Prezentare de cazPrezentare de caz

Dr. IsaDr. Isailă Raduilă Radu - medic rezident - medic rezident

Conf.Univ.Dr. Bîrluţiu VictoriaConf.Univ.Dr. Bîrluţiu Victoria

DATE GENERALEDATE GENERALE( anamneza)( anamneza)

Pacienta Pacienta SS..CC.I., .I., îîn vn vâârstrstăă de de 1818 de ani, din de ani, din RoşiaRoşia, se , se prezintprezintăă îîn Clinica Boli Infecn Clinica Boli Infecţţioase pentru:ioase pentru:

- cefalee persistentă parieto-occipitală;- cefalee persistentă parieto-occipitală;

- vărsături alimentare repetate;- vărsături alimentare repetate;

- fotofobie- fotofobie;;

- - dezorientare temporo-spaţială.dezorientare temporo-spaţială.

Perioada internPerioada internăării a fost de rii a fost de 1717 zile zile

DATE GENERALEDATE GENERALE( ( anamnezaanamneza))

AHCAHC: nesemnificative: nesemnificative (parinţii şi cei 3 fraţi – sănătoşi) (parinţii şi cei 3 fraţi – sănătoşi)

APFAPF: menarha la 13 ani, CM regulate: menarha la 13 ani, CM regulate

APPAPP: : 1. 1. bolile infecto-contagioase ale copilarieibolile infecto-contagioase ale copilariei 2. o internare în Spitalul de Pediatrie la vârsta de 2. o internare în Spitalul de Pediatrie la vârsta de

11 ani pentru un episod de ITU 11 ani pentru un episod de ITU

CVMCVM: - : - corespunzătoarecorespunzătoare - absolventă de 10 clase;- absolventă de 10 clase;

Neconsumatoare de toxiceNeconsumatoare de toxice

Istoricul boliiIstoricul bolii Simptomatologia a debutat insidiosSimptomatologia a debutat insidios – în urmă cu 10 – în urmă cu 10

zile, prinzile, prin cefalee parieto-occipitală, cefalee parieto-occipitală, astenie, astenie, odinofagie, disfagie, pacienta prezenodinofagie, disfagie, pacienta prezentându-se în UPU tându-se în UPU în data de 29.09.ac,apoi fiind consultată în serviciul de în data de 29.09.ac,apoi fiind consultată în serviciul de gardă Boli Infecţioase, unde gardă Boli Infecţioase, unde esteeste suspect suspectatată de ă de meningism meningism şi şi angină acută eritematoasă,angină acută eritematoasă, indicându-se indicându-se tratament cu :tratament cu :

Penicilină + Manitol+medicatie antialgică şi reechilibrare Penicilină + Manitol+medicatie antialgică şi reechilibrare hidroelectrolitică, exudat faringian, probe inflamatorii,consult hidroelectrolitică, exudat faringian, probe inflamatorii,consult neurologic.neurologic.

Istoricul boliiIstoricul bolii Deaorece simptomatologia se agravează, pacienta Deaorece simptomatologia se agravează, pacienta

este adusă de familie în data de 1.10.ac. în UPU, este adusă de familie în data de 1.10.ac. în UPU, prezentând prezentând cefalee intenscefalee intensăă pari parieeto-ccipitalto-ccipitalăă,,vărsături, vărsături, fotofobie, repulsie faţă de alimente, sindrom fotofobie, repulsie faţă de alimente, sindrom confuzional şi un sindrom psihotic.confuzional şi un sindrom psihotic.

