Considerații etice în tratamentul pacienților schizofrenici”Există realităţi, nu realitate. Există adevăruri, nu adevăr”. (Constantin Noica)

A îngriji persoane cu dizabilități psihiatrice reprezintă o provocare complexă. Dificultatea derivă din modul în care bolile psihiatrice afectează percepția persoanei în cauză, interferând cu realitatea celorlalți ceea ce alterează raporturile cu societatea-cea care stabilește normele de conduită definitorii în ansamblu, dar și individual. Percepția realității ne definește ca indivizi și joacă rolul de agent moral. Dacă această percepție ne este alterată cine este în măsură să decidă și mai ales în ce manieră?

Alina Maria Ciucă, Medicină Generală UMF Carol Davila, Anul 3, seria 1, grupa 1319/12/13

De-a lungul timpului, medicul a avut la îndemână doar câteva unelte care l-au ajutat să își găsească răspunsurile la dilemele etice pe care le-a întâmpinat inevitabil. S-a ghidat în principal după cutuma religioasă, morală și mai târziu standardele morale și a încercat să își ajusteze varianta cea mai avantajoasă, care nu oferea, însă rezolvarea definitivă. Astfel, putem spune că apare necesitatea unei științe de natură filozofică având aplicabilitate în realitatea imediată și medicală- bioetică.

Bioetica apare definită de-abia în anul 1971 de către oncologul american Van Rensselaer Potter în cartea ”Bioetica- o punte pentru viitor” pentru a defini ”o nouă disciplină care ar trebui să combine cunoștințele de biologie, știința sistemelor vii, cu cea a sistemului valorilor cultural umane.” Pe lângă definiția bioeticii, Potter susținea că există un pericol care amenință existența vieții din cauza schismei apărute între știință și morală (tendință la care se revine din ce în ce mai acut în ultimii ani datorită dezvoltării fizicii cuantice- culmea!)

În 1998, profesorul Henry Wuff susține o conferință specială pentru studenți cu scopul de a îmbunătății educația în domeniul eticii medicale în cadrul facultăților de medicină. În cadrul ei, pleacă de la noțiunile de bine și rău, ajungând la enunțarea câtorva principii de etică, folositoare nouă în demersul argumentativ.

1) Autonomia- (gr. auto=însuşi, noma=lege): O decizie autonomă este o decizie luată după o deliberare necesară, fără presiuni din exterior. O persoană autonomă este o persoană care poate lua decizii autonome.a) Conceptul de paternalism: A se comportă paternalistic către B dacă alege acea acţiune

care este în cel mai înalt grad în interesul lui B. Distingem 3 tipuri de paternalism: - paternalism pur: când B nu este autonom; - paternalism solicitat: când B cere lui A să ia decizia; - paternalism nesolicitat: când B este autonom dar A nu îi cere consimţământul.

2) Să nu faci rău (non-maleficence)- stabilită încă de la începuturile practicii medicale, care afirmă că un medic nu ar trebui să facă nimic care să rănească un pacient.

3) Să faci bine (benevolence)- avem o obligație morală să îi ajutăm pe ceilalți până la un anumit punct, incluzându-i probabil în special pe cei în nevoie.

4) Dreptatea(justiția)- presupune principiul nediscriminării (vârstă, sex, religie, grup etnic, politic, social etc.) celor care vor primi îngrijirile medicale, cât și obligația medicului de a lucra spre binele public din două prespective:

I. Utilitară-maximul binelui social evaluat prin beneficiul maxim obținut de societate și pacient

II. Egalitară-distribuția dreaptă a costurilor și beneficiilor(oportunități egale în fața bolii și dreptul egal al fiecărui om la un minim de resurse medicale)

Se poate conchide că societatea trebuie să asigure tuturor o îngrijire medicală de bază minimală și decentă. În condițiile în care societatea ridică probleme din ce în ce mai complexe, iar medicina atinge vârfuri tehnologice fără precedent, devine din ce în ce mai anevoios de definit ce este bun, drept și corect pentru ambele tabere- a medicilor și pacienților- sau societatea luată ca întreg. Devine astfel necesar ca, în acest nou context să adaptăm permanent principiile etice la situațiile noi apărute. Fiecare decizie trebuie să fie susținută de ceea ce se numește sustenabilitate etică.

Pe de altă parte, nu putem ignora că problemele etice în psihiatrie implică mai multe aspecte, cum ar fi practica clinică, cercetarea medicală și învățământul. Scopul se menține același: acela de a oferi premise pentru creearea unui comportament ce respectă credința individuală, valorile societății și demnitatea umană ceea ce în practica psihiatrică a stat, din păcate, mereu sub semnul îndoielii.

Din punctul meu de vedere, susțin că aceste controverse iscate se datorează faptului că în nicio altă ramură a medicinii nu este mai dificil de definit ceea ce este moral sau chiar, ceea ce este normal la un individ sau la o societate. Definiția normalității psihologice deține numeroase variațiuni, în funcție de factorii dominanți ai societății din care face parte individul respectiv. De-a lungul timpului, psihiatrii au ocupat mai multe roluri- de la consilier spiritual la judecători informali care decideau soarta indivizilor diferiti-un fel de inchizitori medicali. Acest lucru se datorează faptului că psihiatria este domeniul cel mai puțin biologic dintre toate domeniile medicale, dar este în același timp și cel mai sensibil la orice noutate științifică. Apare ca o ramură sincretică, îmbinând noțiuni de filozofie și etică în care capătă dimensiuni aparte, făcând și mai greu de rezolvat dilemele etice.

