FIZIOTERAPIJSKI TRETMAN ZDRAVSTVENIH PROBLEMA IZAZVANIH

LOŠIM DRŽANJEM TELA KOD DECE

Kičmeni stub je najsloženiji deo lokomotornog aparata po svojim anatomskim i biomehaničkim osobinama. U pogledu strukturalnih i funkcionalnih deformiteta kičmenog stuba najznačajniju ulogu zauzimaju skoliotična i kifotična oboljenja.

Skolioze i kifoza dovode do deformacija i funkcionalnih poremećaja; pored fizičkih teškoća stvaraju kod obolelog i psihička opterećenja, naročito u periodu najosetljivijeg životnog doba.

Značajnu ulogu u lečenju skolioza i kifoza predstvlja rano otkrivanje,prevencija i to u vidu što bržeg pristupanja deci predškolskog i školskog uzrasta sa kompletnim kineziterapijskim programom vežbi.

• ANATOMIJA KIČMENOG STUBA

Kičmeni stub (columna vertebralis) i nervni elementi u kičmenom kanalu predstavljaju anatomsku i funkcionalnu celinu. Kičmeni stub je aksijalni deo lokomotornog aparata sa statičkom i dinamičko funkcijom. Predstavlja čvrst, ali elastičan nosač trupa. Kičmeni stub nosi glavu, podupire trup, štiti i okružuje kičmenu moždinu i učestvuje u pokretima tela. Preko karlice je povezan sa donjim ekstremitetima, učestvuje u njihovim pokretima i prenosi na njih težinu tela.

Delovi kičmenog stuba su pršljenovi kojih ima od 33-34. - 7 vratnih (vertebrae cervicales) - 12 grudnih (vertebrae thoracicae) - 5 slabinskih (vertebrae lumbales) - 5 krsnih (vertebrae sacrales) - 4 ili 5 trtičnih (vertebraecoccyge)

Svaki kičmeni pršljen građen je od tela pršljena, dva luka i nastavaka.

Čvrsti delovi kičmenog stuba

Pršljen predstavlja čvrsti deo kičmenog stuba, zajedno sa svojim telom, lukovima i nastavcima. Telo i lukovi ograničavaju pršljenski otvor (foramen vertebralis). Telo pršljena (corpus vertebralis) nalazi se ispred pršljenskog otvora. Luk pršljena (arcus vertebrae) bočno i pozadi ograničava pršljenski prostor. Poprečni transverzalni nastavak (processus transversus) je paran.

Rtni nastavak (processus spinosus) je neparan.

Rtni nastavci cervikalnih i lumbalnih pršljena postavljeni su horizontalno,dok su torakalni postavljeni koso nadole. Otvori svih pršljenova obrazuju kičmeni kanal (canalis vertebralis),kroz koji se pruža kičmena moždina sve do drugog slabinskog pršljena.Od drugog slabinskog pršljena pa do vrha krsne kosti kičmenim kanalom silaze kičmeni živci .

OBLIK KIČMENOG STUBA

U intrauterinom periodu kičmeni stub je kod beba u blagoj torakalnoj kifozi. Posle rođenja gotovo je ravan. Podizanjem glave kod beba iz ležećeg položaja nastaje cervikalna lordoza. Prelaskom u sedeći položaj formira se fiziološka torakalna kifoza, da bi se puzanjem formirala i lumbalna lordoza.

U školskom periodu kičma već ima svoj konačan oblik, dok se u starosti zbog gubitka vode međupršljenskih diskova i slabosti žutih veza kičmeni stub povija unapred.

Vratna lordotična krivina sa konveksitetom okrenutim unapred je i najpokretljiviji deo kičmenog stuba. Pokreti u sagitalnoj ravni imaju amplitudu oko 45 stepeni od maksimalne fleksije do maksimalne ekstenzije.Bočna fleksija vrata iznosi oko 25 stepeni na svaku stranu.

Leđna kifotična krivina čiji je konveksitetokrenut unazad je najnepokretniji deo kičmenog stuba. Pokretljivost u sagitalnoj ravni iznosi oko 25 stepeni u pravcu fleksije i ekstenzije,dok je bočna fleksija 10 stepeni.

Slabinska lordotična krivina koja u svemu odgovara vratnoj krivini samo je više naglašena.Uslabinskoj kičmi je relativno velika pokretljivost koja ide i do 80 stepeni u sagitalnoj ravni.

DEFORMITETI KIČMENOG STUBA

- Kifoze - Lordoze

- Skolioze.

KIFOZE

Kifoze predstavljaju krivljenje kičmenog stuba u sagitalnoj ravni. Najčešće su lokalizovane u torakalnom delu kičmenog stuba.