Este internată în Este internată în CClinicalinica Neurologi Neurologiee cu suspiciunea cu suspiciunea de meningită acută; de meningită acută; puncpuncţţia lombaria lombară efectuată de ă efectuată de urgentă evidenţiază un lichid cefalorahidian galben urgentă evidenţiază un lichid cefalorahidian galben citrin-tulbure-hipertensivcitrin-tulbure-hipertensiv

Consultul pneumologic efectuat Consultul pneumologic efectuat îîn aceean aceeaşşi zi i zi (Dr.Muntenu M.) suspecteaz(Dr.Muntenu M.) suspecteazăă o meningit o meningităă acut acutăă bacilarbacilarăă şşi inii iniţţiaziazăă de urgent de urgentăă terapia tuberculostatic terapia tuberculostaticăă

Se transferă în clinica Boli Infecţioase pentru Se transferă în clinica Boli Infecţioase pentru continuarea terapieicontinuarea terapiei

Examenul obiectivExamenul obiectiv stare generală gravăstare generală gravă tegumente calde, umede, teroase, caşexie, IMC 14,66 kg/m2,tegumente calde, umede, teroase, caşexie, IMC 14,66 kg/m2, hipotonie musculară generalizatăhipotonie musculară generalizată probe de pareză-negative, scolioză toraco-lombară probe de pareză-negative, scolioză toraco-lombară

dextroconvexă dextroconvexă zgomote cardiace ritmice, AV 63 b/min, TA 1zgomote cardiace ritmice, AV 63 b/min, TA 1220/0/660 mmHg, fără 0 mmHg, fără

sufluri cardiacesufluri cardiace abdomen suplu, nedureros, vărsături, refuză alimentaţia abdomen suplu, nedureros, vărsături, refuză alimentaţia ficatul, splina – nepalpabile ficatul, splina – nepalpabile micţiuni fiziologice, Giordano (-) bilateralmicţiuni fiziologice, Giordano (-) bilateral intensă redoare de ceafă, prezintensă redoare de ceafă, preziintă nistagmus orizontal stg, ntă nistagmus orizontal stg,

semnele Kernig si Brudzinski pozitive, ROT diminuate global, semnele Kernig si Brudzinski pozitive, ROT diminuate global, RCP în flexie bilaterală, RCP în flexie bilaterală,

bradilalică, bradipsihică, confuză bradilalică, bradipsihică, confuză halucinaţii vizuale, răspunde cu dificultate la întrebări, greu halucinaţii vizuale, răspunde cu dificultate la întrebări, greu

cooperantăcooperantă ataxie cerebeloasă, ataxie cerebeloasă, proba Romberg pozitivaproba Romberg pozitiva

Diagnostic de etapDiagnostic de etapăă

MeningoencefalitMeningoencefalităă acut acutăă probabil bacilar probabil bacilarăă Sindrom cefalalgic severSindrom cefalalgic sever Sindrom hiperemeticSindrom hiperemetic Sindrom confuzionalSindrom confuzional Sindrom psihoticSindrom psihotic CasexieCasexie ScoliozScoliozăă toracolombar toracolombarăă

Examinari de laborator HLG fără modificări semnificative (L 9300/mm³,

Er4,79mil/mm3, Hb 12,8g/dl, Tr 207000) Glicemie 95mg/dl uree 99mg/dl, creatinina 3,70mg/dl VSH 16 mm/h, fibrinogen 282,8 mg/dl, ChE 10774 U/l,

TGO 13U/l, TGP 22 U/l amilaze 197U/l, Alkp 163, GGT 24 U/l, BT 0,16

mg/dl, colesterol 208 mg/dl, acid uric 10 mg/dl, Na 154mEq/l, K 4,28mEq/l, Cl 117,6 mEq/l, Fe 123,2 µg/dl, Ca 4,82 mEq/l, Mg 2,22 mEq/l, proteinurie 0,79 g/24h

ExaminExaminăări complementareri complementare Ex. urinăEx. urină: densitate 1010, LEU 25/ul, ERY 10 /ul, PRO : densitate 1010, LEU 25/ul, ERY 10 /ul, PRO

30 mg/dl. Sediment: frecvente epitelii plate, rare 30 mg/dl. Sediment: frecvente epitelii plate, rare leucocite şi hematii colorate.leucocite şi hematii colorate.

Ex BKEx BK (la prima citire pe test rapid)-negativ. (la prima citire pe test rapid)-negativ. FAOFAO: normal. : normal. Ex LCR (01.10.2011):Ex LCR (01.10.2011): E 700/mm³, glicorahie 18 g/dl, E 700/mm³, glicorahie 18 g/dl,

proteine 8,37 g/l. Frotiu colorat Gram: relativ frecvente proteine 8,37 g/l. Frotiu colorat Gram: relativ frecvente limfocite cu aspect polimorf extrem de rare hematii şi limfocite cu aspect polimorf extrem de rare hematii şi leucocite pmn.leucocite pmn.

