Probleme etice si legale ale noilor tehnologii reproductive

Vasile Astarastoae*Maria-Christina Ungureanu**Ortansa Stoica****Profesor universitar la Disciplina de Medicina legala - U.M.F. "Gr. T. Popa" Iasi**Asistent universitar, Clinica Endocrinologie - Spitalul Universitar "Sf. Spiridon" Iasi***Confereniar universitar la Disciplina de Genetica medicala - U.M.F. "Gr. T. Popa" Iasi

Numeroase conflicte etice au aparut ca rezultat al dezvoltarii medicinei reproductive. Cele mai multe pun in discutie dreptul indivizilor de a controla nu numai propriul corp, dar si destinul embrionilor rezultati din celulele lor sexuale. In practica medicala (plecand mai ales de la tratamentul infertilitatii de cuplu) s-au impus noi termeni, cum ar fireproducerea asistata medical, procreerea asistata medical, procreerea fara raport sexual.Dintotdeauna mamele au conceput si au asteptat cu emotie nasterea copilului.Astazi mamele doresc sa aiba certitudinea unui copil sanatos. Disocierea sexualitatii de procreere a deschis in biologia umana o adevarata cutie a Pandorei. Jacques Monod scria: "Pentru a face un copil trebuie sa existe trei elemente: o femeie, sperma si mediul". Realitatea 1-a depasit.Se poate ajunge la 6 parinti (daca exista si mama purtatoare), ceea ce pune dreptul civil in situatii insolubile fara a mai discuta problema riscului de malformatii congenitale induse prin manipularile oului. Dar problema cea mai controversata o ridica soarta embrionilor excedentari produsi prin fecundare in vitro si reimplantati.Trebuie ei distrusi, trebuie conservati si in ce scop?Pot fi ei utilizati in industria cosmetica sau acest lucru constituie o grava incalcare a principiilor dreptului natural?Pot dispune de ei genitorii naturali sau au drepturile unei fiinte umane?Termenul deprocreatiea aparut dupa 1985, ca rezultat al aplicarii noilor tehnici de reproducere umana asistata si al aparitiei unor noi notiuni:donatori de gameti, banci de gameti, donatori de embrioni, maternitate de substitutie, mama purtatoareetc.Etimologic, acest termen inglobeaza toate modalitatile si conditiile de aplicare a acestor noi tehnici.Aparitia conceptului sugereaza o preocupare pentru o dezbatere privind aspectele etice ale noilor metode de reproducere umana, vointa de a pune aceste activitati sub un control etic si mai putin sub un control stiintific sau medical.Din acest punct de vedere, dezbaterea comportadoua aspecte esentiale:-Atitudineace trebuie luata fata de posibilitatea de a introduce in mod deliberat in structura familiala a unui material genetic strain, in afara regulilor unanim acceptate de societate. Aceasta tine in mod direct de evolutia conceptului de familie:de la familia genealogica la familia sociologica. Aparitia conceptului defamilie geneticabulverseaza o intreaga cultura si de aceea evaluarea si prognozarea consecintelor se impune. Aceasta tema este in realitate o problema foarte veche, legata de clivajul dintre filiatia biologica si parentalitatea sociala, clivaj pentru care antropologii si sociologii au descris multiple modalitati adaptative, functie de contexte sociale diverse.-Statutul embrionuluiuman si implicatiile sociale ale manipularilor la care acesta poate fi supus.Noile tehnologii reproductive, in afara metodelor stiintifice, au impus si o noua terminologie, care are definit continutul dar care nu si-a rezolvat conflictele etice interne. Intre notiunile noi, introduse si acceptate, cele mai dezbatute suntmaternitatea de substitutie, bancile(de sperma, de ovule, de embrioni),drepturile embrioniloretc. In rare cazuri, solutiile au fost univoce.Implicarea medicului consta in sfatuirea femeii si a sotului ei, selectia donorilor, realizarea noilor tehnologii reproductive. El poate face singur toate acestea dar, in unele centre, el va face parte din tr-o echipa care include si alti specialisti. Inainte de procreerea asitata medical, trebuie stabilit daca nu exista bariere si daca exista certitudinea indicatiei terapeutice.

ConsimtamantulIn toate situatiile, medicul trebuie sa aiba consimtamantul participantilor. Problema este daca acesta trebuie sa fie datverbal sau scris.Daca acordul scris nu este cerut de lege, psihologic este preferat consimtamantul oral. Totusi, daca exista un acord scris, este mai usor de stabilit faptul ca informarea a fost facuta.Pentru a exista notiunea deconsimtamant informat(in cunostinta de cauza) sunt cateva puncte care trebuie sa fie prezentate de catre medic pacientilor. El trebuie sa indice sansele de a avea un copil pe cale naturala. Daca exista riscul unei boli ereditare transmisibila, cuplul trebuie atentionat ca poate avea un copil cu aceasta boala.Daca boala este determinata de o gena dominanta, riscurile de transmitere sunt de 50%. Cuplului trebuie sa i se prezinte variantele inseminarii artificiale, adoptiei, fertilizarii in vitro etc.Riscurilecare deriva dintr-o sarcina obtinuta prin inseminare artificiala sunt aceleasi ca la orice sarcina.Pot apare si riscuri noi datorita testelor prin care trec donorii. Sarcina nu poate fi garantata si rata de succes variaza considerabil.In final, medicul ar trebui sa spuna ceva si despre donor, mai ales despre testarile prin care acesta a trecut in prealabil. El trebuie sa fie pregatit sa raspunda si la astfel de intrebari pe care ar putea sa le puna cuplurile ce apeleaza la noile tehnologii reproductive.

