della ferita chirurgica

2. studio osservazionale sugli interventi sottoposti a sorveglianza regionale delle infezioni

della ferita chirurgica

3. consumi di farmacia • consumi semestrali (dato grezzo); • confronto tra numero di dosi di farmaci prescritti e interventi effettivamente eseguiti (da

eseguire preferibilmente nel periodo di tempo corrispondente allo studio retrospettivo, per valutare anche la congruità della durata di somministrazione degli antibiotici)

1111.. SSuucccceessssiivvee rreevviissiioonnii ddeell pprroottooccooll lloo

Le revisioni del protocollo sono previste almeno ogni tre anni, o a seguito di cambiamenti dell’assetto delle resistenze antibiotiche locali, in particolare per quanto riguarda la prevalenza di MRSA (sorveglianza continua delle infezioni ospedaliere da dati di laboratorio) o di ulteriori aggiornamenti delle linee guida di riferimento.

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PPRROOTTOOCCOOLLLLOO OOPPEERRAATTIIVVOO

Prima di consultare questa sezione è fondamentale aver compreso quanto riportato nei paragrafi precedenti relativi alle indicazioni, scelta dell’antibiotico, vie di somministrazione, tempi e durata.

Nelle tabelle che seguono sono riportati gli interventi chirurgici che sono effettuati nei due ospedali dell’Azienda. In relazione ad ulteriori tipologie di intervento chirurgico o ad interventi relativi a branche specialistiche non presenti in Azienda, si rimanda alle Linee guida riportate in bibliografia.

CChhii rruurrggiiaa GGeenneerraallee

TIPO DI INTERVENTO ANTIBIOTICO E POSOLOGIA NEI PAZI ENTI ALLERGICI AI BETALATTAMICI

ESOFAGO • Chirurgia esofagea con

ricostruzione gastrica Cefazolina 2 g Clindamicina (600 mg)

• Chirurgia esofagea con

ricostruzione colica Cefoxitina 2 g

aminoglicoside [gentamicina 3 mg/Kg (NB: la dose non va ripetuta) in associazione con clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg]

STOMACO/INTESTINO TENUE • Chirurgia dello stomaco di

elezione • Chirurgia del duodeno, del tenue,

di elezione

Cefazolina 2 g Clindamicina (600 mg)

FEGATO/VIE BILIARI • Colecistectomia laparoscopica

non complicata

Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se il punteggio ASA è ≥ 3 o si utilizza materiale protesico somministrare: Cefazolina 2 g

Di norma: nessuna profilassi antibiotica clindamicina (600 mg)

• Colecistectomia per via laparotomica

• Calcolosi della via biliare principale

• Colecistectomia laparoscopica complicata (da colecistite, ittero, pancreatite, immunodeficienza, presenza di protesi biliari ecc.)

• Chirurgia biliare aperta • Chirurgia epatica resettiva • Chirurgia pancreatica


COLON • Chirurgia colorettale • Appendicectomia • Ricanalizzazione intestinale

Cefoxitina 2 g

aminoglicoside [gentamicina 3 mg/Kg (NB: la dose non va ripetuta) in associazione con clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg]

MAMMELLA • Nodulectomia • Chirurgia oncologica • Mammoplastica riduttiva

Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se: si prevede che l’intervento sia di lunga durata Oppure il punteggio ASA è ≥ 3, somministrare:

Di norma: nessuna profilassi antibiotica clindamicina (600 mg)

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Cefazolina 2 g • Mammoplastica additiva • Impianto di espansore/protesi


PARETE ADDOMINALE ERNIE • Riparazione di ernia inguinale con

o senza utilizzo di materiale protesico

• Chirurgia laparoscopica dell’ernia con o senza utilizzo di materiale protesico

Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se: si prevede che l’intervento sia di lunga durata Oppure il punteggio ASA è ≥ 3, somministrare: Cefazolina 2 g

Di norma: nessuna profilassi antibiotica Clindamicina (600 mg)

