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Problematiche legate all’assistenza domiciliare
Pietro Gareri, MD, PhD
Geriatra ASP Catanzaro – Centro Demenze
Key points
• Aspetti demografici
• Il paziente anziano con demenza assistito sul territorio
• Le comorbidità
• I problemi terapeutici ed il rischio iatrogeno
• I problemi nutrizionali
• Alcuni esempi paradigmatici
• Le prospettive future
Feldman, H. H. et al. Neurology 2005;65:S10-17S
Symptoms progression in Alzheimer’s Disease
• If the pace of increase in life expectancy in developed countries over the past twocenturies continues through the 21st century, most babies born since 2000 in France,Germany, Italy, the UK, the USA, Canada, Japan, and other countries with long lifeexpectancies will celebrate their 100th birthdays.
• Prevalence rates for dementia are estimated to double every 5 years after age 65.
• Rates of dementia in community studies increase from 30% for persons aged 85through 89 years to 50% for persons aged 90 through 94 years to 74% for those 95years or older.
• Given the burden of dementia on patients, families, and caregivers, the high rates inlate life, and the clear demographic trends, it is imperative for research to findsolutions that prevent, delay, slow, and treat Alzheimer disease and relateddementias.
Estensione di territorio in KM2 2.390Comuni = 80Indice di invecchiamento 124.5>65 anni = 66.788casi di demenza attesi (6-10%) =4.000 - 6.700 MMG 280UVA 3
• Portale informatico
• Campagna di prevenzione:
raggiungere con informazioni 70.000
anziani>65 anni (mass media
trasmissioni tv- associazioni culturali)
La nostra ASP
Strumenti di stadiazione
Clinical Dementia Rating Scale
• CDR 4: DEMENZA MOLTO GRAVE
• Il paziente presenta severo deficit del linguaggio o dellacomprensione, problemi nel riconoscere i familiari,incapacità a deambulare in modo autonomo, problemi adalimentarsi da solo, nel controllare la funzione intestinaleo vescicale.
• CDR 5: DEMENZA TERMINALE
• Il paziente richiede assistenza totale perchécompletamente incapace di comunicare, in statovegetativo, allettato, incontinente.
Hughees et al, 1982; Heyman et al, 1987
Global Deterioration Scale
• 7° DEMENZA AVANZATA
• Tutte le capacità verbali sono perse.• Frequentemente solo "grugniti".• Incontinenza urinaria.• Richiede assistenza nella cura di sé e per nutrirsi.• Ha perso le capacità psicomotorie di base ad esempio la
capacità di camminare.• Il cervello sembra non più capace di dire al corpo cosa fare.• Segni e sintomi neurologici generalizzati e corticali sono
frequentemente presenti.
Reisberg et al, 1982
CDR GDS MMSE AUTONOMIA GLOBALE DURATA
0-0,5 (no, questionable dementia)
1-2 26-30 Completa autonomia nelle attività di base e strumentali
2-3 (?)
1 (mild) 3-4 18-25 Autonomia ADL; in grado di vivere indipendente con minimo aiuto
2-3 anni
2 (moderate) 5 10-17 Richiede supervisione 2
3 (severe) 6-7 0-9 Dipendenza totale 2-3
Comparazione fra diverse misure della valutazione degli stadi della malattia di Alzheimer
Adpt. From S Gauthier, CMAJ 2002;166(5):616-23
Caratteristiche della demenza severa
Management of nutrition/hydration, seizures, anemia
Palliative care
Issues of personhood/patient centred care
Caregiving
MALATTIE CONCOMITANTI NELLA DEMENZA
Malattie più frequentemente associate alla demenzalieve-moderata:
malattie gastrointestinali, BPCO, diabete, ipertensione
Malattie più frequentemente associate alla demenzagrave: polmoniti, malattie infettive in genere, stroke,malnutrizione, fratture di femore, piaghe da decubito
L’importanza della VMD geriatrica
• CIRS
• ADL, IADL, Barthel Index
• MMSE
• GDS
• MNA (perdita di peso di più del 10% del peso corporeo ideale in 6 mesi; livelli di albuminemia < 2.5 g/dl)
P. Gareri, A.M. Cotroneo. La valutazione multidimensionale dell’anziano.In: A.M. Cotroneo, U. Stralla. Ortogeriatria. C.E.S.I. s.r.l., Roma, pp. 23-48, 2007.
comorbidity in AD patients tend to accelerate cognitive and functional decline.
Moreover, demented patients have
a higher number of admissions
to hospital, with consequently, an
increased risk of death during
hospitalization.