Kifoze mogu biti:

- strukturalne - funkcionalne

Kod strukturalnih kifoza dolazi do promena na koštanim strukturama kičmenog stuba.

Kod funkcionalnih kifoza dolazi do deficita u mišićnim srukturama.

Uočljivi znaci kifoza kod uznapredovanog stadijuma: - glava savijena u napred, - napred povijena ramena,

- uvučene grudi, - vidljiva pogrbljenost u torakalnom delu kičmeno stuba,

- podignute i abducirane lopatice, - klinasti oblik pršljenova,

- naglašena lumbalna lordoza, - prednja inklinacija karlice,

- skraćeni fleksori natkolenice.

LORDOZE

Lordozom se naziva krivina kičmenog stuba u sagitalnoj ravni čiji je konveksitet okrenut put napred. Lordotična krivina je fiziološka u

cervikalnom delu kičmrnog stuba 3-4 cm, a u lumbalnom delu 4-5 cm. Svako povećanje preko određenjih granica predstavlja odstupanje od

fiziološke normale.

Lordoze se dele na: - funkcionalne ili lordotično loše držanje,- strukturalne.

U slučajevima lordotičnog lošeg držanja dolazido slabosti i popuštanja tonusa mišića i to prvenstveno trbušnih mišića.

Osnovne karakteristike lordotičnog lošeg držanja su:- glava nešto zabačena unazad od vertikalne linije,- grudni koš ispupčen ili ravan,- pojačana fiziološka krivina u slabinskom delu,- karlica pomerena unapred i nadole,- trbuh mek i ispupčen,- kukovi pomereni unapred,- kolena u hiperekstenziji.

SKOLIOZE

Skolioze predstavljaju krivljenje kičmenog stuba sa ili bez rotacije pršljenova. Ako je prisutna rotacija pršljena ona se odvija tako što tela

pršljenova idu na stranu konveksiteta, a procesusi na stranu konkaviteta.

Skolioze se dele na:

- funkcionalne,- strukturalne.

Funkcionalne skolioze su bez prisustva rotacije pršljena i gibusa.

Funkcionalne skolioze se dele :

- skoliotične položaje kompezacije (karlica je nagnuta na jednu stranu što dovodi do naginjanja kičmenog stuba na istu stranu i formiranja krivine sa

konveksitetomna strani spuštene karlice)

- skoliotične položaje u užem smislu (mehanički uzroci – duga asimetrija stajanja ili sedenja, psihofizički uzroci-loša ishrana, loša higijena,

psihička tenzija itd.

- iritaciju nervnog korena (tumori, hernia nucleus pulposusa)

Strukturalne skolioze uvek su praćene koštanim poremećajima i rotacijom kičmenih pršljenova.

Kao posledica rotacije pršljenova javlja se gibus (grba).U sagitalnoj ravni pored bočne iskrivljenosti, može postojati i

kifoza ili lordoza.

Strukturalne skolioze se dele na:

a) Idiopatske (u 90% slučajeva) - Infantilne ( od 0-3 godine ) - Juvenilne (od 3-10 godina)

- Adolescentne

b) Neuromuskularne- Neuropatske (lezija gornjeg motornog neurona - cerebralna paraliza, tumori kičmene moždine, traume kičmene moždine;

lezija donjeg motornog neurona - poliomyelitis)- Myopatska (mišićna distrofija, artrogriposis)

c) Kongenitalna - Poremećaji, propusti formiranja - Poremećaji, propusti segmentacije

d) Trauma

e) Koštana infekcija -Akutna, -Hronična.

f) Metabolički poremećaji -Rahitis

g) Tumori.

Klasifikacija Prema tipu krivine skolioze se dele na: jednostruke i dvostruke

Po strani krivine skolioze se dele na: na levu i desnu.

I Sklioze sa jednom krivinom (70%)

a) Torakalne skolioze (oko 25%). Obično je konveksitet okrenut ka desno. Gornji granični pršljenovi su Th4, Th5, Th6. Donji granični pršljenovi su

Th11, Th12. Kompezatorna lumbalna krivina.b) Torakolumbalne skolioze (oko 19%). Obično je konveksitet prema

desnoj strani. Gornji granični pršljenovi su Th4, Th5, Th6. Donji granični pršljenovi su L1, L2, L3.

c) Lumbalne skolioze (oko25%). Konveksitet je obično prema gore. Gornji granični pršljenovi su Th11, Th12. Donji granični pršljenovi su L3, L4.

Postoji kompezatorna torakalna krivina.d) Cervikotorakalne skolioze (oko1%). Konveksitet krivine prema levoj

strani. Granični pršljenovi Th11-Th7...

