Probable and Potential Pathological Gambling in Methadone Maintenance Treatment (MMT)

patients - a cross-sectional study

Dr. Miriam & Sheldon G. Adelson Clinic for Drug Abuse Treatment & Research Tel-Aviv Sourasky Medical Center &

Tel-Aviv University Sackler Faculty of Medicine

Einat Peles, Shaul Schreiber, Miriam Adelson

Impulse-Control Disorders

• Pathological Gambling (PG)

• Kleptomenia

• Pyromania

• Trichotillomania

• Impulse-control disorder not otherwise specified

Pathological Gambling

DSM-IV-TR

• Persistent and recurrent maladaptive gambling behavior that disrupts personal, family, or vocational pursuits

מהקריטריונים בשנה≤ 5קיום

Pathological GamblingSubstance Dependence

מהקריטריונים בשנה≤ 3קיום

DSM-IV-TR

Substance DependencePathological Gambling

בילוי זמן ניכר בפעילות הקשורה בסם

עיסוק בהימורים

צורך להמר עם כמויות עולות של סבילותכסף להשגת הריגוש המצופה

שימוש מעל לתכנון רצון מתמיד או במשך/במינון,

כשלון בשליטה או בהפחתת השימוש

רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת או הפסקת ההימורים

אי שקט ועצבנות כשמנסים תסמונת גמילהלהפחית/ להפסיק להמר

שימוש בא על חשבון עבודה/חברים

פוגע במשפחה/ חברה/ עבודה בגלל הימורים

Substance DependencePathological Gambling

בילוי זמן ניכר בפעילות הקשורה בסם

עיסוק בהימורים

צורך להמר עם כמויות עולות של סבילותכסף להשגת הריגוש המצופה

שימוש מעל לתכנון רצון מתמיד או במשך/במינון,

כשלון בשליטה או בהפחתת השימוש

רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת או הפסקת ההימורים

אי שקט ועצבנות כשמנסים תסמונת גמילהלהפחית/ להפסיק להמר

שימוש בא על חשבון עבודה/חברים

פוגע במשפחה/ חברה/ עבודה בגלל הימורים

Substance DependencePathological Gambling

בילוי זמן ניכר בפעילות הקשורה בסם

עיסוק בהימורים

צורך להמר עם כמויות עולות של סבילותכסף להשגת הריגוש המצופה

שימוש מעל לתכנון רצון מתמיד או במשך/במינון,

כשלון בשליטה או בהפחתת השימוש

רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת או הפסקת ההימורים

אי שקט ועצבנות כשמנסים תסמונת גמילהלהפחית/ להפסיק להמר

שימוש בא על חשבון עבודה/חברים

פוגע במשפחה/ חברה/ עבודה בגלל הימורים

Substance DependencePathological Gambling

בילוי זמן ניכר בפעילות הקשורה בסם

עיסוק בהימורים

צורך להמר עם כמויות עולות של סבילותכסף להשגת הריגוש המצופה

שימוש מעל לתכנון רצון מתמיד או במשך/במינון,

כשלון בשליטה או בהפחתת השימוש

רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת או הפסקת ההימורים

אי שקט ועצבנות כשמנסים תסמונת גמילהלהפחית/ להפסיק להמר

שימוש בא על חשבון עבודה/חברים

פוגע במשפחה/ חברה/ עבודה בגלל הימורים

Substance DependencePathological Gambling

בילוי זמן ניכר בפעילות הקשורה בסם

עיסוק בהימורים

צורך להמר עם כמויות עולות של סבילותכסף להשגת הריגוש המצופה

שימוש מעל לתכנון רצון מתמיד או במשך/במינון,

כשלון בשליטה או בהפחתת השימוש

רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת או הפסקת ההימורים

אי שקט ועצבנות כשמנסים תסמונת גמילהלהפחית/ להפסיק להמר

שימוש בא על חשבון עבודה/חברים