Recrutarea si selectionarea donorilorResponsabilitatea majora a medicului este selectia donorilor de sperma pentru inseminare artificiala.In prezent, majoritatea donorilor provin dintre studentii la medicina, medicii rezidenti sau sotii pacientelor ce se prezinta in serviciile de obstetrica. Unii prefera ca donori pe cei care si-au demonstrat nu numai fertilitatea, dar si abilitatea de a face copii.Selectand posibilii donori, doctorul se va asigura ca ei sunt sanatosi si ca sperma lor este de buna calitate. El va verificaistoricul medical al donorului si al familiei acestuia, incercand in acelasi timp sa aleaga donatorul cu caracterele fizice apropiate de cele ale sotului.In acest scop, unii autori recomanda folosirea de sperma de la fratele sotului, cand acesta exista.Joseph Fletchera afirmat ca medicii nu ar trebui sa accepte sugestia ca fratele sotului sa fie folosit ca donator (in intentia de a pastra anumite caractere si "linia sanguina" a familiei) fara ca sotia sa stie, aceasta fiind o violare a confidentei maritale. Acest punct de vedere a fost insusit de Comitetele de Bioetica.Nu este precizat cat de multar trebui sa fie testatidonorii pentru a exclude pe cei cu boli genetice.Minimul necesar de testari trebuie sa includa grupa de sange, Rhul, analiza cromozomiala (care sa excluda o translocatie). Analiza moleculara, practicata inca selectiv din considerente economice, poate exclude anumite boli monogenice cu transmitere autosomala sau legata de cromosomul X.In prezent, nu s-a identificat inca standardul practic inscreeningul donorilor de spermasi se pare ca acesta depinde si de factori nemedicali, cum ar fi disponibilitatea procedurilor de diagnostic sau rapiditatea efectuarii triajului datorita nevoii imediate de sperma pentru inseminare artificiala. Este important ca medicul sa faca toate aceste teste si cercetari pentru a se asigura ca nici o actiune legala nu va apare ca rezultat al inseminarii artificiale. Cand un copil nascut dupa inseminare artificiala are unele handicapuri mentale/fizice, exista posibilitatea ca ele sa fie transmise de la donor. Medicul trebuie sa excluda acest donor in viitor. In acelasi timp, putem spune ca, in aceasta situatie, nu se poate vorbi intotdeauna de neglijenta medicului, ci si de boli neevidentiate de testarile facute donorului sau de boli aparute in timpul sarcinii, care nu au putut fi evitate.In scopulmentinerii anonimatului donorilor, exista tendinta nefericita de a distruge dosarele acestora. Tot in acest scop se practica uneori utilizarea unui amestec de sperma, provenind de la mai multi donori. Toate aceste metode sunt insa in detrimentul copilului.

ConfidentialitateaO problema importanta legata de implicarea medicului in inseminarea artificiala este confidentialitatea. Codul etic al medicului cere acestuia, ca regula generala, sa nu dezvaluie nimic din ceea ce a aflat despre/de la pacientii sai in cursul relatiei profesionale. Medicul este obligat sa nu divulge nici identitatea donorului pacientei sale si nici invers. In conditii exceptionale, tribunalul ii poate cere sa dezvaluie astfel de informatii.

Etica tehnologiilor reproductiveDezbaterea este la nivel filozofic, social si mai putin o dezbatere medicala.Din punct de vedere al societatii, miscarile feministe au sustinut mult timp ca dominatia barbatului asupra reproducerii feminine a fost cruciala pentru opresiunea femeii de catre barbat.Din perspectiva feminista, barbatii, invidiosi pe si amenintati de puterea reproductiva a femeii, si-au folosit hegemonia in medicina si legislatie pentru a defini reproducerea in termeni de defect biologic, boala sau invaliditate, necesitand tratament medical si reglementare legala. Aceasta reprezentare a reproducerii este oferita femeii ca fiind singurul mod de a-i asigura o viata reproductiva sigura si satisfacatoare, alternativele fiind descrise ca periculoase si neanticipabile. In acest mod, barbatii isi pot asigura puterea si statutul social controland mijloacele si resursele prin care este creata generatia viitoare si reducand rolul reproductiv al femeii la o subordonare domestica si sexuala si considerand ca independenta economica si puterea politica sunt nenaturale si nefeminine. Daca o femeie poate fi convinsa ca nu este posibil sa hotarasca singura cand, cu cine si in ce circumstante va avea copii, autonomia ei reproductiva poate fi subminata prin hotarari sindicale si legale patriarhale, al caror interes este consolidarea puterii si autoritatii masculine.Multe miscari feministe au criticatnoile tehnologii reproductive, acuzandu-le ca sunt subversive, deoarece transforma experimentele periculoase fizic si traumatizante psihic care se fac pe corpul unei femei, in singura si cea mai buna speranta de a vindeca infertilitatea si de a elimina bolile ereditare. Se sustine ca practicantii acestor proceduri deseori subestimeaza sau ignora adevaratele costuri, riscuri, rate de succes si alternative ale acestor noi tehnici, in graba de a-si stabili propriile domenii si de a-si asigura un numar mare de subiecti pentru cercetare.Fara indoiala, natura mecanica a tehnologiilor noidezumanizeaza femeile, instrainandu-le de propriul corp si reducand femeia la ideea de purtatoare de uter sau purtatoare de ovule, pentru a creste prestigiul profesional si puterea politica a medicilor care preiau controlul nasterilor pentru a avea control social. De cele mai multe ori femeile sarace sau de culoare nu vor primi tratament pentru infertilitate sau vor fi exploatate ca mame surogat (mame purtatoare) pentru ovule fertilizate apartinand unor parinti albi si sanatosi. Astfel, o femeie chiar cand va intelege riscurile fertilizarii in vitro, ea va suporta presiunile medicale, sociale, psihologice si economice pentru a naste un copil.Cei care accepta folosirea noilor tehnologii reproductive sunt de acord ca existariscuri, dezinformari si abuzuri, care insa pot fi remediate prin vointa, consiliere, responsabilitate sociala a practicienilor si supraveghere a cercetarilor asupra reproducerii. Sfatul poate ajuta femeile sa-si motiveze si sa-si intareasca dorinta de a avea un copil; medicii pot informa pacientele in legatura cu succesele sau esecurile stiintei reproductive; organizatii civice pot urmari procedurile, aparand femeia de exploatari comerciale periculoase.Conturareaeticii reproductivenecesita negocierea tensiunilor din dezbaterile pe tema noilor tehnologii reproductive.Teoriile etice traditionale ar putea gasi multi sustinatori.Juramantul lui Hipocrateeste promisiunea profesionala pe care medicul o face pentru a asigura sanatatea si bunastarea pacientilor sai, aceasta fiind o prioritate medicala.Cerintele morale pe care le implica un astfel de juramant se refera la "datoria etica". Immanuel Kant stabileste standardul acestei etici, sustinand autonomia si impartialitatea principiilor morale universale, al caror adevar deriva din dorinta de a actiona sub impulsul datoriei morale.Din acest punct de vedere, consideratiile asupra unui bine social sau personal al medicului sunt irelevante pentru determinarea unei actiuni corecte. O actiune corecta presupune, printre altele, infranarea violentei, abuzului, exploatarii sau intimidarii altora.Etica kantianaa datoriei condamna dezinformarea femeii, comercializarea uterului sau ovulelor sau chiar a embrionilor sai; in acelasi timp interzice discriminarile facute pentru femei necasatorite, sarace sau de anumita rasa sau etnie, de vreme ce toate femeile ar trebui teoretic considerate persoane libere si egale dupa legea morala.Totusi, dezinteresul si impartialitatea cerute de aceasta etica recomanda ca medicul sa ramana detasat emotional de pacientul sau.Oare un medic ar putea sa-si trateze pacientii cu respect numai daca ramane distant de experienta prin care acestia trec?

