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Producción de agua ultra pura en la Unidad de Hemodiálisis del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid 1

Producción de agua ultra pura en la Unidad de Hemodiálisis del

Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid: descripción,

mantenimiento y resultados.

AUTORES:

Miguel Martínez Noriega

Responsable de la Unidad de Electromedicina del Hospital Universitario 12 de Octubre

Luis Mosquera Madera

Subdirector de Gestión Técnica del Hospital Universitario 12 de Octubre

INTRODUCCIÓN

Desde él inició de la diálisis, la preparación y calidad del agua para dializar ha sido una preocupación constante.

A pesar del desarrollo técnico, el agua seguía conteniendo pequeñas cantidades de bacterias y

fundamentalmente endotoxinas, que al pasar a la sangre a través de la membrana de los dializadores

desencadenaban inflamación de los pacientes. En el año 2000 se comienza a describir la producción de

agua ultra pura < 10 UFC/100ml (unidades formación de colonias de bacterias) y endotoxinas <0,25 UE/ml

Siguiendo las últimas recomendaciones, se monto en 2003 en el Hospital Universitario 12 de Octubre una

nueva instalación, que consta de: pretratamiento estándar, doble osmosis inversa con dos osmotizadores

(WRO- Gambro) con producción de 20-22 litros/minuto, con doble anillo de distribución de polipropileno y

desinfección química de los anillos y las membranas. Se produce el agua que se consume en cada momento,

hay una circulación continua del agua y no existen puntos muertos en los anillos.

Este artículo trata de describir la instalación y relata los resultados obtenidos desde su entrada en

funcionamiento.

TRATAMIENTO DE AGUA ULTRAPURA PARA DIALISIS

Durante la hemodiálisis los contaminantes del líquido de diálisis pasan a través del dializador a la sangre del

paciente. Estos contaminantes se clasifican como químicos y microbiológicos provienen del agua tratada para

hemodiálisis, de los concentrados, de los anillos de distribución a los monitores de hemodiálisis (HD) y de los

propios monitores.

Consideramos que la calidad del líquido de diálisis ultrapuro es necesaria por dos razones fundamentales:


La utilización cada vez más generalizada de dializadores que permiten el paso de grandes moléculas,

con un elevado coeficiente de ultrafiltración en la hemodiálisis convencional y con una elevada

probabilidad de retrofiltración.

La implementación de técnicas de hemodiálisis con alto transporte convectivo y difusivo, como la

denominada hemodiafiltración en la que el propio liquido de diálisis preparado por el monitor es

infundido directamente al paciente.

DEFINICIONES

Agua altamente purificada o ultra pura: Se define como agua altamente purificada o ultra pura la que tiene un

contenido máximo de contaminantes, a saber: conductividad máxima es 1,1 μS.cm-1

, medida a 20ºC; el carbón

orgánico total máximo de 0,5 mg/l; nitratos máximo 0,2 ppm; tiene menos contaminación bacteriana de 10

UFC/100 ml, determinado por filtración con membrana, con al menos 200 ml de agua altamente purificada y

menos de 0,25 UE/ml. Referencia: Real Farmacopea Española. European Pharmacopoeia. La Guía de la SEN.

Líquido de diálisis ultrapuro: Líquido de diálisis producido preferentemente con agua altamente purificada,

con menos de 1 UFC/ml y menos de 0,03 UE/ml de endotoxinas y que ha pasado por un ultrafiltro

inmediatamente antes del dializador.

CALIDAD DEL LÍQUIDO DE DIALISIS

En la Guía de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) se han tomado como limites máximos los marcados por

la European Pharmacopeia. Complementados en ocasiones por las normas de la AAMI Edición 2001. Y la Guía

de la SEN. Esta claro que se trata de un proceso en constante revisión, dependiendo de la aparición de nuevos

tóxicos o nuevos niveles de toxicidad. En este sentido se deben destacar dos posibles cambios para el futuro.

El primero lo constituyen los niveles de aluminio. El aluminio en el agua se presenta como ion, asociado a sales

y en forma coloidal, unido a materia orgánica. Dependiendo del pH la forma iónica puede variar entre un cation

trivalente a un anion complejo. Los decalcificadores solo eliminarían sus formas cationicas. El aluminio coloidal

no se podría eliminar con los deionizadores (DI) y solo la osmosis inversa (OI) seria capaz de eliminarlo. El

aluminio se añade en ocasiones al agua como floculante de la materia orgánica, por lo que sus niveles pueden

ser muy elevados. En estas situaciones la única forma de conseguir niveles óptimos en el LD es el trabajar en

serie con dos OI o DI-OI.