LAPAROCELE: riduzione Cefazolina 2 g Clindamicina (600 mg) ALTRI INTERVENTI • Laparoscopia diagnostica e/o lisi

di aderenze • Biopsia escissionale di struttura

linfatica superficiale • Chirurgia laparoscopica per

reflusso gastroesofageo



CHIRURGIA TORACICA • Toracotomia esplorativa



• Resezione polmonare • Interventi sul mediastino • Interventi sulla pleura


CHIRURGIA VASCOLARE • Varici • Interventi su carotide senza

materiale protesico • Disostruzione arteriosa (Fogarty)



• Amputazione di arto inferiore (in assenza di infezione in atto)

La scelta della strategia di profilassi (tipo di antibiotico, durata) dovrà essere decisa caso per caso in rapporto alla storia clinica

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CChhii rruurrggiiaa UUrroollooggiiccaa Valutazione e trattamento di una eventuale batteriuria al momento

dell’intervento Per gli interventi di chirurgia endoscopica delle alte e basse vie urinarie, prostatectomia radicale e adenomectomia transvescicale o retropubica effettuare un’urinocoltura nei giorni precedenti l’intervento : se questa risulta positiva (conta batterica maggiore di 100.000 batteri/ml), va impostata una terapia antibiotica; se negativa, vanno seguite le indicazioni alla profilassi chirurgica. Nel caso un paziente arrivi all’intervento senza i risultati dell’urinocoltura (interventi in urgenza, paziente proveniente da altre strutture, ecc.), effettuare un campionamento per urinocoltura prima di iniziare una profilassi antibiotica, a 24 ore verificare il risultato della coltura e sospendere l’antibiotico se questa risulta negativa (profilassi) o proseguirlo se positiva (terapia).

TIPO DI INTERVENTO ANTIBIOTICO E POSOLOGIA NEI PAZIEN TI ALLERGICI AI BETALATTAMICI

INTERVENTI SUL TESTICOLO • Idrocele • Varicocele • Orchidopessi • Orchiectomia



ALTRI INTERVENTI • Cisti dell’epididimo • Fimosi



INTERVENTI SUL RENE • Nefrotomia • Nefrostomia • Nefrectomia

Cefazolina 2 g

Clindamicina (600 mg)

INTERVENTI PER CALCOLOSI • Litotrissia con onde d’urto

Cefazolina 2 g


INTERVENTI SULLA PROSTATA • Agobiopsia prostatica transrettale

Cefoxitina 2 g

• clindamicina (600 mg) ± gentamicina 3 mg/Kg NB: la dose di gentamicina non va ripetuta

• Resezione trans uretrale di prostata (TUR-P)

• Adenomectomia trans vescicale (ATV)

• Prostatectomia radicale

(cefoxitina 2 g) se l’urinocoltura è negativa NB: Escludere sempre, prima dell’intervento, l’eventuale presenza di colonizzazione/infezione e in caso positivo eradicare l’infezione prima di eseguire l’intervento


INTERVENTI SULL’URETERE, URETRA • Interventi sulla via escretrice

superiore • Pieloplastiche • Uretrotomia endoscopica

(cefoxitina 2 g,) se l’urinocoltura è negativa NB: Escludere sempre, prima dell’intervento, l’eventuale presenza


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di colonizzazione/infezione e in caso positivo eradicare l’infezione prima di eseguire l’intervento

INTERVENTI SULLA VESCICA • Resezione transuretrale di tumori

vescicali • Altri interventi sulla vescica

(cefoxitina 2 g) se l’urinocoltura è negativa NB: Escludere sempre, prima dell’intervento, l’eventuale presenza di colonizzazione/infezione e in caso positivo eradicare l’infezione prima di eseguire l’intervento


• Cistectomia con apertura dell’intestino

1) Preparazione intestinale 2) Somministrare: • un aminoglicoside [gentamicina 3 mg/Kg (NB: la dose non va ripetuta)] in associazione con clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg

20

OORRLL

TIPO DI INTERVENTO ANTIBIOTICO E POSOLOGIA NEI PAZIEN TI ALLERGICI AI BETALATTAMICI

CHIRURGIA DELL’ORECCHIO Chirurgia dell’orecchio pulita: • Miringoplastica • Timpanoplastica

Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se, il punteggio ASA è ≥ 3, somministrare: Cefazolina 2 g

Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se, il punteggio ASA è ≥ 3, somministrare: clindamicina (600 mg)

Chirurgia dell’orecchio, pulita-contaminata o contaminata • Otoneurochirurgia • Timpanoplastiche • Chirurgia dell’otosclerosi

Somministrare: • una cefalosporina di 2° gen. (cefuroxima 2 g) in associazione con clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg come 2° scelta • una aminopenicillina associata ad un inibitore delle beta lattamasi [amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g (1,2 g se peso < 50 Kg) da infondere in 30 minuti]°

un aminoglicoside (gentamicina 3 mg/Kg) + clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg

CHIRURGIA DI NASO, SENI NASALI, PARANASALI • Settoplastiche/rinosettoplastiche


Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se, il punteggio ASA è ≥ 3, somministrare: Clindamicina (600 mg)

• Intervento contaminato in endoscopia attraverso naso, seni paranasali, orofaringe

Somministrare: • una cefalosporina di 2° gen. (cefuroxima 2 g) in associazione con clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg come 2° scelta • una aminopenicillina associata ad un inibitore delle beta lattamasi [amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g (1,2 g se peso < 50 Kg) da infondere in 30 minuti]


CHIRURGIA DELLE TONSILLE • Adenotonsillectomia



CHIRURGIA DI TESTA E COLLO Chirurgia di testa e collo pulita • Tiroidectomia totale/parziale • Paratiroidectomia • Linfoadenectomie • Svuotamenti laterocervicali

sottomascellari elettivi



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Chirurgia della testa e del collo, pulita-contaminata e contaminata • Chirurgia oncologica del massiccio

facciale • Lembi • Fistole rinoliquorali

Somministrare: • una cefalosporina di 2° gen. (cefuroxima 2 g) in associazione con clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg come 2° scelta • una aminopenicillina associata ad un inibitore delle beta lattamasi [amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g (1,2 g se peso < 50 Kg) da infondere in 30 minuti]°


CHIRURGIA ODONTOSTOMATOLOGICA Interventi coinvolgenti le mucose del distretto faciale

amoxicillina + ac. clavulanico 2,2 g nei pazienti allergici ai betalattamici: gentamicina – 3 mg/kg (unica dose) + clindamicina – 600 mg –

Interventi non coinvolgenti le mucose del distretto faciale

cefazolina 2 g nei pazienti allergici ai betalattamici: clindamicina – 600 mg –

22

OOrrttooppeeddiiaa ee TTrraauummaattoollooggiiaa

TIPO DI INTERVENTO ANTIBIOTICO E MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE

NEI PAZIENTI ALLERGICI AI BETALATTAMICI

CHIRURGIA ORTOPEDICA SENZA PROTESI (ELETTIVA) • Asportazione/sutura/incisione di

lesione di muscoli, tendini e fasce della mano, altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo/ sottocutaneo

• Altri interventi di riparazione, sezione o plastica su muscoli, tendini e fasce

• Meniscectomia artroscopica • Sinoviectomia artroscopica



CHIRURGIA ORTOPEDICA CHE COINVOLGA UNA O PIÙ ARTICOLA ZIONI CHIRURGIA DEL RACHIDE • Chirurgia osteoarticolare non

protesica (osteotomie, esostosi, cisti ossee)

• Ricostruzione di LCA ginocchio • Sinoviectomia con artrotomia • Artrodesi del piede o della

caviglia

Cefazolina 2 g NB: Se l’intervento prevede l’applicazione di un laccio, l’antibiotico dovrà essere somministrato prima della sua applicazione.