Stressulindus de posibilele riscuri poate fi redus daca practicianul considera ca aceste riscuri sunt minime sau ca rata de succes este suficient de mare pentru a justifica riscurile pe care acestea le implica. Semnificativ, si in acord cu etica datoriei, este ca exprimarea acestor ingrijorari de catre pacienta nu ar trebui sa determine medicul sa revizuiasca literatura de specialitate si sa ajunga la alta parere, de vreme ce, din punctul sau de vedere, procedand asa cum a hotarat initial, nu greseste. Medicul va stabili, in toate cazurile, necesitatea asistentei psihologice sau a investigatiilor suplimentare, dar ca agent moral autonom si dezinteresat el nu trebuie sa creeze tipul de parteneriat care presupune sensibilitate si implicarea in alegerea pacientei. Clinicienii pot fi perfect justificati din punct de vedere moral cand iau propriile decizii asupra riscurilor, beneficiilor si sanselor de succes ale fertilizarii in vitro, de vreme ce nimic din etica datoriei morale nu ii obliga sa foloseasca mai mult decat judecata lor rationala.Inteoria utilitara, se insista asupra necesitatilor pe care agentii morali isi bazeaza deciziile, dincolo de datoria morala.Aceasta teorie promoveaza actiunile care asigura binele social si bunastarea fizica si psihica a celor implicati; ea cere practicienilor sa depaseaca principiile datoriei morale pentru a promova multumirea fiecarei paciente. Autoritatea medicala si elitismul moral al eticii kantiene a datoriei ar putea sa dispara odata cu cererile utilitare carora clinicienii le ofera credibilitate. Clinicienii ar fi astfel motivati sa inteleaga pacientii si sa le impartaseasca riscurile si beneficiile procedurilor, intuind mai corect ingrijorarile sau bucuriile fiecarei paciente in orice etapa a fertilizarii in vitro.Etica utilitatiiprevede ca medicul sa ia in considerare opiniile pacientei si sa ii explice beneficiile pe termen lung/scurt ale fertilizarii in vitro, sa compare calculele utilitare ale pacientei cu ale lui. Multi sustin ca acest tip de legatura, mai apropiata, intre practician si femeie, ii favorizeaza pe amandoi. Totusi, nici actul, nici regula utilitarista nu cer empatie daca nu maximizeaza utilitatea sociala; si nu este clar din orice perspectiva, cine determina exact daca si cum empatia este implicata in binele social al pacientului. Daca medicul simte ca linistea pacientei ar fi afectata atunci cand afla despre rata redusa a succesului, costurile reale si beneficiile controversate si asociate cu riscurile fertilizarii in vitro, nu exista un stimulent utilitar care sa determine dezvaluirea acestor lucruri. "Ceea ce nu stie nu o va rani" - urmand acest principiu, dand speranta unei femei disperate, infertile si dand prestigiu clinicii, medicul face ceea ce crede ca este cel mai bine pentru toti cei implicati.InJuramantul lui Hipocrate, fericirea umana este legata de virtutile umane. Un clinician guvernat deetica virtutiiisi foloseste constiinta, judecata si sufletul pentru a asigura bunastarea pacientului.Etica virtutiimiliteaza impotriva indiferentei clinicianului si promoveaza tipul de parteneriat dintre clinician si pacient care asigura binele lor reciproc. Mai mult, virtutile sunt instilate in constiinta clinicianului, astfel incat actiunile lui corecte sunt rezultatul obisnuintei si nu al aprecierii propriei valori, a unor reguli de utilitate sociala sau a datoriei morale.Medicul trebuie sa puna in discutie experienta reproductiva a femeii pentru a afla ce gandeste ea in legatura cu problemele reproductive in general si fertilizarea in vitro in special, precum si motivul pentru care ea a ales fertilizarea in vitro. Discutiile preliminarii vor include o evaluare a tuturor problemelor pe care le implica fertilizarea in vitro: timp, bani, efort fizic, emotii, problema unei eventuale donatoare de ovule/mame surogat. Clinicianul ar trebui sa se intereseze in ce masura aceste proceduri sau urmarile lor vor afecta viata pacientei sau a familiei sale. Asemenea evaluari ar trebui sa cuprinda o descriere amanuntita a tuturor etapelor ce vor fi parcurse. Mai mult, ghidati de aceasta etica, clinicienii fertilizarii in vitro ar acorda acelas timp si aceeasi importanta si femeilor sarace, de culoare, cu handicapuri sau lesbienelor care doresc sa fie mame, fara a le obliga sa se supuna unor norme stricte ale elitismului moral.Eticienii au trecut la analiza altor probleme legate de noile tehnici reproductive.Discutii aprinse s-au declansat in1997cand, din intamplare, s-a descoperit ca tratamentele pentru infertilitate pot fi aplicate si in cazulfemeilor aflate in postmenopauza. O femeie de 63 de ani s-a adresat unei clinici reproductive dinCaliforniasi, ca urmare a tratamentului urmat, a dat nastere unui copil.Eticienii se intreabadaca menopauza nu ar trebui sa fie o "bariera" in calea aplicarii acestor tratamente; unii au argumentat ca o sarcina la o varsta inaintata ridica probleme morale de vreme ce mama (sau parintii) nu va trai (de cele mai multe ori) pentru a putea asigura stabilitatea emotionala si materiala necesara unui copil si mai apoi unui adolescent. Au existat voci care au contrazis aceasta viziune si au afirmat ca nu ar trebui sa existe bariere de varsta in aceste situatii.Asa cum am amintit, procesulfertilizarii in vitronecesita suprastimularea ovarelor femeii pentru obtinerea unui numar mai mare de ovule, pentru a creste probabilitatea fertilizarii. Aceasta"supraovulatie"aduce frecvent dileme morale. Trebuie sa facem fata mai multor probleme si sa raspundem la mai multe intrebari:- Care sunt efectele secundare ale hiperstimularii ovariene?- Ce sa facem cu ovulele fertilizate in vitro?- Daca toate ovulele rezultate vor fi fertilizate, va rezulta un numar mare de embrioni, mai mare decat necesarul pentru implantare. In acest caz, cati embrioni vor fi alesi pentru implantare si cum se va face aceasta alegere?Pentru a creste rata succesului fertilizarii in vitro, medicii vor implanta mai multi embrioni in uterul femeii. Nu toti embrionii implantati rezista, dar oricum tratamentul duce la sarcini multifetale. O sarcina multifetala creeaza un pericol fizic, atat pentru mama cat si pentru feti. Numarul prea mare de embrioni determina frecvent nastere prematura,punand copiii in pericol fizic si psihic.Reiner Kumm, medic laSpitalul de obstetrica si ginecologie din Doncaster, stabileste o limita de maxim trei embrioni transferati in uterul unei femei de mai putin de 35 de ani si patru embrioni pentru o femeie trecuta de 35 de ani. Totusi, medicii stabilesc singuri acest lucru pentru a-si asigura succesul, chiar cu pretul unor sarcini multifetale.Medicii prefera obtinerea unor sarcini multifetale din care ulterior pot selecta 1, 2 sau 3 embrioni sanatosi, care isi vor continua dezvoltarea, restul fiind supusi reductiei embrionare. Dar reductia embrionara este catalogata drept avort si intra in conflict cu principiile morale si ale bisericii.