Por otro lado sabemos que el balance de aluminio durante la diálisis se establece entre el aluminio libre o

ultrafiltrable del plasma, 5-10 % del total, y el aluminio del líquido de diálisis y si queremos hacer un balance

claramente negativo, manteniendo niveles de Al en sangre inferiores a 30-50 μg/l, debemos mantener una

concentración en el LD inferior a 5 μg/L.

La medición de sustancias, como el aluminio, precisa una metodología exacta, utilizando agujas no metálicas,

tubos especiales y evitando todo tipo de contaminaciones. La determinación se realizara por

espectrofotometría de absorción atómica, en cámara de grafito para evitar contaminaciones. Dadas las

características especiales del aluminio, si la determinación de aluminio en el agua esta en buenos niveles, < 5

μg/L y la resistividad del agua es mayor de 1 MΩ/cm, podemos presumir que las características del agua


respecto a iones son correctas y que el resto de aniones y cationes tendrán niveles correctos. Tal vez la

excepción a esta regla la constituyen las aguas con contenidos muy elevados de mercurio, que requiere para su

eliminación sistemas de floculación y quelación.

El segundo tema de discusión lo constituye el nivel admisible de cloraminas. El cloro se añade al agua potable

como bactericida a través de su gran capacidad oxidante. Esta función la realiza el cloro libre, que difunde

rápidamente. La forma de mantener niveles estables de cloro libre es la formación de cloraminas, compuestos

mono-bi o triclorados de nitrógeno, que liberan lentamente el cloro. Las cloraminas son capaces de atravesar la

mayoría de los sistemas de tratamiento de agua, incluida la osmosis inversa. Existen fundamentalmente dos

sistemas para su eliminación del agua: su reacción con el carbón activado o con el bisulfito de sodio. La elección

de un sistema u otro depende de las características del agua a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones,

pues van a influir en el funcionamiento de la osmosis inversa, según el tipo de membrana. Para la producción

de agua purificada para HD se recomienda el carbón activado por tener un mantenimiento más fácil, ser más

seguro y tener un espectro de retención más amplio.

El mantenimiento adecuado del carbón y su renovación periódica es fundamental. El paso a la sangre de

pequeñas cantidades de cloraminas va a condicionar efectos oxidantes siendo el más llamativo la hemólisis. Las

cloraminas son difíciles de medir por lo que se suele recurrir a estimarlas como la diferencia entre cloro total y

cloro libre, método poco sensible. Realizando la medición así los niveles admisibles de cloro total deberían ser

inferiores a 0,06 mg/L o los de cloraminas inferiores a 0,05 mg/l, no 0,1 ml/L como se limita actualmente. Se

han publicado datos que demuestran mayor anemización asociada a niveles de cloraminas de alrededor de 0,1

ppm. Una solución alternativa que se utiliza en Norteamérica es la colocación de dos filtros de carbón activado

en serie y hacer las determinaciones entre los dos.

Por tanto, de acuerdo con el grado de pureza deseada en el agua, la complejidad y coste del sistema de

tratamiento difiere significativamente. Pueden usarse dos grados distintos de pureza para el agua en

hemodiálisis: agua purificada y agua altamente purificada o ultra pura. El agua purificada es la forma básica de

agua tratada, válida para las modalidades de hemodiálisis convencional. La contaminación microbiológica del

agua purificada debería cumplir las Recomendaciones de la Farmacopea Europea, recuento bacteriano menor

de 100 UFC/ml y menos de 0.25 UE/ml de endotoxinas. El agua altamente purificada o ultra pura debe

contener menos de 10 UFC/ 100ml y 0,03 UE/ml.

El agua altamente purificada debe ser el estándar para producir un LD ultra puro. Para la producción de un LD

ultra puro es necesario que sus tres componentes cumplan el estándar de pureza exigido. El agua ultra pura

podría ser una alternativa para cualquier modalidad de hemodiálisis. Además es mucho más que deseable en la

diálisis de alto flujo y es requisito previo en las modalidades de hemodiáfiltración y hemofiltración que usan la

producción en línea del líquido de sustitución.

