1. Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat pacienta Barbuta Iuliana in varsta de 65 de ani ,in prezent pensionara, locuieste in mediul rural, care s-a internat in clinica noastra in regim de urgenta pentru dispnee, dureri precordiale, dispnee paroxistica nocturna.

Antecedente personale patologice : HTA moderata, IM gr. II

APF: PM= 12 ani, U.M= 55 ani

AHC: mama- afectiune cardiaca decedat la 81 de ani

tata- afectiune cardiac decedat la 66 ani

frate- afect. cardiaca IM decedat la 50 ani

2, Istoricul bolii

Istoricul bolii: Pacienta hipertensiva, obeza, cunoscuta cu episoade de dispnee nocturna se interneaza actual pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate. A urmat tratament cu Aspirin, Cardiostop.

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului cardiovascular.

4. Examenul clinic general

La examenul clinic general se constata urmatoarele:

Stare generala buna, constitutie hiperstenica cu obezitate gr. II, mers posibil, fara sprijin pe distante scurte.

Tegumente si mucoase normal colorate si hidratate. Tesutul adipos in exces reprezentat, sistemul osteoarticular aparent integru. Sistemul limfatic-ggl superficiali nepalpabili.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, sonoritate pulmonara normala, M. vezicular fiziologic.

Ap. cardiovasc.: Soc apexian sp. V ic. stg pe l.m.c, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic IV/VI cu maxim de intensitate in sp. II i.c. stg. parasternal cu iradiere pe ambele carotide. Artere periferice slab pulsatile bilateral, varice la niv mb inf, TA= 140/60 mmHg F.C.= 70 b/ min

Ap. digestiv : Abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos mobil cu miscarile respiratorii, depresibil, nedureros la palparea superficiala si profunda, ficat, splina nepalpabile , tranzit intestinal fiziologic .

Aparatul urogenital: loje renale nedureroase,rinichi nepalpabili,puncte ureterale nedureroase , manevra giordano neg. bilateral, mictiuni fiziologice, declarativ urini normocrome.

Sistemul neuro-endocrin : aparent normal clinic. pacienta corect orientata temporo-spatial, ROT prezente simetric bilateral.

5. Examenul local

Examenul local l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular si am constatat urmatoarele:suflu sistolic aspru, in focarul Ao- sp. II i.c. stg parasternal cu iradiere pe ambele carotide( = suflu stenotic) , freamat sistolic in focarul Ao, pulsul parvus et tardus- mic si intarziat.

6. Diagnostic de probabilitate

In urma analizei datelor anamnestice si a ex. clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de Stenoza Aortica.

7. Analize paraclinice si de laborator

Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel :

Examen radiologic: HVS, dilatatie poststenotica a aortei ascendente vizibila pe rgf. toracica in incidenta postero-anterioara, circulatie pulmonara incarcata.

Electrocardiograma: modificarile EKG sunt expresia suprasolicitarii de la niv. VS, suprasolicitare de tip baraj.La nivelul VS exista HVS concentrica cu modificari de faza terminala in derivatiile precordiale stg, subdenivelare a segmentului ST si unda T negativa simetrica.

Ecocardiografia bidimensionala este considerata cea mai buna metoda de evaluare a anomaliilor aparatului valvular aortic . Pune in evidenta urmatoarele elemente de diagnostic :

-masurarea suprafetei valvei aortice;

-ingrosarea si prezenta calcificarilor valvulare;

-determina locul obstacolului

-apreciaza gradul si tipul hvs

-apreciaza functia ventriculara stg. etc.

Examenul ecocardiografic Doppler permite aprecierea velocitatii instantanee si a velocitatii medii, a gradientului transvalvular aortic maxim si mediu.

Stenoza aortica severa se caracterizeaza prin : aria valvulara =80 mmhg, gradient mediu >= 45 mmHg.

Indicatiile cateterismului cardiac si a coronarografiei in stenoza aortica : coronarografie preoperatorie la bolnavii peste 40 de ani sau cu risc crescut de cardiopatie ischemica; eveluarea severitatii stenozei aortice la pacientii simptomatici cu teste neinvazicve neconcludente; eveluarea severitatii stenozei aortice preoperator la pacientii cu teste concludente si concordante cu clinica dar fara indicatie de coronarografie.

Analize de laborator:

Hematii 4650000

HB 13, 10

HT 39

Limfocitoza, eozinofile usor crescute ( 3,33),

VSH crescut(60)

APTT crescut 49,20

TQ crescut 14,80

fibrinogen crescut 637

hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie.

8. Diagnostic pozitiv

In urma datelor anamnestice , a examenului clinic si a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de STENOZA AORTICA SEVERA.

