proceso enfermero
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
DOCENTE: MG. CALDERON RUIZ MYRIAM ELIZABETH.
ACTUALIZACION
I
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Método sistemático y racional centrado en la persona, cuya finalidad es determinar los diagnósticos de enfermería, establecer planes para modificar respuestas humanas, actuar en forma específica y evaluar en que medida el plan de cuidados fue efectivo.
TIENE UNAFINALIDAD
CUIDADO DE
CALIDAD
Características: Intencionado Sistemático. Dinámico. Interactivo. Flexible. Basado en
teorías.
PROCESO ENFERMERO
ETAPAS
FASE OBJETIVOSVALORACIÓN Obtener, validar, organizar y registrar datos sobre la
totalidad de la persona, estableciendo así una base de datos.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Analizar los datos , identificar las respuestas ante los problemas de salud, los riesgos y las capacidades de la persona y formular el diagnóstico de enfermería con el fin de guiar los cuidados.
PLANIFICACIÓN
Establecer prioridades en relación con los diagnósticos/problemas, formular objetivos y resultados esperados; diseñar las intervenciones y documentar el plan de cuidados.
EJECUCIÓN Llevar a cabo las actuaciones de enfermería necesarias para cumplir el plan. Revalorar las respuestas de la persona y registrar o documentar el cuidado.
EVALUACIÓN Determinar en qué grado se han conseguido los resultados esperados. Continuar, modificar o finalizar el plan de cuidados.
Fases:
I. VALORACIÓN
Consiste en reunir toda la información necesaria para obtener una imagen más clara y completa posible de las necesidades de las personas, sus problemas y sus capacidades.
RECOLECCIÓN DE DATOS
ORGANIZACIÓN DE DATOS
VALIDACION DE DATOS
REGISTRO DE DATOS
Permite a la enfermera conocer a la persona que va a cuidar y determinar cuál es su situación actual.
TIPOS DE DATOS
OBJETIVOS Observables y mensurables
SUBJETIVOS Evidentes sólo para persona afectada
HISTÓRICOS Hechos acontecidos con anterioridad
ACTUALES En relación al hecho actual
CONSTANTES
No cambian : fecha de nacimiento
Fuentes para la obtención de los datos
• Medios y técnicas:
De donde se puede obtener la información, de diferentes formas: primarias o directas y secundaria o indirecta.
ObservaciónEntrevista Exploración física
Es la persona a la que va a cuidar, es quien proporciona los datos principales de su condición de salud y su entorno.
La fuente directa
Considera a la familia, el equipo de salud (fisioterapeuta, enfermeras, trabajadoras sociales.
La fuente indirecta
LA EXPLORACIÓN FÍSICA
Es el examen sistemático del paciente para encontrar evidencias físicas de capacidad o incapacidad funcional.
La inspección para realizarla de manera directa la enfermera hace uso de los sentidos, en específico la vista e indirectamente.
Confirmar los datos obtenidos a través del interrogatorio y detectar nuevos signos
Determinar el estado de un problema real o potencial.
Objetivos
Técnicas:
INSPECCION
• Método de exploración física que suministra datos por medio de la vista, con el fin de descubrir características físicas significativas
• Debe de anotarse la apariencia del área que se examina, como sus características específicas:
• Color• Textura• Localización• posición
PALPACION:
• Es el proceso de examinar el cuerpo empleando en sentido del tacto es decir utilizando las manos y los dedos para recoger información de ciertas características de las estructuras corporales, por debajo de la piel : tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad.
PERCUCION
• Consiste en dar golpes en la superficie del cuerpo en forma ligera pero aguda para producir sonidos que le permita a quien examina determinar la posición y tamaño de una estructura
• Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. Para determinar tamaño, límites, consistencia o presencia de líquidos en cavidades.
AUSCULTACION
• Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Está técnica se emplea para determinar las características de los ruidos cardiacos, pulmonares e intestinales, de los cuales se describe frecuencia, intensidad, calidad y duración.