Las endotoxinas (ET) LAL detectables son solo una parte de las ET y además las de mayor peso molecular. El

método más útil de determinación de ET en hemodiálisis es medir su repercusión en los pacientes a través de

la producción de citoquinas (CQ) por los monocitos, pero es un método laborioso y caro.

La activación crónica de CQ da lugar a una serie de alteraciones de la respuesta inmune produciendo una

situación de inflamación crónica. Las reacciones a pirógenos aparecerían en el 1-5 % de las hemodiálisis. Serían

mas frecuentes con membranas de alta permeabilidad y disminuyen si el líquido de diálisis es filtrado con una

membrana con capacidad adsorbente, como la polisulfona o poliamida. La utilización de ultrafiltros de

polisulfona, poliamida o posidina para filtrar el líquido de diálisis es efectiva consiguiendo un líquido con un

nivel ínfimo de endotoxinas y bacterias. Lo anterior implica una menor producción de CQ. Estos filtros logran su


efecto por adsorción y no solo por su punto de corte, que es de 60 KD, y por tanto superior al peso molecular

de numerosas endotoxinas. Por esto es importante su recambio periódico.

Es mandatorio establecer normas para la desinfección regular del sistema de tratamiento de agua, que impidan

la formación de un biofilm. El mantenimiento de la planta de tratamiento de agua incluye una serie de medidas

que implican ciclos de desinfección frecuentes, ya sean químicos, por calor o mixtos, de la cadena completa,

filtro y resinas de intercambio, que dependen del grado de contaminación, así como la destrucción del biofilm

del circuito. Los cambios periódicos de los distintos componentes del sistema, como son las resinas,

descalcificador y desionizador, el carbón activado y los filtros deben hacerse de acuerdo con los resultados

microbiológicos y según la fecha de caducidad. Se consigue así evitar la diseminación a partir de resinas muy

contaminadas.

La ultrafiltración del LD, mediante un ultrafiltro apropiado a baja presión, es el método que se esta utilizando

para obtener un LD ultra puro. La mayoría de estos filtros son de membranas sintéticas con un punto de corte o

exclusión molecular de alrededor de 40 kD y con gran capacidad adsortiva. Las membranas más usadas en

estos filtros son la polisulfona y la poliamida. Actualmente se están usando para filtrar el líquido de diálisis justo

antes del dializador. Con ellos se eliminan todo tipo de partículas, bacterias y endotoxinas, muchas de ellas

provenientes de los circuitos de la maquina de hemodiálisis. De esta forma se previene el paso al paciente a

través del dializador. Tanto la hemofiltración como la hemodialfiltración en línea requieren monitores

específicos que incluyan “esterilización fría” del LD por medio de dos o más ultrafiltros. Hoy por hoy, la

ultrafiltración del LD es el único método que se ha demostrado efectivo en la práctica clínica diaria. Las

características de estos ultrafiltros son:

1. Principalmente son filtros de fibra hueca compuestos por membranas sintéticas (Polisulfona,

poliamida, posidina).

2. Tienen que estar colocados en serie en la línea del líquido de diálisis.

3. Purifica el líquido de diálisis mediante filtración (basándose en exclusión de tamaño y estructura de las

paredes) y los mecanismos de adsorción (debido a las interacciones hidrofóbicas).

4. Debe producir un líquido de diálisis de gran calidad "ultra puro".

5. Debe garantizar una calidad microbiológica equivalente a la exigida para las soluciones parenterales

(solución de infusión o hemofiltración).

6. Se debe controlar su estanqueidad y desinfectar periódicamente.

7. Ultrafiltro esterilizado con una capacidad de retención de:

Bacterias: Valor logarítmico > 7 Pseudomona diminuta

Endotoxinas: Valor logarítmico > 3 - 4 E.Coli y P. Aeruginosa

DISEÑO DE UN SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUA

No existe un tratamiento de agua igual para todas las unidades de diálisis, pues dependerá de: calidad química

y bacteriológica del agua de aporte a tratar, su procedencia y posibles variaciones de los elementos disueltos

en ella a lo largo del tiempo, limitaciones arquitectónicas, necesidades cuantitativas, necesidades cualitativas,


presupuesto económico, perspectivas de evolución tanto de los propios tratamientos de agua como de las

nuevas técnicas de diálisis.

La composición básica de un sistema de tratamiento de agua para hemodiálisis debe consistir en un

pretratamiento, donde se eliminaran la mayoría de los elementos indeseables, y un tratamiento con osmosis

inversa y algún otro elemento que permita alcanzar el nivel de agua purificada en su funcionamiento normal,

generalmente una segunda etapa de ósmosis.

