problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire

Problèmes cliniques émergentschez l’adulte drépanocytaire

Robert GIROT, Katia STANKOVIC, François LIONNET

Centre de la Drépanocytose,

Hôpital TENON, PARIS

DEFINITION

La drépanocytose est une maladie

génétique de l’hémoglobine transmise

selon le mode autosomique récessif.

Aire de contact 12

Aire de

contact 11

FHE

A

B

DC

G

2

2

1

1

Cavité centrale (liaison du 2,3 DPG)

Dimère

22

Dimère

11

Molécule d’Hémoglobine A (22)

10 000 patients430 naissances

EPIDEMIOLOGIE EN 2008

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DREPANOCYTOSE

ANÉMIE HÉMOLYTIQUE CHRONIQUE

+

COMPLICATIONSVASO-OCCLUSIVES

Aiguës Chroniques

HISTOIRE NATURELLE DE LA DREPANOCYTOSE

Phases stationnaires (Steady state)

Complications aiguës Crises douloureuses Infections Aggravation de l’anémie Accidents vaso-occlusifs graves (AVC, STA principalement)

Complications chroniques(peau, os, œil, rein, poumon, …)

La mortalité dans la maladie drépanocytaire 1. Etats-Unis – Californie 1994

2. Jamaïque 2001 Médiane d’espérance de vie Hommes 53 ans – Femmes 58,5 ans

Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire

Conséquences de l’augmentation de l’espérance de vie des malades drépanocytaires

La grande majorité des patients entre dans l’âge adulte

L’histoire naturelle de la maladie drépanocytaire est en cours de description

Les complications chroniques caractéristiques de la drépanocytose chez l’adulte constituent des aspects nouveaux de cette maladie


L’atteinte ostéo articulaire chronique

Hanches +++, épaule A 30 ans SS = 30% SC = 50% Détection

- Clinique, douleur, boiterie- Radiographie- IRM

Traitement (Ph. Hernigou. Chirurgie orthopédique et traumatologique. Hôpital Henri MONDOR)

- Conservateur : médical ou chirurgical• forage, cimentoplastie, autogreffe de cellules souches

hématopoïétiques, …

- Curatif : prothèse totale de hanche



Nécrose de hanche bilatéralechez un malade drépanocytaire SS de 27 ans


0 10 20 30

Carcinome médullaire

Insuffisance rénale terminalePolyurie

Défaut d ’acidification

Protéinurie

Hyposthénurie irréversible

Age (années)

Age de début des différentes atteintes rénales

L’atteinte rénale

In: Powars DR. Natural history of sickle cell disease: the first ten years. Semin Hematol 1975;12:267-85.


La néphropathie drépanocytaire : épidémiologie

Prévalence de la microalbuminurie chez l’enfant : 26% (1)

Prévalence d’une albuminurie chez l’adulte : 68% (2)

Prévalence de l’insuffisance rénale : 21% chez les adultes (3)

85% après 60 ans (4)

1. Dharnidharka 19982. Guasch 20063. Falk 19924. Serjeant 2007


Guasch et al. 2006

La néphropathie drépanocytaire : épidémiologie (2)

normoalbuminuria

microalbuminuria

macroalbuminuria


Travail en cours – J.-P. Haymann et coll - Tenon

219 patients suivis régulièrement de 18 à 61 ans

Prévalence néphropathie glomérulaire : 81%

Prévalence hyperfiltration : 57%

Histoire naturelle Hf µalb MalbIR


L’atteinte cardiorespiratoire- Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et drépanocytose

HTAP : complication fréquente et grave de la drépanocytose

Prévalence d’environ 30% dans une population adulte Nord-Américaine drépanocytaire (Gladwin NEJM 2004) avec une mortalité de 20% à 3 ans contre seulement 5% pour les patients drépanocytaires ne présentant pas d’HTAP

Intérêt d’un dépistage annuel systématique recherchant une HTAP par échographie cardiaque afin de discuter l’intérêt d’éventuelles thérapeutiques


L’atteinte cardiorespiratoire (HTAP)- Survie

Fra

ctio

n S

urvi

ving

0 10 20 30 40 500.50

0.75

1.00

Mois depuis la première échographie

Gladwin et al. N Engl J Med. 2004;350:886.

pas d’HTAP

p < 0.001

HTAP


L’atteinte cardiorespiratoire- Conclusions

Importance de l’évaluation hémodynamique pour confirmer et préciser le mécanisme de l’HTAP

PHRC 2005 : Etude des caractéristiques, de la prévalence et du pronostic de l’HTAP au cours de la drépanocytose (étude ETENDARD)Cohorte prospective de 700 patients drépanocytaires (responsable G. SIMONNEAU – Antoine Béclère)

