problématique des escarres

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Pr. Ali MojallalService de Chirurgie Plastique

Hôpital de la Croix Rousse

Université Claude Bernard Lyon 1

ESCARRESDESCRIPTION, PREVENTION

ET PRISE EN CHARGE

PAS DE CONFLIT D’INTERET

1Escarres - Description, Prévention et Prise en charge - Dr A.Mojallal

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OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

• Connaître la physiopathologie et la clinique

• Savoir dépister les sujets à risque et prévenir la survenue d’une escarre

• Savoir prendre en charge une escarre constituée


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CONNAÎTRE LA PHYSIOPATHOLOGIE ET LA CLINIQUE DE L’ESCARRE


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DEFINITION

L’escarre est une lésion d’origine ischémique liée à la compression des tissus mous entre le support sur lequel repose le sujet et les saillies osseuses.

Survient chez des malades à sensibilité ou mobilité réduite


PHYSIOPATHOLOGIE

Lorsque la pression exercée sur une zone est supérieure à la pression capillaire des tissus, l’ischémie commence.

Si l’ischémie n’est pas levée par un changement de position, une mort tissulaire (nécrose) apparaît.


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PHYSIOPATHOLOGIE

Par ex : la pression exercée au niveau de l’ischion: 300 mmHg alors que la pression capillaire cutanée 12 à 70 mmHg.

Normalement une sensation d’inconfort physiologique motive un changement spontané de la position. Cette sensation d’inconfort est perdue en cas de troubles de la sensibilité ou de la motricité.


PHYSIOPATHOLOGIE

Une pression « modérée » longue est plus dangereuse qu’une pression forte et courte


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Essentiellement les zones d’appui en position couchée ou assiseMais toutes les zones peuvent être atteintes

LOCALISATION


LOCALISATION

– Touche essentiellement les zones d’appui avec une faible épaisseur de revêtement cutané

• Sacrum (36%) • Talon (30%)• Trochanter, ischion et malléole (6%)

– Plus rarement• Scapula• Coude• Nuque…


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• Touche environ 300 000 personnes par an en France dont 14 000 décèdent chaque année

• Concerne 3-6 % des hospitalisés, 22% après 65 ans

• Plus de 35% des blessés médullaires en font une dans les 2 ans qui suivent l’accident

• La plupart des escarres peuvent être évitées

EPIDEMIOLOGIE


L’escarre survient dans 3 contextes:

1. Phase aigue de l’immobilisationQu’elle soit temporaire ou ultérieurement définitive

2. Affection intercurrente chez le grabataire chronique

3. Escarre chronique du traumatisé médullaire (paraplégie- tétraplégie)

EPIDEMIOLOGIE


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LES FACTEURS DE RISQUE

EXTRINSEQUES : locaux, indépendants du patient

Pression directe (muscle+++, peau+)Cisaillement, Friction, Macération

INTRINSEQUES : généraux, liés à l’état du patient

AgeEtat général (anémie, infection)+++Dénutrition et déshydratation +++Pathologie neurologique (immobilisation)Pathologie vasculaire (artériopathie)+++


LES DIFFERENTS STADES D’ESCARRE

4 stades:NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL 1989

Stade I : érythème persistant sur peau intacte

Stade II : ulcération cutanée superficielle ne dépassant pas le derme

Stade III : ulcération profonde de toute la peau jusqu’au fascia

Stade IV : contact osseux ou articulaire avec ulcération profonde et destruction extensive (muscles, os)– IV a : sans espace de décollement : talon, dos, sacrum…– IV b : avec espace de décollement : ischion, trochanter,…

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ESCARRE DE STADE I

STADE I

Erythème cutané sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas après la levée de la pression

En cas de peau plus pigmentée: modification de couleur, oedème, induration


ESCARRE DE STADE II

STADE II

Perte de substance impliquant l’épiderme et en partie le derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion ou une ulcération superficielle


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ESCARRE DE STADE III

STADE III

Perte de substance impliquant le tissu sous-cutané avec ou sans décollement périphérique


