Curs probl freev n pediatrie Dr. Tatiana Ciomartan

Probleme frecvent ntlnite n pediatrie

Febra= unul dintre cele mai frecvent ntlnite semne de boal n perioada copilriei, mai ales nprimii 5 ani de via.DEFINIIE - TERMINOLOGIE

1. Stare subfebril = temperatura corpului este cuprins ntre 37 i 37,9C,2. Febr = temperatura corpului este ~ 38C3. Hipotermie = temperatura corpului este < 36C.

MSURAREA TEMPERATURllOrice familie care are n ngrijire un copil, mai ales dac vrsta acestuia este < 5 ~ni:trebuie s aib n cas un termometru i s-I foloseasc!!!, nu s se bazeze pe apreCIensubiective de genul "tiu cnd are febr - i arde fruntea" etc.

a. intrarectal = sediul de elecie folosit la sugari i precolari (diferenele ntretemperatura rectal i cea axilar pot fi de pn la lOC!!!)

b. axilar - se utilizeaz numai la copiii> 5 ani, care pot coopera corespunztor,avndu-se ns grij ca termometrul s fie corect aezat; .,

c. sublingual - nu se recomand la copii - pentru c exist riscul spargemtermometrului, chiar de intoxicaie cu mercur; .,

d. n conductul auditiv extern - este utilizat n utilizat n trile occidentale n ultimnani, dar poate fi o manevr neplcut pentru copil, poate determina leziuni aleCAE;

e. pe tegumentul frunii - nu este demn de ncredere la copil.DURATA EFECTURll MSURTORll- minimum 3 minute.POZIU:CORECT "

a. intrarectal - se introduce termometrul astfel nct vrful acestuia s fie situat 10ntregime n ampula rectal,

b. axilar - vrful termometrului trebuie s fie aezat la vrful axilei.VAIDAllNORMALEALETEMWERATURllEste bine s se in seama de ele atunci cnd se msoar temperatura:

efortul fizic intens determin o cretere a temperaturii,ingestia de lichide fierbini poate determina o cretere a temperaturii.

CAUZEDifer n funcie de vrsta copilului, unele fiind mai frecvente la anumite categorii devrst:1. n perioada neonataI

deshidratarea n primele 24 - 48 h de la natere (secundar aportului insuficientde lichide, eliminrii de urin i meconiu, supranclzirii prin nfare exageratetc.)supranclzire prin ngrijirea n incubator sau expunerea la temperaturi ridicate alemediului ambiant sau la fototerapie,rezorbia de colecii hematice (ex. Hemoragia intraventricular, hematomsubdural),sindrom de abstinen Ia un nou-nscut expus la droguri consumate de mam ntimpul sarcinii,

1

Curs probl frecv in pediatrie D~.Tatiana Ciomartan

displazia ectodermal - boal foarte rar, caracterizat pnn lipsa glandelorsudoripare.

2. n perioada post-neonatal: " ,_ erupia dentar - cea mai frecvent cauz "benign" de febr Ia copii cu vrsta

cuprins ntre 6 luni i 2 - 3 ani,cauze infecioase - vezi mai jos,cauze neinfecioase - vezi mai jos,deshidratare determinat de afeciuni precum diabetul insipid nefrogen sauhipercalcemia idiopatic

3. Copil de vrst colar - pe lng cauze mult mai frecvente, infecioase ineinfecioase enumerate mai jos, sunt demne de luat n consideraie urmtoareleposibiliti:

frecarea de ctre copil a termometrului n scopul inducerii n eroare a familiei saumedicului (soluia o reprezint msurarea temperaturii urinii), ' .sindromul "MUnchausen by proxy" n care mama falsific temperatura copilulUI(sindromul cuprinde i mimarea altor simptome sau semne clinice precum:hematemeza - mama pune cacao, hematurie - mama pune snge n urin, diabet -mama pune zahr n urin, convulsii - mama sufoc parial copilul inducndu-i ocriz convulsiv etc).

A. Cauze infecioase:rinofaringita acut = cea mai frecvent afeciune la copilul n vrst de 1- 5 ani,rinoadenoidita acut - frecvent la sugar,otita medie acut,laringita acut,traheobronite - mai frecvente la copilul> 5 ani,pneumonii - bronhopneumonii mai frecvente la sugar, pneumonii france lobaremai frecvente la copilul de vrst colar,tuberculoza - afeciune cu prevalen n cretere alarmant n Romnia (atenie cidr la PPD poate fi negativ la copiii cu malnutriie sau dup o rujeol sau altviroz care deprim rspunsul imun),mononucleoza infecioas - rar la sugar, mai frecvent la adolesceni,infecia de tract urinar = cea mai frecvent cauz de febr la un copil care nu arenici un alt simptom,infecia acut.cu toxoplasma gondii, toxocara canii sau catii, _infecia acut cu CMV,septicemia meningococic,abcese nchise (subfrenic, perinefretic, pulmonar, cerebral, hepatic), mai frecventela copii> 3 - 4 ani,osteite, osteomielite, osteoartrite,endocardita bacterian subacut,hepatite,malarie, leishmaniaz, bruceloz i alte boli tropicale,infecia untului ventriculo-peritoneal,comprese "uitate" dup intervenii chirurgicale

B. Cauze neinfecioase:artrita cronic juvenil,colagenoze (lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoas etc.),hemopatii maligne (leucemii, mai rar boala Hodgkin),

2

_ Curs probl frecv in pediatrieDr. Tatiana CioJllarblO

tumoare Wilms,boala Kawasaki,sarcoidoza,colita ulcerativ,boala Crohn,hepatopatii (ciroza, tumori maligne),hematom subdural,agamaglobulinemie,miopatii (cnd li se face anestezie general pot face hipertermie malign),medicamente: ..- ..

o sulfamide sau rifampicin - febra apare la 7 - 10 zile de la nceputultratamentului,

o acetazolarilida,o aminofiIina,o amfetamina,o anticonvulsivante,o antihistaminice,o AINS,o salicilai,o haloperidol, clorpromazin - pot determina sindrom neuroleptic malign.

