principios de cirugia de minimimamente invasiva
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Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000
PRINCIPIOS DE CIRUGIA DE MINIMO ACCESO
WAGNER ROMERO HUALCA.R1. CIRUGIA GENERAL - UCE
Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000
Objetivos Conocer los diferentes instrumentos utilizados
en la cirugia laparoscopica y su adecuado uso Analizar las alternativas de hemostasia
laparoscopica con sus ventajas y potenciales peligros.
Aprender los tipos de lesion causadas por corriente electrica y su manejo
Recordar la anatomia del espacio preperotoneal para realziar un adecuado acceso laparoscopico
Visualizar los tipos de nudos laparoscopicos
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SISTEMAS DE IMAGEN
TELESCOPIO (laparoscopio) CAMARA CABLE DE LUZ FUENTE DE LUZ MONITOR
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Camara
CCD Disco de silicon dividido en pixeles Resolucion directamente proporcional al
numero de pixeles Actualmente se dispone de camaras
de 3 chips Balance de blancos Zoom Mejoria digital
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Laparoscopio
Sistema de lentes en barra con borde de fibra optica en el lado externo
Tamaños de 0,8 14mm Según el angulo de vi sión (0° - 30-
45°) Flexibles o semifelxibles
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Fuentes de Luz
2 tipos Halogena▪ Economicas▪ 250 w
Xenon▪ 175 – 300w▪ Luz intensa ▪ Mas costosas▪ Producen calor▪ Vida aproximada 500h
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Cables de Luz
Lleno de liquido Transmiten > luz Producen mas calor Rigidos
Fibra optica Maleables Un daño del 25% requiere reemplazo
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Monitor
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Trocares y Canulas
Via de acceso Pueden ser letales si no se usan bien Daño a visceras huecas 0,04 -0,14% Punta conica o piramidal Trocar de vision optica Trocar con punta diatermica
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Diseño de Valvula
Valvula de trompeta Presion externa
Valvulas solapa Resorte
Valvulas pasivas automaticas
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Aguja de Veress
Punta roma cargada de un resorte retraible
Su mecanismo protege las visceras Desechables o reusables Diametro 2mm long. 12-15cm
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Insuflador
1966: Kurt Semm PIA 12-14mmHg Indicadores
Flujo de CO2 PIA Volumen de Gas usado
Por qué usar CO2? mas economico Menos combustible Alta solubilidad
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Instrumentos Quirurgicos Usualmente miden 33cm de longitud
Mango▪ Con o sin mecanismo de cerradura▪ Anillo, pala y mango de pistola
Tubo con aislamiento Extremo interno
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Mangos Diseño ideal:
Apertura de sujecion entre 65 - 90mm
Anillo: l 30mm, a 24mm Angulo entre la sujecion
y el tubo 14 – 24° Resorte Apertura y cierre por
flexores /extensores de los dedos
Uso del pulgar para la rotacion del mando
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Tipos de Instrumentos Diseccion
Maryland Kelly Nariz de delfin
Tijeras Metzenbaum Recta De acalasia
Clamps intestinales Allis Babcock
Ganchos y espatula Pinzas para calculos Rectractores Pinzas de biopsia Pinzas de
colangiograma Boquillas de succion Porta agujas Aplicadores de clips Aplicadores de loop
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Hook Espatula
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ACCESO A LOS ESPACIOS LAPAROSCOPICOS
Neumoperitoneo Aguja Veress Acceso abierto
Acceso extraperitoneal Diseccion digital Acceso con balon Diseccion por presion de insuflacion
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Neumoperitoneo
Aguja de Veress Decubito supino cabeza flexionada 10 -
20° Sitio periumbilical Incision Pared abdominal levantada Insercion de aguja 45°
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Confirmacion de la Posicion de la Aguja
Prueba del silbido Aspirar una jernga llena de SS
parcialmente Instilar 5ml de SS en la cavidad
y aspirar Prueba de la gota Percusion sobre los cuadrantes
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Insuflacion de CO2
PIA inicial <3mmHgInsuflacion gradual
Insuflacion rapida▪ Arritmias▪Dolor de hombros
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Colocacion de Trocares
Insertar siempre protegido por el dedo indice
Los demas insertar bajo vision directa
Sitios de puncion alternos Region subcostal Epigastrica izquierda (Palmer) FID
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Problemas Asociados
Insuflacion en otros sitios
Lesion vascular Lesion intestinal Hipotermia
peritoneal Hernia de la pared
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Tecnica de Hasson
Incision infraumbilical Elevar linea alba Incidir 1,5cm Diseccion de grasa preperitoneal Agarrar el peritoneo con hemostato
e incidirlo Colocar dos suturas absorbibles a
cada lado del defecto aponeurotico
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vs
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la entrada directa disminuye el riesgo de la insuflación preperitoneal y la falla de la entrada. Pero se presentan más lesiones viscerales en comparación con la aguja de
Veress, y menos lesiones vasculares y una incidencia más baja de complicaciones menores.