El pretratamiento deberá contar al menos con un filtro de retención de partículas en suspensión o sedimentos,

descalcificador y filtro de carbón diseñados para las características del agua de aporte, con aparatos duplicados

si los niveles del elemento a eliminar se consideran muy altos y susceptibles de provocar graves problemas en

caso de fallo.

Es básico tener presente los problemas que el mal diseño del pretratamiento puede tener en etapas

posteriores: el cloro puede dañar las membranas de osmosis, la presencia de calcio puede saturarlas, o pasar

estos elementos a la red de distribución y por tanto llegar hasta el paciente.

El filtro de carbón debe ir siempre instalado inmediatamente antes de la osmosis inversa, y lo más próximo a

ésta, pues una vez que el agua esta declorada puede correr serios riesgos de contaminaciones, sobre todo al

paso de otros filtros donde se ralentiza su velocidad.

Cuando el agua de aporte tenga niveles elevados de cloraminas u otros contaminantes orgánicos,

contaminación municipal o industrial del agua, se recomienda la utilización de dos filtros de carbón activado en

serie, realizando las determinaciones analíticas de una toma entre los dos.

Después del pretratamiento debe instalarse las membranas de osmosis, interponiendo un filtro de al menos 5

μm, que evite la posibilidad de que pequeñas partículas de carbón pasen a la misma, entendiéndose ésta como

el elemento básico de tratamiento para obtener agua de calidad de acuerdo a las normas reflejadas.

ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCION DEL AGUA

Una vez tratada el agua se debe distribuir directamente a los puestos de consumo sin tanques o bidones de

almacenamiento, retornando la sobrante a la entrada de la osmosis inversa final. El sistema de tuberías y

fontanería debe diseñarse para prevenir la contaminación bacteriana y ser fácilmente desinfectado.

Almacenamiento:

El agua tratada almacenada es susceptible de contaminaciones, por lo que se debe evitar. El almacenamiento

de agua genera dificultades de desinfección. Cuando existan depósitos de agua tratada, cualquiera que sea el

volumen, deben estar herméticamente cerrados, opacos, preferiblemente de acero inoxidable, base cónica,

con la salida de agua por la parte inferior y con filtro de venteo antibacteriano de 0,2 μm. La entrada de agua

debe ser en forma de ducha.

Al prescindir de depósitos de agua tratada debe garantizarse el suministro de agua de aporte, los sistemas

pueden ser:

Doble acometida de agua.


Depósito de agua de aporte, debiendo tener las mismas características que si se tratara de agua

tratada.

Depósito de agua pretratada, con las mismas características que el punto anterior. En estos dos casos

cabe la posibilidad de tratamientos conservantes que garanticen la no contaminación del agua.

Red de distribución:

El agua tratada se muestra ávida de adquirir sustancias de los elementos que estén en contacto con ella, por lo

que la red de distribución debe estar realizada con materiales que no aporten nada al agua o se sospeche

puedan hacerlo; no se puede utilizar cañerías de cobre, hierro o aluminio; sin fondos de saco, en tubo continuo

que evite empalmes e intersecciones, con la menor longitud posible. Si se utiliza acero inoxidable debe ser de

calidad farmacéutica. El tubo que alimenta al monitor desde la red de distribución deberá considerarse como

un elemento más de la propia red de distribución. Tiene que circular a velocidad que minimice los riesgos de

contaminación y formación de biofilm, > 1 m/seg, por lo que se debe calcular especialmente su sección. Si la

opción es acero inoxidable presenta la ventaja de que se pueden utilizar sistemas de desinfección térmica o

química y su resistencia a los golpes o tracciones que se puedan hacer sobre él accidentalmente. Es

fundamental la forma de realizar las soldaduras en este tipo de tubo, para que no sufran oxidación posterior.

El agua no consumida debe retornar al tratamiento de agua y pasar de nuevo por él.

Es necesario garantizar la total ausencia de fondos de saco; las tomas de los monitores deben ser consideradas

como tales y, por tanto, también deben ser eliminadas, enfatizando en aquellas donde los tubos son

traslúcidos. Para ello la red de distribución debe llegar hasta el monitor; la forma de realizarlo puede ser

mediante instalación denominada en U, donde la red de distribución va hacia el monitor y retorna, yendo

posteriormente al siguiente monitor; presenta la desventaja de que el tubo que va hasta el monitor es de la

misma sección que el resto de la red.

