Cas clinique

Laurence LeenhardtUnité Thyroïde – Tumeurs EndocrinesInstitut E3M - Institut du Cancer (IUC)

Pitié Salpêtrière, Université Pierre et Marie Curie, Paris VI

Club Thyroïde IDF 4 juin 2016

Cas clinique• Homme de 45 ans• Assureur, HTA modérée• Pas d’antécédents familiaux de nodule• Pas de facteurs de risque de cancer thyroïdien• Divorcé, sa nouvelle compagne est endocrinologue!• Doppler des TSA pour bilan de son HTA: diagnostic de nodule

thyroïdien• Palpation par sa compagne: nodule ferme isthmolobaire

gauche • Pas d’adénopathie clinique• TSH 0.8• Calcitonine normale

Quel examen d’imagerie sa compagne prescrit t’elle en première intention?

Nodule thyroïdien G de 9mm

Russ courtesyDécrivez le

Vascularisation ?

Russ courtesy

Russ courtesy

Score TIRAD ?

Russ courtesy

(pas de ganglion clinique)

G. Russ

G. Russ

Nodule thyroïdien G de 9mm

Russ courtesyTIRAD 5 risque de malignité de l’ordre de 100%

Que lui conseiller ?

• Accepter la cytoponction que sa compagne lui demande de faire?

– Risque de faire le diagnostic ?

– Et de ce qui s’en suit..

– Analyser :

• Le service médical rendu (HAS)– Efficacité de la chirurgie au regard des complications

– Place de la chirurgie au regard d’autres traitements (thermoablation ?)

– Gravité de la maladie ?

– Intérêt pour la santé publique ?

• La qualité de vie– Questionnaire? Biais

Que lui conseiller ?

Russ

• Refuser ? et renier son endocrinologue..

– Risques du nodule laissé en place?

– Mortalité ?

– Rapport coût – bénéfice du suivi

– Histoire naturelle du cancer thyroïdien

Gharib courtesy 2014

I (1,107)

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25Years after initial treatment

Surv

ivin

g P

TC (

%)

II (408)

III (312)

IV (24)

n=1,851

P<0.0001

I (60%)

IV (1%)

III (18%)

II (21%)

Survie des PTC selon pTNM - 1940-1990

• Faible risque = stades I and II

20 years Cancer Specific

Mortality 1.3%

• Haut risque = stades III and IV

20-yr Cancer Specific Mortality

24.8%

Pronostic excellent

Bilimoria et al. 2007

0

10

5

> 8 cm

Réc

idiv

es c

um

ulé

esà

10

an

s

Years

0 1 2 3 4 65 7 8 9 10

15

20

25

4 - 8 cm

3 - 3,9 cm

2 - 2,9 cm

1 - 1,9 cm

<1 cm

11,6%

8,6%

7,1%

4,6%

Registre de cancers USA

52 000 patients

Notre patientassureur

G. Russ, S.Leboulleux L. Leenhardt L.Hegedüs, ETJ 2014

Critères diagnostiques Bethesda 6: adénocarcinome thyroïdien de type papillaire

calcifications

Architecture papillaire

Colloïde « chewinggum »

Cellules géantes

Pseudo-inclusions intra-nucléairesB. Royer, C. Bigorgne

Terminologie de Bethesda 2008 Conference 22-23 octobre 2007, Bethesda. Diagn Cytopathol,2008, 36, 425-437.

Les questions

1. Ce patient devait il être échographié ?2. Ce patient devait il être ponctionné ?3. Pourquoi l’opérer ?4. Pourquoi se contenter d’une surveillance ?