פוגע במשפחה/ חברה/ עבודה בגלל הימורים

Substance DependencePathological Gambling

בילוי זמן ניכר בפעילות הקשורה בסם

עיסוק בהימורים

צורך להמר עם כמויות עולות של סבילותכסף להשגת הריגוש המצופה

שימוש מעל לתכנון רצון מתמיד או במשך/במינון,

כשלון בשליטה או בהפחתת השימוש

רצון מתמיד או כשלון בשליטה או בהפחתת או הפסקת ההימורים

אי שקט ועצבנות כשמנסים תסמונת גמילהלהפחית/ להפסיק להמר

שימוש בא על חשבון עבודה/חברים

פוגע במשפחה/ חברה/ עבודה בגלל הימורים

Substance DependencePathological Gambling

נמשך למרות המודעות לבעיה פיזית/ פסיכולוגית עקב

השימוש

הימור כדרך בריחה מבעיות

הימור כדי להתמודד עם כישלונות/הפסדים

הסתרת מידת ההימורים על ידי שקרים

לעבור על החוק כדי לממן הימורים

להסתמך על כספי אחרים כדי להתמודד עם ההימורים

Mechanism ? (treatment)

Serotonin reuptake inhibitor

SSRI (paroxetine)

Dopamine reuptake inhibitor

(bupropion)

Mood stabilizer

(Litium)Opioid antagonist

(naltrexone)

Prevalence- Pathological Gambling

• General population: 0.2% (Norway), 2.1% (Australia), 3% (USA)

Israel?

• Drug abusers 5-39%

Israel?

• MMT clinics: 7% - 52.7%• Israel?

• Opiate agonist - long acting (Heroin short acting)

• T 1/2 24-36 hrs (Heroin 4hrs)

• Oral (Heroin injected) • No euphoria (Heroin cause)• No tolerance in steady dose (Heroin cause)• Normalize the HPA (hypothalamic-pituitary-adrenal)

axis (Disturbed even after Heroin abstinence )

Methadone

Impact of Short-Acting Heroin versus Long-Acting Methadone Administrated on a Chronic Basis in Humans – 1964 Study

"High"

"Straight"

"Sick"

DaysAM PM AM PM AM

Fu

nct

ion

al S

tate

(Her

oin

)

"High"

"Straight"

"Sick"

Days

AM PM AM PM AM

Fu

nct

ion

al S

tate

(Met

had

on

e)

H

Dole, Nyswander and Kreek, 1966

MMT Main Goal: Stop Opiate• Secondary Goals:• Cocaine, Benzodiazepines, Amphetamines, THC,

Alcohol• Infectious disease• Health status• Crime, Antisocial behavior (Family, Society)• Work

• Patient retention in treatment

Aims:To find prevalence and characterize

pathological gambling in Methadone Maintenance Treatment

(MMT) patients.

Study Population (N=300)• Former Heroin addicts patients (DSM-IV)• Adults (18+ years)• Patients admitted to the Adelson MMT clinic in

Tel-Aviv medical center, Israel, since July 1993.

Study group (n=101)• 101 non-selective group • Studied between July 2003 - July 2004

Methods

Study Population (N=300)• Former Heroin addicts patients (DSM-IV)• Adults (18+ years)• Patients admitted to the Adelson MMT clinic in

Tel-Aviv medical center, Israel, since July 1993.

Study group (n=154)• Non-selective random sample• Studied between June - October 2006

Methods

South Oaks Gambling Screen (SOGS)

(Lesieur and Blume, 1987). • 20-item questions instrument

Potential (problem gambler) = score 3-4

Probable PG = score ≥ 5.

Results

Group Characteristics (N=154)

• Age MMT onset 37.9±9y

• Age 43.4±9y

• Male 64.9% Female 35.5%.