Daca numai cativa embrioni vor fi implantati, atunci ce se face cu "excesul" de embrioni, adica cu cei neimplantati?Raspunsul la aceasta intrebare si la multe altele legate de aceasta problema etica si legala vom incerca sa-l gasim in capitolul "Drepturile embrionilor".Arthur Caplan, director al Centrului de Bioetica al Universitatii Pennsylvania, afirma:"Acest domeniu necesita reglementari si control. Daca te hotarasti sa ai copii, apeland la noile tehnologii reproductive, trebuie sa fii sigur ca faci totul in interesul copilului si al tau."Probleme si contradictii etice vor exista intotdeauna, legate de aceste noi tehnologii reproductive. Specialistii, eticienii, reprezentantii feministilor si ai bisericii trebuie insa sa ajunga la o intelegere pentru a asigura stabilitatea necesara si pentru a oferi femeii bucuria maternitatii biologice, atunci cand aceste tehnologii reprezinta unica ei sansa.Fecundarea in vitroridica si probleme ce se refera in special la sarcinile multiple si la congelarea embrionilor, donarea de ovocite, donarea de embrioni etc.Prima problemase refera lasarcinile multiple. Se recomanda transferul a 2-3 embrioni, rezultatul final reprezentindu-l obtinerea unei sarcini in cca 30% din cazuri; transferul a mai multor embrioni, in vederea cresterii ratei de succes, favorizeaza automat dezvoltarea sarcinilor multiple; in ultimii ani, riscul de sarcina multipla a fost diminuat prin renuntarea la tehnicile de GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer) si ZIFT (Zygote Intrafallopian Transfer) in favoarea FIVICSI (In Vitro Fertilization - Intracytoplasmatic Sperm Injection).A doua problemace se pune estecongelarea embrionilor supranumerari. Ea va fi tratata in corelare cu drepturile embrionilor.Donarea de sperma poate sa existe si in cazulprocreatiei fara tata. Este vorba despre femeile celibatare sau cuplurile de lesbiene. Dezbaterile ce au loc in aceste situatii pornesc de la doi poli opusi: pe de o parte, ideea de a garanta copilului echilibrul psihoafectiv ce implica prezenta a doi parinti - mama si tatal - iar pe de alta parte aceea"de a elimina limitele in vointa femeii de a procreea si a fonda tipul de familie pe care l-a ales cu toata libertatea si responsabilitatea" .

Donarea de ovociteLa prima vedere, pare sa prezinte aceleasi aspecte ca si donarea de sperma : gratuitatea, anonimatul, donarea de la un cuplu fertil, cu copii pentru un cuplu infertil ce doresc copii etc. Situatiile nu sunt insa similare.In primul rand, obtinerea de ovocite este mult mai dificila, presupune un tratament de inducere si monitorizare destul de greu de suportat, implica un act chirurgical etc.Pe de alta parte, semnificatia de"donor"nu e aceasi pentru ca, in acest caz, este vorba despre donarea de la o femeie altei femei si nu de la un barbat la o femeie; paternitatea in donarea de sperma este destul de fragila pe cand maternitatea in donarea de ovocite este certa din punct de vedere biologic (femeia fiind cea care duce sarcina si naste), donoarea fiind deci doar mama genetica.Aspectele privind anonimatul si pastrarea secretului sunt relativ aceleasi.