TRATAMENT1. Profilactic - nu este recomandat administrarea de antipiretice (termenul frecvent

utilizat n vorbirea curent de "antitermice" este incorect semantic!) profilactic, laintervale fixe.

2. Curativ - este recomandat ori de cte ori un copil are febr.Antibioticele nu sunt antipiretice!!!a. Mijloacele fizice - ar trebui s reprezinte metoda antipiretic de eleCie, din

pcate nc se prefer administrarea de medicamente! Baia hipotermizant - se face copilului o baie utiliznd ap cu temperatura de

18 - 20C ("ca apa de var"), schimbnd apa de cte ori este nevoie pn lascderea temperaturii sub 38C;

mpachetri hipotermizante - se folosesc scutece sau cearceafnmuiate n apcu temperatura de 18 - 20C cu care se nfsoar ntreg corpul copilului cuexcepia extremitii cefalice. Se las scutecul ud pe pielea copilului pncnd acesta se nclzete; mpachetrile se repet pn la normalizareatem eraturii.

b. Medicamente: Metamizolul (Algocalmin, Novocalmin) soluie apoas (fiole de uz iv Igl2 rnl,

soluie oral 500 mg/ml, 20 pic/mI), supozitoare 300 mg, tb 500 mg. Se poateadministra po sau iv (lent pentru c poate da hipotensiune arteriaI);posologie: 10 mglkg/doz, maximum 3 - 4 doze pe zi la intervale deminimum 6 - 8 ore. Este eficient mai ales la valori ale temperaturii de :>38,SoC.

Acetaminofenul (paracetamol, Efferalgan, Panadol, Tylenol, Perfalgan)soluie oral cu 60 mgl2 ml; 80 mg/0,8 mI; 80, 120 sau 160 mg/S rnl; t~masticabile 80 mg, supozitoare 125 sau 250 mg, pulbere cu 50, 125, 250 I

3

Curs probl freev n pediatrieDr. Tatiana Ciomartan

500 mg/plic, tb 500 mg; soluie de uz parenteral 10 mg/mI. Posol~g~e p.o saui.v.: 10 mg/kg/doz, maximum 3 - 4 prize pe zi, la intervale de mmimum 6-8 ore.

Ibuprofenul (Marcofen sau Nurofen soluie oral 100 mg/5 mI, tb 200 sau ~OOmg). Posologie: ca antipiretic 5 mg/kg/doz, maximum 3 '- 4 doze IZI,laintervale de minimum 6 - 8 ore (ca antiinflamator 10 mg/kg/doz 3 - 4prize/zi).

Acidul acetilsalicilic (Aspirina) - este interzis la copilul < 5 ani (din cauzariscului de sindrom Reye, afeciune rar dar cu evoluie letal n majoritateacazurilor); tb 50, 75, 100, 160,300,325,400 i 500 mg. Posologie: nu exist odoz exact pe kg, la copiii 5 - 10 ani 250 mg/doz, la cei > 10 ani 500mg/doz, maximum 3 prize/zi.

COMPLICATll1. Ale febrei netratate - convulsiile cu facilitare febril (la copii cu vrsta de 6 luni

- 3 - 5 ani, care au ARC de convulsii de acest tip),2. Ale medicaiei administrate - intoxicaii medicamentoase (destul de frecvente

fiind cea cu salicilai i acetaminofen), sindrom Reye.

Inapetenta - refuzul alimentaiei .Este motiv frecvent de prezentare la consultaii a prinilor cu sugari sau copii de vrstprecolar sau colar.Greeala cea mai frecvent a unor medici de familie este aceea de a ncerca s o tratezecu vitamine i stimulente ale apetitului (peritol etc.), n loc s purcead la decelareacauzelor.CAUZEA. Nou-nscut:

infecii (infecie de tract urinar, otit, meningit) icter nuclear (numai dac a avut hiperbilirubinemie cu BR indirect n perioada

neonatal precoce)B. Copil

Obligarea copilului s mnnce:o forarea, de ctre mam, a copilului s ingere alimenteo "convingerea" (obligarea) copilului smnnce mai mult,o "mituirea" lui pentru a-l face s termine de mncat,o ameninarea cu pedepse dac nu mnnc,o pedepsirea (prin plmuire) copilului dac nu mnnc,o mama i permite copilului s mnnce numai ceea ce vrea acesta,o mama i permite copilului s mnnce gustri la orice or, ntre mese,o mama folosete metode de distragere a ateniei i profit de acest lucru pentru

a i pune mncare n gur.Cauze:- anxietate excesiv a mamei n legtur cu nutriia i greutatea copilului,- copilul se joac cu mncarea, dnd impresia c nu are poft de mncare,- familia nu-i d seama c, din cauze constituionale (de regul caracteristicfamilial sau pentru c a avut greutate mic la natere) copilul are necesaralimentar mai mic;

4

Curs probl (recv o pedistrie Dr. Tatiana CiODlart&n

_ mama confund greutatea medie cu cea normal (un copil care are greutateamai mic dect media nu nseamn neaprat c este anormal!),

- mama nu ine cont de faptul c ritmul de cretere n greutate scade odat cuvrsta,

- atunci cnd i se prezint copilului mncarea, acest lucru este asociat cu cevaneplcut (metode de forare sau chiar neplcere inspirat de mncare),

C. Copil mai mare .. .a anorexie nervoas,a depresie, medicamente (amfetamine, aminofilin, antihistaminice, carbamazepin,

indometacin, metronidazol, fenitoin, valproat de Na), hipervitaminoze A sau D,a cauze organice (ITU, boal celiac, falimentul creterii)

TRATAMENTSe va trata cauza respectiv - vezi fiecare situaie n parte.