ARTROPROTESI • Anca • Ginocchio • Altre protesi

Cefazolina 2 g

Vancomicina (1 g da infondere in 1 ora)

FISSAZIONE DI FRATTURA CHIUSA • Gesso e sintesi percutanea • Applicazione di mezzi di sintesi • Applicazione di fissatore esterno • Fratture esposte di grado 1, 2

gestite entro 6 ore dal trauma • Artrodesi del piede o della

caviglia • Rimozione di mezzi di sintesi

Cefazolina 2 g


CHIRURGIA SU POLITRAUMATIZZATI già trattati con anti biotici Qualsiasi tipo di sintesi o di frattura su politraumatizzati provenienti dalla rianimazione già trattati con antibiotici, ma senza infezione in atto

Vancomicina 1 g da infondere in 1 ora

23

OOccuull iisstt iiccaa

TIPO DI INTERVENTO ANTIBIOTICO E MODALITA’ DI

SOMMINISTRAZIONE NEI PAZIENTI ALLERGICI AI

BETALATTAMICI Cataratta

Chinolonico topico dal giorno prima l’intervento e per i 7 giorni successivi

Glaucoma , trapianto di cornea Chirurgia delle vie lacrimali

Chinolonico topico dal giorno prima l’intervento e per i 7 giorni successivi Chinolonico per os: dal giorno prima l’intervento e per i 4 giorni successivi

Traumi penetranti dell’occhio Immediatamente Chinolonico topico e Chinolonico per os per 5 giorni finché non è disponibile l’antibiogramma* per una terapia mirata

* Il prelievo per l’esame colturale va fatto prima della somministrazione della 1° dose di antibiotico

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OOsstteettrr iicc iiaa ee GGiinneeccoollooggiiaa

TIPO DI INTERVENTO ANTIBIOTICO E MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE

NEI PAZIENTI ALLERGICI AI BETALATTAMICI

CHIRURGIA GINECOLOGICA • Laparoscopia diagnostica • Interventi ginecologici minori • Conizzazione della cervice • Isteroscopia diagnostica/operativa • Interventi sugli annessi

Di norma: nessuna profilassi Antibiotica Se il punteggio ASA è ≥ 3, somministrare: Cefazolina 2 g

Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se il punteggio ASA è ≥ 3, somministrare: Clindamicina (600 mg)

• Miomectomie • Isterectomia laparoscopica • Isterectomia vaginale • Isterectomia addominale • Isterectomia addominale radicale • Interventi laparotomici uroginecologici • Vulvectomia semplice • Vulvectomia radicale

Cefoxitina 2 g

Clindamicina (600 mg) ± Gentamicina 3 mg/Kg

CHIRURGIA OSTETRICA • Parto cesareo elettivo Cefazolina 2 g

dopo il clampaggio del cordone ombelicale:


• Parto cesareo non elettivo (con travaglio in atto e/o rottura di membrane più di 6 ore prima dell’intervento)

Cefoxitina 2 g dopo il clampaggio del cordone ombelicale:

Clindamicina (600 mg) ± Gentamicina 3 mg/Kg NB: la dose di gentamicina non va ripetuta

• Aborto indotto entro 90 gg • Aborto indotto dopo 90 gg

Somministrare per os 2 ore prima dell’intervento: • una tetraciclina (Doxiciclina 200 mg) oppure • un macrolide (Eritromicina 900 mg)

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PROFILASSI DELL’ENDOCARDITE INFETTIVA (EI)

I pazienti che presentano determinate patologie cardiache rischiano di sviluppare

un’endocardite in seguito all’esecuzione di alcune procedure in grado di determinare una transitoria batteriemia.

Tra queste procedure si possono annoverare le cure dentarie, alcuni interventi chirurgici che coinvolgono le vie aeree superiori, il tratto gastrointestinale e genitourinario Nei pazienti a rischio sottoposti a queste procedure veniva pertanto consigliato l’uso di antibiotici per la profilassi dell’endocardite.