II Skolioze sa dve krivine (oko30%)

a) Torako-lumbalna (oko25%)Obično je torakalna krivina desno, a lumbalna levo. Granični pršljenovi za

torakalnu - Th6, Th1, za lumbalnu krivinu – Th11, L4b) Dvostruke torakalne skolioze. Obično gornja levo i diže rame, a donja

torakalna prema desno.Granični pršljenovi (Th1-Th6-Th12);c) Torakalna-torakolumbalna. Torakalna krivina gornja desno,

torakolumbalna levo. Granični pršljenovi za gornju krivinu (Th1-Th7), za donju krivinu (Th7-Th2)

Podela skolioza prema angulaciji

1.Skolioze 5-10° ,više skoliotično držanje(za ovaj stadijum skolioza dovoljno je fizičko vaspitanje i plivanje);

2.Skolioze do 20°( kineziterapijski program vežbi);3.Skolioze do 30°(tlso mider i kineziterapijski program vežbi):

4.Skolioze od 35°- 40°(gips mider i kineziterapijski program vežbi);5.Skolioze preko 45°(hirursko lečenje).

Osnovne karakteristike skoliotičnog lošeg držanja

- glava iskrivljena na gornju stranu,- jedno rame postavljeno više,

- istaknuta lopatica na konveksnoj strani,- nejednaki lorencovi trouglovi,

- trbuh mlitav i ispupčen,- jače izražena glutealna muskulatura jedne strane,

- prividno skraćenje noge na strani konkaviteta.

Uzrok nastanka idiopatskih skolioza Uzrok nastanka idiopatskih skolioza ni dan danas nije u potpunosti utvrđen.

Smatra se da uzročnici mogu biti poremećaj u kostima i ligamentima, poremećaj elastičnosti tetiva i ligamenata, kao i intervertebralnih diskusa, poremećaj

metabolizma u vezivnom tkivu.

Za normalan razvoj kičmenog stuba potrebna je stalna ravnoteža koštanozglobnog, mišićnog i ligamentnog aparata. Do poremećaja ove ravnoteže

dolazi:- u prvoj godini života kada se dete uspravlja, a mišićno-ligamentni aparat nije

pripremljen za ovu funkciju;- u sedmoj godina života odnosno u vreme polaska u školu, kada dete iz

potpunog kretanja prelaze u prisilan položaj u školskoj klupi;- prilikom ulaskom u pubertet kada je statika podložna velikim promenama.

Po nekim statistikama 4-5% školske dece od 12-14 god.ima skoliotičnu deformaciju kičmenog stuba. U toku rasta neke krivine spontano regrediraju, neke ostaju nepromenjene, a neke se pogoršaju. Pacijenti sa težim oblikom skolioza imaju respiratorne poremećaje, smanjen vitalni kapacitet pluća i

insuficijenciju srca koje slabo reaguje na medikamentozno lečenje.

Muskulatura beba po rođenju nema toničnih svojstava, već samo kontraktibilnost i elastičnost. Ovo stanje ostaje do sedme godine života kada počinju da se javljaju

znaci nastajanja tonusa u miru. Tonus olakšava odraslima da stoje ili sede bez zamaranja. Takav tonus kod dece ne postoji, već te stavove obezbeđuju zamornim

mišićnim kontrakcijama. Takva deca traže pogodne tačke oslonca i rasterećenje aktivnih mišića (npr. sedenje laktovima oslonjenim o sto, prenošenjem težine

trupa na čvrste podloge kao ”ležanje na klupi. Ovaj tonus se jasnije ispoljava sa 9-10 god. i raste do puberteta, a zatim opada.

Sile koje deluju na kičmeni stub povećavaju krivinu kičmenog stuba. Najveći disbalans nastaje u centralnom delu krivine. Ako je kičmeni stub u fazi rasta, na konkavitetu se rast smanjuje, a na konveksitetu ubrzava. Kao posleducu ovoga

imamo nastanak klinaste deformacije. Rebra prate deformaciju kičmenog stuba, na konkavnoj strani se približavaju jedno drugom, a na konveksnoj su razmaknuta. Rebra se krive prema dole formirajući gibozitet (grbu). Rotacijom rebara širi se

hemitoraks sa konveksne strane, a sužava se sa konkavne. Toraks postaje bačvast. Ove promene dovode do smanjenja poluge iliokostalnih i abdominalnih mišića sa konkavne strane i njihovo povećanje sa konveksne stane. M.qvadratus lumborum

je skraćen sa konkavne stane i približava rebra ilijačnoj kosti. M.iliopsoas je skraćen sa konkavne strane. Položaj scapule i ramena su visoko na strani

konveksiteta.