9. Diagnostice diferentiale

Diagnostice diferentiale :

1. Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva ( suflu sisotlic sp. III-IV i.c. stg parasternal, diagnostic ecocardiografic usor)

2. Insuficienta mitrala (suflu sistolic apexo-axilar, zgomot 1 mic, examenul doppler color confirma valvulopatia si vizualizeaza directia jetului)

3. Defectul septal ventricular ( suflu sistolic intens gr. IV-V, se asculta in sp. III-IV parasternal stg., unde se percepe si freamat, cu iradiere pe toata aria precordiala in spite de roata )

4. Sufluri sistolice de debit.

10. Diagnosticul definitiv

Diagnosticul definitiv este de stenoza aortica severa

11. Indicatie chirurgicala

In cazul prezentat boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut.

12. Evolutia netratata

Evolutia in timp a stenozei aortice se poate manifesta prin aparitia urmatoarelor complicatii:

insuficienta ventriculara stg.;

insuficienta cardiaca globala;

tulburari de ritm atrial, ventricular;

endocardita infectioasa;

moarte subita.

Evolutia naturala duce la aparitia complicatiilor mentionate mai sus. Dupa aparitia acestor complicatii, longevitatea scade dramatic astfel:

aparitia insuficientei cardiace reduce durata vietii la 2 ani ;

aparitia sincopei reduce durata vietii la 3 ani;

aparitia anginei pectorale reduce durata vietii la 5 ani.

La adult stenoza aortica progreseaza cu 0,05-o,1 cm2 pe an.

13. Tratamentul bolii

Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrand in discutie ca si pregatire preoperatorie dar si ca tratament postoperator.

Preoperator se pot administra medicamente pentru reducerea postsarcinii si B-blocante deoarece frecventele cardiace scazute amelioreaza fluxul coronarian la pacientii cu SA.

Tratamementul chirurgical de electie este Valvuloplastia cu balon. Antibioterapia este necesara la pacientii cu proteze valvulare pentru a preveni endocardita, in cazul oricarei proceduri care poate produce bacteriemie, in special la pacientii care au si insuficienta aortica.

14. Pregatirea preoperatorie

Pregatirea psihica:

bolnavul va fi informat in legatura cu operatia la care va fi supus si va fi incurajat in vederea efectuarii acestei operatii;

Pregatirea generala:

Pregatirea generala care trebuie sa aiba in vedere mentinerea principalelor echilibre ale organismuluicare conditioneaza supravietuirea acestuia si rezistenta la agresiuni.

Prevenirea infectiilor se face din perioada preoperatorie prin contacararea factorilor care favorizeaza aparitia acestora.Cei mai important ar fi aceia care scad rezistenta organismului la infectie: varsta inaintata a bolnavei, obezitatea.Se va face preoperator un tratament profilactic cu antibiotice .

Prevenirea aparitiei trombozei sau trombemboliilor se face prin administrare profilactica de anticoagulante.o linie intravenoasa va fi inserata pentru administrarea medicamentelor (anticoagulante pentru prevenirea formarii cheagurilor si contrast).Zona de insertie a cateterului (inghinala sau laterala a gatului) va fi sterilizata cu un antiseptic.Cu o ora inainte de procedura pacienta primeste un sedativ cum este diazepamul.

Pregatirea fizica:

se face clisma evacuatoare, baie generala, dezinfectia tegumentelor, schimbarea lenjeriei de corp;

cu cel putin 6 ore inainte de procedura pacienta va trebui sa evite consumul de alimente sau bauturi.

15. Momentul operator

Momentul operator este optim tinand cont ca tensiunea arteriala a bolnavei, ca urmare a tratamentului administrat, a cunoscut o ameliorare semnificativa de la 140/60 mm Hg in ziua internarii la 90/65 mm Hg in ziua premergatoare operatiei.

16. Risc operator

Risc operator pe scara ADRIANI MOORE pentru operatia programata este :

4 bolnav varstnic operatie mare.

17. Anestezia

Anestezia propusa este anestezie generala cu intubatie orotraheala.

Complicatiile posibile ale anesteziei:

Disfunctia ventriculara dreapta sau stanga dupa CEC poate avea urmatoarele etiologii:

Ischemia :- protectia miocardica inadecvata

-infarct intraoperator

-leziuni de perfuzie

-spasm coronarian

-embolism coronarian

- Factori legati de CEC : cardioplegieexcesiva sau distensie cardiac nerecunoscuta.

