PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

Am avut de examinat bolnavul S D, 72 ani, pensionar, Botosani, care s-a internat in clinica in data de 06.01.2011 in conditii de programare pentru urmatoarele : hemoptizie, dispnee de repaus, disfonie, scadere ponderala semnificativa, durere interscapulara, edem facial.

Din relatarile bolnavului (fost fumator cronic – 20 pachete an si fost consumator de etanol) reiese ca boala a debutat in urma cu un an, prin dispnee progresiva pana la dispnee de repaus, hemoptizie, disfonie, scadere ponderala, durere interscapulovertebrala, pacientul fiind in evidenta spitalului Botosani. Se interneaza pentru diagnostic si tratament.

Din datele anamnestice m-am orientat catre o afectiune a aparatului respirator.

La examenul clinic general am constatat urmatoarele :-Stare generala buna-Greutatea 54 kg, inaltimea 165 cm, IMC 19.5-Tegumente normocrome.-Mucoase cianotice.-Fanere normal implantate.-Tesut adipos normal reprezentat.-Sistem ganglionar superficial nepalpabil.-Sistem muscular normoton, normotrof, normokinetic.-Sistem osteoarticular aparent integru.-Aparat respirator: durere interscapulovertebrala la palpare, torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonara diminuata, murmur vezicular diminuat in ½ superioara a hemitoracelui drept.-Aparat cardiovascular: soc apexian spatiul V intercostal, pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice fara sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile, sindrom de vena cava superioara-Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu respiratia, nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic.-Ficat, cai biliare: ficat, splina nepalpabile.-Aparat urogenital: loje renale nedureroase,rinichi nepalpabil, mictiuni fiziologice, urina normocroma.-Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoaste prezente bilateral, orientat temporo-spatial, cecitate stanga traumatica.

In urma anamnezei si a examului clinic m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de neoplasm bronhopulmonar.

Pentru stabilirea diagnosticului este nevoie de urmtoarele investigatii paraclinice:-radiografie toracica : formatiune slab delimitata lob superior drept-examen computer tomograf : tumora lob superior drept excavata, adenopatii hilare si mediastinale, tromb vena cava superioara-fibrobronhoscopie: aspirat bronsic – celule tumorale absente, frotiu inflamator, nu s-a putut efectua biopsie-ecografie : ecografie pleurala – absenta lichidului pleural, ecografie abdominala- ficat, cai biliare, splina, rinichi drept, rinichi stang normale ecografic-TBC negativ-analize de sange : *hematologie:

leucocite: 5200/mm3hematii 3 800 000/mm3 (anemie)hemoglobina 11mg/dlhematocrit 34%trombocite 220 000/mm3neutrofile 65%limfocite 21%monocite 6.9%eosinofile 5.7%basofile 0.4%VSH 50mm/h*biochimieCreatinina 0.7mg/dl Uree 34mg/dlTGP 7.9 UI TGO 12.7 UIGlucoza 86mg/dl

In urma anamnezei, examenului clinic si paraclinic am stabilit diagnosticul pozitiv de neoplasm bronhopulmonar

Cu toate ca diagnosticul este bine sustinut se impune luarea in discutie a unor diagnostice diferentiale-metastaza unica pulmonara-granulom infectios/ neinfectios-hemartrom-chist hidatic-infarct pulmonar rotund-pneumonie lipoida-chist bronhogenic (Excluse de exaemnul CT)-tuberculom (rezultat TBC negativ)

In cele din urma am stabilit diagnosticul definitiv de neoplasm bronopulmonar stadiul IV, anemie, cecitate stanga

Boala nu are indicatie chirurgicala, neoplasmul fiind nerezecabil.

Complicatii: pleurezie, hemoptizie, dispnee severa, pneumonie, sindrom Horner, sindrom Pancoast Tobias, disfagie, fistule, aritmii cardiace, tamponada cardiaca, sindrom de vena cava superioara, metastaze( osoase, , hepatice , cerebrale suprarenale)

Tratament:*chimioterapie, radioterapie,analgezice (opioide) *radioterapie tintita pentru metastaze, revarsatele pleurale maligne evacuate, antibioterapie(in caz de infectii), endoscopie paleativa (obstructia bronsica severa), nutritie adecvata, evaluarea conditiei psihice a bolnavului.

Prognostic : rezervat