Rx. pulmonarRx. pulmonar: ITN: ITN IDR la PPDIDR la PPD: negativ: negativ ClinicClinic : variatia TA până la un maxim de 150/90. : variatia TA până la un maxim de 150/90.

Examinari paraclinice CT cranian buletin :

Ex MDCT cranian nativ cu secţiuni contigue evidenţiază. Structurile liniei mediene în poziţie normală. Sistem

ventricular simetric, normotensiv.

Parenchime cerebrale şi cerebeloase de aspect CT în limite normale.

Fără densităţi hematice ic, fără arii de edem focalizat sau difuz, fără edect de masă.

Fără colecţii patologice la nivelul cavităţilor sinusale.

Concluzii: aspect CT normal ic.

Consulturi interdisciplinare Consult pneumologic 10.10.2011 (Dr.

Chichiriţă): Dg/ Meningoencefalită susp TBC.

Insuficienţă renală acută.

Rec. consult nefrologic de urgenţă, întreruperea administrării de Rifampicină, continuă cu Izoniazidă 100 2 cp/zi, Pirazinamidă 500 2 cp/zi, Etambutol 400 2 cp/zi.

Cazul va fi discutat în colectivul medical spitalul Pneumologie în 11 sau 12.10.2011 ora 8.

Consulturi interdisciplinare Consult nefrologic (Dr. Boca I.):

Ecografie abdominală: pancreas de dimensiuni normale. Ficat omogen sonic, colecist fără calculi, cu pereţi de grosime normală.

RD se distinge greu de structurile din jur, are dimensiuni aprox ax lung 7,5 cm, IP 10 mm, corticală hiperecogenă, în raport cu ficat, cu diferenţiere cortico-medulară estompată.

Se evidenţiază dilataţie bazitenală intrasinusală şi porţ iniţială a uterului, dilatat, pe distanţă de cca 1 cm, distal de joncţiunea pielo-ureterală, cu diam de cca 4 cm. Spaţiul inter-aorto-cav este liber.

RS ax lung 8,3 cm, cu IP 9 mm, diferenţiere cortico-medulară estompată şi dilatări ale grupelor corticale. Splină de dimensiuni normale, omogenă sonic. VU în semirepleţie, afirmativ la 1,5 h după ultima micţiune.

Dg/ Nefropatie cr bilaterală. I.O.Anomalie congenitală de căi excretorii renale.

Insuficienţă renală cr st III. Rec: regim alimentar cu 40 g proteine/zi, tratament medicamentos cu glucoză 10% 500 ml x2, ser fiziologic 500 ml x2, Furosemid 1 f la 6 h, Metoclopramid 3x1 tb/zi, determinarea zilnică a ureei serice, creatininei serice, rămâne în observaţie nefrologică. Rată de filtrare glomerulară (la creatinina s 4,62 mg/dl, uree s 102 mg%) de 10,28 ml/min (Grekroff).

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv MENINGOENCEFALITĂ ACUTĂ DE ETIOLOGIE FOARTE MENINGOENCEFALITĂ ACUTĂ DE ETIOLOGIE FOARTE

PROBABIL BACILARĂ PROBABIL BACILARĂ ATAXIE CEREBELOASĂATAXIE CEREBELOASĂ INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ STD. IIIINSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ STD. III NEFROPATIE CRONICĂ BILATERALĂNEFROPATIE CRONICĂ BILATERALĂ IO ANOMALIE CONGENITALĂ DE CĂI DE EXCREŢIE IO ANOMALIE CONGENITALĂ DE CĂI DE EXCREŢIE SDR CONFUZIONAL SDR CONFUZIONAL MALNUTRIŢIE PROTEINCALORICĂ SEVERĂMALNUTRIŢIE PROTEINCALORICĂ SEVERĂ CAŞEXIECAŞEXIE REACŢIE PANCREATICĂREACŢIE PANCREATICĂ TULBURĂRI HETULBURĂRI HE COLESTAZĂ MEDICAMENTOASĂCOLESTAZĂ MEDICAMENTOASĂ HEMATURIEHEMATURIE NISTAGMUS ORIZONTALNISTAGMUS ORIZONTAL HTA SECUNDARĂ AFECŢIUNII RENALEHTA SECUNDARĂ AFECŢIUNII RENALE