ESCARRE DE STADE IV

STADE IV

Perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscles ou tendons


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COMPLICATIONS

• Septiques locales ou générales (ostéite, arthrite, septicémie, localisation secondaire)

• Fistules urinaires ou digestives• Troubles respiratoires et cardiaques• Récidive• Cancérisation (ulcère de Marjolin)• Désocialisation, troubles psychologiques• Décès


RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL

Maladie lourde et dévalorisante pour le patient :

- gêne douloureuse ou morale : altération de la relation à autrui liée à la présence des plaies, à l’écoulement, aux odeurs…

- sentiment de mort progressive chez le sujet âgé

- perte d’autonomie, syndrome dépressif….


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SAVOIR DÉPISTER LES SUJETS À RISQUE ET PRÉVENIR UNE ESCARRE


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PREVENTION D’ESCARRE

Le traitement est avant tout préventif

Toutes les escarres peuvent être évitées


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L’escarre est une maladie

Le patient La plaie



Comment éviter l’escarre?

Le patient La plaie

Traiter la pathologie sous-jacente: artérielle…

Traiter les pathologies associées: neurologique (spasticité), incontinence

urinaire et fécale…

Hygiène de la peau

Éviter les appuis: coussin, matelas

Travailler les postures


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aide-soignante

infirmière

diététicienne

kinésithérapeute

médecin

entourage

ergothérapeute



REGLES DE PREVENTION

Leur mise en place commence dès l’identification des facteurs de risque

S’appliquent à tout patient estimé à risque, mais visent aussi à éviter la survenue de nouvelles escarres chez les patients déjà porteurs d’escarre

Concernent l’ensemble des professionnels de santé en contact avec le patient ainsi que l’entourage


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1 : Identifier les facteurs de risque

Pour l’évaluation du risque d’escarre :

• Jugement clinique,

• Echelle d’évaluation du risque : Norton, Waterloo, Braden,… (cf annexes)



Surveillance en fonction du niveau de risque

Risque faible : surveillance

Risque modéré : prévention standard

Risque élevé: prévention renforcée

• Fiche nominative d’évaluation consignée dans dossier infirmier



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2 : Contrôler les facteurs extrinsèques(pression, cisaillement, friction)

A) Diminuer la pression

- Eviter les appuis prolongés: - mobilisation, - mise au fauteuil, - verticalisation, - reprise précoce de la marche

- Changements de position : - toutes les 3H au lit, - toutes les 2H au fauteuil


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B) Eviter les forces de friction et de cisaillement :

- Installation correcte:- Au fauteuil (pas de position semi-assise)

- Au lit : décubitus latéral à 30°: utiliser oreille r, traversin… pour positionner

- Sur une chaise: règle des 90°



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Position chaise Position fauteuil Position lit

POSITIONS A ADOPTER


Images de Thibault_B_TIS pour Wikipedia


C) Utiliser un support adapté :

- Utiliser un support (matelas, surmatelas, coussin) adapté au patient, en fonction du risque présenté, y compris sur la table opératoire



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Surmatelas statique : Pas d’escarre et risque d’escarre peu élevé et patient pouvant se mouvoirdans le lit et passant < 12 heures/J au lit

Matelas statique (Concept 1) : Idem mais passant < 15 h au lit support statique en matériau épousant la forme du corps du patient etrépartissant les pressions sur l’ensemble des zones en portance : matelas de mousse (+++), de mousse et d’air, à eau.