No existe evidencia acerca de la superioridad de alguna técnica en relación a las otras.
n= 3040
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Complicaciones
1. Sangrado2. Daño visceral3. Lesion vascular mayor
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Abordaje del Espacio Preperitoneal Bartel, 1969 Wickam y Miller describieron el uso
de CO2 1993 Gaur, 1993 Mirsh et al, 1994 Tecnicas
Digital Bajo presion de insuflacion
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Abordaje ExtraperitonealVENTAJAS
Menos riesgo de daño intestinal
Menor ileo postQx No se requiere cierre
de peritoneo Menos efectos
hemodinamicos
DESVENTAJAS
Pequeño espacio Orientacion confusa Entrada inadvertida al
peritoneo Necesidad de
retractores
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Indicaciones
TEP Cirugia de
columna por via retroperitoneal
Cirugia renal Adrenalectomia Ligadura de
varicocele
Linfadenectomia pelvica
Suspension de cuello de la vejiga
Cirugia aorto iliaca
Simpatectomia lumbar
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CREACION DEL ESPACIO PREPERITONEAL CON BALON
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Consideraciones Anatomicas Espacio de Retzius
Limite anterior FT-vaina posterior del recto y el hueso púbico
Limite posterior: Vejiga, Espacio de Bogros
Limite lateral: Fascia iliaca
Limite anterior: FT (arco crural)
Limite medial: Peritoneo
Espacio retroepritoneal lumbar Limite medial: aorta
y cava inferior Limite lateral: FT Limite dorsal: psoas Limite anterior:
colon
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N.O.T.E.S.¿vision del futuro?
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Eleccion del Gas
Criterios de un agente ideal Aire: riesgo de embolismo (300ml en
c. venosa/ 1ml en c. coronaria) CO2. riesgo bajo de embolismo, no
explosivo Desventajas: Hipercarbia – Acidosis▪ Reduccion de la contractilidad cardiaca▪ Hipertension pulmonar▪ Vasodilatacion sistemica▪ Estimulacion simpatica
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Oxido nitroso: explosivo Helio
Ventajas:▪ Efectos minimos en el balance A/B▪ Ausencia de hipercarbia y acidosis
Desventajas:▪ Prolongado enfisema subcutaneo
Argon Alternativa en pctes con reserva
respiratorio reducida
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HEMOSTASIA LAPAROSCOPICA
Importante mantener una hemostasia adecuada
Medidas tradicionales Medidas actuales
• Clips quirúrgicos• Grapas• Suturas
Fuentes de energía:• Electrocirugía de alta
frecuencia• Ultrasónica• Láser
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Instrumento hemostático idealDebería: Agarrar, disecar, coagular y
seccionar tejidos Ergonómicamente confortable Proporcionar retroalimentación Causar poco daño térmico lateral Disponible para cirugía abierta y
laparoscópica
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HEMOSTASIA LAPAROSCÓPICA
Métodos mecánicos
Clips mecánicos Dispositivos de
grapado lineal Asas de sutura
preatadas Ligadura simple Sutura
Hemostasia inducida por energía
• Electrocirugía• Coagulación con rayo
de argón• Ligasure• Disección ultrasónica• Aspirador quirúrgico
ultrasonido cavitacional (AQUC)
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MÉTODOS MECÁNICOS DE HEMOSTASIA
CLIPEO ENDOSCÓPICO De titanio Tamaño:
Mediano 7mm (art. Cística) Medio-largo 9mm (ducto cístico) Largo 11mm (vasos gástricos)