Diagnostic diferenDiagnostic diferenţţialial Boli ce mimează sindromul meningian:

- Nevralgia Arnold şi alte manifestări reumatologice cervicale;

- Torticolisul antalgic;- Migrenele;- Sinuzitele acute - Otitele acute;- Bolile acute febrile însoţite de cefalee şi curbatură;- Angine acute streptococice – formele toxice.

Diagnostic diferenDiagnostic diferenţţialial Boli cu sindrom de HIC dar fără febră:

- Tumorile cerebrale;- Hemoragiile cerebrale şi cerebro-meningiene;- Hemoragia subarahnoidiană;- Insolaţia;- Eclampsia din insuficienţa renală şi din sarcină

avansată cu retenţie hidrosalină mare;- Edemul cerebral de iradiere sau traumatic;

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential Alte forma de meningita:

Meningitele virale: cu prodrom de 3-7 zile(fata de cele bacteriene care evoluează in câteva ore), cu LCR aproape întotdeauna clar;

Meningitele fungice: Crypto, Histo, Blasto, Cocci mai frecvente la pacienţii imundeprimati

Diagnostic diferenDiagnostic diferenţţialial Meningitele bacteriene:

meningita meningococică ca prototip, mai frecventă la copii-adolescenţi,cu incubaţie de 3-7 zile, debut brusc şi evolutie rapidă spre comă şi purpură fulminans sau MSOF(sdr. Waterhouse-Friederichsen)

Meningita cu borreelia burgdorferi, meningita cu leptospira Meningitele purulente:

cu gram negativi (Neissriacee- neisseria, acinetobacter, moraxella, branhamella)

Meningita pneumococică: cu puncte de plecare diverse (mai frecvent respirator sau oto-sino-rino-mastoidian)

Meningita cu listeria monocitogenes Meningitele stafilococice

Diagnostic diferenDiagnostic diferenţţialial

Alte forme de meningită sau reactie meningiană:

Meningitele hemoragice

Toxoplasmoza

Neurosifilis

Meningita neoplazică – din limfoamele maligne

Neurosarcoidoza

Rewiev rapid - meningitaTBCRewiev rapid - meningitaTBC

Incidenţa

In ţările subdezvoltate cu o incidenţă mai mare a bolii tuberculoase, meningita TBC este mai mult o boală pediatrică, pe când în ţările dezvoltate cu o incidenţă mai scăzută a bolii, meningita apare mai mult la adulţi.

Prezentarea clinică este în 3 stadii

1 Orientare temporospaţială cu/fără semne neurologice de focar sau hidrocefalie. prodrom de 2-3 saptamani cu cefalee accentuată progresiv şi subfebrilitate

2 Faza meningială cu letargie, confuzie, paralizie de nervi cranieni si hemiplegie

3 Faza paralitică – cu obnubilare severă până la comă şi hemipareză.

Datele “British Medical ResearchCouncil” despre gradele severităţii

tuberculozei meningo-cerebro-medulare

Manifestări ale localizării meningocerebrale:

- infarct cerebral cu hemi sau tetrapelgie

- paralizia nervilor cranieni 3,4,6,7

- hidrocefalie – obstrucţie vasculară – infart

- encefalită – tuberculoame

- parapareză - tuberculoza vertebrală (morb pott),

- hiponatremia “cerebral salt wasting syndrome”

In studiile mai noi este evidentă creşterea

concentratiei TNF α în LCR odată cu pregresia bolii

Activarea macrofagelor cu producerea consecutivă de IL1 si TNF-stimulează formarea granuloamelor