Otra forma de realizarlo es mediante anillos secundarios: un anillo primario es el encargado de distribuir el

agua por toda la unidad; un segundo anillo secundario lleva el agua hasta el monitor, lógicamente la dimensión

de este anillo secundario es más pequeña que el primario; en caso de rotura o estrangulamiento, solo afectaría

al monitor conectado a él.

Ilustración 1: ESQUEMAS DE DISTRIBUCIÓN


Las figuras muestran las diferentes configuraciones para garantizar la circulación constante del agua, hasta el

monitor. A la izquierda, instalación en U, y a la derecha, con anillos secundarios.

El diagrama adjunto muestra una posibilidad de configuración de un tratamiento de agua.

Ilustración 2: ESQUEMA DE SISTEMA DE TRATAMIENTO TIPO

LA INSTALACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE

Basándonos en las recomendaciones de la Guía de la SEN en el Hospital universitario 12 de Octubre a finales

del año 2003 decidimos montar los tratamientos de las Unidades de Crónicos y Agudos. Se opto por un sistema

que aportara las tecnologías más avanzadas en tratamientos de agua para Hemodiálisis con el objetivo de

conseguir agua ultrapura y eliminar los riesgos de contaminación.

Se establecieron los siguientes principios:

No almacenar agua tratada.

Tres equipos de osmosis inversa, los dos últimos equipos con sistema de desinfección química y des

incrustación de las membranas y anillos de distribución para evitar la formación de biofilm y así evitar la

contaminación bacteriológica.

Doble anillo de distribución de agua ultrapura a los monitores, con ausencia de puntos muertos y fondo de

saco para evitar contaminación del sistema.


MATERIAL Y METODOS

OBJETIVOS

Conseguir el suministro constante de agua ultrapura y líquido de diálisis ultrapuro. Durante los seis años de

funcionamiento aun en caso de avería de cualquiera de los equipos de osmosis inversa no hemos carecido de

agua ultrapura en ningún momento.

Posibilidad de desinfección de cada uno de los dos anillos en cualquier momento, ya que a través del otro anillo

se puede estar suministrando agua ultrapura a todos los monitores de diálisis. En estado de normal

funcionamiento cada equipo de osmosis final alimenta a un anillo que suministra agua ultrapura a la mitad de

los monitores de diálisis.

CONTROL DE CALIDAD

CONTROL TÉCNICO

CONTROL TECNICO PERIODICIDAD

Almacenamiento y distribución del agua dentro

del Hospital

Anual o demanda si se detectan cambio

Control de funcionamiento, presiones en contra

lavado y regeneración del tratamiento de agua

Semanal

Conductividades, presiones, caudales,

temperatura, software de la etapa final de

osmosis inversa

Diaria

CONTROL QUIMICO

RECOGIDA DE MUESTRAS PERIODO

Conductividad

Cloro y Cloraminas

Desinfección química

Aluminio

Diaria

Bimensual

Mensual

Semestral


CONTROL MICROBIOLÓGICO

RECOGIDA DE MUESTRAS PERIODO

Cultivos

Endotoxinas

Mensual

Mensual

DISEÑO DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO

Acometida de agua procedente de los aljibes del Hospital.

Prefiltración

Descalcificador.

Filtros de carbón activo.

Filtro de 1 micra.

Equipo de osmosis inversa de doble etapa con tres osmotizadores.

Doble anillo de distribución de agua ultrapura a los monitores.

Ilustración 3: LA INSTALACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE


ACOMETIDA Y TRATAMIENTO DE AGUA EN LOS ALJIBES DEL HOSPITAL

ACOMETIDA Y ALMACENAMIENTO

El abastecimiento de agua sanitaria y de reposición de las instalaciones de climatización, llega a la nueva

Central de Instalaciones del Hospital universitario 12 de Octubre a través de una doble acometida , de D.N.6”,

desde dos puntos de distribución de la red pública de abastecimiento diferentes.

En la Central se ha ubicado el aljibe de almacenamiento de agua y la sala de bombeo, en la que se localizan

además los diversos grupos de presión.

El aljibe, con capacidad para el consumo estimado de dos días (2.5 millones de litros), está dividido en dos

compartimentos de capacidad similar. En cada uno de ellos, la solera tiene pendientes hasta un pocete de

aspiración y vaciado, en el que se ubican las tomas para estos fines, de forma que pueda aprovecharse todo el

volumen de acumulación de agua y se pueda vaciar en su totalidad.

