PREZENTARE DE CAZ CLINIC

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

SCHEMA

I. AM AVUT DE EXAMINAT

1.bolnavul XY,

in varsta de

de profesie

din - localitatea sau, dupa caz,

mediul (urban sau rural ) din care provine

2. care s-a internat in serviciul nostru

la data de

in urma cu

3. in conditii

de urgenta

din ambulator

prin transfer din ( sectia, clinica, spitalul etc. )

4. pentru :

motivele internarii, in ordinea importantei pentru

semnificatia : - vitala

- diagnostica

- terapeutica

- prognostica

II. DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA SUFERINTA ACTUALA

1. dateaza de

2. cand a debutat - brusc

-insidios

3. prin aparitia ( semnele de debut ale afectiunii );

4. in perioada urmatoare, semnele initiale au avoluat catre:

estompare

disparitie spontan sau sub influenta tratamentului ( care anume )

agravare etc.

aparitia de noi semne ( care anume si in ce masura au contribuit la intregirea simptomato-

logiei

5. consultul medical,

initial nivel, diagnostic etc.,

ulterior,

internari in ce servicii,

diagnostice stabilite,

tratamente urmate,

evolutia sub tratament etc.

III. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

1. heredo-colaterale si

2. personale :

fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza,etc)

patologice : - infecto-contagioase

parazitare

medicale

chirurgicale

tratamente cronice (diabet, cardiopatii, anemi, epilepsie,etc.)

intolerante sau alergii etc.

3. conditiile de viata, de munca si mediu ne atrag atentia asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legatura cu afectiunea actuala sau evolutia biologica in general)

IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA

A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolua conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta :

- stare generala,

- tegumente si mucoase,

- musculo-adipos

- ganglio-limfatic

- osteo-articular

- respirator

- cardio-vascular

- digestiv

- uro-genital

- sistem nervos si endocrin etc.

B. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizeaza afectiunea sau care se abat de la normal si pot avea legatura cu afectiunea principala, modificandu-i evolutia posibila

C. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afectiunile chirur- gicale si poate fi prezentat :

1. la inceputul examenului obiectiv sau

2. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme

D. Examenul obiectiv mai trebuie sa includa si :

1. Temperatura sau, dupa caz, curba termica pe o anumita perioada;

2. Tensiunea areriala si pulsul sau curba lor;

Dupa caz pot fi consemnate:

3. Respiratia si caracterele sale,

4. Diureza pe 24 ore sau minutata,

5. Curba ponderala etc.;

Pentru situatii speciale se vor consemna :

6. Eliminarile neobisnuite :

- varsaturi si caracterul lor,

-sputa

- lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, etc.

V.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL

A. Examenul cervico-facial

Se realizeaza prin inspectie palpare si mai rar auscultatie

1.Inspectia urmareste:

-simetria fetei

-reliefurile santurilor naturale

-miscarile mimice

-aspectul si rapoartele labiale

-fantele palpebrale

-semne de inflamatie

-prezenta de fistule, ulceratii, escoriatii, hematoame, plagi

-peezenta unor deformatii in regiunile fetei si gitului

2.La palpare urmarim:

-contururile osoase ale maxilarului si mandibulei

-conturul piramidei nazale

-rebordurile orbitare

-osul zigomatic

-peretele anterior al sinusului maxilar

-intreruperea continuitatii, absenta transmiterii miscarilor, prezenta de mobilitati anormale

In caz de formatiuni tumorale urmarim:

Marimea

Localizarea topografica

Forma

Felul deformatiei

Daca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare

Temperatura locala

Raporturile cu tesuturile adiacente

Mobilitatea fata de aceste tesuturi

Aspectul tesuturilor inconjuratoare

Tulburari de sensibilitate

3.Examenul limfonodulilor

se va face atent pe grupe ganglionare:

-preauricular

-retroauricular

-genian

-submental

-submandibular

-retroangulo-mandibular si retrodigastric

-cervical superficial

-cervical profund

-supraclavicular

urmareste : -topografia (nivelul ganglionar)