Falimentul creteriiCAUZE:1. Aport alimentar insuficient:

hipogalactie matern,alimentaie artificial (aport cantitativ insuficient sau preparare incorect alaptelui - diluare excesiv; folosirea de lapte de vac diluat cu ceai),deprivare emoional, . .plns frecvent (cresc consumul energetic i pierderile insensibile),abuz

2. Malnutriie protein-energetic,3. Anorexie nervoas,4. Deficiene vitaminice

diet vegetarian,fenilcetonurie,galactozemie,

5. Infecii cronice!TU,tbc,infecii congenitale cu CMV i toxoplasma,malarie

6. Malabsorbielipide = steatoree (fibroz chistic, celiachie; giardiaz, infecii intestinale cronice,hepatopatii cronice,pancreatite cronice),glucide,proteineboala Hirschprung,alergia la laptele de vac

7. Pierderi crescutediaree, vrsturi,perspiraie insensibil,

5

Curs probl Ireev n pediatrie Dr. Tatiana Ci0D18rtl1D

boli metabolice asociate cu poliurie (hipofosfatazie, tezaurismoze, sindromDiGeorge),

8. Boli de organ ._ SNC - retard mental sever, tumori cerebrale (craniofaringiom), hematom subdural

cronic,Cord - MCC (pCA, DSA, DSV, Fallot),Torace - astm sever, broniectazie,Pancreas - fibroz chistic, diabet zaharat,Ficat - ciroz (cauz rar),Rinichi - insuficien renal

9. Anomalii cromozomiale i sindroame dismorfice10. Factori prenatali (sindrom de alcoolism fetal).TRATAMENTEste deseori dificil, mai ales n cazurile n care nu se deceleaz cu uurin i la ltimpcauza.

VrsturileA se diferenia de tusea emetizant i de regurgitaii!Tusea productiv poate determina vrsturi prin acumularea secreiilor i coborrea lordin nazo- n orofaringe;

Regurgitaiile = eliminarea unei mici cantiti de lapte care se prelinge pe lng colulbuzei, la cteva minute de la alimentaie, fr efort de vrstur. Producerea lor estefavorizat de punerea n clinostatism imediat dup alimentaie, fr a se mai ridicasugarul pentru a-l ajuta s eructeze.

Lista de mai jos nu poate fi n nici un caz exhaustiv i complet!Din raiuni didactice, se va utiliza o mprire a cauzelor pe grupe de vrst.A. Perioada neonatal

1. Dificulti de supt sau deglutiie - mai frecvente la prematuri2. Infecii

o meningit,o septicemie

3. Intracraniene - mecanismul de producere a vrsturilor nu este ntotdeaunahipertensiunea intracranian:

o Edem cerebral,o Hemoragie cerebral,o Icter nuclear,o Hipoxie perinatal

4. Obstrucii la nivelul tractului gastro-intestinalo Esofag - atrezie de esofag (se asociaz cu hidramnios n perioada

intrauterin), inel vascular,o Stenoz / atrezie duodenal,o Atrezii intestinale,o Ocluzie intestinal prin lactobezoar (se formeaz prin diluarea insuficient

a laptelui praf),o lleus meconial (n fibroza chistic),

5. Chalazie6. Insuficien renal -valv de uretr posterioar

6

Curs probl freev n pediatrie Dr. Tatiaua Ciomarlan

7. Boli metabolice sunt cauze rareo Fenilcetonuria,o Galactozemia,o Intolerana la glucide,o Acidurii organice,o Hiperplazia adrenosuprarenal

8. Medicamente

B. Sugar1.Ne-organice

o Greeli de alimentaie (de tehnic, dar i supraalimentaie, numai n cazulprematurilor)

o Manipulare inadecvat a sugarului dup alimentaieo Reflux gastroesofagiano Alergii alimentare - proteine, glucideo Achalazieo Ruminaia - este determinat de deprivarea emoional sau de hemia hiatalo Administrarea de solide nainte ca sugarul s poat s mestece (este o metod de

forare a sugarului s mnnce)o ntrzierea introducerii alimentelor solide n alimentaieo Plnsul -la unii sugari, poate duce la vrsturi, dac este prelungito Rul de micare - poate debuta nc de la vrsta de sugar,

2.0rganiceo Infecii - otite medii, gastroenterite, tuse convulsivo Intracraniene - hematom subduraI cronic, edem cerebralo Obstrucie a tractului gastro-intestinal - stenoza hipertrofic de pilor (de regul

debuteaz la 3 ~ 6 sptmni de la natere; dac vrsturile apar dup ...10sptmni, nu este stenoz hipertrofic de pilor),

o Celiachieo Apendicit - poate apare la aceast vrst, de multe ori vrsturile sunt singurul

simptom. .o Boli metabolice - uremie, feni1cetonurie, intoleran la glucide; hiperplazie

adrenosuprarenal, sindrom Reye,o Medicamente - intoxicaie cu Vitamina D

-.;.,;:".-

C. Copil1.Ne-organice

o Emoionale - entuziasm provocat de un anume motiv,o Team I anxietateo Sugestie I imitaieo ncercare de a atrage ateniao Introducerea degetului n orofaringeo Migren - declanat de factori emoionalio Rul de micareo Anorexia nervoas