Din punctul de vedere al bioeticii, orice intervenție trebuie să îndeplinească cel puțin 3 condiții, dacă nu pe toate:

1. Să fie adecvată situației.

2. Să nu provoace rău.

3. Să fie corectă.

4. Să fie benefică.

Aceste coordonate fiind respectate, atunci este necesară și datoria de a informa pacienții, cât și dreptul lor de a fi informați, lucrul care este mai ușor de atins în celelalte specializări ale medicinei. Pe de altă parte, psihiatrii (și nu numai) se confruntă cu persoane vulnerabile și instabile mental cu care trebuie să stabilească o relație apropiată și în același timp detașată, profesională, ceea ce presupune un fin control al intervenției în viața pacienților săi. Psihiatrii trebuie să acceseze un volum mult mai intim și mai încâlcit de informații decât ceilalți medici.

În trecut, bolnavii psihici au fost percepuți ca fiind o amenințare pentru societate și au fost tratați diferit. În zilele noastre, un pacient cu o boală psihică are aceleași drepturi ca orice alt pacient, inclusiv dreptul la intimitate în relația lor cu medicul.

Cu atât mai mult cu cât pot adăuga că relația medic-pacient a fost reglementată în Declarația Asociațiilor Medicale Mondiale din 1995 prin următoarele:

- informarea pacientului privind riscurile tratamentului

- tratamentul fără consimțământul pacientului și internarea non-voluntară vor fi considerate excepții și vor fi aplicate doar în stadii acute, atunci când starea pacientului constituie un pericol pentru el însuși și/sau pentru cei din jurul său.

- terapia psihiatrică trebuie individualizată fiecărui pacient, ținând seama de starea acestuia și de diagnostic

- confidențialitatea și păstrarea intimității medicale vor fi garantate, iar date relevante pot fi dezvăluite doar în caz de pericol și doar de către autoritățile competente

- psihiatrul va fi loial pacientului, iar în caz de conflict va informa pacientul despre natura conflictului pe baza dreptului de apărător pe care i l-a dat societatea

-psihiatrul nu are dreptul să abuzeze fizic, psihic sau de oricare altă natură pacientul său

-psihiatrul are dreptul să interzică influența unui grup sau a unei persoane asupra tratamentului sau deciziilor sale medicale.

Nu putem să nu remarcăm statutul special al pacientului psihiatric. El beneficiază într-o oarecare măsură de ajustări ale principiilor generale întrucât poate reprezenta un pericol pentru sine și/sau societate în condițiile în care nu prezintă capacitate decizională sau în condițiile în care îi este puternic afectată. Astfel, putem vorbi despre două tipuri de internare în secția de psihiatrie: voluntară, cu consimțământ și non-voluntară, fără consimțământ.

La prima vedere, se poate presupune ca problemele apar la consimțământul de tip non-voluntar, deși există diferențe onorabile de opinie în ceea ce privește consimțământul informat. Potrivit lui Beauchamps și Childress, acest subiect a fost mai mult în centrul atenției decât oricare altul în bioetică pentru că implică ”protejarea autonomiei și deciziile individuale”- standardul de aur al procesului decizional medical. De cele mai multe ori crearea unei relatii medic-pacient este împiedicată de lipsa încrederii și încărcătura mare emoțională din cauza condiției pacientului, iar scopul consimțământul informat este de a permite pacientului să analizeze avantajele și dezavantajele tratamentului intenționat, să conștientizeze și să poată alege între a accepta sau a refuza tratamentul propus. În cazul pacienților psihiatrici, rațiunea este alterată ceea ce implică și alterarea deciziilor și evident, incapacitatea medicului de a se ocupa de pacient cu folos.

Obținerea consimțământului informat comportă anumite excepții, ca de exemplu, în intervențiile de urgență efectuate asupra unor pacienți incapabili de a raționa pentru salvarea vieții , apărarea dreptului la viață-garantat prin Constituție. Există, însă situații în care tratamentul de urgență nu trebuie aplicat dacă pacientul a menționat în vreun act găsit asupra sa acest lucru. O altă excepție o reprezintă pacientul incapabil să își dea consimțământul, medicul fiind obligat să obțină consimțământul informat de la o altă persoană- tutorele legal-având în vedere interesele pacientului (cazul Terri Schiavo din SUA 1990-2005, cazul Eluana Englaro din Italia, 1999-2007 ).

Există și posibilitatea ca pacientul să renunțe la dreptul său de a fi pe deplin informat asupra bolii de care suferă sau dacă informațiile din consimțământul informat privitoare la tratament sunt traumatizante pentru el, medicul poate exclude consimțământul informat, nefiind necesar. Din punctul meu de vedere, apare pobilitatea abuzurilor.