Donarea de embrionNu reprezinta nici pe departe o suma a problemelor ridicate de donarea de sperma si ovocit, ci este un fel de adoptie anticipata care ar putea evita distrugerea embrionilor supranumerari.Pentru partenerii cuplului donor situatia este extrem de delicata,embrionii donatifiind de fapt"frati si surori potentiali"ai proprilor copii. In acest caz,comisiile eticese gasesc in fata unor probleme si implicatii mult mai largi, mult mai complexe, iar luarea deciziilor este mult mai grea si mai indelungata.In numeroase tari, este interzisa donarea de embrioni tocmai pentru a preintampina aceste probleme. Din fericire, cazurile de dubla sterilitate sau sterilitate la un partener plus maladie genetica grava la celalalt sunt destul de rare (indicatii putine dar bine definite).

Dubla donare de gametiEste in general interzisa, deoarece lasa loc la nenumarate abuzuri, tentatii si devieri eugenice.

Maternitatea de substitutieMaternitatea de substitutie consta in acceptul unei femei de a purta o sarcina (implantarea unui embrion) la cererea unui cuplu steril, in cele mai multe cazuri contra cost, si in angajamentul acesteia de a ceda neconditionat, dupa nastere, nou-nascutul cuplului cu care a incheiat contractul.Sinonime:femeie-purtatoare, mama-purtatoare, maternitate pentru altii, con-tract de sarcina, sarcina pentru altul, mama-surogat.Circumstantelein care maternitatea de substitutie este indicata se limiteaza la un numar restrans de cazuri:- Sterilitatea de cuplu in care sotia prezinta o malformatie uterina ce face imposibila pastrarea sarcinii;- Femeia din cuplu urmeaza un tratament ce pune in pericol dezvoltarea embrionului si a fatului;- Sarcina pune in pericol viata si/sau sanatatea femeii."Mama purtatoare" a existat din cele mai vechi timpuri.Este adevarat ca fecundarea se facea pe cale naturala - prin adulter acceptat.Sarah - sotia lui Abraham a apelat la servitoarea Agar si astfel s-a nascut un fiu - Israel.In Roma antica exista ventrum locare: un barbat cu o sotie fertila o putea ceda temporar unui barbat cu sotie sterila, iar copilul era recunoscut in familia celui din urma.La triburile din Africa si din Pacificul de Sud, aceasta forma de filiatie se practica si in prezent.Problemele etice si legale ridicate de maternitatea de substitutiear putea fi astfel sintetizate:- Filiatia copilului (nou nascutului)- Natura juridica a contractului femeii cu familia (cuplul) steril- Contractul incalca sau nu principiul necomercializarii corpului uman

Filiatia copiluluiIn cazul maternitatii de substitutie, asistam la o disociere clara intre graviditate si maternitate si la o adoptie antenastere. Daca, atunci cand atat ovulul cat si spermatozoizii provin de la membrii cuplului steril, echivalarea din punct de vedere social si legal cu adoptia sau chiar cu filiatia biologica poate fi acceptata, in alte cazuri situatia copilului se complica.Ovululpoate proveni de la o alta femeie sau chiar de la mama purtatoare.

Pentru a se accepta adoptia nu este necesar consimtamantul mamei?Care este mama?

Dacamaternitateaeste dovedita de actul nasterii, nou nascutul esteab initiofiul mamei purtatoare. Pentru a fi"livrat"cuplului care l-a comandat este necesar (in afara contractului) consimtamantul acesteia.Putem asista insa si la o disociere intre paternitatea biologica si cea sociologica, atunci cand se practica inseminarea artificiala (sau fertilizareain vitro) cu donor anonim.Situatia poate deveni mai complexa dacamama purtatoareeste casatorita si sotul are la nasterea copilului pretentii de paternitate.Se poate ajunge ca6 parintisa-si dispute un copil iar fiecare sa aiba argumente etice, psihologice si legale prin care sa-si justifice paternitatea.Ramane ca sa elucidam care paternitate/maternitate trebuie acceptata: cea genetica, cea legala si sociologica sau cea intentionala.

Natura juridica a contractuluiNumeroase controverse (si nu numai juridice) au aparut legat de contractul incheiat intre mama purtatoare si cuplul steril.Cu atat mai mult atunci cand acest contract este cu titlu oneros (adica in majoritatea cazurilor).

Este un contract civil?Este un contract de vanzare a copilului?

In acest caz, contractul este nul de drept, deoarece majoritatea codurilor civile (inclusiv Codul civil roman - art. 998-999) declara nulitatea contractelor care au ca obiect bunuri scoase din circuitul civil, iar viata face parte dintre acele bunuri ce nu pot fi negociate.

Este un contract de prestari de servicii, un contract de a purta un copil intrauterin, un pret al uterului, o renuntare anticipata la drepturi parentale?

Greu de admis un contract de prestari de servicii, deoarece in cazul maternitatii de substitutie, acesta poate sau nu sa se finalizeze, fara a exista posibilitatea de a impune respectarea sa. Nimic nu poate obliga mama purtatoare de a remite copilul fara o hotarare judecatoreasca cuplului steril. Ea poate oricand, in timpul sarcinii, sa-si modifice acordul. Ea este mama legala atat timp cat, in majoritatea statelor in materie de maternitate, filiatia genetica este suplinita de gestatie. Aceasta sub rezerva hotararii judecatoresti.Tribunalul dinNew Jerseyin1998in cazul Baby M. a apelat la argumentul interesului copilului cand a acceptat cererea cuplului steril de a li se incredinta copilul retinut de mama purtatoare si nu la filiatia biologica sau la executarea contractului.

Este o comercializare a corpului?Atunci contractul incalca sau nu principiul necomercializarii corpului uman?