- Defecte structurale necorectate : vase negraftabile, sunturi, disfunctie cardiaca preexistenta

18. Operatia propusa

Operatia propusa este :

Inlocuire valvulara aortica cu proteza mecanica ( valvuloplastie cu balon)

19. Tehnica operatorie

Procedura se realizeaza prin colaborarea unei echipe medicale complexe formata din cardiolog, chirurg cardio-vascular si anestezist.Sub anestezie generala medicii realizeaza o punctie la nivelul varfului inimii prin care introduce proteza si o pozitioneaza la nivelul valvei aortice disfunctionale. Sub ghidaj ecocardiografic transesofagian, fixeaza proteza in pozitie optima, dupa care aceasta se expandeaza la forma finala. Un cateter-balon cu o valva autoexpandabila din aliaj cu memorie este introdusa prin artera femurala in aorta si valva aortica, in directie opusa sensului de curgere a fluxului sangvin.Valva autoexpandabila din aliaj cu memorie este comprimata la 0 grade in cateter iar la temperatura corpului aceasta devine extrem de elastica si puternica radial si se aseaza in locul valvei native calcificate. Valva ramane apoi ancorata aici.Noua valva poate fi implantata si prin intermediul unei mici incizii in torace si o punctie in ventriculul stang.

Procedura const in introducerea unui fir ghid prin abord femural cu trecerea prin valva aortic stenotic i pozitionarea ulterioar a unui balon Mansfield de -a lungul valvei. Balonul este umflat manual utilizand o sering de calibru mare plin cu contrast (pentru evitarea emboliilor gazoase n caz

de ruptura).Trebuie evitat alunecarea balonului n aort n timpul inflaiei prin pacing temporar ventricular cu frecven crescut pentru a reduce debitul cardiac. Masurarea gradientului trasstenotic obiectiveaz reuita procedurii, dac este necesar se pot efectua inflaii repetate.O angiograma s-a efectuat pentru a documenta mobilitatea imbunatatita a valvei si umplerea arterelor cu o substanta de contrast.O echocardiograma s-a efectuat imediat dupa procedura pentru a documenta ameliorarea obstructiei si a verifica regurgitatile valvulare.

20. Ingrijiri postoperatorii

Dupa procedura pacienta a ramas cateva ore in salonul de recuperare unde au fost monitorizate semnele vitale.in aces timp a fost urmarita printr-un EKG continuu pe monitor.Pentru 30 de minute dupa inlaturarea cateterului s-a aplicat o presiune direct ape locul insertiei si un pansament.pacientei i-au fost administrate lichide intravenos pentru a ajuta la eliminarea renala a contrastului , anticoagulante pentru a ameliora fluxul sanguin si a mentine coronarele deschise.

Supravegherea postoperatorie este stricta si comporta o convalescenta cu reeducare de cateva saptamani. Ea urmareste starea generala a celui operat si buna functionare a valvulei, apreciata mai ales prin examenul eco-Doppler cardiac.

Complicatiile postoperatorii imediate pot fi dominate de sangerari , tulburri de ritm si de conducere ,accidente vasculare cerebrale embolice , sindrom de debit cardiac scazut, insuficienta renala , insuficienta pulmonara.

Pacienta operata Barbuta Iuliana nu a facut complicatii majore inlocuirea valvei fiind efectuata cu succes.

21. Complicatii postoperatorii tardive

Una din comlpicatii poate fi tromboza protezelor valvulare cardiac care se intalneste in cazul protezelor mecanice reprezentand uneori sursa accidentelor embolice.auza trombozei o reprezinta tratamentul anticoagulant incorrect aplicat.Alte complicatii postoperatorii tardive mai pot fi :

Disfunctii ale protezei tromboza obstructiva sau neobstructiva daca AOE este in limite normale

Sangerari sau colmatarea valvei

Embolii cerebrale sau periferice

Endocardita de proteza care este o complicatie severa iar tratamentul medicamentos se face cu antibiotic(Rifampicina, Vancomicina Actavis,Gentamicina)

22. Prognostic

Evolutia imediata a valvuloplastiei cu balon este excelenta in 80-90 % din cazurile cu stenoza aortica care nu dezvolta regurgitatii valvulare.rata de recurenta a stenozei in primii 5 ani este mica .rata de mortalitate este de 0-3% iar supravietuirea la 10 ani variaza la 83-95%.Prognosticul imediat este excelent simtomele fiind ameliorate rapid.rata de supravietuire ete de 94% in primul an, 88 % la 5 ani si 84% la 10 ani.Pacienta fiind pensionara capaciattea de munca nu va fi afectata.

23. Particularitatea cazului

Prezentarea la timp la medic a pacientei cat si stabilirea in timp util a diagnosticului si efectuarea cu succes a operatiei a crescut speranta de viata a pacientei cu 5 ani.