2.0rganicco Infecii - amigdalit. otit medie. meningit. apendicito Ocluzie intestinal

7

Curs probl freev n pediatrie Dr, Tatlana Cio~artaP

o Torsiunea de testiculo Medicamente - aminofilin, antihelmintice, antibiotice, anticonvulsivante,

antihistaminice, citostatice, petidin, salicilai, intoxicaie digitalic sau cu plumb

IcterulEste un semn clinic mai frecvent ntlnit n perioada neonatal - pentru detalii vezi cursulrespectiv. .Coloraia icteric a tegumentelor i mucoaselor devine vizibil atunci cnd bilirubinstotal este> 5 mg/dI.Cnd apare la> 1 lun se vor cuta urmtoarele afeciuni care au n tabloul clinic icterul:CAUZE - vezi cursuri de nou-nscut i ictere.

1. Deficien de glicuroniltransferaz2. Producie crescut de BR3. Interferene n legarea BR de proteine4. Icter obstructiv

TRATAMENTSe va trata cauza respectiv.

Durerile abdominale= alt simptom frecvent n perioada 3 - 12 ani. Vedei cursul special

ColicileCLINICSe manifest, mai ales la sugarul de vrst mic 3 luni), prin crize de plns care suntsuficient de "suprtoare" pentru familie (mai ales pentru tat!) nct s provoaceconflicte familiale uneori serioase.Constituie o urgen medical i trebuie s i se dea atenia cuvenit.Atunci cnd copilul plnge, familia intr n panic i ncearc s liniteasc copilul.Termenul de colici este utilizat pentru plnsul, aparent inexplicabil, al sugarului. Nu estevorba nici de plnsuI de foame (cea mai frecvent form de plns), nici de cel provocatde durere.Este un plns intermitent, ntre episoade copilul este linitit i aparent mulumit. Aparecam pe la 3 - 4 sptmni de la natere i dispare spontan pe la 3 - 4 luni. Studiileefectuate pn n prezent par s fie de acord c aceti copii plng timp de cel puin 3ore/zi, cel puin 3 zile/sptmn (muli dintre ei zilnic).Fraza cel mai frecvent folosit de prini este: "Plnge i nu se linitete dect dac-l iaun brae!"CAUZE1. Factori predispozani: in de personalitatea copilului:

sensibilitate crescut la stimulii externi, fa de carereacioneaz mai intens i cu un ipt mai ascuit dect ali copii,are dificulti n a se liniti i autoconsola,

2. Factori favorizani - in de mediul ambiant:

8

Curs probl frecv in pediatrie Dr. Tatiana CiomartBD

poluare fonic (sunete puternice n camera n care se afl copilul),stimulare vizual excesiv (lumini puternice n camera copilului)manipulare excesiv, uneori chiar violent, a copilului, ..mama - de regul nu constituie cauza colicilor, dar anxietatea ei, generat de I~s~de experien n ceea ce privete ngrijirea copilului (pe care l nate la> 35 am) Ide nopi pierdute poate explica eecul ei n a face fa crizelor de plns alecopilului.

Unii spun c, colicile dispar spontan atunci cnd sugarul ncepe s se joace cu obiecteledin jur.Idei preconcepute legate de colici: .- cauza colicilor = prezena aerului n intestin (prin nghiire n timpul plnsului) Idistensia acestuia. Multe studii au contrazis aceast afirmaie (rezultat din extrapolarea.unor observaii fcute la animale care nu pot eructa i astfel sunt expui ocluzieiintestinale - ex caii); sugarii au un tract gastrointestinal deschis, deci acest pericol nuexist! n plus, distensia gastro-intestinal este consecina, nu cauza plnsului!

- Colicile = dureri sau problem abdominal; explicaie: n timpul plnsului rspunsulmotor la disconfort al sugarului este acela de cretere a tonusului muchilor flexori (can poziia in utero), care este interpretat de adulii din jur ca fiind rspuns la durereabdominal.

- Colici le = spasm intestinal - fals pentru c aceti sugari nu au nici diaree, niciconstipaie.

- Colicile = rspuns la intolerana la lactoz - infirmat de studiile efectuate.CE TREBUIE S FAC MEDICUL1. S exclud cauzele organice de plns excesiv - va analiza urmtoarele:

Curba ponderal, Aportul proteic i caloric din alimentaie, Lactaia mamei, Medicamente sau substane pe care le ia mama care alpteaz (cafeina, ceaiulnegru),

Abuzul fizic exercitat de mam sau tat asupra sugarului, Dac plnsul are drept cauz durerea, de diverse cauze (element ajuttor - cndplnsul este determinat de durere, de regul debutul plnsului excesiv estetardiv, ina 2a - a 3a lun de via i plnsul este practic continuu, fr acele pauze n caresugarul este linitit),

Semne clinice de reflux gastro-esofagian - regurgitaii postprandiale, nsoie deplns> 12 hlzi,

Semne clinice de intoleran la proteinele din laptele de vac - tulburri de tranzitintestinal i plns n timpul sau imediat dup alimentaie - persist dup vrsta de 4luni (deseori pn la 12 luni sau maimult), au i ARC de intoleran de acest tip;

TRATAMENTCopilul plnge pentru c nu poate vorbi i prinii trebuie s nvee s interpretezeplnsetul copilului lor. Ei trebuie s incerce s-i dea seama ce declaneaz i ce opretecrizele de plns.Recomandri pentru prini - referitoare la ce pot face pentru copil:- Intervenia de elecie: luai copilul n brae (muli sugari doresc contactul fizic cu maIllasau tatl sau alt persoan i 70% pot fi linitii astfel) -este important poziia in caresunt inui n brae! legnai-l ncet, cu blndee; este inut n brae timp de 30 rninut~.Dac nu se linitete, folosii alt metod. Dac nici asta nu merge, copilul pare oboslt

9

Curs probl frecv n pediatrie Dr. Tatiana Ciomartan

i nu a adormit dup 3 ore, punei-l n pat. Dac plnge> 15 minute, luai-l din nou nbrae.