Algunos ruidos se escuchan directamente y otros requieren el uso de estetoscopio. Se requiere de un ambiente silencioso y colocar la campana del estetoscopio sobre la piel desnuda
II. DIAGNÓSTICO:
Es enunciado de un juicio clínico sobre las reacciones a los problemas de salud reales y potenciales, a los procesos vitales de una persona, de una familia o de una colectividad.
El juicio clínico es el acto del intelecto de emitir una apreciación, una opinión, de llegar a una conclusión a partir de un conjunto de signos y síntomas en referencia al estado de salud de una persona.
Los diagnósticos de la NANDA son el inicio de una lista de términos propuestas para problemas de salud sugeridos, que pueden ser identificados y tratados por los profesionales de enfermería.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
1.Análisis e interpretación de
datos
2.Formulación del diagnóstico de
enfermería
inclu
ye
Formulación Diagnostica de Enfermería
P: Problema
E: etiología
S: signos y síntomas (características definitorias) evidentes en el paciente.
Categoría diagnóstica:
Titulo o etiqueta:
Ofrece una descripción concisa del problema de salud.
Características definitorias:
Grupo de signos y síntomas que con frecuencia se ven en un diagnostico en particular.
Factores relacionados, etiológicos y contribuyentes:
Identifican factores situacionales, patológicos y de maduración que pueden causar o contribuir al problema.
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
REAL“Esta presente”
Representa un estado que ha sido validado mediantecaracterísticas definitorias
identificables
DE RIESGOJuicio emitido que indica queun individuo familia o comu-nidad son más vulnerables a
desarrollar un problema que otras en una situación
igual o similar.
DE SÍNDROMEGrupo de diagnósticos de enfermería reales
o potenciales que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación determinados
POSIBLEDescriben un problemasospechado para el que
se necesita datos adicionales
BIENESTARJuicio respecto a una persona
familia o comunidad entreun nivel específico de bie-
nestar hacia un nivel más elevado.
Diagnostico reales:• Se usa el formato PES, que incluye:• P: Problema • E: etiología • S: signos y síntomas (características definitorias) evidentes en el
paciente.
FORMULACION DIAGNOSTICA REAL
PROBLEMA REAL
ETIOLOGÍA“relacionado con”“manifestado por”“evidenciado por”
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Limpieza ineficaz de las vías aéreas “relacionado con” tos débil y dolor en la incisión “manifestado por” poco o ningún esfuerzo para toser y afirmaciones de que la incisión le duele mucho cuando tose.”
Diagnostico de riesgo:
• Se escribe en dos partes:
P: Identificación o expresión del problema potencial.E: agregado de “relacionado con” para unir el problema y los factores contribuyentes.
FORMULACION DIAGNOSTICA DE RIESGO
PROBLEMA
ETIOLOGÍA“relacionado con”
Unido a factores contribuyenteso de riesgo.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea “relacionado con” la edad avanzada y la inmovilidad del paciente.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
1era Fase : Análisis e Interpretación de los datos
Temperatura axilar 39.9ºC, FC. 110 X’, piel enrojecida y caliente al tacto.FR: 28 X’.
IYER 1999, PLANTEA 4 PREGUNTAS
1. ¿Qué está alterado?
La necesidad de temperatura corporal
2.¿En que medida se presentan estas alteraciones?
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA
Riesgo a lesión cerebral y riesgo a déficit de volumen de líquidos.
3. Cuáles son los factores que ocasionan estas alteraciones?
4.¿Cuáles son los riesgos que se podrían presentar?
Proceso infeccioso de vías urinarias, caracterizada por turbidez de la orina, presencia de pus y leucocitos 20xcampo y leucocitosis de 21000 x mm3
• La temperatura corporal es una necesidad de supervivencia del ser humano que determina el equilibrio entre la producción y pérdida de calor: Esta regulada por un sistema de tres partes: sensores periféricos y centrales, un sistema integrador en el hipotálamo y un sistema efector que regula la producción y pérdida de calor.