False positive results of echocardiography (TRJV ≥ 2.5 m/s) =

75%

Etendard – Results ASH 2009385 SCD patients

Doppler Echocardiography

Right-heart catheterization: 24 confirmed PH

TRV < 2.5 m/sor absence of TRJ 289 patients : 75%

TRV = 2.1 ± 0.2 m/s

TRV ≥ 2.5 m/s 96 patients : 25%

TRV = 2.8 ± 0.3 m/s

No PH72

patients No PH

361 / 385 patients

= 94%

PH : 24 / 385 patients = 6%

ETENDARD STUDY: Follow-up

Median follow-up: 18 months (7 to 32 months) Dead patients : 4: 4

2 pre-capillary PH and 1 post-capillary PH 1 death in the group with TRJV < 2.5 m/s (n=289)

No death in the group with TRJV 2.5 m/s and mPAP< 25 mm Hg at RHC (n=72)

1 additional death in the group of excluded patients (TRJV=2.8 m.sec-1) with no RHC performed because of pregnancy)

Follow-up continues until 2012

ETENDARD STUDY CONCLUSIONS

This study confirms that TRJV 2.5 m/s on doppler echocardiography

is frequently observed in adults with sickle cell disease (25%).

PH was confirmed by RHC in only 25% of this group of patients (6% of

the whole population). Although pulmonary hypertension was generally

modest and associated with a high cardiac output, this complication

seems to be an important prognostic factor.

A multifactorial approach combining cardio-pulmonary parameters (NT-

proBNP, 6’walking distance and TRJV) in addition to clinical and

biological characteristics is mandatory to identify high risk patients

needing specific therapies.


L’atteinte oculaire – La rétinopathie drépanocytaire

Représentation schématique de la classification de Goldberg

Normal Obstruction artériolaire

Anastomoseartério-veinulaire

Décollement de rétine

Hémorragiedu vitré

Prolifération néovasculaire


La rétinopathie drépanocytaire

- Dix fois plus fréquente chez les SC que les SS

- Détection

Examen du fond de l’œil aux trois miroirs

Angio IRM

- Traitement :

Photocoagulation au laser-argon de la néovascularisation rétinienne

Chirurgie pour les hémorragies et les décollements de la rétine


Les ulcères cutanés

10 à 50% des malades

Incidence faible avant 15 ans

1/3 inférieur de la jambe le plus souvent

Caractéristiques : - douloureux- difficiles à traiter- récidivants +++

Traitement : - soins locaux+++ et repos- facteurs de croissance (GM-

CSF) (Dermatology 2004;208:135-7)

- greffe cutanée- anti endothéline (Bosentan)

(Brit J Haematol 2008;142:991-2)


Ulcère de chevillechez un malade drépanocytaire SS de 19 ans


La grossesse – Expérience de Tenon (1)Une grossesse à risque pour la mère et l’enfant

Evénements survenus pendant la grossesse

80 grossesses, 58 patientes (39 SS, 16 SC, 3 Sthal) Crises vaso-occlusives (65,8%)

Infections (28,9%)

Anémie sévère (23,7%)

Pré-éclampsie (21%)

Syndrome thoracique (10,5%)

Transfusions (81,6%)


La grossesse – Expérience de Tenon (2)

Terme moyen : 36,8 semaines

Césarienne 57,9%

Accouchement prématuré 33,3%

Complications du post-partum 5 hémorragies 2 décès maternels


La grossesse – Expérience de Tenon (3)

Devenir des enfants

1 Mort foetale in utero (MFIU)

3 décès néonataux

Apgar score > 8 à 5 mn (98.6%)

Poids moyen 2 657 g

RCIU 15.7%

<2500g 32.6%

Réa 13.2% et néonat 21%

5 enfants drépanocytaires


L’atteinte cérébrale

Deux questions principales

- Doit-on poursuivre indéfiniment les traitements transfusionnels mis en place pendant l’enfance pour prévenir la rechute des accidents vasculaires cérébraux ?

- Quelle détection pour quelle prévention des accidents vasculaires cérébraux chez l’adulte drépanocytaires ?


Le traitement par l’hydroxyurée

- Un progrès important depuis 1990-1995 (S. CHARACHE NEJM 1995)

- A Tenon : le tiers des malades reçoit de l’hydroxyurée

- Les questions :

1. Les facteurs de compliance

2. La spermatogenèse et la fécondité chez l’homme

3. La leucémogenèse


Conclusions

- Le nombre d’adultes drépanocytaires augmente rapidement. Il sera supérieur à celui des enfants dans les prochaines années

- A l’âge adulte la maladie est caractérisée par des complications chroniques avec une lourde morbidité sur le plan individuel et en terme de Santé Publique

- La prévalence et la nature de ces complications sont en cours de description

- Les traitements à leur opposer sont en cours d’évaluation

problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire

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