Abuzul poate fi evitat prin stabilirea clară a criteriilor de internare(legea 48 din 2002, art.29):

I. Comportamentul pacientului reprezintă un pericol pentru sine și pentru cei din jurul său

II. Pacientul nu posedă capacitatea de a își înțelege boala sau necesitatea tratamentului

III. Pacientul a fost ulterior plasat sub interdicție legală și a fost numit un tutore

IV. Pacientul este minor: în cazurile acestea medicul trebuie să ceară și să obțină consimțământul informat al reprezentantului personal sau legal al pacientului

În cazul în care consimțământul nu poate fi obținut de la un reprezentat personal sau legal al pacientului, psihiatrul acționează pe propria răspundere și începe orice procedură consideră necesară în vederea stabilirii diagnosticului și tratamentul strict pe o perioadă limitată de timp.

Aceste cazuri vor fi anunțate comisiei de reevaluare a procedurii de internare non-voluntară, în conformitate cu art.52 din legea de mai sus menționată, după cum urmează:

1. Decizia de internare non-voluntară va fi confirmată în maxim 72 de ore de la internare (pe baza notificării scrise de medicul care a decis internarea) de către o comisie de reevaluare a internării non-voluntare alcătuită din 2 medici psihiatrii diferiți și 1 medic de altă specialitate medicală sau un reprezentant al societății civile.

2. Comisia examinează din 15 în 15 zile pacientul sau oricând dorește medicul curant.

3. Comisia trebuie să specifice decizia luată în actele medicale ale pacientului și să informeze reprezentantul personal sau legal al pacientului.

În aceeași manieră, consider că trebuie specificat că un pacient internat non-voluntar va fi îngrijit în aceleași condiții cu ale celorlalți pacienți din acea unitate.

Rămâne, însă ca nucleu central problema confidențialității. Informațiile obținute de medic de la pacient pot fi utilizate în detrimentul intereselor pacientului, oricât de morale sau mai puțin morale ar fi acestea.

Folosindu-mă de cele enunțate mai sus, voi putea aduce acum în discuție 5 cazuri în care respectarea autonomiei pacienților schizofrenici poate fi în conflict cu valorile de bine și de ajutor.

Cazul 1Ion are un atac schizofrenic și este internat la spital. Doctorul, în urma examinării, conchide că are schizofrenie cu o formă de psihopatie paranoidă. În urma experienței sale de-a lungul timpului cu acest tip de pacienți știe că dacă informează pacientul despre diagnosticul complet și corect, există riscul ca pacientul să devină total necompliant, să ceară externarea și să evite pe cât posibil medicul și orice fel de tratament.

Medicul este pus între a alege să îi spună adevărul și să își asume eșecul terapeutic sau să îl informeze parțial, spunându-i că tratamentul se referă la tulburările de anxietate și atacurile de panică și să instituie tratamentul fără ca pacientul să știe exact pentru ce este tratat.

Din punct de vedere etic, ”adevărul spus pe jumătate” încalcă autonomia pacientului și poate fi privită chiar până la minciună prin omisiune. Pe de altă parte, acest ”preț” etic poate fi plătit datorită beneficiilor pe termen lung ale tratamentului, atât pentru pacient cât și pentru societate.

Majoritatea psihiatrilor aleg să nu dezvăluie toată informația dintr-o dată pacientului de teama unui șoc emoțional supraadăugat. Anderson și Black consideră că ”un pacient cu delir poate accepta mult mai ușor tratamentul dacă îi este explicat că scopul lui este de a trata puseele de anxietate și disforie, mai degrabă decât delirul și halucinațiile.”

Pe de altă parte, Havens, un alt cercetător, consideră că psihiatrii ar trebui să convertească slăbiciunile pacienților în calități pentru a fortifica legătura medic-pacient. El sfătuiește psihiatrii să recunoască modurile în care simptomele pacienților pot fi puncte forte și să le împărtășească această opinie. Explicația lui ar fi că din cauza abundenței patologiei în relația medic-pacient, medicul prin perspectiva pur-biologică, scoate din ecuație componenta socială și își pierde un aliat. Așadar, atunci când vine vorba, spre exemplu, despre un pacient care este atașat de obiecte, medicul să îl încurajeze astfel încât pacientul să ajungă în final, să se atașeze de persoane, lucru pozitiv în evoluția schizofreniei. Cu toate astea, nu putem niciodată exclude riscul de a scăpa de sub control terapia.

Formarea unei relații bazate pe adevăruri jumătate dezvăluite reprezintă punctul cheie, din punctul de vedere al lui Havens, în tratamentul pacienților schizofrenici. Schizofrenicii se simt de cele mai multe ori izolați și abandonați, iar răceala doctorilor care îi văd ca pe niște experimente eșuate ale științei medicale îi determină să se refugieze și mai profund în propria lume. De aceea, găsirea unei modalități acceptabile de a comunica prin transformarea slăbiciunilor în avantaje poate reprezenta un succes medical.

Din punctul meu de vedere, reprezintă o teorie de nișă, aplicabilă doar pacienților cu forme ușoare de schizofrenie.

Cazul 2.