- o baie cald poate liniti copilul ("reamintindu-i" de mediul amniotic!),- dac este ud, schimbai-i scutecele,- dac st ntr-o poziie incomod, schimbai-i poziia,- dac i este cald, lsai-i mbrcmintea mai lejer sau nfai-l dac i este frig;- diminuai stimulii auditivi i vizuali din mediul ambiant, dac acetia sunt excesivi,- dai-i s sug dac i este foame,- punei-l n decubit ventral (n pat, pe o pern, pe genunchii mamei, mngiai-l timp decteva minute, micndu-l doar foarte puin) .:ce aa adoarme mai uor. Dup ce aadormit, l aezai n decubit dorsal sau lateral, n pat.

Recomandri pentru prini:Linitii-i spunndu-le c toi copiii plng, este ceva normal!Unii copii sunt mai sensibili i plng mai mult dect alii. Nu este vina prinilor, nu estedin cauza unei dureri sau a unei boli, deci nu este nevoie de nici un medicament!Odat ce au reuit s gseasc metoda/ele prin care copilul se linitete, rezultatele se vdn 48 h! Copilul nu mai plnge mai mult de 2 orelzi.Asigurai-i pe prini de intregul dvs sprijin, mai ales n primele zile, sptmni,rspundei cu solicitudine ntrebrilor i nedumeririlor lor, insuflai-le ncredere n einii.Sugerai-le mamelor care sunt suprasolicitate, de serviciu i de ngrijirea a 2 - 3 copii, s-i ia un ajutor pentru" activitilecasnice, cares le permit s petreac un timp departe de

~~~l, ast~~~~t~fi~ evite surmena' U~l.t~~~~~~~~~~:,f1:1"[~~~{0~~~j~I~~~~~~l~:,!;::c"'~i~~f~~:1tf!~Y;~;~:i'~i~~

REZUMAT~u cedai tentaiei de a prescrie medicamente.!ncurajai prinii s-i ia copilul n brae.Incurajai prinii s rspund rapid la plnsul copilului.!Dcurajai folosirea de dispozitive de purtare a copilului pe toracele matern sau patern.Incurajati mama s caute ajutor din partea rudelor n ngrijirea copilului.Nu v propunei eluri nerealiste (ca de pild eliminarea complet a plnsului).

Cianoza persistentCAUZE1. Nou-nscut:

o Cardiace - malformaii congenitale Transpoziia de mari vase Hipoplazia de cord stng Trunchi arterial

o Pulmonare Sindrom de detres respiratorie Bronhopneumonie

o Cerebrale

10

Curs probl frecv n pediatrie Dr. Tatiana CioDlllrtan

Hemoragii intracraniene - intraventriculare2. Sugar:

o Cardiace Tetralogie Fallot, Persistena de canal arterial cu coarctaie de aort proximal de duct, Cord stng hipoplazic, Sindrom Eisenmenger, Persistena de canal arterial cu hipertensiune arterial pulmonar, Stenoz I atrezie de arter pulmonar, Atrezia de tricuspid, Trunchi arterial

o Pulmonare Sindrom de detres respiratorie Atelectazii ntinse Inhalare de pudr de talc Pneumotorax Enfizem lobar gigant Hemie diafragmatic

o Cerebrale Hemoragie intracranian

o Methemoglobinemie: Congenital, Intoxicaia cu nitrii, Intoxicaie cu anilin (colorant care se foloseacu ani n urm la marcarea

scutecelor), Mama care alpteaz consum fenitoin.

o Sulfhemoglobinemie '-o "Sindrom de copil cenuiu" - determinat de cloramfenicol

3. Copilo Cardiace

malformaii congenitaleo Pulmonare

Hipertensiune arterial pulmonar Fibroz pulmonar, Fibroz chistic

TRATAMENTSe trateaz cauza respectiv.

Il

Curs probl frecv n pediatrie Dr, Tatiaoa Ciomartan

Stridorul= zgomot de tonalitate nalt, muzical, produs prin trecerea turbulent a aerului prin ciaeriene parial obstruate. Poate fi inspirator, expirator sau bifazic.

CAUZE1. Stridorul acut

o Laringo-traheobronita acut = cea mai frecvent cauz, mai ales la copiii ntre 6luni i 2 ani. Stridorul se asociaz cu tuse .Jtrtoare".

o Aspiraia de corp strin - mai frecvent la vrsta de 1 - 2 ani. Simptomelerespiratorii sunt precedate de istoric sugestiv.

o Abcesul retrofaringian = complicaie a faringintei bacteriene, ce apare la copii < 6ani. Stridorul se asociaz cu disfagie i hiperextensia gtului i febr mare.

a Abcesul periamigdalian - este mai frecvent la adolesceni Se nsoete cu trismus,disfagie i disfonie.

a Reacie alergic (ex anafilactic) -apare la 30 minute dup expunerea la alergen.o Epiglotita =urgen medical ce apare cel mai frecvent la vrsta de 2 - 7 ani.

2. Stridorul cronico Laringomalacia = cea mai frecvent cauz de stridor la nou-nscut i sugarul mic.

Stridorul poate fi exacerbat de plna sau alimentaie, este ameliorat de aezareacopilului n decubit ventral cu capul n sus i este agravat de decubitul dorsal. Deregul este o afeciune autolimitat (ameliorarea se produce cam pe la 1 an).Rareori este nevoie de corecie chirurgical (supraglotoplastie),

o Stenoza subglotic - stridorul este inspirator sau bifazic. Poate fi congenital saudobndit (prin intubaie traheal prelungit).