Absorbibles
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CLIPEO ENDOSCÓPICO
Complicaciones
Deslizamiento. Dificil manipulacion: si lo hace, a lo
largo del eje longitudinal Evitar sección cercana al clip Necrosis isquémica inadvertida
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DISPOSITIVO DE GRAPADO LINEAL
Propósitos anastomóticos 2.5mm: vascular 3.5mm: intestinal 4.8mm: colónico
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Ligaduras Con Asas Preatadas Ligadura de vasos sangrantes post-
transección Ligaduras simples
Nudos intracorporeos alrededor del vaso Sutura
Aproximacion de tejido Anastomosis
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GENERALIDADESI.- ≥45°C: comienza necrosis tisularII.- 50-80°C: desnaturalización irreversible + necrosis de coagulaciónIII.- 80-100°C: disecación total del tejido carbonizaciónIV.- ≥ 100°C vaporización de agua, destruccion celularV.- ˃125°C oxidación completa de proteínas y lípidos: residuos de carbon, formación de costras
HEMOSTASIA INDUCIDA POR ENERGÍA
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ELECTROCIRUGÍA
El cirujano solo ve el 10% del electrodo activo
La energía eléctrica puede escapar de los instrumentos monopolares causando lesiones que pueden no ser detectadas
Complicaciones laparoscópicas electroquirúrgicas: 1 – 2 por 1000(2)(2)Lesión por electrobisturí de la vía biliar principal durante la
colecistectomía laparoscópicaGonzález Seco, A; Martín Gómez, M; Morales Conde, S; del Río Lafuente, F
Published in Cir Esp. 2000;67:217-8. - vol.67 núm 2
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ELECTROCIRUGÍA
Electrocirugía monopolar Electrocirugía bipolar
▪Corriente de corte▪Corriente de coagulación▪ Fulguración
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DAÑOS
1. Intestino delgado2. Intestino grueso3. Sistema biliar4. Ureter
pueden ser agudos o tardíos
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MECANISMOS DE DAÑO
Aplicación directa
Falla de aislamiento
Acoplamiento directo
Daño por acoplamiento de condensadores
Quemaduras por vía de tierra alterna
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Falla de aislamiento
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Acoplamiento directo
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Daño por acoplamiento de condensadores
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Prevencios de Daños ElectroQx Conocimineto completo de la biofisica Preparacion del personal y
mantenimiento de los equipos Preparacion intestinal* Eleccion adecuada de modo de onda
de la corrriente Evitar la activacion del electrodo
cuando la punta no esta visible Evitar trocar y manguitos hibridos*
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Manejo de los Daños ElectroQx Lesion de espesor parcial: plicatura
profilactica Lesion de espesor total: escindir 5cm
de margen
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Ligasure
Usa radiofrecuencia
Bajo voltaje y alto flujo de corriente
Modo bipolar Sella la luz de un
vaso de hasta 7mm de diametro
Desnaturaliza la colagena y elastina de la pared vascular
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Ligasure
Usos Cirugia tiroidea Hemorroidectomia Cirugia pancreatica Cirugia hepatica Celectomias lapa. Nefrectomias lap. Esplenectomias lap.
