PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA

l. AM AVUT DE EXAMINAT1.bolnavul XY.

in vârsta de ... de profesie ... din ...- localitatea sau, după caz.

mediul (urban sau rural) din care provine2.care s-a internat in serviciul nostru

la data de... in urma cu ...

3.in condiţii de urgentadin ambulatorprin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.)

4.pentru:" motivele internării, in ordinea importantei pentru

semnificaţia: - vitala- diagnostica- terapeutica- progtiostica

II. DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AFLAM CA SUFERINŢA ACTUALA1. datează de ...2. când a debutat ... - brusc

-insidios3. prin apariţia ...(semnele de debut ale afecţiunii);4. in perioada următoare, semnele iniţiale au avoluat către:

estompare- dispariţie ... spontan sau sub influenta tratamentului (

care anume)- agravare etc.- apariţia de noi semne ...( care anume si in

ce măsura aucontribuit !a întregirea simptomatologiei

5. consultul medical,iniţial... nivel, diagnostic etc,ulterior,internări ...in ce servicii,diagnostice stabilite,tratamente urmate,evoluţia sub tratament etc.

III. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI1. heredo-colaterale si2. personale :

fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza,etc)patologice : - infecto-contagioase

- parazitare medicale

- chirurgicale- tratamente cronice (diabet,

cardiopatii, anemi,epilepsie,etc.)

- intolerante sau alergii etc3. condiţiile de viata, de munca si mediu ne atrag atenţia

asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legătura cu afecţiunea actuala sau evoluţia biologica in general)

IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATAA. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform

semiologiei uzuale,aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta:

- stare generala.- tegumente si mucoase,-musculo-adipos- ganglio-limfatic- osteo-articular- respirator- cardio-vascuiar- digestiv- uro-genital- sistem nervos si endocrin, etc

B. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează afecţiunea sau care seabat de la normai si pot avea legătura cu afecţiunea principala, modificandu-i evoluţiaposibila ...

C. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile chirurgicale sipoate fi prezentat:

1. la începutul examenului obiectiv sau2. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme

D. Examenul obiectiv mai trebuie sa includă si:1. Temperatura sau, după caz, curba termica pe o anumita perioada,2. Tensiunea areriala si pulsul sau

curba lor:După caz pot fi consemnate:

3. Respiraţia si caracterele sale,4. Diureza pe 24 ore sau minutata,5. Curba ponderala etc;

Pentru situaţii speciale se vor consemna :

6. Eliminările neobişnuite :- vărsaturi si caracterul lor,-sputa-lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, etc.

V.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL A.

Examenul cervico-facialSe realizează prin inspecţie palpare si mai rar auscultatie 1.Inspecţia urmăreşte:

-simetria fetei

-reliefurile santurilor naturale

-mişcările mimice

-aspectul si rapoartele labiale-fantele palpebrale-semne de inflamatie-prezenta de fistule, ulceraţii, escoriatii, hematoame, plagi-prezenta unor deformaţii in regiunile fetei si gitului

I.La palpare urmărim:-contururile osoase ale maxilarului si mandibulei-conturul piramidei nazale-rebordurile orbitare-osul zigomatic-peretele anterior al sinusului maxilar-întreruperea continuităţii, absenta transmiterii mişcărilor, prezenta de mobilităţi anormale

In caz de formaţiuni tumorale urmărim: MărimeaLocalizarea topografica Forma

* Felul deformatieiDaca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare Temperatura locala Raporturile cu ţesuturile adiacente Mobilitatea fata de aceste ţesuturi Aspectul ţesuturilor înconjurătoare Tulburări de sensibilitate

3 .Examenul limfotiodulilorse va face atent pe grupe ganglionare: -

preauricular -retroauricular -genian -subrnental -submandibular-retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical superficial -cervical profund -supraclavicular

urmăreşte : -topografia (nivelul ganglionar) -numărul ganglionilor interesaţi -forma si dimensiunile -consistenta-aderenta la ţesuturile vecine -prezenta sau absenta durerii

4. Examenul ATM

la mişcările de deschidere a gurii pot apare: mişcări sacadate, in treapta laterodeviatii ale memoriului diminuarea amplitudinii deschiderii cracmente si crepitatii

trismus, constricţie, anchiloza 5.Zonele de emergenta trigeminale

palpare la nivelul gaurii supraorbitaleinfraorbitare mentoniere

B. Examenul cavităţii orale

l.Buzel

e: -aspect -culoare -leziuni patologice

-culoare

2 Mucoasa bucalase examinează pe regiuni (vestibul, jugala, alveolara) unde putem gasi.

-fistule-ulceraţii-eroziuni-formaţiuni tumorale-tumefactii-plăgi traumatice se examinează; papila

canalului Stenon si aspectul salivei-papilele de excreţie ale canalelor Warton-mucoasa boltit palatine-mucoasa planseului bucal-şanţurile mandibulo-linguale-trenurile labiale si linguale