• Opiate abuse before MMT 15.4±8.3y

• Duration in MMT 5.5±4y

• Any Axis I psychiatric disorder 48.4%

23%

71%

6%

Lifetime Potential and Probable Pathological Gamblers

(N=154)

n=36 Probablen=9Potential

29%

71%

Lifetime Potential and Probable Pathological Gamblers

(N=154)

PG (n=45)

Type of gambling by PG and non PG

68.9

6.4

35.6

0.9

35.6

3.7

28.9

1.8

22.2

8.313.3

0.98.9

0.90

10

20

30

40

50

60

70

80

%

Cards Dice Casino Slotmachine

Lotteries Bingo Stock

PG no

<5% - bet on animals, sports, play game of skill for money

Perceived pathological gambling

53

0.9

95.6

0

73.3

2.8

60

0

28.9

00

10

20

30

40

50

60

70

80

%

>10,000 More thanintended

Guilt want butcannot stop

PG problem

PG no

Perceived pathological gambling

53

0.9

95.6

0

73.3

2.8

60

0

28.9

00

10

20

30

40

50

60

70

80

%

>10,000 More thanintended

Guilt want butcannot stop

PG problem

PG no

Male (N=100)

Female (N=54)

14.8% 37%

PG by gender

Fisher's Exact Test, p=0.005

*

PG N(%)

NoN(%)

Total45(100)109(100)

Age admission41.2±9.536.5±8.40.003

Duration in MMT (y) 5.4±4.3 5.6±3.9

Years of education9.1±2.510.1±2.20.02

Any Axis I17(38.6)53(48.6)

Any Medication use29(64.4)57(52.3)

BDZ/ (self report)24(53.3)40(36.7)0.07

Any Drug abuse30(68.2)66(60.6)

Nicotine addiction3±1.33±1.4

Methadone dose137±40.8140.6±50.3

Father and/or Mother13(28.9)22(20.2)

Differences between PG groups

Differences by gender

Male (n=100) 100(%)

Female (n=54)100(%)

Age admission39.5±8.734.9±8.90.002

Years of education9.5±2.110.7±20.001

BDZ/ (self report)42(42)22(40.7)N.S

Logistic Regression for PG (yes/no)

VariableORCI %95P

Male3.11.3-7.40.01

Admission age ≥40y2.51.2-5.30.01

10-item scale, ranged: 0 none -4 extreme symptoms (total range, 0 to 40)

Clinical OCD defined if scored were ≥16 Moderate to Extreme OCD.

Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale

Clinical Obsessive Compulsive Disease (OCD)(N=154)

OCD 43%

Male (N=100)

Female (N=54)

57.4%35%

OCD by gender

Fisher's Exact Test, p=0.01

*

No PG (N=109)

PG (N=45)

51.1% 39.4%

OCD by PG

Fisher's Exact Test, p=0.2

Proportion of Clinical OCD by gender and PG

43.2

30.2

87.5

52.5

0

20

40

60

80

100

% O

CD

Male Female

PG no

*

Fisher’s Exact Test *p≥0.05

N=37

N=63

N=8N=46*

Logistic Regression for PG (yes/no)

VariableORCI %95P

Male3.61.5-8.80.005

Clinical OCD1.071.0-1.10.03

Admission age ≥40y2.41.1-50.02

56%

24%

20%

When PG started ?Before ? After Together? with Opiate abuse

(N=45)

Before opiates

21.3±5.2

Together

24.4%16.6±6.2

21.7±7.9

After

13%

87%

When PG stopped ?Before /after opiate start ?

(N=45)

Continued After opiate

Before opiate

16±5.940.1±12

60%

22%

18%

When PG stopped ?Before MMT ? During MMT ?

(N=45)

Before MMT

43.1±10.9

Continue

24.4%30±10.7

51.4±10.7

During

Summary

Adequate diagnosis and interventional treatment should be considered due to the expected high rate (23%) of pathological gambling among MMT patients.

Male gender, current OCD, and older age on admission to MMT are at greatest risk of lifetime pathological gambling.

Treatment?

Serotonin reuptake inhibitor

(paroxetine)Dopamine reuptake inhibitor

(bupropion)

Mood stabilizer

(Litium)Opioid antagonist

(naltrexone)

Tel Aviv (N=178)

Las Vegas (N=113)

27%

PG by gambling legality

Fisher's Exact Test, p=0.05

19.5%