Cand se facecontra cost, nu exista nici o indoiala ca ne aflam in aceasta situatie.De aceea, maternitatea de substitutie este contestata in numele intangibilitatii corpului uman, ca un afront al demnitatii.Riscul exploatarii femeilor este real si el trebuie luat in calcul si prevenit.Dar exista si maternitate de substitutie din sentimente de solidaritate umana. In realitate, maternitatea de substitutie oscileaza intre cele doua modele: de solidaritate si de comercializare a corpului. De aceea unei probleme complexe trebuie sa i se gaseasca solutii complexe.Intre interdictia totala si un liberalism excesiv, calea de mijloc si anume reglementarea potrivit normelor etice, religioase, culturale si sociale ale fiecarei comunitati in parte constituie o solutie realista.

DREPTURILE EMBRIONULUI

In cursul procesului fertilizarii in vitro in care toate ovulele fertilizate vor fi implantate in uterul mamei, problema protectiei embrionilor se refera numai la perioada scurta in care embrionul se gaseste in vitro. Protectia devine un obiectiv mult mai important pentru embrionii care nu sunt implantati ci pastrati pentru cercetari sau implantari ulterioare.Mai mult"pre-embrionul"a fost deja definit.Prin"pre-embrion"se desemneaza etapele de dezvoltare a embrionului uman in primele 14 zile. Aceasta denumire incearca sa justifice din punct de vedere etic si legal experimentele pe embrionul uman mai mic de 14 zile.Raportul European Science Foundationdin1985utilizeaza pentru prima data acest termen, dupa ceComisia Warnack(1984) inRaportul asupra noilor tehnologii de procreatiea refuzat sa defineasca statutul embrionului uman.Pentru a justifica distinctia intre embrion si pre embrionEuropean Science Foundationa sustinut ca exista diferente esentiale intre acestia si ca acestea pot fi analizate pe baza a trei criterii:-posibilitatea de a suferi(perceptia sinelui); tubul neural se formeaza in jurul celei de a 32-a zile dupa fecundare; linia primitiva apare in a 13-14 zi; linia primitiva inaugureaza o oarecare sensibilitate individuala;-individualitateacaracteristica fiintei umane; pana la 14 zile embrionul este divizibil, putand da nastere gemenilor monozigoti;-dependenta de corpul mamei; preembrionul incepe nidatia in uter in ziua a 67-a si o incheie in a 14-a zi.Este de mentionat caEuropean Medicine Research Council(1986) siAmerican Fertility Society(1986) au retinut termenul depre-embrion, in timp ceConsilul Europei prin CAHBI(Comite ad-hoc d?experts sur la bioethique)1996prefera doar termenul deembrionpentru toate stadiile de dezvoltare a zigotului.Embrionul umannu este numai expresia genetica completa a fiintei umane, dar si un puternic simbol al regenerarii umane. Astfel, putem sa-l apreciem si sa-i oferim recunostere legala, chiar daca noi nu recunoastem legal nici ovulul, nici spermatozoidul. Pe de alta parte, recunoastem si acceptam o pierdere semnificativa de embrioni si nu facem eforturi pentru a-i recupera.

