Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.Popa, Iasi Facultatea de Medicina Generala

Prezentare caz chirurgicalChirurgie cardiaca

Bujor Iuliana Elena Grupa 37, Seria DAnul III

Prezentare caz clinic

Am avut de examinat bolnava Morosanu Ileana, in varsta de 75 ani, domiciliata in mediul rural, judetul Iasi ,sat Ciortesti, localitatea Ciortesti , de profesie agricultor, momentan pensionar. Pacienta s-a internat in clinica, pentru evaluare si tratament de specialitate(chirurgical), in data de 17.03.2013, in conditii de programare pentru urmatoarele acuze: dispnee la eforturi mici, fatigabilitate, lipotimie si ameteli.

Pacienta sustine ca simptomele prezentate: dispnee la eforturi mici, fatigabilitate, lipotimie, ameteli, palpitatii nocturne si durere anginoasa, au aparut de aproximativ un an. Modalitatea de debut a simptomelor fiind de tip insidios, acestea instalandu-se treptat cu tendinta de agravare. Din relatarile bolnavei rezulta ca aceasta este hipertensiva veche, descoperita in anul 1980 (HTA esentiala gradul III- risc cardiovascular inalt), prezentand si episoade de fibrilatie atriala paroxistica. De asemenea pacienta a fost diagnosticata in anul 2008 cu stenoza aortica valvulara degenerativa larga. Recent a prezentata si doua episoade embolice : AVC embolic in anul 2010, in teritoriul arterei cerebrale mijlocii stangi, care a fost remis, urmat de o embolie de artera femurala superficiala dreapta in octombrie 2011, tratata prin embolectomie . In urma cu aproximativ 2 luni bolnava a fost internata in incinta Spitalului Clinic de Urgente Sf.Spiridon unde a fost diagnosticata cu : cardiomiopatie hipertrofica obstructiva, prezentand si calcificari ale inelului valvular mitral si fibrilatie arteriala persistenta (care a fost redusa medicamentos). Tratamentul urmat de pacienta pana in prezenta este: Pradaxa 150 mg x 2/zi, Cordarona 200mg /zi, Telmisartan 80mg/zi, Leripid 10 mg/zi, Nitromint 2,6 mg x 2/zi, Bisogama 5mg/zi.Starea generala actuala a pacientei este buna, starea de nutritie buna si cea de constienta pastrata.

Din datele anamnetice obtinute de la pacienta reiese ca aceasta are o patologie care apartine aparatului cardio-vascular.

La examenul clinic general am costatat urmatoarele: stare generala buna, constitutie normala, mers normal, facies simetric, tegumente normal colorate [prezentand numeroase efelide la nivelul membrelor superioare, membrele inferioare si torace, o cicatrice necheloida post embolectomie (artera femurala superficiala dreapta) si o echimoza la nivelul toracelui parasternal stang] , mucoase normal colorate si calde, fanele cu onicoliza, tesut conjunctivo-adipos normal reprezentat, sistem muscular normoton, hipotrof si hipokinetic, sistemul ganglionar superficial nepalpabil si sistem osteoarticular aparent integru.

La examenul clinic pe aparate si sisteme am constat urmatoarele: Aparat respirator : torace normal conformat, excursii costale simetrice, ascensiunea varfurilor pulmonare este simetrica, expansiunea bazelor este simetrica si sincrona, feamatul pectoral este egal si simetric, la percutie reliefam o sonoritate normala, murmur vezicular fiziologic. Aparat cardiovascular: soc apexian in spatial V intercostal stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic gr III/IV focar aortic cu iradiere pe toara aria precordiala si pe arterele carotide bilateral, TA=150 /70 mmHg, puls 48 bt/min , artere periferice pulsative. Aparat digestiv : abdomen suplu ce participa la miscarile respiratorii, nedureros spontan sau la palpare atat superficiala cat si profunda, ficat cu margine inferioara la rebordul costal, splina nepalpabila, cai biliare nepalpabile, scaun la 4-5 zile . Aparat urogenital : loje renale nedureroare bilateral, rinichi nepalpabili, puncte ureterale nedureroase, mictiuni fiziologice, diureza normala . Sistem neuro-endocrin : orientare temporo-spatiala, glanda tiroida nepalpabila, glanda mamara de constituie normala pentru varsta pacientei . Examenul ecografic: ficat cu dimensiuni normale, structura omogena, reflectivitate usor crescuta, cai biliare si vena porta nedilatate, colecist cu peretii subtiri fara calculi, pancreas hiperreflectogen si omogen, splina de dimensiuni normale si omogena, rinichi drept 80/39 mm si chist parapielic 6 mm, rinichi stang 102/45 mm si chist parapielic 10 mm, aorta abdominala cu calibru normal, vezica urinara in repletie minima, uter involuat prezinta pe peretele posterior o calcificare de 22 mm (obserbatie fibrom uterin calcificat).Examenul local l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular si am constata urmatoarele: soc apexian in spatial V intercostal stang pe linia medioclaviculara, artere periferice pulsative, matitate cardiaca intre spatiul II intercostal stang si spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic gr III/IV focar aortic cu iradiere pe toara aria precordiala si pe arterele carotide bilateral ,TA=150 /70 mmHg , puls 48 bt/min.In urma datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de stenoza aortica si cardiomiopatie hipertrofica.Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator: Ecocardiografie: hipertrofie ventriculara stanga predominant septala (20mm) cu gradient in tractul de ejectie al ventricolului stang (126mmHg), insuficienta mitrala gr. 2, fractie de ejectie de 71%, moderata dilatare a atriului stang, stenoza aortica valvulara degenerativa larga (gradient maxim 35mmHg), calcificare de inel valvular mitral (gradient mediu la nivelul valvulei mitrale 6 mmHg).

Hemoleucograma

Analiza / Data 17.02.201228.02.2012Valori normale

Hematii5.010.0004.520.0004.800.000mm3

Hb13,4211,814 g/100 ml

Ht40,5236,1342%(4)

Leucocite7.7105.9004.000-11.000/mm3

GN nesegm66,1050-320/mm3

GN segm70,650-70%

Limfocite20,824,325-30%

Monocite7,77,34-8%

Eosinofile0,71,91-3%

Basofile0,20,40,5-1%

Trombocite325.000308.000150.000-400.000/mm3

VSH372-13mm/h

Coagulabilitate

Analiza/Data17.02.201222.02.201228.02.2012Valori normale

APTT47,1039,730,1025-35

TQ16,916,7014,89-13

IP727389>80%

INR1,251,231,070.81-1.15

Fibrinogen 340725395180-400

PDF

Ionograma Analiza/Data17.02.201222.02.201228.02.2012Valori normale

Na145142142135-148mmol/l

K4,704,803,83,5-5,1 mmol/l

Cl98-107mmol/l

Ca1,271,261,221,16-1.32 mmol/l

Analize biochimice :

Analiza/Data17.02.201222.02.01228.02.2012Valori normale

Glicemie93--70-100 mg%

Proteine totale76,2053-66%

Globuline GGT221734-47%

Uree42394040-50mg%

Creatinina0,941,160,990,6-1,2 mg%

Bilirubina0,590,57T