Critères de choix d’un support de lit (recommandations ANAES)

Critères de choix d’un support de lit (recommandations ANAES)

Surmatelas dynamique (Concept 2) Atcd d’escarres ou risque élevé d’escarre et > 15 h au litincapable de bouger seul : support dynamique travaillant en discontinue avec une pompe électrique Ex : surmatelas à air alterné type Alternating

Matelas dynamique (Concept 3) : Escarre > stade 2 et patient ne pouvant bouger seul au lit support dynamique travaillant de façon continue : le patient est en aéro-suspension avec des pressions qui restent partout très faibles : Ex : matelas et surmatelas à air assurant une aérosuspension type Nimbus,(lit fluidisé type Clinitron), lits à air électriques type Klin air


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Concept 1

Concept 2

Concept 3

3 : Minimiser les facteurs intrinsèques

- L’hygiène de la peau : éviter la macération

- Observer régulièrement l’état de la peau et les zones à risque (lors des changements de position, toilette…)

- Le massage appuyé, les frictions des zones à risque, l’application de glaçons sont à proscrire car ils diminuent le débit circulatoire



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Hydratation: 1,5 l /jRégime hypercalorique (+ de 2000kcal/j),hyper protidique, riche en vitamine C + ZnPrivilégier la nutrition par voie oraleRajouter des collations: 10h et 16h


Alimentation adaptée



ALBUMINE: 35 à 45 g/litreTemps de demi-vie: 20 jours

Permet d’évaluer l’état nutritionnel à long terme

PRE-ALBUMINE : 0,20 à 0,35 g/litreTemps de demi-vie: 2 jours

Marqueur précoce de la renutrition


Recherche d’une dénutrition


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4 : Favoriser la participation du patient etde son entourage

- Information et actions éducatives ciblées en fonction du caractère permanent ou temporaire des escarres (autosurveillance, autosoulèvement)

- Une démarche d’amélioration de la qualité de la prévention des escarres dans les établissements de santé, l’élaboration et l’utilisation d’un protocole, l’évaluation des pratiques professionnelles sont recommandées



Evaluation du niveau de risque

Risque faible Risque modéré Risque élevéSurveillance Prévention standard Prévention renforcée

Etat cutanéBilan nutritionnel

Gestion des appuis, support adaptéSurveillance cutanée rapprochéeProg de mobilisationNutrition= bilan caloriqueLutte contre l’incontinenceKinésithérapieEducation patient et entourage

Gestion des appuis, support adapté

Surveillance cutanée rapprochéeProg de mobilisation 24/24hNutrition= bilan calorique+

ttt des carencesLutte contre l’incontinence

KinésithérapieEducation patient et entourage

RéévaluationPériodicité en fonction

de la pathologie

Réévaluationquotidienne Réévaluation

biquotidienne

Dossier soins infirmiers

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LES ERREURS À ÉVITER

• Les frictions énergiques : risque de décollement des plans cutanés les

uns par rapport aux autres.

• L’alcool à 70°ou l’eau de Cologne : risque de déshydratation de la

peau, diminution des défenses naturelles locales.

• L’utilisation des antibiotiques locaux : sélection des germes.

• Les badigeons aux colorants sur les zones atteintes : masquent

l’évolution de l’état cutané.

• Le massage à la glace : risque de microthromboses définitives.

• L’utilisation du sèche-cheveux : dessèchement de la peau. risque de

brûlures (si troubles de la sensibilité).


• La non-protection des zones en contact : des sondes naso-

gastriques, à intubation, de trachéotomie, urinaires ainsi que de leurs

dispositifs de fixations.

• Les plâtres, entraves ou pansements trop volumineux ou trop

serrés : pouvant être sources d’escarres.

• Les objets hétéroclites abandonnés : dans le lit (seringues, aiguilles,

etc...).

• Les sondes, drains, tubulures ... passant sous les malades.

• Le plat-bassin « oublié » sous le patient.