Care este destinul embrionilor supranumerari rezultati prin fertilizare in vitro?Se ofera 4 solutii:-crioprezervareacare poate oferi embrioni acelorasi parinti in cazul esecurilor procedurilor de fertilizare in vitro sau, dupa o anumita perioada de la prima sarcina, cand parintii isi mai doresc alti copii; acest lucru se face numai cu consimtamantul ambilor parinti;-donarea embrionilorunui alt cuplu steril;-folosireain cercetarea stiintifica;-distrugereaacestor embrioni.Bancile de embrionisunt infrastructuri tehnice si administrative ce permit pastrarea embrionilor umani congelati pe durate variabile de timp.Productia de embrionisupranumerari este de facto la originea crioprezervatiei de embrioni si pune problema statutului lor.Embrionul uman este considerat ca o"persoana umana potentiala"; congelarea poate fi justificata prin indeplinirea unui proiect procreativ actual si efectiv al cuplului, cu evitarea unor noi recoltari. Durata crioprezervarii este destul de greu de stabilit. Se tine cont de aparitia sarcinii si de mentinerea acesteia dupa transferul proaspat, de natura sarcinii (cresterea unui prematur, a unor dubleti sau tripleti fiind mai dificila decat a unui copil unic, nascut la termen), de varsta parintilor; crioprezervarea nu se poate intinde pana se ajunge la diferenta de o generatie intre copii care in fapt sunt gemeni. Durata este in general de 5 ani, fara a fi insa stabilita prin lege. Embrionii se pot pastra inbancile de embrioni.Bancile de embrioni sunt infrastructuri tehnice si administrative ce permit pastrarea embrionilor umani congelati pe durate variabile de timp.Pastrarea embrionilor umani a beneficiat de o vasta experienta a criobiologiei acumulata pe embrionii animalelor.In1983, s-a nascut pentru prima data in Australia un copil obtinut prin plasarea intrauterina a unui embrion decongelat.Productia deembrioni supranumerariestede factola originea crioprezervatiei de embrioni si pune problema statutului lor.Utilizarea acestor embrioni impune o ierarhizare a indicatiilor: utilizarea in cuplul donator de gameti, donarea embrionului unui cuplu steril, experiment stiintific (!?).In practica medicala, functionarea unei banci de embrioni trebuie sa se supuna unuicod etic, in care trebuie mentionat si consimtamantul si vointa donatorului privind soarta embrionilor, atat timp cat aceasta vointa nu incalca normele morale ale societatii sau ordinea publica.Se dezbate intenssoarta embrionilor fara proiect parenta. In cazul in care proiectul cuplului este ireazabil sau abandonat, embrionii obtinuti pot urma trei cai :- distrugerea acestora;- donarea de embrioni unor cupluri infertile, cu probleme particulare;- donarea in vederea cercetarii.Inaintea inceperii procedurilor, dupa informarea cuplului asupra etapelor si procedurilor, se cere acestuia semnarea unui document in care se specifica daca este sau nu de acord cu congelarea embrionilor si care va fi soarta acestora in caz ca nu pot fi folositi de catre cuplul respectiv .O alta problema care apare estesoarta embrionilor in caz de deces al partenerului.InStatele Unite, este permis transferul embrionilor, in timp ce inFrantanumai exceptional, in caz de deces brutal in timpul procedurilor de FIV (fata de insamantarea postmortem diferenta constituind-o faptul ca, in caz de FIV, procreerea/fecundarea a avut loc in timpul vietii partenerului). Si in acest caz apar insa intrebari: oare sotul ar fi acceptat, in continuare, transferul daca ar fi ramas cu grad mare de handicap fizic dupa accident sau femeile insarcinate ale caror soti mor in primele zile dupa conceptie vor intrerupe sarcina automat ?In practica medicala, functionarea unei banci de embrioni trebuie sa se supuna unuicod etic, in care trebuie mentionat si consimtamantul si vointa donatorului privind soarta embrionilor, atat timp cat aceasta vointa nu incalca normele morale ale societatii sau ordinea publica.Papa Ioan Paul al II-lea(24 mai 1996) facea apel la medici pentru oprirea acestor practici:"Fac apel la constiinta autoritatilor stiintifice ale lumii si in special la constiinta medicilor, pentru ca producerea de embrioni sa fie oprita, luand in consideratie faptul ca nu este o solutie morala si legala pentru destinul miilor de embrioni inghetati care ar trebui protejati prin lege ca persoane umane."Cercetarea stiintificain domeniul medical insa, ca si in alte domenii, nu poate fi oprita. Nici biserica, nici reprezentantii unei organizatii pentru protectia drepturilor femeii sau ale embrionilor nu se vor putea opune exploziei de informatie care ne asalteaza. Raspunzand la atacuri si critici vehemente, cercetatorii isi motiveaza pozitia (cel mai ades fariseic), spunand ca fac toate acestea pentru oameni.Poate ca au dreptate, pentru ca tehnologiile moderne permit nu numai identificarea si cartografierea genomului uman, cu analiza fiecarei gene, ci si, eventual, inlocuire a unei gene alterate cu una normala.Folosirea unei game mult mai largi de metode de diagnostic si tratament ar putea duce la obtinerea unui numar mult mai mare de succese in medicina.Descoperirile facute in ultimul timp in genetica clinica au adus noi perspective asupra bolilor genetice. Exista tentatia practicarii unorteste geneticepe embrioni umani, in acest mod fiind afectata integritatea embrionilor. Testele efectuate pentru depistarea unor anomalii genetice la embrionii obtinuti prin fertilizare in vitro ar putea deveni o modalitate foarte importanta de a hotari eliminarea unui embrion purtator al unei anomalii grave.Nu este oare mai bine sa prevenim dezvoltarea unui fat anormal, decat sa ne aflam mai tarziu in imposibilitatea de a mai face ceva?Cercetarile viitoare vor permite chiar interventia terapiei genice pentru a corecta o boala genetica din stadiul embrionar.In conditiile expuse, este greu pentru medici sa se opreasca si sa nu cada in extrema eliminarii tuturor embrionilor purtatori ai unei anomalii, fara a fi siguri care este natura acestei tare.Tentatia eugenieipoate fi prea aproape. Daca acel embrion este condamnat fara drept de apel, acest lucru se confunda cu rasismul sau cu cautarea omului superior;eugeniapoate apare ca forma a unei selectii negative care apeleaza la reflectii etice.In acelasi context, se poate incadra ideea ca noile tehnologii reproductive si interventiile pe embrioni ofera promisiunea unor copii perfecti, cu gene proiectate, ale caror caracteristici genetice (sex, culoarea ochilor, a parului, particularitati comportamentale) ar putea fi manipulate si alese chiar de parinti.

A intrerupe evolutia unui embrion cu anomalie cromozomiala - trisomia 21 de exemplu este o necesitate sociala?Dar necesitatea sociala poate constitui un considerent moral?Interventiile pentru corectarea unor anomalii sunt si ele justificate.

Dar poate fi oare justificata incercarea de a crea un om perfect prin manipularea genelor embrionilor?

La ce ar putea folosi si ce urmari ar putea avea astfel de interventii?Tentatia alegerii unui copil cu anumite calitati apare contrara demnitatii umane, caci ea anuleaza respectul singularitatii si libertatii copilului si a individului.Rezultatulfertilizarii in vitroeste o sarcina multifetala de cele mai multe ori, care reprezinta un potential pericol, atat pentru mama cat si pentru feti. Practica medicala curenta oferasolutia reductiei embrionare (MPR).

In aceasta procedura, un ac este inserat in uterul mamei, ghidat ecografic pentru a omori unii embrioni si este imposibil sa se selecteze cei mai viabili si sanatosi embrioni; deci, in acest moment al sarcinii, selectia devine o problema de sansa.

PozitiaBisericii Romano-Catoliceeste clara si directa:"Nu exista diferente morale intre zigot, pre-embrion, embrion si fat. Reducerea numarului de feti inseamna avort si crima."O atitudine similara imbratiseaza si teologii ortodoxi.Totusi, in conditiile unei sarcini multiple, fiecare fat este considerat atat o victima cat si un agresor asupra celorlalti feti si asupra mamei.

In acest context ar putea fi justificata eliminarea unor embrioni pentru a-i salva pe ceilalti?

RabinulYizhak Zilbersteinsi-a prezentat punctul de vedere, comparand aceasta situatie cu situatia unui grup de oameni care se afla in pericol de moarte si pot fi salvati doar sacrificand cativa din membrii grupului. El sustine ca reductia embrionara ar trebui acceptata, fiind considerata mai degraba o actiune de salvare decat un avort.RabinulDavid Halevidin Tel-Aviv sustine ca reductia embrionara este justificata pentru a preveni nasterea prematura sau a unor copii cu defecte fizice sau/si mentale serioase, de preferinta in primele 40 de zile de la implantare.Numarul fetilorce trebuie eliminati este o problema medicala. Medicii implicati trebuie sa decida numarul minim de embrioni care vor fi eliminati pentru a asigura un bun prognostic pentru mama si fetii ramasi.