Co-Morbidity and Dementia
• Poor control of or acute exacerbation of conditions such as congestive heart failure, coronaryartery disease, or chronic obstructive pulmonary disease may adversely affect the cognitivefunction of patients with dementia.
• Thus, attention to and aggressive treatment of co-morbidity is an important part of the care plan.
• As the dementia progresses, treatment goals vary, depending on patient-family values, quality oflife, and symptoms and burden of proposed interventions.
• In the late stages of dementia, a more purely palliative or hospice care plan may call for treatmentof other medical conditions only if they are producing symptoms.
Co-Morbidity and Dementia
• Abrupt changes in clinical status for patients with dementia usually signal an intercurrent illness,which is often treatable (e.g., urinary tract infection, pneumonia, malnutrition, constipation).Appropriate steps should be taken to identify and treat the underlying problem.
• Pain, dyspnea, agitation, depression, and other symptoms should be treated. Sometimes this canbest be accomplished by treating the underlying condition (e.g., treating congestive heart failureor chronic obstructive pulmonary disease to relieve dyspnea). At other times, symptomaticmeasures may be more appropriate (e.g., morphine for dyspnea).
CAUSE DI MORTE DI PZ CON AD PROBABILE, CLASSIFICATI SECONDO IL LIVELLO DI COMPROMISSIONE COGNITIVA (Kukull et al., 1994, mod.)
Lievemente Moderat. Gravemente
compromessi compromessi compromessi
Neoplasie 3 (27.3%) 2 (12.5%) 3 (11.1%)
Demenza/AD 5 (45.4%) 4 (25.0%) 22(81.5%)
Ischemia
cardiaca 2 (18.2%) 1 (6.3%) 3 (11.1%)
Altra malattia
cardiovascolare 7 (63.6%) 8 (50.0%) 9 (33.3%)
Stroke 4 (36.4%) 3 (18.7%) 4 (14.8%)
Polmonite 2 (18.2%) 3 (18.7%) 11 (40.7%)
Altre malattie
infettive 2 (18.2%) 7 (43.7%) 7 (25.9%)
Cause esterne 1 (9.1%) 1 (6.3%) 0 (0.0%)
Dementi severi visitati negli ultimi 15 mesi
• 920/1964 pz visitati (46.8%) affetti da demenza
• Dementi severi 50%
• 23% dementi severi nella popolazione anziana visitata
• 28.7% M, 71.3% F
• Età media 81.6±7.9 anni
• GDS 6-7, CDR 3-5, MMSE < 10, ADL 0.6±0.3
• “Setting” assistenziale:• Domicilio 97.3%
• Ambulatorio 2.7%
• Il 7.6% dei pz visitati al domicilio negli ultimi 15 mesi sono statiricoverati in RSA
Giorn Gerontol, 2012, 60:20-27
Giorn Gerontol, 2012, 60:20-27
Comorbidità dei pz con demenza severa visitati
negli ultimi 15 mesi
15,416,9
9,87,1
5,6 4,2 2,8
26,7
0
5
10
15
20
25
30
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%
Giorn Gerontol, 2012, 60:20-27
BPSD riscontrati
56,352,1
15,4 14
5,6 4,2 4,2 2,8
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10
20
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Giorn Gerontol, 2012, 60:20-27
Fig. 6 Terapie farmacologiche• F. cardiovascolari (antiipertensivi, antiaggreganti, diuretici, nitrati, β-bloccanti, digossina) 63.3%
• Antipsicotici convenzionali 26.7%
pro 20.8%
zuclo 3.1%
alo 2.8%
atipici 35.2%
que 19.7%
ola 7.0%
risp 5.6%
clo 2.8%
• Antidepressivi 21.1%
• PPI 10.0%
• Antidiabetici, stabilizzanti dell’ umore, anticolinesterasici8.5%
• Broncodilatatori, antiparkinsoniani 5.6%
• Memantina 4.2%
• Nootropi 2.8%
• Antibiotici, antiprostatici 1.4%
Gareri et al., Giorn Gerontol 2012; 60:20-27.
Gli outcomes del trattamento della demenza severa
• Trattamento dei disturbi comportamentali
• Miglioramento/rallentamento progressione deficit cognitivi
• Prevenzione delle complicanze (ad es. cadute, incontinenza, immobilità)
• Sostegno all’alimentazione
• Sostegno alla mobilità
• Stimolazione sensoriale e trattamenti non farmacologici
• Trattamento delle comorbidità somatiche
• Qualità globale della vita
• Educazione e sollievo dei caregiver
• Servizi sociali e assistenziali
DISTURBI COMPORTAMENTALIDISTURBI COMPORTAMENTALI
Fattori ambientali
(rumori, luce troppo intensa,
situazioni infastidenti, etc.)