Las tomas de aspiración están al nivel de los ejes de las bombas, con lo cual queda asegurado que éstas

trabajen siempre en carga.

Ligeramente por encima del nivel máximo previsto para el agua se dispone de un tubo de rebosadero que se

une a una bajante común con vertido abierto a una arqueta-sumidero a la que también desaguan las tomas de

vaciado.

La ejecución del aljibe incluye también la instalación de un cerco (de perfilería de acero inoxidable), en la

coronación de cada pocete de aspiración, de forma que el Instalador ha colocado placas modulares perforadas

y desmontables, también de acero inoxidable, a modo de filtro con efecto antivortice.

La acometida general penetra a la sala de bombas de la Central Hídrica para alimentar el llenado del aljibe y dar

acometida directa, en by-pass, a los colectores de los grupos de presión.


Ilustración 4: SALA DE BOMBAS DE LA CENTRAL DE INSTALACIONES DEL HOSPITAL

El llenado es automático, para lo que dispone de una válvula solenoide, cerrada a falta de tensión, que esta

maniobrada por su correspondiente equipo de control de los niveles de agua en el aljibe. Además, la toma de la

válvula solenoide dispone de by-pass y la correspondiente valvulería para permitir el llenado controlado

manualmente.

El equipo de control dispone de un juego de sondas que, ajustadas en altura, detectan los siguientes puntos de

actuación en sentido descendente:

Nivel de activación de alarma por rebose de agua.

Nivel de desactivación de la anterior alarma.

Nivel de cierre de la válvula de llenado.

Nivel de apertura de la válvula de llenado.

Nivel de desactivación de la alarma por nivel mínimo.

Nivel de actuación de la anterior alarma.

Mientras se mantenga activada la alarma de nivel mínimo, las bombas de los grupos de presión quedan

bloqueadas.

La tubería de llenado penetra en cada compartimento por la parte superior y discurre por el techo alimentando

columnas verticales, habitualmente sumergidas, con boquillas de salida en tres niveles.

Estas boquillas, por las que se reparte la salida del agua de llenado, es de efecto venturi, lo que induce un

considerable caudal añadido en la salida de cada una. Con ello se ha pretendido dotar al agua almacenada de

un cierto movimiento rotatorio que asegure su continua renovación y evite “zonas muertas”.

Desde la tubería de acometida general se han previsto by-pass hasta los colectores de impulsión de los grupos

de presión. Estos permiten que, cuando el caudal y presión de la acometida sean suficientes, las instalaciones

Fig. 29: Central Hídrica. Grupos de bombeo entre aljibes.


de distribución puedan abastecerse directamente. No obstante, esta acometida directa dispone de una válvula

motorizada y un programador para su cierre periódico, de forma que esté asegurada la debida renovación del

agua almacenada en el aljibe, por funcionamiento forzoso de los equipos de presión.

Toda la distribución de agua sanitaria se realiza desde la estación de bombeo en acero inoxidable.

CLORACIÓN DE ALJIBES

Cumpliendo con el R.D. 865/2003 de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la

prevención y control de la legionelosis, se dispone de una instalación para control y cloración del agua

almacenada en el aljibe principal del Hospital.

Este control se efectúa mediante la recirculación continua del agua para su análisis y dosificación de cloro

cuando proceda, de forma que, tal como exige la normativa, en cualquier punto de consumo de la red de

fontanería, los niveles de cloro libre o combinado no sean inferiores a 0,2 mg/l. Para ello, se efectúan análisis

periódicos en los puntos más desfavorables, que permiten ajustar la dosificación adecuada de cloro a través del

agua recirculada.

La recirculación prevista a la hora, es del 5% del volumen total de agua almacenada. Esto se realiza mediante

tres bombas, instaladas en paralelo, que aspirarán del mismo colector que los grupos de presión, devolviendo

el agua a los dos compartimentos del aljibe a través de las redes de llenado anteriormente descritas que, con

sus sistemas de reparto, permiten una buena homogenización del agua almacenada.

Mientras la válvula de llenado automático del aljibe esté abierta, paran dos de las tres bombas de recirculación,

para no dificultar la aportación de agua de la acometida, poniéndose nuevamente en marcha cuando la válvula

se cierra.