Exista o limita peste care un produs de conceptie poate fi considerat fiinta cu aceleasi drepturi ca un nou-nascut?

Raspunsurile sunt modelate de conceptiile noastre morale, filozofice si religioase.Pentrugeneticienii crestini, viata incepe in momentul fecundatiei; calitativ, un ou nu se deosebeste de un copil:"Din moment ce ovulul este fertilizat incepe o viata care nu apartine nici tatalui, nici mamei. Este viata unei noi fiinte umane"(Lejeune).Invatatura crestina spune ca, din primul moment al existentei, rezultatului procreatiei umane trebuie sa i se acorde respect neconditionat, aceasta fiind datoria morala a fiintei umane.Robert Debreafirma:"Aportul recent al biologiei ne-a invatat ca adevarata nastere corespunde fecundatiei. Noi consideram ca fiinta umana se dezvolta treptat, neexistand nici un moment in care sa se poata spune ca nu este om in devenire. Orice fiinta incepe cu o celula unica. Viata umana incepe cu celula fecundata. Nu exista nici o etapa in care sa ai dreptul sa o opresti."La cealalta extrema, existaembriologiicare afirma ca viata are numai un organism autonom, adica un fat mai mare de 3 luni, eventual 24 de saptamani.David Bleicha oferit urmatoarea observatie relevanta pentru punctul de vedere al judecatii iudaice:"Legea iudaica este preocupata doar de fenomenele palpabile reale. Un organism ce poate fi observat doar prin marire la microscop este un organism care nu exista dupa legea iudaica. (?). In timpul studiilor foarte timpurii ale dezvoltarii, cand organismul este inca microscopic legea nu recunoaste existenta lui. Astfel, distrugerea embrionilor la inceputul dezvoltarii lor nu este prohibita."Aceste legi se bazeaza intr-o anumita masura pe ideea ca embrionul este doar"o picatura de lichid"in primele 40 de zile de la conceptie si ca nu este viabil in vitro. Daca embrionul ar putea fi mentinut artificial in afara uterului, nu este clar daca aceste reguli mai pot fi aplicate .

Care este deci calea de mijloc si cine are mai multa dreptate?Ce reguli ar trebui sa respecte medicii in cazul crioprezervarii embrionilor pentru embrionii rezultati "in exces" prin fertilizare in vitro?

Se sustine ca embrionii neimplantati, care nu au avut niciodata statutul de viabili, ar putea fi folositi in scopuri de cercetare inainte de distrugere, atunci cand beneficiile aduse cercetarii medicale justifica sacrificiul. In cele mai multe cazuri, se opteaza pentru congelarea acestora, fiind "depozitati" in "banci de embrioni" si utilizati fie pentru implantari ulterioare la acelasi cuplu, fie pentru donare pentru alte cupluri sterile, fie pentru cercetare. Congelarea indelungata insa putand sa schimbe legile ereditatii, poate rasturna intregul nostru comportament reproductiv.Battin (1985)se intreba ce se va intampla atunci cand bancile de embrioni vor oferi nepoatei un embrion al bunicii sau cand fiica va putea fi sora copilului ei.Comitetul de bioetica din Frantapermite crioprezervarea embrionilor cu 2 conditii:- congelarea sa nu depaseasca 12 luni;- cercetarea sa nu se faca pe embrioni mai mari de 7 zile.CardinalulThomas Winning, arhiepiscop de Glasgow a semnat o scrisoare (iulie 1996) care a fost publicata in "The Daily Telegraph":"de la 1 august cerem sa se inceapa distrugerea celor 3.000 de embrioni umani obtinuti prin fertilizare in vitro in urma cu 5 ani si ai caror parinti, dintr-un motiv sau altul, nu mai pot fi contactati. Mai mult, de vreme ce o parte din parintii celor 50.000 de embrioni crioprezervati au pierdut contactul cu clinica, numarul embrionilor ce trebuie distrusi este mai mare de 3.000. Aceasta situatie nedorita a aparut in urma creerii de embrioni in numar mai mare decat sunt necesari pentru implantarea imediata. Astfel, avem 2 solicitari: in primul rand, organizatia care controleaza programele de reproducere asistata sa ceara oprirea producerii de embrioni in exces; in al doilea rand, elaborarea unei legislatii care sa interzica atat crearea cat si congelarea embrionilor in exces."Cardinalul a declarat ca embrionii trebuie lasati sa moara natural, fara interventii umane. El a concluzionat:"Suntem intr-o dilema morala fara iesire. Toate asa-zisele solutii ale acestei dileme au multe dezavantaje si intrebarea este daca vom gasi o solutie potrivita. Cred ca acesti embrioni congelati sunt vieti umane inghetate si ar trebui tratati cu demnitate."Incercarea de a-l asista peDumnezeula crearea unor noi oameni ne pune pe un drum incarcat de dificultati morale.Acelasi lucru il putem spune si despre incercarea de a salva creatia luiDumnezeu, folosindu-ne de vulnerabilitatea unor alte fiinte umane care nu pot protesta: embrionii. Vorbim, in aceasta situatie, despre cercetarile care au dus la obtinerea unor organe sau tesuturi pornind de la celule embrionare sau despre posibilitatea de a trata boli pana acum incurabile, cu pretul sacrificarii multor embrioni.Studiile arata ca pentru salvarea vietii unei persoane cu boala Parkinson este ne-cesara substanta cerebrala recoltata de la zeci de embrioni.

Sa merite oare acest sacrificiu?

Gandindu-ne la faptul ca organele si tesuturile care s-ar obtine din celule embrionare ar putea salva sute de vieti omenesti putem afirma ca:

Este moral sa procedam astfel?

Parerile sunt impartite, existand voci care sustin ideea salvarii unui om sacrificand o aglomerare de celule fara simturi sau sentimente. Altii pledeaza pentru respectarea drepturilor embrionilor si a vietii lor. Si unii si altii stiu ca adevarul este undeva la mijloc, iar solutia cea mai buna necesita un compromis pentru ambele parti.