PRINCIPII DE REANIMARE NEONATALG Zaharie

Din toi nou-nscuii, 10% necesit cteva manopere de reanimare. Reanimarea neonatal presupune cunoaterea elementelor de fiziologie respiratorie i circulatorie fetal, nelegerea fenomenului de asfixie neonatal i dobndirea unor gesturi practice.La ft placenta este organul prin care se realizeaz schimbul de gaze. n timpul vieii intrauterine alveolele pulmonare sunt pline cu lichid pulmonar fetal. Primele minute de via sunt marcate de modificri circulatorii i respiratorii, ambele determinnd rapiditatea i calitatea aerrii alveolare, iar de aceasta depinde calitatea tranziiei la viaa extrauterin.

Fenomenele respiratorii: Declanarea micrilor respiratorii se realizeaz n primele 20 secunde dup expulzie, datorit degajrii toracelui. Ftul prezint micri respiratorii de la 12-15 sptmni de gestaie. Acestea sunt continue la nceputul sarcinii, apoi intermitente (30-40% din timp n perioada celui de al treilea trimestru) i se ntrerup n timpul travaliului. Instalarea postnatal de micri respiratorii eficare rmne nc insuficient cunoscut, un rol important fiind atribuit creterii PaO2. Primele respiraii dezvolt n plmn presiuni ce variaz ntre 40 - +80 cm H2O, variaii ce pot produce ele singure o ruptur alveolar i respectiv pneumotorace, adesea interpretat ca idiopatic.

Primul plns produce deschiderea i aerarea alveolelor pulmonare, acest fapt nsoindu-se de eliberarea de surfactant n alveol i implicit stabilizarea capacitii funcionale reziduale pulmonare. Evacuarea lichidului pulmonar prezent n cile aeriene se realizeaz prin 2 mecanisme: compresiunea toracelui la trecerea prin filiera pelvi-genital matern i resorbia venoas i limfatic pulmonar ce intervine n primele 4-6 ore de via. Oprirea secreiei lichidului pulmonar se realizeaz n 30 de minute dup natere, dar n realitate producia lichidului pulmonar fetal diminu cu 2-3 zile nainte de natere datorit catecolaminelor (stress neonatal fiziologic).

Fenomenele circulatorii:Exist dou elemente majore: debutul circulaiei pulmonare funcionale (fenomen datorat deschiderii alveolare pulmonare) i clampajul cordonului ombilical, care separ definitiv mama de ft i crete rezistena n circulaia sistemic. Consecinele la nivel cardiac sunt diminuarea presiunii n cavitile drepte, creterea presiunii n cavitile stngi i consecutiv nchiderea fiziologic i apoi anatomic a celor dou shunturi care s-au realizat la nivelul orificiului lui Botallo i a canalului arterial.Ftul coboar prin canal cteva ore, timp n care capul este supus unei presiuni considerabile, copilul, intermitent este privat de oxigen i iese dintr-un mediu cald, ntunecos ntr-o atmosfer rece, strlucitoare camera de spital.

n rspuns, ftul produce nivele neobinuit de nalte de hormoni de stres adrenalin (A), noradrenalin (NA) - pentru a pregti organismul s lupte i s supravieuiasc.Creterea nivelului de CA determin:Resorbia lichidului pulmonarEliberarea surfactantului n alveoleMobilizarea glucozei din depozite pentru nutriieDeclanarea mecanismelor necesare homeostaziei termiceModularea fraciei de ejecie pentru distribuirea preferenial a fluxului sanguin n special pentru inim i creierPrematurii au un nivel de CA mai redus dect nou-nscutul la termen determinnd unele dezavantaje n realizarea i meninerea homeostaziei termice.

Nivelul catecolaminelor (CA) este:Mai crescut la naterea cu travaliu declanat spontanMai mariela fete dect la bieiMai crescut la cei cu asfixie perinatalPeptidele endogene de tip opioid: enkefaline i endorfine realizeaz probabil modularea rspunsului cardiovascular la stres.