LES ERREURS À ÉVITER

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SAVOIR PRENDRE EN CHARGE UNE ESCARRE CONSTITUÉE


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ESCARRE

L’escarre est une maladie

Le patient La plaie

On ne peut pas traiter l’un sans l’autre


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TRAITEMENT DE L’ESCARRE

Traiter le malade avant de traiter son escarre

Traitement local et général

Prise en charge pluridisciplinaire ; adhésion des soignants à un protocole de soins ; participation active du patient et de son entourage

Intensifier les mesures de prévention pour limiter la constitution de nouvelles escarre



1) DESCRIPTION, EVALUATION INITIALE ET SUIVI

Evaluation initiale :

- Évalue pour optimiser la prise en charge- Référence pour les évaluations ultérieures- Feuille de surveillance spécifique pour chaque malade:

nombre d’escarres ; localisation ; stade ; mesurede la surface (calque) ; profondeur (décollement) ;peau périlésionnelle ; EVA


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1) DESCRIPTION, EVALUATION INITIALE ET SUIVI

Evaluation ultérieure :

- Permet l’ajustement des traitements et la continuité des soins

- Topographie (schéma) ; surface et profondeur ; évaluation colorielle: Noir=nécrose, Jaune=fibrine, Rouge=bourgeonnement, Rose=épithélialisation

- Transcription dans le dossier du patient (retour à domicile, transfert…)



RECONNAÎTRE UNE PLAIE INFECTEE

La fièvre > 38,2 °C

Majoration des signes inflammatoires présents :douleur, halo inflammatoire, œdème

Absence d’évolution favorable de la plaie :atone, absence de processus de détersion

Couleurs spécifiques de la plaie :rouge++, vert (pseudomonas aéruginas)jaune crémeux (staphylocoque)maronâtre (Eschérichia Coli)


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Plaies infectées ≠ plaies colonisées


Colonisation Infection

Nature Physiologique Pathologique

Effet Favorable Délétère

Etat Équilibre Déséquilibre

Conduite à tenir A contrôler A traiter


2) EVALUER ET TRAITER LA DOULEUR

- Évaluer : douleur présente en continue ou lors des soins? Intensité : EVA complétée de l’observation clinique (faciès, gémissements…)

- Traiter : antalgiques selon la technique en 3 paliers de l’OMS, sans s’attarder plus de 24 à 48 heures sur un pallier inefficace, voire en utilisant d’emblée un opioïde fort en cas de douleur intense

- Autres mesures : installation confortable, utilisation de supports, choix des pansements...


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3) SUPPRESSION DE L’APPUI ET UTILISATION D’UN SUPPORT ADAPTE

Voir diapositives 28 à 34



4) CORRIGER LES ETATS DE DENUTRITION

• Calories : 35 à 45 Kcal / Kg /j• Glucides : 50 à 55 % de l’apport calorique• Protides : 1.2 à 2.5 g / Kg /j (2 X N)• Vitamine C: 500à 1000 mg /j• Zinc : 25 à 50 mg /j• Apports hydriques : > 1.5 l /j sauf C.I.


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5) TRAITEMENT LOCAL DE L’ESCARRE

- Traitement de la rougeur :supprimer la pression en changeant de position toutes les 2 à 3 heures; si besoin (urines, macération) : film ou hydrocolloïde mince ; massages, friction et utilisation de glaçon interdits

- Lavage de la plaie : utilisation de sérum physiologique ou eau du robinet et savon ; la plaie ne doit pas être asséchée

- Éviter les antiseptiques et ne pas utiliser d’antibiotique local




Comme pour toute plaie, la cicatrisation suit les 3 étapessuivantes:

1. Détersion

1. Bourgeonnement

1. Epidérmisation


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- Assurer une détersion rapide de la plaie : la détersion mécanique (en évitant saignement et douleur) ou chimique en s’aidant d’un hydrogel ou d’un alginate

- Le choix du pansement s’appuie sur l’aspect de la plaie (sèche, exsudative, malodorante…) et sa couleur (échelle colorielle)

- Intérêt de la thérapie par pression négative pour la détersion et le bourgeonnement rapide (voir détails en annexe)



STADE TRAITEMENT A PROSCRIRE

ROUGEUR PERSISTANTE

(STADE I)

Suppression de l’appui

Pratiquer un effleurage

Hydrocolloïde transparent

Proscrire :Frictions, Colorants ou produits irritants (alcool…)

PHLYCTENE(STADE II)