o Disfuncia corzilor vocale (paralizie uni- sau bilateral) - cauz frecvent destridor la sugar. Cea unilateral poate fi congenital sau posttraumatic (la nateresau dup chirurgie cardiac). Stridorul este bifazic i mai puternic n stare deveghe i atunci cnd copilul este aezat pe partea afectat. Cea bilateral semanifest prin afonie i stridor bifazic care poate evolua ctre detres respiratoriesever; de regul se asociaz cu anomalii ale SNC.

o Chiste sau hemangioame laringiene = cauze rare de stridor.o Papiloame laringiene - apar prin transmitere vertical a virusului de la mam, n

momentul expulziei.o Traheomalacia = cea mai frecvent cauz de stridor expirator. Este determinat de

un defect n formarea cartilajului sau prin compresie extrinsec.o Stenoza traheal - poate fi congenital (de regul necesit intervenie chirurgical

corectoare) sau secundar unei compresii extrinseci (inele vasculare, arc aorticdublu - semanifest n primul an de via). '.

o Atrezia choanal = cea mai frecvent anomalie a nasului cu debut la vrsta desugar. Cei cu form unilateral pot fi asimptomatici, cei cu leziune bilateral =urgen chirurgical.

TRATAMENTSe trateaz cauza respectiv.

12

Curs probl freev in pediatrie Dr. Tatiaoa CiomartaO

Leziuni cutanateLeziunile eruptive din bolile virale ale copilriei sunt descrise n capitolele despre acesteboli.1. Eritemulfesier

= macule eritematoase la nivelul plicilor - axilare i inghinale i la nivelul regiuniiicervicale, nsoite de eroziuni tegumentare (= soluii de continuitate).

Se poate suprainfecta bacterian (stafilococ sau streptococ) sau micotic (candida)TRATAMENTExist preparate industriale: Colorani - pentru eritemul eroziv: soluie de mercurocrom 1%0 (excelent sicativ

i epitelizant), albastrul de metilen (bun epitelizant, dar oarecum inestetic); cudesvrire contraindicat (dei era des utilizat cu ani n urm) Violetul de geniana(exist studii care afirm c este cancerigen!).

Pentru componenta de hiperemie: Unguente cu oxid de Zinc (ex Cutaden,Desitin), cu antibiotice (Neomicin, bacitracin, polimixin B), antimicotice(Nidoflor), corticoizi de uz local (Nidoflor).

Se pot prepara i reete magistrale:Pentru eritemul neinfectat:Rp/Talc I

Oxid zinc aa lOgLanolinVaselin aa 20 gOIeurn heIianthiAp de calce 40 mI

~::

Pentru eritemuI suprainfectat bacterian i/sau micotic:RplEritromicin propionil

Neomicin sulfatHidrocortizon acetatStamicinVitaminaALanolinVase lin aa 20 gDS extern aplicaii la niveuu ieziunuor, n strat subire, dup fiecare schimbare descutece, timp de cteva zile, pn la vindecare.

aa 1gfIV

dj IVflI

(~-

2. Candidoza bucalSe ~anifest prin depozite albicioase la nivelul mucoasei jugale i Iinguale, pe vlulpalatin.TRATAMENTa. Ap bicarbonatat 4%:

Rp/ NaHC03 8,4% 10mIAp distilat 10mI

DS aplicaii la nivelul mucoasei bucale, dup mese, alternativ cu:b. Rp/Glicerin 30 mi

Stamicin dj IVVitamina B2 f 1

13

Curs probl frec:vin pediatrie nr,Tatians CiomsrlaB

OS aplicaii la nivelul mucoasei bucale, dup mese, aternativ cu precedentulpreparat, timpde 3 - 4 zile (pn la vindecare).

3. Dermatita seboreic ..Se manifest prin depozite seboreice la nivelul pielii scalpului n dreptul fontaneleianterioare. Se produc prin producie exagerat de sebum de ctre glandele sebacee.TRATAfv1ENTRp/Acid salicilic 0,5 g

Lano lin I aa 25 gVaselinOS aplicaii locale de 2 ori pe zi, dimineaa i seara cu 1 - 2 ore nainte de baie,pn la dispariia leziunilor.

4. Prurigo strofulusSe manifest prin microvezicule pruriginoase la nivelul trunchiului i membrelor careprin rupere pot lsa i mici leziuni de grataj.TRATAfv1ENTMixtur mentolatRp/Mentol 0,5 g

TalcOxid zinc aa 5 gAlcool 70Glicerin aa 10 mlAp distilat ad 20 mIOS extern aplicaii la nivelulleziunilor de 2 - 3 ori pe zi, pn la dispariia lor.

5. UrticariaEste caracterizat prin leziuni maculo-papulo-eritematoase izolate sau n placarde,nsoite de prurit intens i care apar n valuri - ca urmare a contactului cu un alergem(alimentar, chimic etc).TRATAfv1ENTMixtura mentolat i evitarea contactului cualergenul respectiv.

6. Scabia= Ieziuniaperlate" (vezicule mici) la nivelul plicilor, nsoite de un mic traiect liniarsubepidermic (prin care a ptruns parazitul); pruriginoase mai ales noaptea.TRATAfv1ENT1. Sulf precipitat - unguent 1% (preparat industrial) - se aplic la nivelul leziunilor

seara.2. Fierberea lenjeriei de corp i de pat i clcarea lor cu fierul ncins.

14

Dr, Tatiana Ciorortan

Sindromul Copilului Zglit (SCZ)

Sindromul Copilului Zglit (SCZ) este o form de traumatism cranian prin abuz, oconstelaie de leziuni multiorganice amenintoare de via care se produc atunci cnd unprinte sau o persoan care ngrijete un copill zglie n mod violent, de regul n .ncercarea de a opri o criz de plns inconsolabil. Reprezint o tragedie pentru familie Ipentru comunitate, care rpete copilului posibilitatea de a avea o via normal,sntoas.