Nel corso degli ultimi anni sono tuttavia maturate e una serie di ulteriori considerazioni, che hanno portato ad una radicale proposta di rinnovamento delle raccomandazioni nell’aggiornamento pubblicato dall’AHA nell’agosto del 2007 e in quello pubblicato dall’ESC nel 2009: � l’insorgenza dell’endocardite batterica è molto più probabilmente il risultato

dell’esposizione ad episodi di batteriemia legati alla vita quotidiana piuttosto che alla batteriemia causata da manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale, sul tratto gastroenterico o l’apparato genitourinario;

� la profilassi antibiotica è in grado di prevenire un numero molto limitato di casi di endocardite batterica in individui sottoposti a manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale, sul tratto gastroenterico o l’apparato genitourinario;

� il rischio di eventi avversi associato alla somministrazione della profilassi antibiotica è superiore ai benefici della profilassi stessa;

� una adeguata igiene del cavo orale associata a controlli odontoiatrici periodici riducono l’incidenza di batteriemie legate alla vita quotidiana e sono da considerare misure più importanti ed efficaci rispetto alla profilassi antibiotica in occasione di manovre odontoiatriche. Di seguito vengono presentate le nuove raccomandazioni per la profilassi antibiotica

dell’endocardite batterica.

CARDIOPATIE A RISCHIO ELEVATO PER LE QUALI VA ESEGUITA LA PROFILASSI

o tutte le protesi valvolari cardiache (incluse bioprotesi, homograft e allograf) o pregressa endocardite infettiva o cardiopatie congenite limitatamente a

o cardiopatie cianogene non operate o con difetto residuo, shunt e condotti palliativi (es. ventricolo unico, trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot)

o con riparazione chirurgica o transcutanea completa con materiale protesico > solo nei sei mesi successivi alla procedura;

o con riparazione chirurgica o transcutanea incompleta (persistenza di difetto residuo) con materiale protesico

o valvulopatie acquisite in cuore trapiantato PER TUTTE LE ALTRE CARDIOPATIE NON E’ RACCOMANDATA LA

PROFILASSI

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PROCEDURE A RISCHIO ELEVATO PER LE QUALI VA ESEGUITA LA PROFILASSI

PROCEDURE ODONTIATRICHE Procedure che richiedono la manipolazione della gengiva o della regione periapicale del dente o la perforazione della mucosa (ad eccezione dell’infiltrazione di anestetico locale attraverso mucosa non infetta). Per esempio: o estrazioni dentarie o altri interventi di chirurgia orale o procedure parodontali inclusi sondaggio, ablazione tartaro, scaling e root planing,

chirurgia parodontale o impianti endoossei o reimpianti di denti avulsi o chirurgia endodontica (apicectomia) o posizionamento sottogengivale di dispositivi medicati o iniezioni anestetiche intralegamentose o biopsie o altri prelievi di tessuto

PROCEDURE DEL TRATTO RESPIRATORIO Procedure che richiedono l’incisione della mucosa (tonsillectomia, adenoidectomia) o biopsia

PER TUTTE LE ALTRE PROCEDURE (ODONTOIATRICHE, DEL T RATTO RESPIRATORIO GASTROINTESTINALE, UROGENITALE, DELLA CUTE E DEI

TESSUTI MOLLI) NON E’ RACCOMADATA LA PROFILASSI ANT IBIOTICA PER ENDOCARDITE INFETTIVA

ANDRA’ INVECE SOMMINISTRATA LA PROFILASSI ANTIBIOTI CA RACCOMANDATA PER IL TIPO DI INTERVENTO DA EFFETTUAR E

ZONA DI GRIGIO

Nei pazienti con importanti co-patologie (es. diabetici, immunodepressi, anziani, dializzati) considerare la profilassi anche in caso di: Cardiopatie a rischio moderato: o la maggior parte delle cardiopatie congenite non citate nel rischio elevato (escluso DIA

ostium secundum o dopo 12 mesi da intervento di correzione di DIA, DIV o Botallo senza reliquati)

o valvulopatie acquisite (es. malattia reumatica) o miocardiopatia ipertrofica o prolasso valvolare mitralico con insufficienza e/o lembi ispessiti

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Profilassi non raccomandata In assenza di infezione nota non è raccomandata la profilassi in caso di • Intubazione endotracheale o transnasale • Broncoscopia o laringoscopia • gastroscopia • Ecocardiografia transesofagea • Colonscopia • Cistoscopia IN CASO DI INFEZIONE NOTA IL PAZIENTE DOVRÀ ESSERE SOTTOPOSTO

A TERAPIA ANTIBIOTICA PRIMA DELL’INTERVENTO.