Rezervele fetale: Ftul este hipoxemic n mod normal, n timpul naterii este supus stresului asociat cu creterea consumului de oxigen i ntreruperea aportului de oxigen.Mecanismele protectoare pentru hipoxia perinatal sunt:Hb fetal, cu caracteristici specifice ca:Afinitate crescut pentru oxigen iAbilitatea esutului de a extrage oxigenulAstfel, esuturile fetale au o rezisten crescut fa de acidoz comparativ cu adultulCompensarea asfixiei se realizeaz prin:BradicardiaReflexul diviziunii: cu circulaie preferenial spre creier, cord i glanda corticosuprarenalFetusul este capabil de a reduce consumul de oxigen i de glicoliz anaerob att timp ct rezervele de glicogen sunt adecvate.n practic toate situaiile patologice cnd statusul iniial al nou-nscutului este perturbat, adaptarea cardiorespiratorie la viaa extrauterin este compromis, urmare a fenomenelor i/sau ischemice survenite nainte sau n timpul naterii ceea ce conduce la apariia asfixiei la natere.

Apneea primar i secundarCopilul care sufer o asfixie fie n uter fie n momentul naterii urmeaz o secven bine definit a evenimentelor:Exist o perioad iniial de gasping-uri rapide, apoi micrile respiratorii nceteaz, frecvena cardiac scade i survine apneea primar.n acest stadiu stimulrile tactile, administrarea O2 sunt suficiente pentru declanarea micrilor respiratorii.Dac statusul asfixic continu se instaleaz din nou gasping-uri profunde, frecvena cardiac continu s scad, tensiunea arteriala ncepe s scad, micrile respiratorii devin din ce n ce mai superficiale pn cnd se opresc i survine apneea secundar.

Frecvena cardiac i TA continu s scad i ventilaia n presiune pozitiv este indispensabil pentru asigurarea supravieuirii. Este singura manoper care permite nceperea respiraiior spontane.n statusul de apnee secundar, cu ct dureaz mai mult nceperea unei asistene respiratorii eficace, cu att micrile repiratorii spontane se vor instala mai trziu i cu att vor exista riscuri de leziuni cerebrale la nou-nscut.Apneea primar i apneea secundar sunt practic imposibil de difereniat. Apneea de la natere se trateaz ca o apnee secundar intotdeauna.

Doi factori principali condiioneaz realizarea unei reanimri eficace:

Anticiparea nevoii de reanimare

Pregtirea adecvat a materialelor i personalului

Anticiparea nevoii de reanimare trebuie realizat cnd sunt prezeni urmtorii factori antenatali sau perinatali:Factori antenatali:Vrsta matern >35 aniAntecendente de ft mortHemoragie n trimestrul II i III de sarcinRuptur prematur de membraneSarcin suprapurtatToxicomanie maternDiminuarea activitii fetaleSarcin nedispensarizatDiabet zaharat maternHTA n sarcinIzoimunizare RhInfecie maternOligo/PolihidramniosSarcin multiplHipo/Hipertrofie fetalMalformaii fetale diagnosticate antenatal

Factori perinatali care pot implica reanimare neonatal sunt:Travaliu precipitat sau prelungit peste 24 de oreAnomalii de ritm cardiac fetalAnestezia general la mamHipertonia uterinAdministrarea de sedative la mam n ultimele 12 ore nainte de natereCezarian de urgenPrezentaii anormaleNatere prematur sau postmaturLichid amniotic verzui, urt mirositorProciden de cordonPlacenta praevia

Semne ale unui nou-nscut compromis:CianozaBradicardieTA sczutDepresia efortului respiratorTonus muscular sczut

Principii de reanimareCiclul: Aciune Evaluare Decizie

Pentru a conduce eficace i adecvat reanimarea nou-nscutului, trebuie evaluat succesiv statusul nou-nscutului, apoi luarea unei decizii i punerea ei n practic. Scorul Apgar nu trebuie utilizat pentru deciderea nceperii reanimrii. Evaluarea nou-nscutului se bazeaz n pincipal pe 3 elemente:Prezena i eficacitatea micrilor respiratoriiValoarea frecvenei cardiaceCuloarea tegumentelorScorul Apgar rmne un mijloc obiectiv de cuantificare a statusului copilului i un mijloc de evaluare a eficacitaii reanimrii.