El equipo de control de la cloración regula automáticamente la dosificación de cloro para conseguir la

concentración fijada, en función de su análisis continuo. En cualquier caso, está enclavado con las bombas, de

forma que no funcione si las tres bombas están desconectadas. También está enclavado con el control del nivel

del cloro en el depósito de almacenamiento que además de actuar la alarma, impide el funcionamiento de la

bomba dosificadora hasta que se reponga el producto y el nivel se recupere.


Ilustración 5: ESQUEMA DE PRINCIPIO DE LA INSTALACIIÓN DE AGUA SANITARIA


DESCRIPCION DE LA INSTALACION DE PRODUCCIÓN DE AGUA ULTRAPURA

Para facilitar su comprensión la dividimos en cuatro bloques: alimentación de agua, pretratamiento,

equipo de osmosis inversa y distribución de agua tratada.

Alimentación de agua.

Se alimenta desde los aljibes del Hospital.

Pretratamiento.

Prefiltración con dos filtros de arena multicapa trabajando en paralelo y con sistema individualizado de

by-pass. Contra lavados nocturnos controlados por un cabezal automático.

Ilustración 6: PRETRATAMIENTO

Doble descalcificador, con control automático por volumen, de forma que cuando uno está

regenerando, después de agotada su fase de funcionamiento o en fase de espera, el otro está

suministrando agua descalcificada hasta que se agota su fase de funcionamiento. Estos descalcificadores

funcionan de forma alternante.


Ilustración 7: DESCALCIFICADOR

Filtro de carbón activo, con realización de contralavados nocturnos para esponjamiento controlado por

cabezal automático. Siendo capaz de retener por si solo toda la presencia de cloro que hay en el agua. El

cambio del carbón se efectúa dependiendo de las analíticas de cloraminas o después de un año de

funcionamiento.

Filtro de una micra para retener las partículas que pueda soltar el filtro de carbón activo.

Equipo de osmosis inversa.

El primer equipo de osmosis inversa que suministra agua osmotizada a las dos osmosis finales (WRO-

Gambro) con una producción de cada uno de los equipos de 20-22 l/min., con sistema de desinfección y

desincustración química de las membranas y de los anillos de distribución.

Ilustración 8: ETAPA FINAL EQUIIPO DE ÓSMOSIS INVERSA

Programador en cada WRO que controla y monitoriza los flujos de permeado y rechazo, conductividad

de entrada y de producción, etc. Recuperando en su totalidad el agua de rechazo.


Posibilidad de trabajo con un solo WRO alimentando a todos los monitores, no interrumpiéndose nunca

el suministro de agua ultrapura, ni en caso de avería de uno de los tres osmotizadores.

Posibilidad de desinfección de las membranas y anillo de distribución en cualquier instante, alimentando

con agua ultrapura a todos los monitores con otro WRO y anillo de distribución. En condiciones

normales cada WRO alimenta a la mitad de los monitores.

Sistema de distribución.

Los anillos de distribución son de polipropileno.

El agua de distribución sobrante del anillo retorna a la entrada del equipo del WRO para ser tratada de

nuevo.

Mensualmente se realiza una desinfección química con una solución muy acida de los osmotizador y de

los anillos de distribución para evitar la formación del biofilm y el crecimiento bacteriano.

Ilustración 9: Sistema de desinfección química de anillo de distribución

RESULTADOS

Desde la puesta en marcha de la nueva planta de tratamiento en 2003, en una sola ocasión y

coincidiendo con una remodelación de la sala de diálisis, se produjo una contaminación bacteriana de

los anillos, que se soluciono intensificando las desinfecciones.

Desde los primeros meses de su utilización se observo un incremento significativo (p<0,01) del

hematocrito y de la hemoglobina, con disminución de los factores eritropoyeticos que se estaban

utilizando. Así mismo, otros parámetros de inflamación, como PCR y beta2 microglobulina también

mejoraron significativamente.

En conclusión este tipo de instalación y un correcto mantenimiento, con su protocolo de calidad,

garantizan la producción de agua ultrapura, que se traduce en una mejoría clínica evidente.


ANEXO I

PROTOCOLO DE MANTENIMIENTO DE LA ESTACIÓN DE TRATAMIENTO DE AGUA ULTRAPURA

PRETRATAMIENTO

ANILLOS DE DISTRIBUCION A LOS MONITORES

PREFILTRO

DESCALCIFICADOR

FILTRO CARBON

FILTRO DE 1 MICRA

CONTROL DE PRESIONES, FUNCIONAMIENTO EN

CONTRALAVADOS, REGENERACIONES Y LLENADO DEPOSITO DE SAL

1ª ETAPA OSMOSIS INVERSA

WRO

2ª ETAPA WRO1

OSMOSIS INVERSA

2ª ETAPA WRO2

OSMOSIS INVERSA

CONDUCTIVIDADES, PRESIONES,

CAUDALES, ETC.