Fattori ambientali
(rumori, luce troppo intensa,
situazioni infastidenti, etc.)
TRATTAMENTO
SPECIFICO
TRATTAMENTO
SPECIFICO
si
inefficaceno
AIUTO AL
CAREGIVER
AIUTO AL
CAREGIVER
si
no
CORREZIONECORREZIONE
si
inefficace
FARMACI ANTIPSICOTICIFARMACI ANTIPSICOTICI
noinefficace
Condizioni organiche
(febbre, costipazione, ritenzione urinaria,
dolore, fame, sete, deficit neurosensoriali)
Condizioni organiche
(febbre, costipazione, ritenzione urinaria,
dolore, fame, sete, deficit neurosensoriali)
Fattori legati al caregiver
(scarsa conoscenza della malattia,
stress, burn-out)
Fattori legati al caregiver
(scarsa conoscenza della malattia,
stress, burn-out)
Delirium
• Demenza tra i principali fattori di rischio neglianziani
• Riguarda dal 22% all’89% degli anziani dementiospedalizzati
• Aggrava quadro cognitivo e funzionale
• Bisogna riconoscerlo e trattarlo precocemente
Fick et al.,2002
Conseguenze della perdita di peso nell’ AD
• Compromissione del sistema immunitario =aumento del rischio di infezioni
• Perdita di massa muscolare = atrofia muscolare,declino funzionale, cadute e fratture
• Atrofia cutanea = rischio di ulcere
• Aumentato rischio di istituzionalizzazione
Il trattamento delle infezioni nel paziente affetto da demenza
• Le infezioni (polmonite e infezioni delle vie urinarie inparticolare) rappresentano una complicanzafrequente soprattutto nelle fasi avanzate dellademenza.
• Si caratterizzano per una maggiore mortalità rispettoai soggetti cognitivamente integri.
• La prognosi dei pazienti con demenza avanzata ecomorbidità acuta è sfavorevole, anche quando ilpaziente viene ricoverato in ambiente ospedaliero eciò sottolinea l’esigenza di una terapia che tengaconto anche della qualità della vita del paziente.
Survival in End-Stage DementiaFollowing Acute Illness
Morrison RS, Siu LAJAMA. 2000;284:47-52
Lesione sacrale al IV stadio in fasedi iniziale colliquazione
Lesione in sede sacrale al IV stadio in fase necrotica
Lesione sacrale al IV stadio fibro-membranosa con zone di colliquazione
Lesione in sede trocanterica al III stadio detersa e in fase di granulazione -sottominata
Altre possibili criticità da affrontare a domicilio• Anemia severa (emotrasfusioni)
• Grave ipoalbuminemia con sindrome da proteino-dispersione(somministrazione di Albumina in flebo)
• Correzione di squilibri idro-elettrolitici (es. ipopotassiemia)
• Idratazione in condizioni di particolare criticità (disidratazione, febbre)
• Infezioni gravi (sepsi, polmoniti, etc.)
Sintomi più comunemente riportati dalle persone affette da demenza nell’ultimo anno di vita
• confusione 83%
• incontinenza urinaria 72%
• dolore 64%
• umore triste 61%
• stipsi 59%
• perdita di appetito 57%
McCarthy, M. et al. The experience of dying with dementia: a retrospective study. Int J Geriatr Psychiatry, 12, 404-409, 1997.
Fattori di rischio per problemi farmaco-correlati
• Età avanzata
• Demenza
• Farmaci a più elevato rischio
• Basso BMI
• Politerapia
• Numerosi prescrittori
• Condizioni croniche multiple
• Pazienti recentemente ospedalizzati
• Insufficienza renale cronica
Gareri & De Sarro, 2011
FARMACI POTENZIALMENTE IN GRADO DI CAUSARE ALTERAZIONI DELLE FUNZIONI COGNITIVE
Psicofarmaci Barbiturici
Neurolettici (soprattutto i classici)
Benzodiazepine
Oppiacei
Antidepressivi triciclici
Corticosteroidi
Anticolinergici
Antiipertensivi
Digitalici
Farmaci somministrati in combinazione (vedi interazioni possibili alivello dei citocromi)
La gestione della politerapia
Fig. 2. Il percorso assistenziale e la dimissione
Antenna
ospedaliera
Reparto
ospedaliero
Reparto
ospedaliero
Reparto
ospedaliero
Unità di valutazione
interaziendale
Incontro team ospedaliero con
quello extraospedaliero e con il
MMG dell’utente
Strutture
residenziali Assistenza
domiciliare
sanitaria
Strutture
riabilitative
Hospice
Gareri et al., Giorn Gerontol, 2012
EFFECTIVENESS AND SAFETY OF CITICOLINE IN VASCULAR MILD COGNITIVE IMPAIRMENT:
THE IDEALE STUDY
P=0,156
P=0,0001
MMSE: citicoline group and controls
P=0,0001
Clin Interv Aging, 2013
Il problema della malnutrizione
P. Gareri. La malnutrizione nell’anziano. In: A.M. Cotroneo, U. Stralla “UrgenzeMediche nell’anziano”, Casa Editrice Scientifica Internazionale, Roma, 2004, 8:139-174.