Dexametozona modulează producţia de citokine proinflamatorii şi chemotactice de celulele microgliale

neuropathology.neoucom.edu

Tuberculous Meningitis. Donald and Shoerman, NEJM. 351:17. 10/21/2004

Diagnostic reflecţii Diagnostic: Bacteriologic Este posibil în aprox 81% din cazuri Microscopia minutioasă, cultura pe mediile lichide Löwenstein,

Bactec 460 pot pune mai rapid diagnosticul pozitiv Tipic în LCR apare: predominanţa limfocitelor, glicorahie

scazută, proteinorahie ridicată. Dar în 10-20% din cazuri concentraţia glucozei poate fi

normală, iar proteinorahia poate fi mai mică de < 0,8 gl/l, LCR-ul poate fi fără celularitate modificată( apare mai ales la

pacientii HIV +) In prezent sunt în studiu metode de diagnostic rapide

(amplificarea ARN specific bacilar) cu specificitate bună, dar cu o sensibilitate mai scazută

Tratamentul meningitei TBC Iniţierea rapidă a tratamentului chimioterpic

este este esenţială pentru a ameliora sechelaritatea posibilă şi rata de supravieţuire

NICE guidelines 2006: 1. Chimioterapia antituberculoasă:

faza iniţială intensivă: INH, RIF, PZA, EMB: 2 luni faza de consolidare: INH, RIF: 7 – 10 luni

2. Corticoterapia adjuvantă şi obligatoriu de asociat pentru cel putin 6-8 săptămâniSe preferă administrarea zilnică a tratamentului

tuberculostatic în lipsa altor comorbiditati

In insuficienţa renală severă: este indicată administrarea piridoxinei (vit B6) pentru

a preveni neuropatia periferică

Streptomicina trebuie evitată

Etambutolul şi pirazinamida se excreta renal în proporţie semnificativă şi dozele ar trebui reduse la: –Pirazinamida (25 mg/kg) si –Etambutol (15 mg/kg)

este indicată administrarea tratamentului de 3 ori pe saptămână după ultimele studii

Răspunsul la tratament este per ansamblu destul de puţin satisfacator, cu mortaliate de

19% in std I , pana la 69% std III

Doar 1/3 - 1/2 dintre pacienţi prezintă o recuperare neurologică completă

1/3 dintre pacienţi prezintă sechele neurologice severe ca orbire sau hemipareză.

Tratament – Tratament – în cazul de faţăîn cazul de faţă Regim igienodieteic hipoproteicRegim igienodieteic hipoproteic(cu 60 g proteine)(cu 60 g proteine), hiposodat, hiposodat Tratamentul tuberculostatic N200, R300, E400, Z 1000 7/7, asociat

cu Ciprofloxacină 2f la 24 ore doză unică Antimicotic Fluconazol 1cp/zi Depletiv cerebral Corticoterpia - echivalent de Prednison 1 mg/kg c.

(Colectiv medical – DR. Drăghilă), Manitol 3x50ml/zi Diuretic 1 f Furosemid la 6 ore Vitaminic vit B1 1f/zi, vit B6 1f/zi Nootrop Piracetam 2 cp/zi Antisecretor gastric Controloc 1 f/zi Hepatoprotector Lagosa 2x1 cp/zi,Aspatofort 2f/zi Antialgic Algocalmin 1f/zi sau Urgendol 1 f/zi Antispastic No-spa 1 f/zi,ulterior schimbat pe antiemetic

Metoclopramid Tratament de reechilibrare HE şi acidobazică

ComplicaComplicaţţii posibileii posibile Foarte multe meningite evoluează cu complicaţii datorită Foarte multe meningite evoluează cu complicaţii datorită

penetranţei diferite a medicaţiei prin BHEpenetranţei diferite a medicaţiei prin BHE Complicaţiile precoceComplicaţiile precoce::

Şocul toxicosepticŞocul toxicoseptic Vasculite şi tromboflebite intracerebraleVasculite şi tromboflebite intracerebrale Convulsii, abcese cerebraleConvulsii, abcese cerebrale Depunerile de fibrină cu sinechii-cloazonări si sechele sec.Depunerile de fibrină cu sinechii-cloazonări si sechele sec. Leziuni de nervi cranieni(afectând vederea,oculomotricitatea Leziuni de nervi cranieni(afectând vederea,oculomotricitatea

auzul) auzul)