Si séreuse: Percer et nettoyer au sérum physiologiqueHydrocolloïde transparent

Si hémorragique:Découper le toit, nettoyer au sérum physiologiqueHydrocolloïde transparent

Proscrire:Antibiotiques locauxCorticoïdes locaux


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NECROSE (STADE III)


Nécrose sèche: Hydrogel+hydrocolloïde transparent

Nécrose humide:Nettoyer au sérum physiologiqueSécher le pourtour, Détersion de la nécrose: Hydrogel +Hydrocolloïde + mécanique

Ne pas faire saigner en excisant




ULCERATION(STADE III OU IV)

PHASEDE DETERSION


Nettoyer au sérum physiologiqueSi pas d’exsudat: hydrogel +hydrocolloïde Si exsudat modéré: Alginate ou hydrocolloïdeSi exsudat excessif:Alginate ou hydrofibreSi tunellisation ou décollement:Mèche d’alginate ou d’hydrofibre

Ou Thérapie par pression négative

Laisser une fistule se refermer

Négliger un décollement cutané


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ULCERATION(STADE III OU IV)

PHASE DE BOURGEONNEMENT

Plaie peu exsudative: Hydrocolloïde Plaie exsudative:Hydrocellulaire ou alginate (si hémorragique)Si hyperbourgeonnement:Corticotulle(à renouveler 1 fois si nécessaire)Ou Thérapie par pression négative

Laisser une fistule se refermer

Négliger un décollement cutané




6) INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

1. Parage chirurgical en urgence en cas d’abcédation ou de surinfection majeure

2. Chirurgie réparatrice de couverture d’escarre


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7) INDICATIONS DE LA CHIRURGIE DE COUVERTURE

Escarres chroniques résistantes à un traitement médical bien conduit

Patients coopérants, faisant ses transfertsPatient autonomePas de problème d’incontinenceÉquipements (matelas, coussin,…) adaptés


ESCARRE

Escarre non chirurgicale Escarre chirurgicale

Cicatrisation dirigéeAméliorer la qualité de vieÉviter les complications

(infection+++)

Préparer le patientPréparer l’escarre

TTT chirurgical

Prévention de récidives +++

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ESCARRE Chirurgicale

Préparer le patient :

Prise en charge multi-disciplinaire

Idéalement coordonnée par un centre de rééducation



Préparer le patient : Bilan de mode de vie

Bilan des supports utilisés: coussin, matelas

Bilan nutritionnel: Albumine, Préalbumine, RBP, Transferrine, Fibronectine

Bilan neurologique: spasticité

Bilan urinaires: fuites, infection à bas bruit

Bilan psychologique

Réintégration socio-professionnelle

Bilan infectieux: Prélèvement (per-op +++)

Bilan radiologique: RX, TDM, IRM, Fistulographie, Scintigraphie

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Préparer la plaie :Pansements quotidiens adaptés, plaie propre

Excision et détersion des zones de nécrose

Excision et détersion des zones infectées +/- TPN



La chirurgie :Couverture par un lambeau locorégional

En fonction de la localisation

En fonction des possibilités en cas de récidive

Prélèvement bactériologique osseux

ATB prophylaxie

Exérèse large

Lavage abondant

Drains aspiratifs


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Après la chirurgie :Sans appui pendant 1 mois

Puis appui progressif par palier de 15 min

Réhydratation, rénutrition, ATB, Oligoéléments

Retour en centre de rééducation entre J7 et J14, ou

Retour à domicile en HAD à J14



Escarre Ischiatique Après parage

Lambeau des muscles ischio-jambiers Cicatrisation J15

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Escarre Sacrée

Après parage

Lambeau de grand fessier

Cicatrisation J15


Escarre Talonnière

Après parage

Lambeau neurocutané sural

Cicatrisation J30

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- L’escarre, nécrose ischémique par compression de la peau et des tissus sous cutanés, suppose 2 facteurs pathogènes : immobilité et non perception de la douleur

- Sa prévention est une urgence de la vigilance du personnel soignant, du patient et de son entourage

- Le traitement préventif comporte : changement de position, adaptation des supports, mesures d’hygiène et nutrition

- Le traitement curatif est indissociable du traitement de la cause de la poursuite des mesures préventives

CONCLUSIONS


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BIBLIOGRAPHIE


ANAES - Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de la Santé. Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé - Evaluation de la prévention des escarres - Service de Communication et Diffusion - 159, Rue Nationale - 75640 Paris - Juin 1998.