-numarul ganglionilor interesati

-forma si dimensiunile

-consistenta

-aderenta la tesuturile vecine

-prezenta sau absenta durerii

4.Examenul ATMla miscarile de deschidere a gurii pot apare:

miscari sacadate, in treapta

laterodeviatii ale mentonului

diminuarea amplitudinii deschiderii

cracmente si crepitatii

trismus, constrictie, anchiloza

5.Zonele de emergenta trigeminalepalpare la nivelulgaurii supraorbitare

infraorbitare

mentoniere

B. Examenul cavitatii orale

1.Buzele: -aspect

-culoare

-leziuni patologice

2.Mucoasa bucala

se examineaza pe regiuni (vestibul, jugala, alveolara) unde putem gasi:

-fistule

-ulceratii

-eroziuni

-formatiuni tumorale

-tumefactii

-plagi traumatice

se examineaza: papila canalului Stenon si aspectul salivei

-papilele de excretie ale canalelor Warton

-mucoasa boltii palatine

-mucoasa planseului bucal

-santurile mandibulo-linguale

-frenurile labiale si linguale

3.Limbaprin inspectie urmarim:-culoare

-aspect

-volum

-mobilitate

-devieri ale pozitiei acesteia

palpatoriu putem decela:-abcese

-gome

-tumori

-corpi straini

formatiunile decelate se descriu cu toate caracteristicile amintite

4.Planseul bucal- se examineaza prin inspectie si palpare bimanuala

poate fi suplu, mobil, elastic, sau

putem decela o induratie

impastare

tumora chistica, dura, eroziva

5.Examenul dento-parodontal-status odontal

-exanen parodontal

-examenul arcadelor dentare

examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va cuprinde:

diagnostic -odontal

-de edentatie

-parodontal

-ocluzal

VI. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZA SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL , M-AM ORIENTAT CATRE :

= catre un diagnotic de probabilitate de

= care mi se pare bine sustinut de :( se vor enumera simptomele definitorii pentru afectiunea pusa in discutie )

VII. PENTRU :

Precizarea diagnosticului si

Stabilirea configuratiei biologice actualea bolnavului am considerat necesara o explorare complementara tintita reprezentata de:

1. Explorari biologice ( sange, urina, fecale,sputa,imunohistochimie etc. ),

2. Explorari radiologice ( simple, cu substanta de contrast etc. )

3. Explorare ecografica ,

4. Explorari radioizotopice,

5. Alte explorari ( CT, RMN )

- se vor enunta rezultatele pzitive sau negative ale explorarii complexe, subliniind semnificatia lor ;

- se vor nominaliza si eventualele explorari necesare dar neefectuate : mi-ar fi fost utila si care mi-ar fi pus in evidenta sau mi-ar fi infirmat suspiciunea de

- se va evita insiruirea in bloc a tuturor explorarilor posibile dar fara legatura cu cazul prezentat, solicitand explorari tintite, justificate de observartia discutata.

VIII. IN CELE DIN URMA,

- DATELE DE ANAMNEZA ,

- EXAMENUL OBIECTIV

- EXPLORAREA COMPLEMENTARA, ne permit conturarea unui

1. DIAGNOSTIC POZITIV, de

a. afectiunea principala si

b., c., afectiunile imsotitoare in raport cu ponderea lor vitala , functionala etc

2. IN ACELASI TIMP PUTEM CONTURA SI :

a. diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva ,

b. un diagnostic etiologic

c. un diagnostic fiziopatologic dupa caz

3. CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVIDENT ( SAU ESTE BINE SUSTINUT SAU NU COMPORTA DISCUTII ) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE

- DIAGNOSTIC DIFERENTIAL,

de semn, de simptom

de organ

de afectiune

de sindrom etc.

4. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV ESTE:

a. ( diagnosticul afectiunii principale, cu forma clinica sau etapa evolutiva,cat mai concis si mai sugestiv ) si

b.,c.,etc(afectiunile insotitoare )

IX. EVOLUTIA CAZULUI :

A. FARA TRATAMENT, afectiunea poate evolua catre :

1. Vindecare spontana ( conditii, risc, sechele etc. )

2. Ameliorare sau cronicizare ( forme, risc, sechele etc. )

3. Complicatii ( acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau functionale ; tip, rezolvare etc. )

4. Agravare ( mecanism, forme, manifestari etc. )

5. Stari ireversibile sau deces.

B. CU TRATAMENT ; CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZA DE ;

1. TRATAMENT MEDICAL :

- igieno-dietetic, se vor trece in revista modalitatile tratame-

- medicamentos, tului medical, tipul, posibilitatile si limitele

- fizioterapic, sale, ceea ce se urmareste si pe ce se poate

- recuperator, sconta, sanse de reusita, durata, etc.

- complex

2. CAZUL ESTE DE INDICATIE CHIRURGICALA, tratamentul medical intrand in discutie numai cu titlul de pregatire preoperatorie.

a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aduca :

- vindecarea ,

- ameliorarea

- scoaterea din zona risului vital etc

b. INDICATIA CHIRURGICALA ARE UN CARACTER :

- ABSOLUT, in conditii de :

-urgenta imediata,

-urgenta amanata ( cat timp,sub ce tratament,para-

metrii momentului operator etc),

- RELATIV, in raport cu :

- ineficienta tratamentului medical,

- afectiunea si forma clinica,

varsta, starea generala, afectarea altor sisteme sau aparate etc.,

posibilitatile de tratament chirurgical, confort chirurgical si anestezie etc.

c. RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu:

- afectiunea si caracterele ei, cu etapa evolutiva,

- varsta si starea generala a bolnavului,

- tare organice, afectiuni insotitoare etc.

d. MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sau minimali care contureaza momentul operator.

X. INTERVENTIA CHIRURGICALA ;

A. PREGATIREA PREOPERATORIE:

1. Generala :

A. biologica ( anemie, hipoproteinemie, hidroelectrolitica, acido-bazica, volemica, coagulare etc. ),

B. viscerala cord-pulmon, vasculara, hepatica, renala etc.

2. Locala

B. ANESTEZIA.

C. INSTRUMENTAR

1. Comun

2. Special

D. DISPOZITIV OPERATOR

E. INTERVENTIA CHIRURGICALA PROPRIU-ZISA:

1. Interventia propusa :

a. radicala

b. paleativa se vor trece in revista tipul interventiei propuse, modalitati de rezolvare, dificultatile posibile etc.2.Variantele posibile sau alegerea unui alt tip de interventie nu vom uita niciodata ca decizia definitiva se va stabili numai dupa o explorare intraoperatorie corecta si aprecierea tuturor conditiilor de realizare, tactice si tehnice etc.

3. Calea de abord propusa;

4. Explorarea:- locala

- regionala

5. Planul desfasurarii interventiei chirurgicale:

- timpii principali

- dificultatile posibile, variantele de ales etc.

6. Incidentele si accidentele intraoperatorii la care ne putem astepta, modalitatile de evitare, rezolvarea lor etc.

G. INGRIJIRILE POSTOPERATORII :

- generale,

- locale,

- speciale etc.

H. COMPLICATIILE POSTOPERATORII :

- imediate,

- precoce,

- tardive etc.,

- previzibile,

- posibile

-neasteptate, etc.

XI. EXTERNAREA BOLNAVULUI SI INDICATIILE LA EXTERNARE :

- regim alimentar si de viata ,

- controlul postoperator : ritm, dispensarizare etc.

- tratament si ingrijiri particulare,

- reluarea activitatii, integrare socio- profesionala etc.

XI. PROGNOSTICUL CAZULUI:

= imediat

= indepartat ; vital, anatomic, functional etc.

= sechele postoperatorii etc.

XII. PARTICULARITATEA CAZULUI SI CONCLUZIILE, incheie prezentarea de caz incadrata in cele 20 minute cerute.