IncidentaEste variabil i greu de estimat - SCZ este uneori greu de diagnosticat (persist

controverse). .SCZ apare n orice grup economic, orice strat social i n orice ar din lume.

Estimare la nivel mondial: ntre 1400 i 10000 de copii sunt zglii anual;.:. Scoia 1998: 24,6 /100000 sugari (copii cu vrsta < 1 an).:. SUA (N. Carolina) 2003: 30110000 sugari (cazuri intemate n T.L)Dei n multe ri nu exist statistici cu privire la abuzul asupra copiilor i simptomele

SCZ nu sunt nc recunoscute de ctre muli medici, statisticile din SUA pot ficonsiderate reprezentative pentru o problem global.

SCZ este responsabil de peste 50% dintre leziunile neaccidentale pe care le sufercopiii i este cea mai frecvent cauz de deces la copiii abuzai;

Se estimeaz c ntre 1400 i 10000 de cazuri de SCZ apar anual numai n SUA; 2174 la 100000 copii din ntreaga lume sunt victime ale SCZ (Sursa: ISPCAN,

2008) 25%-30% dintre toi copiii care sunt zglii decedeaz ca urmare a leziunilor

suferite; Restul de 70 - 75% sufer leziuni cerebrale severe; Aproximativ 60% dintre victimele SCZ fie decedeaz ulterior, fie sufer de

dizabiIiti pe durata ntregului rest al vieii; Cu ct copilul este mai mic n momentul zglirii, cu att este mai probabil ca

traumatismuI cranian s fie determinat de abuz, precum zglireaviolent; Cercetrile arat faptul c, cele mai multe victime, au vrsta mai mic de 1 an i

majoritatea mai mic de 6 luni; gemenii au un risc mai mare de a fi zgli i dectcopiii unici;

Decese prin SCZ au survenit i la copii de 5 - 6 ani; chiar i adulii pot suferileziuni cerebrale severe ca urmare a unei zgliri violente;

Este cunoscut faptul c mii de decese "accidentale" ale sugarilor i copiilor cuvrsta mai mic de 5 ani sunt atribuibile abuzului sever i, deseori, zglirii, ceeace poate s nu fie vizibil pentru prini sau medici care nu cunosc SCZ i nu irecunosc semnele i simptomele.

Vrsta medie la momentul diagnosticului este de 5 - 6 luni; sugarii au risc de 8 ori>dect copiii de 1 - 2 ani.

Majoritatea victimelor SCZ sunt sugari de sex masculin; gemenii au risc mai mare.Majoritatea celor care i zglie sunt taii sau partenerii de sex masculin ai mamei.

1

Dr. Tatiana Ciomrtan

Persoane de ambele sexe, toate vrstele, toate nivelurile economice i educaionalesunt capabile s zglie un copil ca urmare a frustrrii pe care o simt atunci cnd copilulnu se oprete din plns.

Caracteristicile unice ale corpului copiluluiCapul unui copil este destul de greu, aproximativ 25% din totalul greutii corporals-Muchii gtului copilului sunt mult mai slab dezvoltai dect la adult i nu sunt

capabili s limiteze micrile capului n timpul zglirii violente.Spaiul din interiorul cutiei craniene care nconjoar creierul copilului este mai mare

dect la adultCreierul unui copil nu este complet dezvoltat i este foarte susceptibil la Ieziuni

determinate de forele de acceleraie. Vasele de snge sunt fragile i nu sunt ancorate nsiguran i se pot rupe uor.

PLNSUL= SINGURA modalitate pe care o are copilul mic de a comunica!

Plnsul este NORMAL i face parte din dezvoltarea normal a unui copil mic.Motivul nr. 1pentru care un copil este zglit este A-L FACE S NCETEZE S MAIPLNG:Copilul plnge pentru c ... Are un disconfort (foame, sete, nevoia de a eructa, scutec ud, senzaie de prea cald /

prea frig, eritem de scutec, erupie dentar),-. Este bolnav (febr, durere, etc), Este obosit, Este stimulat excesiv / plictisit, Reacioneaz la stress-ul persoanei care l ngrijete.Atunci cnd copilul plnge: se accentueaz sentimentul de frustrare, persoana care ngrijete copilul NU are grij de sine, persoana care ngrijete copilul i pierde controlul, persoana care ngrijete copilul l zglie.

Factori "Declanatori" Secundari ai ZgliriiFrustrare n ceea ce privete:o dobndirea de ctre copil a controlului sfincteriano refuzul copilului de a mncao proasta dispoziie a copilului pentru c este bolnav

Efectele zgliriiA. Imediate

- Este posibil s nu existe semne evidente de leziune, ceea ce face dificildiagnosticarea SCZ i multe cazuri rmn nediagnosticate.

- Muli agresori vor nega c au zglit copilul sau ofer un alt motiv pentru leziuni1econstatate.

- Pot s existe discrepane ntre gravitatea leziunilor i cele relatate de cei care aduccopilul la spital.

2

Dr. Tatiana Ciomrtan

_ Pierderea strii de contien (lipsa de rspuns la stimuli, letargie, plns slab)_ Incapacitatea de a scoate sunete, de a urmri cu privirea,- Convulsii,- Micri oculare anormale (rotatorii),- Dispnee (respiraie dificil),- Cianoz (coloraie violacee a pielii),- Vrsturi,

