prise en charge de la douleur dans le cancer du poumon

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DANS LE CANCER DU POUMON

LE 13/03/2009DR RACIL

INTRODUCTION

• Le cancer broncho-pulmonaire augmentation de l’incidence

amélioration de la survie maladie chronique

• Toute douleur non contrôlée aura un impact sur la vie quotidienne la qualité de vie et l’état psychique du patient.

INTRODUCTION

IASP: « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion »

Douleur: événement Neuro-physio-psychologique central

Origine: * Physique* Psychologique

QUELQUES CHIFFRES RECENTS

La douleur cancéreuse est présente: • 30 à 45% phase initiale du cancer• 60 à 90% phase localement évoluée ou

métastatique• 70% des cas: douleur invalident• 40% des douleurs intenses sont soulagées

correctement

CLASSIFICATIONS DES DOULEURS CANCEREUSES

RECONNAITRE LE TYPE DE LA DOULEUR

TYPE DE DOULEUR DOULEUR PAR EXCÈS DE NOCICEPTION

DOULEUR NEUROGÈNE

Physiopathologie Stimulation des nocicepteurs Lésion nerveuse périphérique ou centrale

Sémiologie Rythme mécanique ou inflammatoire

Continue (brulure)Intermittente(décharge électrique)Dysesthésies (fourmillements,..)

Topographie Régionale non systématisée Compatible avec une origine neurologique périphérique ou centrale

Examen clinique Normale Hypoesthésie, anesthésie

Sensibilité à la morphine

forte Très variable

LES FACTEURS PSHYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR

• La douleur cancéreuse s’inscrit dans le cadre d’une pathologie qui soulève ses problématiques propres en terme de ttt, de comportement, de représentation et d’enjeux sociaux et relationnels

La douleur dans le cancer Le cancer dans la douleur

LES FACTEURS PSHYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR

Schéma de Loeser 1998

Dimension sensori-discriminative

Dimension motivo-affective

ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER

Quatre dimensions à évaluer• Sensorielle décodage du message sensitif• Émotionnelle angoisse et dépression• Cognitive elle correspond à la place que le

patient accorde à la douleur• Comportementale les manifestations

observables que détermine la douleur


« l’intensité de la douleur n’est pas celle que le médecin imagine mais celle que le patient rapporte » évaluation

Objectifs:– Identifier systématiquement les malades douloureux– Montrer que l’on s’intéresse à la plainte et que le

patient à un rôle actif à jouer dans l’analyse de la douleur

– d’adapter le ttt antalgique– De faciliter la communication au sein de l’équipe

soignante


Autoévaluation quantitatives:• Echelle d’évaluation visuelle

• Echelle numérique• Echelle verbales simplesAuto évaluation qualitative • Le questionnaire de Saint-Antoine• Echelle Comportementale de la douleur de la Personne Agée (EPCA)• Echelle DOLOPLUS 2

STRATEGIE DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR DANS LE CANCER

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX LES ANTALGIQUES

H

T

The guidelines

CHEST 2007;132:368S-403SPalliative Care in Lung Cancer

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX LES ANTALGIQUES

Le paracétamolL’aspirine et AINS

La morphineL’ hydromorphone

Le fentanyl

La codéineLe dextropropoxyphéne

Le tramadol

CHEST 2007;132:368S-403SPalliative Care in Lung Cancer

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUXLES CO ANTALGIQUES

Les corticoïdes– Douleurs par infiltration et compression tumorale– Métastases hépatiques et cérébrales – Métastases osseuses

Les antidépresseurs douleur neurogène Les antiépileptiques douleur neurogène

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLES BISPHOSPHONATES

Indications:Diminution des complications osseuses d’origines

métastatiques Effet antalgique +++ mécanisme d’action: • Molécules de synthèse analogues du

pyrophosphate, anti ostéoclastiques• Bisphosphonates se fixent au niveau du site

d’activité métabolique osseuse inhibition de l’activité des ostéoclastes


• Acide Zolédronique (Zometa*)• Pamidronate (Aredia*) Clodronate• Ibandronate (Bondronat*)Nouvelle génération inhibition de la résorption osseuse à des

concentrations micro molaire


• Etude randomisée phase III montrant l’effet bénéfique de l’acide zoledronique dans la PEC des patients ayant des métastases osseuses de cancer bronchique.

J Thorac Oncol. 2009 Feb;4(2):251-9Prevention and management of bone metastases in lung cancer: a review.

The oncologist 2004; 9:14_27Bsphosphonate clinical experience


• Réduction du cout de la PEC des complications osseuses.

• Recours moindre à la Rxttt décompressive et à la chirurgie

Effets secondaires: fièvre, malaise, douleurs ostéo musculaires,hypocalcémie, ostéonécrose de la mâchoire

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE

Technique

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE

• Indications : métastase, prévention de F sur vertèbre lysée,

traitement médical insuffisant ou mal toléré• Contre indications: Allergie, antalgique efficace, extension épidurale


Evaluation de l’efficacité52 patients ayant des douleurs osseuses enrapport avec des localisations métastatiquesVertébrales. Une évaluation de l’intensité de la douleur avantet après vertebroplastie

American Journal of Neuro-radiology 2007;28: 570-574


Effet antalgique obtenu chez• 86% des patients à un mois– 67% résultat excellent– 19% un bon résultat

• 92% des patients à 6mois– 71% résultat excellent– 21% un bon résultat

American Journal of Neuro-radiology 2007;28: 570-574

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLACIMENTOPLASTIE VERTEBRALE

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLACIMENTOPLASTIE VERTEBRALE

• Complications:– Malaises vagaux– Hématorrachis– Abcès épidural– Méningite ou céphalées importantes– Fuites du ciment en dehors du corps vertébral

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE

Applications thérapeutiques reposant sur l’administration de sources radioactives : Radiopharmaceutiques

Radio-élément - ligant biphosphonate 186 Re – HEDP 153 Sm – EDTMP (Quadramet)


153Sm-EDTMP

Réaction osseuse ostéoblastique

A

Tissu tumoralB

mécanisme


• Multiples sites métastatiques peuvent être atteints simultanément symptomatiques et asymptomatiques

• Forte dose délivrée en une petite période de temps : irradiation biologique optimale

• Émission bêta : effet thérapeutique• Émission gamma : imagerie scintigraphique


• Indication: traitement antalgique des métastases osseuses

ostéoblastiques douloureuses multiples, quelle que soit l’origine du cancer primitif.

Préserver l’autonomie des patients Diminuer les doses de morphinique Faire reculer la survenue de nouvelles douleurs


• Arme intéressante pour la douleur métastatique

• Doit faire partie d’une stratégie thérapeutique

• Ne pas considérer comme moyen de dernier recours

AUTRES

• Traitement spécifique: chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie,…

• Neurolyse• Acupuncture, • Neurostimulation transcutanée• Massage , relaxation• Soutien psychologique

Y A T-IL UNE PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE DE LA DOULEUR?

Prédisposition génétique?

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008

Prédisposition génétique?

MDDE: morphine equivalent daily dose Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008

Le TNF308G/A et l’IL6174G/C: sont des modulateurs important du ttt antalgique pour le control de la douleur

L’IL8: est associée à la sévérité de la douleur initiale avant tout ttt

CONCLUSION

Les moyens thérapeutiques sont nombreux Bonne indication amélioration de la qualité

de vieImportance du soutien psychologique

Espoir dans les études génétiques!!!

prise en charge de la douleur dans le cancer du poumon

Documents