Complicaţiile tardiveComplicaţiile tardive:: Perturbarea progresivă a dezvoltării neurologice (mai ales la Perturbarea progresivă a dezvoltării neurologice (mai ales la

copii)copii) Pareze sechelare sau status convulsivant secundarPareze sechelare sau status convulsivant secundar Hidrocefalie internăHidrocefalie internă

EVOLUTIE. PROGNOSTICEVOLUTIE. PROGNOSTIC Evoluţia iniţială a pacientei d.p.d.v. neurologic a fost staţionară Evoluţia iniţială a pacientei d.p.d.v. neurologic a fost staţionară

la început, ulterior după instituirea chimioterapiei la început, ulterior după instituirea chimioterapiei antituberculoase şi a corticoterapiei survenind o ameliorare antituberculoase şi a corticoterapiei survenind o ameliorare semnificativăsemnificativă

Clinicobiologic s-a urmărit atent evoluţia retenţiei azotate, cu o Clinicobiologic s-a urmărit atent evoluţia retenţiei azotate, cu o creştere iniţială a ureei s până la un maxim de 108mg/dl si creştere iniţială a ureei s până la un maxim de 108mg/dl si creatininei s pana 4,62 mg/dl, cu revenire semnificativa dupa creatininei s pana 4,62 mg/dl, cu revenire semnificativa dupa stimularea diurezei până la valori ale creat s de 2,14 mg/dl stimularea diurezei până la valori ale creat s de 2,14 mg/dl

Celularitatea LCR a diminuat progresiv corelat cu imbunătăţirea Celularitatea LCR a diminuat progresiv corelat cu imbunătăţirea stării clinice a pacienteistării clinice a pacientei

Diureza s-a mentinut prin hidratare corespunzătoare şi forţarea Diureza s-a mentinut prin hidratare corespunzătoare şi forţarea diurezei peste 2-2,5 l/24 orediurezei peste 2-2,5 l/24 ore

EVOLUTIE. PROGNOSTICEVOLUTIE. PROGNOSTIC

Examen CT de control nu s-a efectuat pacienta Examen CT de control nu s-a efectuat pacienta neprezentând semne neuroclinice de formaţiuni neprezentând semne neuroclinice de formaţiuni înlocuitoare de spatiu intracerebrale (fără modificări la înlocuitoare de spatiu intracerebrale (fără modificări la prima evaluare)prima evaluare)

Prognosticul recuperator în cazul de faţă este favorabil Prognosticul recuperator în cazul de faţă este favorabil cu sechelaritate încă neclară, dar probabil minimăcu sechelaritate încă neclară, dar probabil minimă

Necesitatea hemodializei cronice pe termen scurt a fost Necesitatea hemodializei cronice pe termen scurt a fost depăşită, dar pe termen mediu rămâne probabilă, fiind depăşită, dar pe termen mediu rămâne probabilă, fiind discutată posibilitatea efectuării fistulei arteriovenoasediscutată posibilitatea efectuării fistulei arteriovenoase

Particularitatea cazului. DiscutiiParticularitatea cazului. Discutii Debutul bolii tuberculoase cu localizare primară cerebrală, în

absenţa contactului identificabil în anturajul apropiat al pacientei

Diagnosticarea tardivă a IRC în stadiul III, la o pacientă de 18 ani, doar cu ocazia asocierii celor 2 comorbidităţi consumptive (meningita TBC+IRC) care au impus o colaborare interdisciplinară repetitivă, cu reajustări ale terapiei tuberculostatice şi corticoide, benefică pacientei

Evoluţia iniţial severă a pacientei pleda pentru un tratament şi o recuperare mai îndelungate, ameliorarea fiind semnificativă după introducerea terapiei tuberculostatice şi corticoide

N.B. Diagnosticul de meningita TBC este deseori dificil Întârzierea tratamentul conduce frecvent la deces Terapia empirică este deseori necesar a fi instituită precoce

pentru a preveni sechelaritatea sau decesul

VÃ MULŢUMESC!