Leziuni cerebraleMicarea rotaional brusc a capului produce rupturi ale proceselor axonale i ale

vaselor sanguine mici i, mai rar, rupturi tisulare n anumite poriuni ale creierului.Acestea din urm sunt Iocalizate la nivelul jonciunii dintre cortex i substana alb sauntre straturile cortexului; sunt determinate de micrile diferitelor pri ale creierului,unele poriuni alunecnd pe lng altele.

_.---=:===.:=-.:__ Fig. 1 Localizarea hematoamelor epi-, sub-duraI i intracerebral1. Hematomul subdural cronic (HSD Cr)

Reprezint cea mai frecvent manifestare cerebral a SCZ. Hemoragii acutesubdurale se pot suprapune pe leziunile cronice preexistente secundare zglirii repetatea copilului. HSD este rezultatul ruperii venelor de pe suprafaa cortexului

Deseori, HSD se asociaz cu edem cerebral. El este determinat, probabil, att delezarea proceselor axonale, cu edem localizat secundar, ct i de edemul generalizatdeterminat de modificri ale permeabilitii vascualre i ale autoreglrii fluxului' sanguincerebral. Ca urmare a edemului cerebral poate crete i presiunea intracranian.

A B CFig. 2 IRM la un sugar de 8 luni cu SCZ: A - imagine TI care indic un HSD Cr cu semnal redus frontalbilateral; o zon cu semnal crescut frontaI de sugereaz o hemoragie subacut (sgeat); B - imagine T2care indic semnal intens difuz, cu excepia unei zone unde acesta este redus (sgeat); C - imagine TI cucontrast care permite vizualizarea mai bun a unei hiperdensiti lineare durale difuze (Lee K, 2001)

3

Dr, Tatiana CiomrtaD

Leziuni Oculare1. Hemoragiile retiniene

Principala manifestare este reprezentat de hemoragiile retiniene. Sunt vizualizat~ dectre medicul oftalmolog cu ajutorul oftalmoscopului indirect, cu dilatarea n prealabil apupilei, care permite vizualizarea ntregii suprafee .~retinei (ceea ce nu este posibil laexaminarea cu o:ftalmoscopul direct).

Fig. 3 Hemoragii retiniene - pot fi prezente pe toat suprafaa retinei.(Alex V. Levin, Hospital for Sick Children, Toronto)

-2/3 dintre copiii cu SCZ au hemoragii care afecteaz multiple straturi ale retinei;

acestea se ntind pn la ora serrata (periferia retinei). n alte cauze de hemoragiiretiniene, precum cderile accidentale de la mic nlime sau resuscitarea cardio-pulmonar, leziuni1e sunt mult mai puine, de regul localizate la nivelul polului posterioral retinei.

15% dintre copii cu SCZ nu au deloc hemoragii retiniene (deci, absena acestora nuexclude diagnosticul de SCZ!).

O alt leziune specific SCZ este retinoschizisul (ruptura retin ei) provocat detraciunea exercitat de ctre vitros asupra retinei, ca urmare a forelor de accelerare-decelerare repetate generate de zglire. Prin ruperea retinei se creaz o cavitate chisticplin cu snge.

Fig. 4 Leziuni oculare din SCZ decelate cu ajutorul tomografiei cu coeren optic n domeniu spectral(SD-OCT): Imaginea de sus stg: inel perimacu1ar hiperpigmentat (sgeata roie); pliu perimacular - inelridicat n exteriorul principalelor arcade vasculare (sgeata aib); imaginea mijlocie dr: esut cuhiperreflectivitate, probabil esut fibrotic corioretinian, n centrul unei zone de ruptur retinian macularcare afecteaz toat grosimea retinei; imaginea de jos dr: reprezentare schematic. (Scott et al, 2009).

4

Dr. Tatiana CiOJ1lrtan

2. Leziuni directe ale nervului opticSe produc prin tracionarea acestuia ca urmare direct a zglirii.

Leziuni cutanateEchimoze pe torace i uneori n axile

(Dr. James Crawford, Oakland)

Leziuni costaleFracturi ale coastelor (n punctul n care acestea se mbin cu coloana vertebral). . .

(Dr. James Crawford, Oakland)

Leziuni ale membrelor~racturi ale membrelor - ex. humerus, femur, tibie.

5

.---..

Dr. Tatiana Ciomrtan

B. TardiveMortalitate: 25 - 30%Sechele: 70 - 75%.:. Retard mental - de la uor pn la sever,.:. Paralizie cerebral, incluznd hemi- sau tetraparez / plegie,.:. Tulburri cognitive (dificulti de nvare).:. Tulburri de comportament .:. Cecitate (orbire) secundar afectrii centrilor vizuali din cortexul occipital i de cele

ale lezrii directe a nervilor optici,.:. Convulsii..:. Costuri sociale (individ, familie, grup)

Bibliografie1. Keenan, Heather et al. "A Population-Based Study of Inf1icted Traumatic Brain

Injury in Young Children." JAMA, The Journal of the American MedicalAssociation. VoI. 290, No. 5, August 6,2003, pp. 621-626.

2. Dias, Mark et al. "Preventing Abusive Head Trauma Among Infants and YoungChildren: A Hospital-Based, Parent Education Program." Pediatrics 2005; 115:470-477.

3. The National Center on Shaken Baby Syndrome - www.dontshake.org

6