COME ESEGUIRE LA PROFILASSI o I pazienti che per qualche motivo stiano assumendo antibiotici nel periodo pre-

procedurale devono eseguire la profilassi con uno degli antibiotici consigliati ma di classe differente da quello assunto

o I pazienti in trattamento mensile con Diaminopenicillina im devono assumere clindamicina, azitromicina o claritromicina

o La dose totale per un bambino non deve MAI superare quella degli adulti o Unica somministrazione 30-60 minuti prima della procedura o all’induzione

dell’anestesia per la somministrazione ev.

SSCCHHEEMMII DDII PPRROOFFIILLAASSSSII AANNTTIIBBIIOOTTIICCAA

PROFILASSI ANTIBIOTICA PER PROCEDURE ODONTOIATRICHE E DEL TRATTO RESPIRATORIO CON INCISIONE O BIOPSIA DELLA M UCOSA

RESPIRATORIA 30-60 minuti prima della procedura

Situazione Antibiotico Dosaggio e via di

somministrazione Standard Amoxicillina Adulti: 2 g per os

Bambini: 50 mg/Kg per os Non assume terapia orale Ampicillina Adulti: 2 g per os

Bambini: 50 mg/Kg per os Clindamicina Adulti: 600 mg per os

Bambini: 20 mg/Kg per os Allergia a penicillina o ampicillina

Azitromicina Adulti: 500 mg per os Bambini: 15 mg/Kg per os

28

Claritromicina Adulti: 500 mg per os Bambini: 15 mg/Kg per os

Allergia a ampicillina + non assume terapia orale

Clindamicina Adulti: 600 mg ev Bambini: 20 mg/Kg ev

PROFILASSI ANTIBIOTICA PER ENDOCARDITE

NELLE PROCEDURE GASTROINTESTINALI E GENITOURINARIE

Procedura senza infezione nota NON INDICATA PROFILASSI Procedure con infezione nota genitourinaria o gastrointestinale

Nella terapia agente attivo contro enterococco (es. Piperacillina, Amoxicillina, Vancomicina)

Cistoscopia elettiva o altra manipolazione genitourinaria con infezione urinaria o colonizzazione da enterococco*

Terapia antibiotica con agente attivo contro enterococco (es. Piperacillina, Amoxicillina, Vancomicina)

* In caso di infezione locale è opportuno, se possibile, rimandare la procedura ad eradicazione avvenuta. NOTA BENE Se l’antibiotico non è stato inavvertitamente somministrato prima della procedura può essere dato entro le 2 ore successive

E’ molto importante educare tutti i pazienti a rischio alto e moderato (vedi tabelle pagine precedenti), fornendo le seguenti informazioni:

• spiegazione dei cambiamenti in tema di profilassi • corretta descrizione del rischio-beneficio della procedura invasiva comprensiva

anche del rischio eventuale di endocardite infettiva o di batteriemia transitoria • insegnare a riconoscere precocemente i sintomi sospetti di endocardite infettiva

che devono indirizzare dal medico specialista • enfatizzare la necessità di un'attenta igiene orale e l'importanza di controlli

dentistici regolari • effettuare sciacqui con clorexifdina allo 0,12 o 0,2% per un minuto prima di

ogni intervento odontoiatrico • enfatizzare la necessità di trattare precocemente l'insorgenza di infezioni con

antibiotici efficaci contro i patogeni comune dell' endocardite infettiva

La sintesi delle raccomandazioni sul tema della profilassi dell’endocardite infettiva è riportata nella flow chart sottostante.