EJEMPLO DE :
Análisis e Interpretación de los Datos
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2da Fase Formulación del diagnóstico Enfermero
Hipertermia (00007) relacionada con estimulación pirógena secundaria a proceso infeccioso de vías urinarias m/p temperatura axilar de 39.9ºC, piel enrojecida y caliente al tacto, FC: 110X’ y FR: 28X’.
Dolor agudo (00132) en ambos flancos relacionado con proceso inflamatorio, secundario a proceso infeccioso de vías urinarias manifestado por “siento mucho dolor de espalda” e informe codificado del dolor dolor en ambos flancos de 8 en escala de 0 al 10.
III. PLANIFICACI
ÓNDefinición: Es la etapa donde la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar, evitar, reducir o corregir las respuestas de la persona.
Fases: Las fases de planificación son las siguientes:
Establecer prioridades
Elaborar objetivos
Determinar los cuidados de enfermería
Documentar el plan de cuidados
PLANIFICACION
Jerarquía de necesidades
humanasCambio de conducta en el
clienteIntervenciones
específicas independientes
interdependientesPlan individualizado/estandariz
ado/Kárdex.
OBJETIVOS
PROPÓSITOS
Constituyen el punto de partida
para la planificación.
Direccionar los criterios de
evaluación que medirán la eficacia de la intervención.
A cortoplazo
(horas)
A largo plazomás de 2
semanas o meses
A mediano plazodías o
2 semanas
Son afirmaciones generales sobre los cambios esperados en el cliente después de la intervención de enfermería.
CRITERIOS DE RESULTADOS
• Sujeto
• Verbo
• Condiciones o puntualizaciones
• Criterio de rendimiento esperado.
• Orientan intervenciones.
• Criterio de evaluación de evolución.
• Determinar la resolución problema
ELEMENTOS FINALIDAD
Afirmaciones que describen respuestas de la persona de forma específica, observable y
cuantificable
DOCUMENTACIÓN
Registro organizado de los diagnósticos, objetivos, criterios de resultados y prescripciones de enfermería,
pudiendo incluir el fundamento científico de las acciones
CARACTERÍSTICAS FINES
• Escritos por profesionales de enfermería.
• Se empiezan después del primer contacto con la persona.
• Fácilmente disponibles
• Actualizados
• Dirigir anotaciones a realizar en hojas de evolución.
• Ayudar a organización del trabajo.
• Evidenciar de manera escrita la planificación del cuidado.
• Proporcionar cuidado individualizado a la persona.
• Asegurar continuidad del cuidado.
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO OBJETIVOS
Hipertermia (00007) r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso de vías urinarias m/p temperatura corporal axilar 39.9ºC, piel enrojecida y caliente al tacto, FR: 28X’ FC:110x’
La temperatura corporal alcanza limites normales entre 36,5oC – 37oC al cabo de una hora.
EJEMPLO DE DOCUMENTACION DE PLAN DE CUIDADOS
CRITERIOS DE RESULTADO
INTERVENCIONES ENFERMERAS/actividades
FUNDAMENTO CIENTIFICO
•La temperatura corporal alcanza valores entre 36.5 37.2ºC al cabo de 1 hora.
• Ausencia de enrojecimiento cutáneo al cabo de 1 hora
•La piel se palpa normotérmica al cabo de una hora.
•La FR presenta valores normales entre 16-20 X’ en 1 hora.
*3740 Tratamiento de la fiebre
Actuación ante una persona con hipertermia causada por factores no ambientales (infección)
.Retirar cubiertas superiores como colcha o frazada. Cubrir a la persona sólo con sábana superior.
•Ayudar a la persona a conservar el reposos en cama.
• La disminución de cubiertas favorece el la pérdida de calor por radiación.
•El reposo en cama disminuye la actividad física y por ende la reduce la producción de calor.
CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES ENFERMERAS/actividades
FUNDAMENTO CIENTIFICO
• La FC alcanza valores normales entre 60-100X’ al cabo de en 1 hora
Realizar baño de esponja con agua tibia o aplicar compresas húmedas tibias en nuca, axilas, abdomen e ingles.
Administrar antipiréticos prescrito: Metamizol 1gr 1 amp. intramuscular., cada 8 horas.
Administrar el antibiótico prescrito : Gentamicina 80 mg 1 amp.IM. Cada 8 horas (8 a.m.-4 p.m.. 12 p.m.) día.
Monitorizar funciones vitales a la hora , luego cada 4 horas.
“El baño de esponja o compresas húmedas tibios favorecen la pérdida de calor por conducción y evaporación
La administración de Metamizol se realiza por su acción antipirética al interrumpir la síntesis de prostaglandinas”
La gentamicina es un antibiótico . De amplio espectro que ejerce su efecto bactericida porque interfiere en la síntesis proteica”
•Monitorizar las funciones vitales nos permite verificar si los objetivos planteados han sido logrados
Esta cuarta etapa del PE «está
enfocada al inicio de aquellas
intervenciones de enfermería que
ayudan al paciente a conseguir los
objetivos deseados”.
IV. EJECUCION:
FASES
EJECUCIÓNINTERVENCIÓN
DOCUMENTACIÓN
PREPARACION
DOCUMENTACION
Es el registro que realiza la enfermera en las
notas de enfermería.
Es un documento legal permanente del usuario y
como requisito indispensable en todas las
instituciones de salud.
• Comunicar los cuidados a otros profesionales de la salud que tienen necesidad de saber qué es lo que ha hecho y como está evolucionando el usuario.
• Proporcionar una base para la evaluación, investigación y mejora de la calidad de los cuidados.
propósitos
• Crear un documento legal que más tarde pueda usarse en los tribunales para evaluar el tipo de cuidados brindados. Sus registros pueden ser su mejor aliado o su peor enemigo.
• El registro debe especificar fecha y hora, datos de valoración, intervenciones de enfermería, resultados y nombre /firma del profesional de enfermería responsable directo del cuidado de la persona, familia o comunidad.
Puesta en marcha de las INTERVENCIONES/ACTIVIDADES paralograr resultados definidos en
el Plan de Cuidados
CAPACIDADES• Conocimientos • Capacidades inter- personales (relación- de ayuda))•Habilidad y destreza
COORDINACIÓN• Con miembros del equipo de salud y enfermería.• Persona• Familia
REGISTRO• Garantiza continuidad del cuidado.
Implica
IV. EJECUCION DEL CUIDADO
SISTEMA DE SOAPIE
“Es un sistema de registro de enfermería que documenta las fases del proceso de enfermería, aplicado durante el cuidado de la persona hospitalizada”.
Considerado por el MINSA (2002) como un indicador, para medir la calidad del cuidado.
S: Datos subjetivos:
Información que describe las percepciones de la persona respecto de la respuesta humana o el factor relacionado.
O: Datos Objetivos:
Información que se observa o se mide mediante los sentidos. Referida a la respuesta humana o factor relacionado.
A: Valoración:
Es la interpretación o conclusiones derivadas de los datos subjetivos y datos objetivos. Deja constancia del Diagnóstico enfermero identificado.
ACRÓNIMO SOAPIE
P: Planificación:
Considera el plan de cuidados diseñado para resolver el diagnóstico de enfermería identificado en la persona. Se resume en el Objetivo o Criterio de resultado esperado.
I: Implementación o Ejecución de Intervenciones:
Hace referencia a las intervenciones específicas realizadas por el cuidador.
E: Evaluación:
Recoge las respuestas de la persona a las intervenciones de enfermería y a los tratamientos médicos.
03/04/15
Nº 1
7:00 a.m.