AUGE R. - Le massage - Encycl. Méd. Chir. (Paris, France), Kinésithérapie, 26100 A11.04, 4 p.BARROIS B. - Evaluation des facteurs de risque d’escarres : présentation des principales échelles de risque - Journal des Plaies et

Cicatrisations, 1996, n°3, p. 29-33.BARROIS B., COLIN D., DESJOBERT S. - L’escarre - Evaluation et prise en charge - Ed. Frison-Roche - Paris, 1995.D’IVERNOIS J.F., GAGNAYRE R. - Apprendre à éduquer le patient - Paris, Ed. Vigot, 1995.DANGOISSE Ch., LEDOUX M. - Prévention et traitement des escarres - Rev. méd. Brux. - 12 : 257-266, 1991.MEAUME S., RAMAMONJISOA M., MERLIN L., MOULIAS R. - Supports d’aide au traitement et à la prévention des escarres pour les

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54-61, 1984.National Pressure Ulcer Advisory Panel - Pressure ulcers prevalence, cost and risk assessment : consensus development conference

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ANNEXES


1. Les différentes échelles d’évaluation des risques d’escarres

2. La thérapie par pression négative (TPN)3. Film 1: les transferts du patient paraplégique4. Film 2: Pansement d’escarre5. Film 2: Pansement d’escarre utilisant la TPN6. Film 4: Les différentes étapes de la chirurgie

réparatrice de couverture d’escarre

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Les échelles d’évaluations

�Norton�Waterlow�Braden�Gonesse�…


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Norton

� Condition physique, mentale, activité, mobilité et incontinence les scores allant de 1 (mauvais) à 4 (bon) par catégorie. Si ≤ 16 le risque est élevé et si > 16 le risque est bas.


Impossible d’afficher l’image.


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Waterlow

� Masse corporelle (par rapport à la taille), Aspect visuel de la peau, Sexe et âge, Incontinence, Mobilité, Appétit, Malnutrition des tissus, Déficience neurologique, Médicament, Chirurgie / Traumatisme. Il est beaucoup plus complexe et précis sur l’état du patient et prend aussi en compte des données propres au patient. Un score > 10 entraîne un risque, un score > 15 entraîne un haut risque et enfin si il est > 20 alors il y a un très haut risque.



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Braden

� Sensibilité, Humidité, Activité, Mobilité, Nutrition, Frictions et frottements. Pour cette échelle un score élevé est de meilleur pronostic. Un score ≥ 18 signifie un risque bas, entre 13 et 17 le risque est modéré, entre 8 et 12 le risque s’avère être élevé et enfin pour un score ≤ 7 le risque est élevé.



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Gonesse

� État général, nutritionnel, psychique, cutané, capacité de mobilisation, incontinence les scores vont de 0 (bon) à 3 (très mauvais) pour chaque catégorie. De 6 à 8 le risque est modéré, de 9 à12 le risque est important et de 13 à 18 le risque est très important.


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La thérapie par pression négative

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• La TPN est un système d’aspiration qui permet la création d’une pression négative au niveau d’une plaie (50 à 200 mmHg).

• Décompression d’une mousse en polyuréthane de façon continue ou intermittente.

Pompe aspirante en circuit fermé

La mousse en polyuréthane

La plaie

Le film de protection

La valve

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• Au plan local la thérapie par pression négative permet : – d’augmenter la perfusion sanguine locale,

– de diminuer l’œdème,

– de favoriser l’apparition de tissus granulations,

– de diminuer la quantité de bactéries.


Fin du diaporama

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