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* SONO CARDIOPATIE A RISCHIO ELEVATO : tutte le protesi valvolari cardiache (incluse bioprotesi, homograft e allograf), pregressa endocardite infettiva, cardiopatie congenite limitatamente a cardiopatie cianogene non operate o con difetto residuo, shunt e condotti palliativi (es. ventricolo unico, trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot), con riparazione chirurgica o transcutanea completa con materiale protesico solo nei sei mesi successivi alla procedura, con riparazione chirurgica o transcutanea incompleta (persistenza di difetto residuo) con materiale protesico, valvulopatie acquisite in cuore trapiantato ** SONO INTERVENTI A RISCHIO : Procedura odontoiatriche che richiedono la manipolazione della gengiva o della regione periapicale del dente o la perforazione della mucosa (ad eccezione dell’infiltrazione di anestetico locale attraverso mucosa non infetta). Procedure del tratto respiratorio che richiedono l’incisione della mucosa (tonsillectomia, adenoidectomia) o biopsia *** SONO CARDIOPATIE A RISCHIO MODERATO: la maggior parte delle cardiopatie congenite non citate nel rischio elevato (escluso DIA ostium secundum o dopo 12 mesi da intervento di correzione di DIA, DIV o Botallo senza reliquati), le valvulopatie acquisite (es. malattia reumatica), la miocardiopatia ipertrofica, il prolasso valvolare mitralico con insufficienza e/o lembi ispessiti

CARDIOPATIA A RISCHIO ELEVATO *

EDUCARE IL PAZIENTE (riconoscimento precoce dei sintomi, igiene orale)

L’INTERVENTO E’ A RISCHIO ** ?

SOLO PROFILASSI ANTIBIOTICA SPECIFICA PER

L’INTERVENTO (se indicata)

PROFILASSI PER ENDOCARDITE INFETTIVA

SI’ NO

CARDIOPATIA A RISCHIO MODERATO***

EDUCARE IL PAZIENTE (riconoscimento precoce dei sintomi, igiene orale)

IL PAZIENTE PRESENTA IMPORTANTI CO-PATOLOGIE (es. diabetici, immunodepressi, anziani, dializzati)?

CONSIDERARE PROFILASSI PER ENDOCARDITE

INFETTIVA (solo in caso di interventi a rischio**)

SI’

SOLO PROFILASSI ANTIBIOTICA SPECIFICA PER

L’INTERVENTO (se indicata)

NO

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BIBLIOGRAFIA

Non sono stati presi in considerazioni lavori sponsorizzati da ditte farmaceutiche A.L. MANGRAM, T.C. HORAN, M. L. PEARSON, L. C. SILVER, W. R. JARVIS “Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999 American Journal of Incetion Control (AJIC) 1999; 27-2

American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) Therapeutic Guidelines on Antimicrobioal Prophylaxis in Surgery M J Health-Syst-Pharm 1999; 56: 1839-88

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NOME: TECLA DEL DO'CODICE FISCALE: DLDTCL62T45H816UDATA FIRMA: 30/11/2011 16:22:10IMPRONTA: 9B4B31D59DD4F1D1BA6D8A3ED58318CD6D074442A2752AF23EBC3C76F5BA662C 6D074442A2752AF23EBC3C76F5BA662C2F71F33A92A27EA863099559C33BE1D9 2F71F33A92A27EA863099559C33BE1D906916ABEAB651F8B1FC7153881194ECF 06916ABEAB651F8B1FC7153881194ECFD418BC95C813708C8487561960C36C23

NOME: MAURIZIO ANDREATTICODICE FISCALE: NDRMRZ56A25A952MDATA FIRMA: 30/11/2011 18:49:47IMPRONTA: 488FBC503F025999DF2099F30A028217B0E2EA815367000C9431BF6DA0D500CD B0E2EA815367000C9431BF6DA0D500CD313FF75C99A9541BFBE85B038BCDBB42 313FF75C99A9541BFBE85B038BCDBB42A20F0EA5164D397C06FB07003278A3AA A20F0EA5164D397C06FB07003278A3AA4B25A93E155F956876D7689A9A85AD82

profilassi antibiotica in chirurgia 2011

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