5° Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria Buenos Aires 17-20 Noviembre 2010

Curso : Endocrinología y Ginecología pediátrica: Nuevos enfoques para la práctica ambulatoria

Problemas tiroideos en la niñez y adolescencia

Dra Ana Chiesa

División de Endocrinología Hospital de Niños R Gutiérrez

•Formación adecuada•Indemnidad del sistema enzimático responsable de la síntesis hormonal•Integridad del eje de regulación hipotálamo hipofiso tiroideo

FUNCION TIROIDEA NORMAL

• Imprescindible para el normal crecimiento y desarrollo durante la infancia• Impacto insustituible sobre el desarrollo neurológico en los primeros años de vida• Normal funcionamiento de diferentes órganos y sistemas• Logro del máximo potencial de talla adulta• Normal progreso de la pubertad• Adquisición de una función reproductiva adecuada• Capacidad cognitiva normal

Cuándo me acuerdo de la tiroides???

Enfermedad Preexistente•Congénita •Adquirida en la infancia

Enfermedad sospechada por•Clínica (Hipo o hipertiroidismo, bocio, nódulo)

•Patología general o condiciones con riesgo de compromiso tiroideo (patología endocrina o no endocrina)•Parámetros bioquímicos o imágenes anormales en un control realizado por cualquier otra causa

Sangre seca en papel de filtro recogida entre el 2 y 5to día de vida.Alta de la maternidad

Cuando??

A quien?

Todos los recien nacidos Antes de derivar o al recibirPrematuro doble muestra

Pesquisa neonatal Hipotiroidismo Congenito

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Tiroideopatía Adquirida

HIPERTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO

DISGENESIA TIROIDEA DE COMIENZO TARDIO

TIROIDITIS AUTOINMUNE

•DROGAS ANTITIROIDEAS•IODO 131•CIRUGIA•POST RADIOTERAPIA•TUMORES e INFILTRACIONES•RHT •HIPOTALAMO HIPOFISARIO

ENFERMEDAD DE GRAVES TIROIDITIS AUTOINMUNE

•SM Mc Cune Albright•NODULOS AUTONOMOS •HIPOTALAMO HIPOFISARIO•RHT•FACTICIA

ENFERMEDAD AUTOINMUNE TIROIDEA

Tiroiditis crónicaEnfermedad de Graves Basedow

HIPOTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO

HipertiroidismoExoftalmos

Bocio

Bocio c/Disfunción variableAtrofia tiroidea

ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS CIRCULANTESPrevalencia de anticuerpos antitiroideos en niños y adolescentes sanos 4.4%

Hipotiroidismo: Clínica

BocioRetraso de crecimientoCoxalgia y alteraciones en la marchaFalta de atenciónFracaso escolarConstipaciónMixedema Retraso puberalBradicardia, derrame pericardiacoAgrandamiento de la silla turcaHiperprolactinemiaAlteraciones menstrualesBradipsiquiaAnemia refractariaDebilidad, letargia, fatigaPiel seca. Intolerancia al frioGanancia de pesoCalambres

Hipotiroidismo Congénito de comienzo tardío

Tiroiditis autoinmune

Pseudohipertrofia musularSindrome de

Kocher Debrè Sémelaigne

Pseudo pubertad precoz.Quistes de ovario

Retraso de crecimiento

L tiroxina

SDS de talla (X-DS) de acuerdo a la función tiroidea en 133 niños con SDW

Eutiroideos G1 Eutiroideos G2 Hipertiroideos Hipotiroideos

0

1

2

-1

-2

-3

-4

-5

-6

-7

TF TOG

-2,5

-1,5

-0,5

0,5

1,5SDS Talla

*

*

* p<0.04

1

23

SDS de talla final alcanzada (TF) y talla objetivo genética (TOG) de 3 grupos de pacientes hipotiroideos adquiridos de larga evolución tratados antes de la pubertad ( 1 y 2) o después de la aparición de la misma.(3)

HIPOFISIS

TSH

HIPOTIROIDISMOCOMPENSADO

T4 T3

+

HIPOFISIS

TSH

HIPOTIROIDISMOFRANCO

T4 T3

+

T4 T3

ANTICUERPOS!!!!

HIPERTIROIDISMO

Bocio 100% Mirada brillante y alerta 100% Taquicardia 91% Hipertensión sistólica 84% Nerviosismo 80%Fatiga y debilidad muscular 70%

Hiperorexia 70% Perdida de peso 67% Hiperquinesia 63% Piel sudorosa y húmeda 60% Soplo tiroideo 50% Exoftalmos 50% ( mas los mas grandes) Temblor 50% Problemas escolares 43% Intolerancia al calor 40%Palpitaciones 40% Soplos cardiacos 30% Sueño intranquilo 20% Diarrea 20%

Aumento de peso ????? 4%Crecimiento ???