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Electrocirugia con Rayo de Argón Similar al
monopolar Corriente
constante de gas argon
Desnaturaliza proteinas superficiales y forma costra
Se absorbe rapido y se elimina por via respiratoria
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Diseccion Ultrasonica
Ondas >55.000Hz M.A.: friccion por
vibracion a nivel celular, desnaturalizacion proteica y formacion de un coagulo pegajoso
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ACE armonico
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Aspirador Qx Ultrasonico Cavitacional Frecuencia de hasta 23.000Hz
Explosion celular
Pieza manual con dispositivo de irrigacion y succion
Util en resecciones hepaticas, nefrectomia parcial, esplenorafia y procedimientos G-O
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Aproximacion Laparoscopica del Tejido
Equipo e instrumentación Equipo de video Instrumentación Trocares Suturas Agujas
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Ergonomia y Manejo de la Camara
Cámara en puerto central Instrumentos a cada lado en
angulo de 60-70° Distancia optima de la
camara 75-150mm Acerar al tomar la sutura Alejar al anudar
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Métodos De Introduccion De La Aguja
Metodo de Palanivelu Sostener el hilo de sutura
a 1cm de la aguja y liberarlo dentro de la cavidad
Puncion directa Remover brevemente el
trocar e introducir por la incisión
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Carga de la Aguja por el Portagujas
1. Colocar la aguja horizontalmente
2. Valva inferior del portaagujas por debajo de la aguja
3. Mientras se presiona el tejido hacia abajo la aguja se levanta automaticamente y es agarrada
4. Rotar el portaagujas para chequear el angulo correcto
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Métodos de Aproximacion Manual
Nudos extracorporeos▪ Externos▪ Endoloops
Nudos intracoroporeos▪ Cuadrado ▪ Nudo de cirujano
Sutura▪ Simple▪ Continua
Grapado mecanico Lineal circular
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Nudos Extracorporeos
Corredizos creados externamente Extracorporeo Endoscopico usando pinza Babcock
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Nudo de Roeder
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Nudo GEM modificado
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Endoloop
Indicaciones Ligadura de pediculos Cierre temporal de
perforacion de pared de vesicula biliar
Ligadura de base apendicular
Cotrol de vasos sanguineos Ligadura el cuello del saco
herniario en hernia indirecta
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Sutura Intracorporea
Tecnica de la sutura Suturas interrumpidas▪ La aguja penetra perpendicular a la linea de
sutura siguiendo la direccion de las 3 y 9 del reloj relativo al plano frontal
Suturas continuas▪ Iniciar con un nudo cuadrado o nudo
corredizo enredado ▪ Asegurar en el ultimo lazo
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Grapado Mecanico Asistido por Laparoscopia
Rutas de acceso Puertos Oral Anal
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Grapadores/cortadores lineales Cierre de organos internos Cierre de anastomosis Biopsia o reseccion en cuña pulmonar
con cierre bronquial Corta transversal de organos +
anastomosis
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Grapadoras Intraluminales
Grapadoras circulares Grapas en doble fila escalonada Anastomosis entre visceras huecas Aplicaciones▪ Anastomososis T-T invertida, L-L y T-L en todo
el tubo digestivo
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Cirugia Robotica
AESOP (1991) ZEUS Y SOCRATES Sistema Da Vinci
Vision 3D Instrumentos EndoWrist pedales
07-09-2001 se realizo la primera telecirugia (J. Marescaux) llamado operación de Lindbergh desde NY hasta Strasbourg
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AESOP
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Conclusiones Con el paso del tiempo se han creado nuevos
métodos de acceso para realizar cirugias mayores La cirugia de minimo acceso tiene ventajas sobre
la cirugia abierta en efectos adversos, estancia hospitalaria y ausentismo laboral del paciente
La tecnica laparoscopica tiene una curva de aprendizaje mas lenta
A futuro la cirugia robotica sera la alternativa de primera eleccion para procedimientos mayores.
Los principios son similares a la cirugia abierta NOTES podria ser el gran cambio en el paradigma
de la cirugia de minimo acceso
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