S Refiere: “ayer por la tarde me sentí afiebrada…” ------------------------------------KR
O Piel enrojecida y caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’. Leucocitosis 21000mm3 ________________________________________K.R
A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso de las vías urinarias ______________________________________________________________K.R
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 0C a 37 o C. _______________________________________________________ K.R.
7:10 a.m.
7:15 a.m.
7:25 a.m.
8:00 a.m.
I (3740) Tratamiento de la fiebre.______________________________ K.R
Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada.___________________ K.R
Se realizó un baño de esponja tibio.___________________________ K.R
Administración de Metamizol 1gr, 1amp. V.IM, con prescripción médica.
Se administró Gentamicina 1 amp. 80 mg V. IM.____________________K.R
8:25 a.m.
E CFV: FR=20X’. FC=93X. Tºaxilar: 37.5ºC piel normotérmica. Señora refiere” Me siento aliviada “.
V. EVALUACION
En esta se pretende determinar el logro de los objetivos, las interferencias y obstáculos para la realización del plan de cuidados que evitaron el logro de los propósitos.
La evaluación es compleja, se inicia en el momento que el profesional de enfermería interacciona con la persona, la familia o la comunidad.
La evaluación mide la respuesta de la persona a las acciones enfermeras con resultados esperados establecidos durante la planificación.
EFECTO
Cambios logrados en
paciente
CALIDAD DEL CUIDADO
ESFUERZO
Del equipo de enfermería y de
salud
Proceso que consiste en valorar el grado en que se han logrado alcanzar los objetivos y criterios de resultados
CONTINUO
Retroalimentar etapas del PE
Emitir juicios de valor
TERMINAL
Cuantificar el logro de criterios de
resultados
EVALUACION DEL CUIDADO
DISEÑO METODOLÓGICO DE LA EVALUACIÓN DEL CUIDADO
EJECUCIÓN DEL
CUIDADO
Resultados esperados logrados
EVALUACIÓN
Resultados esperados
parcialmente
logrados
Resultados esperados
no logrados
Cambio de
conducta positiva
Término de la
atención
No hay cambio de conducta
Revaloración
del plan
Revisa diagnósticos Resultados esperados e intervenciones/ acciones
FASES
Establecimiento de criterio de resultados
Evaluación del logro de objetivos
Medidas y fuentes de evaluación
Evaluación
ESTABLECIMIENTO DE CRITERIO DE RESULTADOS
Se expresan en términos de conducta para describir los efectos deseados de las acciones de enfermería.
Los resultados esperados son afirmaciones de las respuestas graduales y progresivas o de la conducta de una persona que necesita seguir y conseguir el objetivo.
Cuando se consigue el objetivo (resultado esperado), los factores relacionados de un diagnóstico de enfermería han dejado de existir.
EVALUACION DEL LOGRO DE OBJETIVO
El objetivo específica la conducta o la respuesta esperada que indica la resolución de un diagnóstico de enfermería o el mantenimiento del estado de salud.
La enfermera evalúa los objetivos tras comparar los datos de la evaluación con los resultados esperados.
Cuando un objetivo se ha cumplido, la enfermera sabe que las intervenciones han tenido éxito en cuanto a la mejora del bienestar del individuo, familia o comunidad.
MEDIDAS Y FUENTES DE EVALUACION
Son las habilidades de valoración y las técnicas empleadas para recoger los datos de la evaluación.
Mientras el propósito de la valoración es identificar si existe algún problema, el propósito de la evaluación trata de determinar si los problemas conocidos han mejorado
La evaluación se produce cuando compara los datos con los objetivos y realiza un juicio sobre el progreso de la persona.
Por último si el paciente ha logrado todos los objetivos establecidos y no se ha identificado nuevos problemas, es que se ha logrado el propósito de los cuidados de enfermería.
Los objetivos de este juicio es cuando se ordenan los datos y se determina que otros hechos se necesitan para evaluar el progreso de la persona, se utiliza el razonamiento crítico y la habilidad analítica.