3. Limbaprin inspecţie urmărim:-culoare

-aspect -volum -mobilitate-devieri ale poziţiei acesteia

palpatoriu putem decela:-abcese-gome -tumori -corpi străini formaţiunile decelate se descriu cu toate caracteristicile amintite

A.Planseul bucal- se examinează prin inspecţie si palpare bimanuala poate fi suplu, mobil, elastic, sau putem decela o induratie impastare tumora chistica, dura, eroziva

5. Examenul dento-parodontal -status odontal -examen parodontal-examenul arcadelor dentare

examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va cuprinde

diagnostic -odontal-de edentatie-parodontal-ocluzal

VI. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL , M-AM ORIENTAT CĂTRE :

= către un diagnostic de probabilitate de ...= care mi se pare bine susţinut de :( se vor enumera simptomele definitorii pentruafecţiunea pusa in discuţie)

VII. PENTRU:Precizarea diagnosticului siStabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o

explorare complementara ţintită reprezentata de:1. Explorări biologice ( sânge, urina, fecale, sputa,imunohistochimie etc.),

2. Explorări radiologice ( simple, cu substanţa de contrast etc.)3. Explorare ecografica.

4. Explorări radioizotopice,

5. Alte explorări ( CT, RMN )- se vor enunţa rezultatele pzitive sau negative ale explorării complexe,subliniind semnificaţia lor;- se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar neefectuate : " mi-ar tifost utila st ...care mi-ar fi pus in evidenta ... sau mi-ar fi infirmat suspiciunea

.se va evita inşiruirea " in bloc" a tuturor explorărilor posibile dar fara legătura cu cazul prezentau solicitând explorări ţintite, jusnticate de observareadiscutata.

VIII..IN CELE DIN URMA,- DATELE DE ANAMNEZĂ.- EXAMENUL OBIECTIV- EXPLORAREA COMPLEMENTARA, ne permit conturarea unui

l. DIAGNOSTIC POZITIV,dea. ... afecţiunea principala sib., c, afecţiunile insotitoare in raport cu ponderealor vitala, funcţionala etc

2 IN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA SI:a. diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva,b. un diagnostic etiologicc un diagnostic fiziopatologic ... după caz...

3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT (SAU ESTE BINE SUSŢINUT ... SAU ...NU COMPORTADISCUŢII -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA AUNOR ELEMENTE DE

- DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL, de semn. de simptom de organde afecţiune

de sindrom etc. 4. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV ESTE:

a. ...( diagnosticul afecţiunii principale, cu forma clinicasau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si b.

(afectiunilor însoţitoare}

IX. EVOLUŢIA CAZULUI:A, FARA TRATAMENT afecţiunea poate evolua către :

t. Vindecare spontana ...( condiţii, risc, sechele etc.)2. Ameliorare sau cronicare ...( forme, risc. sechele etc.)3. Complicaţii ... (. acute, cronice, locale sau generale, anatomice

saufuncţionale; tip. rezolvare etc.)

4. Agravare ...( mecanism, forme, manifestări etc.)5. Stări ireversibile sau deces.

B. CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE;1. TRATAMENT MEDICAL :

- igieno-dietetic, se vor trece in revista modalităţile tratame--medicamentos, tului medical, tipul, posibilităţile si limitele- fizioterapie. sale, ceea ce se urmăreşte si pe ce se poate- recuperator. sconta, şanse de reuşita, durata, etc.- complex ...

2. CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALA, tratamentul medicalintrând in discuţie numai cu titlul de pregătire preoperatorie.a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aducă:

-ameliorarea

-scoaterea din zona risului vital etc...b. INDICAŢIA chirurgical ARE UN CARACTER:

- ABSOLUT, in condiţii de :-urgenta imediata,-urgenta amânata ...(cat timp sub ce tratament,para-

metrii momentului operator etc),- RELATIV, in raport cu :

- ineficienta tratamentului medical,- afecţiunea si forma clinica.- vârsta, starea generala, afectarea altor sisteme sau

aparate etc,posibilităţile de tratament chirurgical, confort chirurgical si anestezie etc.

c. RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu:- afecţiunea si caracterele ei, cu etapa evolutiva,- vârsta si starea generala a bolnavului,- tare organice, afecţiuni însoţitoare etc.

d. MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sauminimali care conturează momentul operator.

■