PERIODICIDAD

MENSUAL

SEMANAL

DIARIA

ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCION

DEL AGUA DEL HOSPITAL CLORACION CONTINUA

CONTROL BACTERIOLOGICO


ANEXO II

DEFINICIONES

Agua purificada para hemodiálisis: Desde el punto de vista microbiológico, debe contener menos de 100

UFC/ml y menos de 0,25 UE/ml.

Agua ultra pura o altamente purificada: Las guías SEN (en su apartado 3.1.2) definen como agua ultra

pura la que reúne las siguientes características: Contenido de contaminantes químicos de acuerdo con

las tablas de sus anexos; conductividad máxima 1,1 μS cm (ver apéndice 1 de la Guía), medida a 20 ºC;

carbón orgánico total máximo de 0,5 mg/l; nitratos máximo 0,2 ppm; contaminación bacteriana inferior

a 10 UFC/100 ml, determinado por filtración con membrana, con al menos 200 ml de agua altamente

purificada y menos de 0,25 UE/ml. Las guías SEN consideran que el nivel de endotoxinas debe ser

inferior a 0,03 UE/ml.

Líquido de diálisis ultra filtrado: El LD ya preparado por el monitor a temperatura y concentración

programada, que antes de ser enviado al dializador pasa por un ultra filtro (similar a un dializador)

instalado en el monitor.

Líquido de diálisis no ultra filtrado: El LD que antes de ser enviado al dializador no pasa por ultra filtro.

Líquido de diálisis ultra puro: Líquido de diálisis producido preferentemente con agua altamente

purificada o ultra pura, con menos de 1 UFC/ml y menos de 0,03 UE/ml de endotoxinas y que ha pasado

por un ultra filtro inmediatamente antes del dializador.

Ósmosis Inversa (OI): Proceso de purificación del agua mediante el tamizado a través de una membrana

semipermeable, mediante la aplicación de una presión hidráulica, con rechazo del concentrado iónico.

Elimina iones y contaminantes orgánicos de peso molecular > 100 D.

Pre tratamiento: Se refiere como pre tratamiento a todos los elementos del tratamiento de agua para

hemodiálisis, situados antes de la ósmosis inversa. Comprenden: pre filtración, descalcificador, filtro de

carbón, micro filtración, etcétera.

Tratamiento de agua en línea: Tratamiento de agua para hemodiálisis (en nuestro caso de ósmosis inversa) en el que el agua producida es inmediatamente distribuida a los monitores de hemodiálisis, sin almacenamiento intermedio. Ultra filtro (para LD): Filtro de carácter submicrónico, situado inmediatamente antes del suministro del Líquido de Diálisis al dializador, en el monitor de Hemodiálisis, y que es capaz de retener endotoxinas, entre otros elementos. UFC: Unidades de Formación de Colonias. UE: Unidades de Endotoxinas. KD: KiloDaltons. CQ: Citoquinas.


ANEXO III

BIBLIOGRAFIA

• European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (part 1), section IV. Dialysis fluid purity. Neprol Dial Transplant 2002; 17 (supl 7): 46-62

• Guías de Gestión de Calidad del líquido de diálisis (2003). Sociedad Española de Nefrología (SEN).

• Pérez García R. Papel fundamental del sistema de tratamiento del agua (STA) en la calidad del agua para hemodiálisis.

Nefrología 2008; 28: 475-478 • Sobrino P, Barril G, del Rey C, Sánchez J.A. Monitorización de la calidad del agua tratada “on

line” y del líquido de diálisis (LD). Nefrología 2008; 28: 493-504

• Nystrand R. Microbiology of Water and Fluids for Hemodialysis. J Chin Med Assoc 2008; 71: 223-229 AGRADECIMIENTOS A la Unidad de Diálisis del Hospital 12 de Octubre y en particular a la colaboración recibida por el Doctor Alcázar, Jefe de la Unidad, y Luis Martín, Supervisor de la Unidad de Diálisis.

producción de agua ultra pura en la unidad de hemodiálisis ... · agua tratada, válida para las...

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