Regula ABC:A = airways = cai aeriene presupune:Poziionarea capuluiAspiraia secreiilor nasale i oraleB = breathing = respiraie presupune:Stimulare tactilVentilaie cu presiune pozitiv (VPP)C = circulaion = circulaie:Compresii toraciceMedicaie de susinere

Imperative de respectat n reanimare:Rapiditatea gesturile de reanimare trebuie s fie eficace pentru c o asfixie de 6 minute determin sechele neurologiceNormotermia paralel cu gesturile de reanimare trebuie s avem n vedere lupta mpotriva pierderii clduriiAsepsia

Algoritmul de reanimare neonatal:

La natere trebuie puse 5 ntrebri:absena meconiului ?ip sau respir spontan ?tonus muscular bun ?tegumentele sunt roz ?natere este la termen ?

Dac toate ntrebrile au rspuns pozitiv, nou-nscutul nu necesit reanimare i va beneficia doar de ngrijiri de rutin:nclzirepoziionare cu dezobstrucia cilor respiratoriitergere, stimulare i administrare de oxigen dup cum este necesar

1. Permeabilizarea cilor aeriene:Acest pas se realizeaz prin poziionarea nou-nscutului n decubit lateral sau dorsal n poziie de extensie uoara (adulmecare) cu alinierea faringelui, laringelui i traheei n linie dreaptDac meconiul este prezent la nou-nscut i copilul este viguros se realizeaz doar aspirarea secreiilor cu o pompa de aspiraie sau un cateter cu gura mai mare de aspiraie; manopera de aspirare se realizeaz mai inti la nivelul cavitii bucale i apoi la nivelul narinelor.Dac meconiul este prezent la nou-nscut i copilul este neviguros se realizeaz aspirare pe sonda endotraheal sub laringoscop cu o sond de 12-14 F; se aspir pe msur ce se retrage sonda i se repet manevra pn nu se mai aspir meconiu din cile respiratorii

2. tergerea, stimularea i repoziionarea:Copilul se ateapt n scutece calde, se terge minuios, realizndu-se concomitent i stimularea respiraiei. Se ndeprteaz scutecele umede i se repune n scutece uscate i calde cu repoziionarea i permeabilizarea cilor respiratorii. Dac nou-nscutul respir dar prezint cianoz central se administreaz doar oxigen n flux liber.Se reevalueaz nou-nscutul din punct de vedere al respiraiei, frecvenei cardiace i coloraiei.Dac nou-nscutul prezint apnee sau frecven cardiac sub 100 bti/min se ncepe ventilaia cu presiune pozitiv.

3. Ventilaia cu presiune pozitiv:Se realizeaz cu ajutorul balonului autogonflabil sau a balonului autogonflabil de volum 250 ml sau de 750 ml, de anestezieMasca trebuie s acopere vrful brbiei, gura i nasul nou-nscutuluiFrecvena ventilaiei este de 40-60 respiraii/minut i se realizeaz practic prin numrarea cu voce tare: Respir-doi-treiSemnele de mbuntire ale statusului respirator sunt:Creterea frecvenei cardicacembuntirea coloraieiApariia respiraiilor spontaneFiecare pas al reanimrii trebuie s dureze 30 de secunde, dup care nou-nscutul este reevaluat.Dac starea nou-nscutului nu se mbunteste, respectiv frecvena cardiac se menine sub 60 bti/min dup 30 de secunde de ventilaie cu presiune pozitiv, se ncepe masajul cardiac extern.Exist dou tehnici de masaj cardiac extern: tehnica policelui i tehnica celor 2 degete.