Edema palpebral, Asinergia oculo palpebral,Disminución de la agudeza visual

Artralgias

PoliuriaEdema de tobillo o pretibial

LinfadenopatiasEsplenomegaliaHiperplasia timica

Alteraciones menstrualesGinecomastiaInfertilidad

HipertiroidismoDiagnóstico bioquímico

Laboratorio general

•Hemograma•Hepatograma.•Enzimas musculares

Laboratorio Endocrinológico

HIPOFISIS

TSH

HIPERTIROIDISMO

T4 T3

-

Presencia de anticuerpos

SIEMPRE LOS HABITUALES EXISTEN OTROS MAS ESPECIFICOS

TratamientoHIPOTIROIDISMOFormas atróficas de por vidaSencillo pero debe ser constanteBaja adherencia en la adolescenciaRevaloración en las formas bociosas

HIPERTIROIDISMOLargo. Controles frecuentesRemisión a largo plazo ( 10 años 60%.25% c/2 años)Gran deserción 13% entre los 2 y 4 años.Otras alternativas

TRATAMIENTO SUBOPTIMOFALTA DE COMPLIANCE DIFERENTE EN

• lactantes • niños • adolescentes

Patología asociada a EAIT

atc

• DMID 40%• S DOWN y TRISOMIAS 40%• VITILIGO 18.9%• MIASTENIA 40%• COLAGENOPATIAS• POLIENDOCRINOPATIAS Addison, DMID,

hipoparatiroidismo, anemia perniciosa.• CELIAQUIA

Debe realizarse un screening anual de la función tiroidea en todos los niños con Sindrome de Down y diabéticos

Nódulo TiroideoLesión focal hiperplásica diferente del parénquima subyacente. Reactiva a diferentes factores. Puede ser benigna o maligna y en esto radica la importancia de su identificación.

La aparición de un nódulo tiroideo en un niño o adolescente, especialmente si no proviene de una

zona carente de yodo es siemprePREOCUPANTE

En ellos, de acuerdo a las diferentes series la posibilidad de malignidad asciende a 20-30%

Diagnostico diferencial de masas cervicales en la infancia

ASINTOMÁTICO

No esta indicado relizar ecografias como screening

La Ecografía no es una FOTORequiere una INTERPRETACIÓN

No permite diferenciar una lesion benigna de una maligna

•Ecografista experto•Instrumento de adecuada resolución y frecuencia

PAAF

Nódulo tiroideo: Indicios de malignidadIrradiación<20 Genero

Crecimiento rapidoMEN o Ca medularo FAP

UnicoIndoloro

Fijo o adheridoDisfonia

EutiroidismoSólidoFrío

Múltiple??Renitente

Hipo o hipertiroidismoAnticuerpos +

PAAF benigna QuísticoCaliente

Maligno Benigno

Esta mal la función que pedí por otra causa????

Existe una condición que sin manifestación clínica evidente, es responsable de un perfil hormonal anómalo y este podría potencialmenteafectar al individuo.?????

PERFIL HORMONAL ANOMALO

1. Definir parámetros de referencia de laboratorio para la población estudiada.

2. Sopesar la evidencia disponible acerca del riesgo.

3. Descartar situaciones asociadas a perfil tiroideo anómalo

Lo mas frecuente es encontrar TSH levemente elevada con hormonas normales

Atc -Atc+

HIPERTIROTROPINEMIA

ENFERMEDAD AUTOINMUNE TIROIDEA

•Síndromes genéticos Down , Williams , PHP

•Obesidad : reversible con descenso de peso

•RCIU Condición asociada a restricción intrauterina sin evidencia de repercusión tiroidea

•NTI Periodos de recuperación de estados de ayuno o prolongado

•Fármacos

Fármacos y función tiroidea

La gran mayoría de los fármacos que pueden alterar el perfil tiroideo en general solo modifican la unión de las hormonas a las proteínas transportadoras sin ser causa de hipe/hipotiroidismo, manteniendo TSH en niveles normales despues de un perido de adaptacion.

Los mecanismos involucrados en el hiper o hipotiroidismo inducido por fármacos son 2

1.Sobrecarga iodada (amiodarona)2.Expresión de antígenos tiroideos que desencadenan la repuesta autoinmune (interferon alfa)3.Deplecion de seleno proteinas ( Valproato)

Recordar la tirotoxicosis facticia

La interpretación del resultado y la decisión de tratamiento de siempre es del resorte del especialista

que será responsable de :

•Establecer un diagnostico etiológico

•Excluir situaciones transitorias

•Registrar minuciosamente la clínica de la enfermedad

•Documentar la patología asociada o factores de riesgo

•Informar al paciente, a sus padres y al pediatra

•Realizar seguimiento

Resumiendo : Mensaje para el hogarMe acuerdo de la tiroides cuando el examen físico , los antecedentes o la

clínica sugestiva lo requieranEl crecimiento es la mejor arma diagnóstica en el hipotiroidismo y el

bocio lo es en el hipertiroidismo El perfil tiroideo debe priorizar TSH y anticuerpos Su interpretación es clara en alguna situaciones y en otras del resorte

del especialistaSituaciones asociadas como, cromosomopatias , diabetes e inmunopatias

requieren controles periódicosLas imágenes tiroideas deben ser interpretadas con precauciónLa presencia de un nódulo ≥1cm requiere una evaluación exhaustiva y

rápida . En el paciente tratado se debe reforzar la necesidad de adherir al

tratamiento y los controles

Muchas Gracias