Le difficoltà del caregiving
IL CAREGIVER ED IL PAZIENTE DEMENTE
• La demenza è una sfida per il pz e per i suoi congiunti, in quanto trasformaprofondamente il legame dell’individuo con sé stesso e con la propria famiglia
Il demente sente che il La famiglia scopre che
legame con la sua memoria il pz inizia a perdere i
si affievolisce giorno dopo contatti con i propri
giorno ricordi ed i propri legami
RIADATTAMENTO DELL’ASSETTO FAMILIARE
IL FAMILIARE CAREGIVER ASSUME UNA POSIZIONE DI GRANDE RESPONSABILITA’: E’ illegame tra passato, presente e futuro
P. Gareri et al. Il caregiver e l’anziano. Gazz. Med. Ital. – Arch. Sci. Med. 2005; 164:
17-22.
LO STRESS DEL CAREGIVER
• Astenia (spesso i caregivers sono essi stessi anziani),scoraggiamento
• Depressione
• Ansia, attacchi di panico, insonnia
• Cefalea, palpitazioni
• Sentimenti di colpa
• Frustrazioni, incomprensioni
• Irritabilità, rabbia
• Drastica diminuzione dei contatti sociali con amici, vicini emembri della comunità
• Senso di vergogna
• Aumento del fumo di sigarette, iperalimentazione
● Studi recenti hanno riportato che la metà deicaregivers di pazienti dementi riferiscono ditrascorrere almeno 46 ore/settimana nella
assistenza per le ADLs e le IADLs.
● Più della metà riferiscono di essere impegnati24 ore al giorno, che il paziente ha
frequentemente dolore e che devono rinunciareo almeno ridurre le ore lavorative
per poter adempiere a questi compiti.
“Burden of disease”: la demenza
● I caregivers presentano elevati livelli didepressione ma mostrano un notevole
recupero dopo la morte della persona in cura(sintomi depressivi migliorano in 3 mesi).
● Il 72% dei caregivers sostiene che la mortedella persona sia per loro un sollievo,
ed il 90% di essi ritiene che sia stato un sollievo per ilpaziente stesso.
Schulz R et al. End-of-life care and effects of bereavement on familycaregivers of persons with dementia. NEJM 2003;349(20):1936-42.
“Burden of disease”: la demenza
Casi clinici paradigmatici
Take home messages• Il numero di pazienti anziani dementi raddoppia ogni 5 anni nei soggetti
con più di 65 anni d’età, toccando punte del 74% negliultranovantacinquenni
• La gestione del paziente sul territorio è complessa in particolare per lapresenza dei BPSD, della comorbidità e della politerapia
• Esistono complicazioni che possono cambiare repentinamente il quadroclinico e che pertanto andrebbero prevenute (fratture, polmoniti,malnutrizione); per questi motivi trattare il pz demente in comorbidità èsicuramente un affare da geriatri
• L’inquadramento corretto e tempestivo di un paziente demente incomorbidità, tanto più in condizioni di urgenza, richiede uno staff di cure(medico, infermiere, OSS) opportunamente preparato
• Il protocollo di dimissione protetta presente tra la nostra ASP e l’A.O.Pugliese-Ciaccio, volto a facilitare l’individuazione di un adeguato settingassistenziale nei pazienti anziani in genere, inclusi coloro affetti dademenza di vario grado, dovrebbe essere implementato nelle altre ASP
• E’ fortemente necessario lo sviluppo di future prospettive checonsentano una precoce diagnosi di demenza, così da poter rallentarel’evoluzione e ridurre il peso assistenziale complessivo.
Arthur Kleinman
Lancet 2009;373:292-293