4. Masajul cardiac extern:Const n comprimarea cordului ntre vrful degetelor i coloana vertebral n 1/3 inferioar a sternului pentru suplinirea funciei de pomp a inimii.n tehnica celor 2 degete, vrful mediusului i indexului se fixeaz n 1/3 inferioar a sternului perpendicular pe stern i se execut o micare de comprimare a sternului cu o profunzime de 1,5-2 cm. Trebuie acordat atenie la poziia perpendicular pe stern pentru eficiena comprimrii cordului ntre stern i coloan, prin realizarea unui unghi ascuit determinndu-se o micare de rulare cu ineficiena susinerii funciei de pomp.n timpul masajului cardiac se realizeaz coordonarea cu ventilaia: unu-i-doi-i-trei-i-respir. Acest ciclu se realizeaz n 2 secunde. Exist aadar 120 de evenimente pe minut: 30 de ventilaii i 90 de compresii.Dup 30 de secunde de compresii i ventilaii se reevalueaz frecvena cardiac. Dac frecvena crete peste 60 bti/min se oprete masajul cardiac extern, se continu ventilaia cu presiune pozitiv pn la frecvena cardiac de 100 bti/min, dup care, dac exist respiraii eficiente, se administreaz oxigen n flux liber i ngrijiri de rutin. Dac frecvena cardiac se menine sub 60 bti/min n ciuda ventilaiei i masajului cardiac timp de 30 de secunde, se trece la administrarea de adrenalin.

5. Intubaia endotraheal:Intubaia endotraheal poate fi luat n discuie n orice moment al reanimrii. Indicaiile intubaiei endotraheale sunt:meconiu prezent i nou-nscut nevigurosanticiparea unei perioade de ventilaie cu presiune pozitiv prelungit sau ineficientnecesitatea masajului cardiac extern i/sau a medicaieiindicaii speciale: prematuritatea, administrarea de surfactant, hernia diafragmatic

materialul necesar este larigoscopul, la nou-nscut preferndu-se laringoscopul cu lame drepte, i sonde endotraheale cu mrime corespunztoare n funcie de greutate i vrsta de gestaie:2,5 mm pentru nou-nscut < 1000 g, < 28 SS3,0 mm pentru nou-nscut ntre 1000-2000 g, 28-34 SS3,5 mm pentru nou-nscut ntre 2000-3000 g, 34-38 SS3,5 - 4 mm pentru nou-nscut >3000 g, > 38 SSmrimea lamei: 0 pentru prematuri 1 pentru nou-nscut la termen

Intubaia se asist cu oxigen n flux liber la nou-nscut.Profunzimea introducerii sondei se apreciaz dup formula: 6 cm + Greutatea (kg)Intubaia orotraheal corect nseamn:torace ce se ridic simetric la fiecare respiraiezgomote respiratorii n ambele cmpuri pulmonarecondens de vapori n sonda endotraheal n timpul expiraiei

Medicaia utilizat n reanimareAdrenalina:Indicaii: dup 30 secunde de ventilaie eficient i frecvena cardiac care se menine sub 60 bti / minForma de prezentare: fiol de 1 ml cu 1% concentraieCalea de administrare este endotraheal i intravenos.Concentraia pentru utilizare este de 1/10.000.Posologie: 0,01 0,03 mg/kgc/doz sau 0,1 0,3 ml/kgc.Se poate repeta fiecare doz la interval de 3-5 minute. Se poate administra o a doua doz prin cateter ombilical dac prima a fost administrat pe sonda endotraheal.

De reinut c este foarte eficace calea endotraheal la doze standard. Efectele sunt reprezentate de: creterea forei i frecvenei contraciilor cardiacevasoconstricie periferic.Efectele adverse:la doze mari - HTA postresuscitarerisc de hemoragie cerebral.Rspunsul inadecvat la administrarea de adrenalin impune verificarea eficacitii ventilaiei, masajului cardiac extern, a intubaiei i a administrrii adrenalinei.Se ia n considerare posibilitatea hipovolemiei i acidozei metabolice severe. Astfel, pentru prima dat se restabilete statusul hemodinamic al nou-nscutului cu lichide (volum-expanderi).

Volum expanderii utilizai la nou-nscui:Ringer lactatSer fiziologic Snge 0 negativDoza este de 10 ml/kgc intravenos, se administreaz lent n 5 10 minute.Semnele care indic reexpansionarea volemic:creterea TApuls mai bine btutatenuarea palorii tegumentaren anemia sever i oc se poate administra mas eritrocitar, dar se administreaz foarte, foarte lent pentru c vasele sunt dilatate la maxim i se creaz o presiune direct crescut asupra creierului.Dac hipovolemia persist se poate repeta administrarea de volum-expanderi i se poate administra bicarbonat de sodiu pentru suspiciunea acidozei metabolice

Bicarbonatul de Na:Administrarea de rutin este controversat n reanimareSe administreaz doar n acidoza metabolic sever, dar cu ventilaie i oxigenare adecvat, i dup umplerea patului vascularForma de prezentare: soluie semimolar 0,5 mEq/ml (sol 4,2%)Doza este 2 mEq/kgc intravenos lent peste 2 minuteSe adminstreaz pentru prima dat doar din doza de bicarbonat calculat: mEq=0,3 x G x Def de baze / 4, n ritm de 1 mEq/kg/minut.Se monitorizeaz TA nainte i dup administrare pentru c administrarea bicarbonatului produce vasoconstricie i mascheaz hipovolemia

Naloxon / Nalorphine:Naloxon:Concentraie: 0,4 mg/mlDoza: 0,1 mg/kgc (0,25 ml/kgc)Cale de administrare: intravenos, subcutanat, ET (endotraheal)Nalorphine: 1 fiol + 9 ml ser fiziolDoza: 0,2 0,3 ml/kgcAdministrare: intravenos, endotraheal, subcutanatIndicaie:depresie respiratorie sever dup ce ventilaia cu presiune pozitiv a avut drept rezultat apariia frecvenie cardiace i a respiraiilor normaleistoric de administrare a narcoticelor la mam n decursul ultimelor 4 orenu se administreaz naloxon la nou-nscutul a crui mam este suspect de a fi dependent de narcotice sau cu tratament cu metadon

Dac nou-nscutul se menine compromis n ciuda ventilaiei, a compresiunilor toracice, a medicaiei i frecvena cardiac se menine sub 60 bti/min se ia n considerare posibilitatea existenei:PneumotoraceMalformaie congenital de ci respiratoriiHernia diafragmaticCardiopatie congenitalDac frecvena cardiac este absent se ia n considerare oprirea reanimrii dup 15-20 de minute.Exist unele situaii n care neiniierea reanimrii neonatale este rezonabil:trisomie 13 sau 18 confirmatanencefalienou-nscut cu vrst gestaional < 23 SS sau GN < 400 g

Tehnicile obstetricale obinuite pentru determinarea VG sunt exacte cu o marj de 1-2 sptmni. nainte de a nu reanima, prediciile antenatale trebuie confirmate de examinarea nou-nscutului. Nu considerai c un copil care a fost reanimat cu succes este sntos i poate fi tratat ca un nou-nscut viu obinuit. Este obligatorie monitorizarea SaO2, TA, frecvena cardiac.Trebuie evaluate: Ht, glicemia, parametrii Astrup.Ne-iniierea reanimrii i oprirea ulterioar a suportului sunt considerate n general echivalente etic, totui, aceast ultim abordare mai furnizeaz un interval de timp pentru strngerea de informaii clinice mai comlpete i asigurarea consilierii familiei. n general nu exist un avantaj al suportului ntrziat, gradat, sau parial; dac copilul supravieuiete prognosticul poate fi nrutit ca rezultat al acestei abodri.