LEČENJE DEFORMITETA

PREGLED

Ukoliko postoji sumnja na deformitet kičmenog stuba potrebno je sprovesti odgovarajići pregled i napraviti kompletnu dokumentaciju.

Dokumentacija mora da sadrži sve podatke: anamnezu, klinički pregled i sprovedeno lečenje.

ANAMNEZA

Anamnezom saznajemo da li u porodici ima sličnih ili drugih deformiteta, bolesti. Beležimo subjektivne tegobe u odnosu na deformitet

(bol, neurološke simptome, stanje kardiovaskularnog sistema, kao i prisustvo drugih funkcionalnih smetnji).

KLINIČKI PREGLED

Prilikom pregleda pacijenta posmatramo statičku i dinamičku posturu (držanje tela, stav). Postura podrazumeva statičko i dinamičko držanje tela

u prostoru u odnosu na gravitaciju i u toku kretanja.

Da bi postura bila ispravna potrebna je:

- pravilna građa skeleta;- pravilna muskulatura (elastičnost, snaga i masa);

- simetrija parnih delova tela;- stanje cns i pns koje utiče na funkciju lokomotornog sistema.

Faktori koji utiču na posturu su:

- anatomska građa;- nasledne osobine,

- unutrašnji faktori (stanje muskulature, skeleta, kože, senzorne funkcije, neurološki status, opšte zdravstveno i psihičko stanje);

- spoljni faktiri (loše navike, loša obuća i odeća, loša postelja, profesionalna opterećenja, nepravilna ishrana, nedovoljna fizička

aktivnost).

Statička postura Statička postura predstavlja pravilno držanje tela u odnosu na gravitaciju. Da

bi postura bila pravilna potrebno je dobro kordinisana mićna aktivnost antigravitacione posture, koja omogućava odgovarajuću projekciju težišta na površinu oslonca. Težina tela je jednako raspoređena na desnu i levu nogu.

Pritom je:1. glava i vrat u neutralnom položaju;

2. ista visina ramena;3. ista visina mamila;

4. horizontalan položaj karlice;5. simetrična razvijenost grudnog koša;

6. normalna razvijenost muskulature obe polovine tela.

Pravilna statička postura ima fiziološku krivinu kičmenog stuba sa umerenom cervikalnom lordozom, torakalnom kifozom i lumbalnom lordozom. Položaj glave je sa pogledom pravo,sa lagano povučenim

ramenima unazad, sa blago istaknutim grudnim košem,rukama opruženim uz trup, uvučenim truhom. Kolena ekstendirana, karlica postavljena sa nagibom

od 60%.

Dinamička postura

Procena dinamičke posture vrši se u odnosu na kretanje u prostoru. Analizu dinamičke posture vršimo analizirajući hod.To su kretanja vezana zareakciju ravnoteže i uspravljanja. Sve promene u hodu, kao i sve

devijacije koje odstupaju od normale predstavljaju poremećaj dinamičke posture.

PROCENA STATIČKE POSTURE

Fizioterapeutskim merama vrši se procena posture. Mere su: merenje, inspekcija, opservacija i upoređivanje podataka.

Sredstva za procenu posture su:

1. plantogram,2. dermograf,

3. visak,4. visinometar,

5. dva lenjira i palica,6. vaga za meranje telesne težine,

7. uglomer sa kracima i gravitacioni uglomer,8. santimetarska traka

9. stolarska libela,10. inklinometar za merenje nagiba karlice,

11. trokrilno ogledalo.

RADIOGRAFSKI PREGLED

Pre kliničkog pregleda pacijenta potrebno je da obezbedimo svu dodatnu dokumentaciju uključujući i radiografski snimak. Radiografski snimak radi se ukoliko postoje klinički znaci deformiteta. Radiografski snimak nam pomaže da tačno odredimo tip deformacije, stepen krivine, koštanu

starost bolesnika.

PREGLED PACIJENTA

Pacijenta posmatramo sa prednje i zadnje stane (frontalna ravan), sa bočne strane (sagitalna ravan). Pacijent je bos, bez odeće. Na udaljenosti od nas na oko 1.5 m. Posmatramo kičmeni stub i celu posturu, registrujemo sve deformitete, da

li postoje mišićne kontrakture, posmatramo hod, pokretljivost ekstremiteta.Pri posmatranju detetu markerom obeležimo karakteristične regije. Dete je u

raskoračnom stavu, napravi duboki pretklon i obeležavamo rtne nastavke kičmenih pršljenova. Dete ponovo zauzima uspravni stav i posmatramo da li

postoji odstupanje od normale.

Viskom određujemo balans glave u odnosu na karlični pojas.Visak postavljamo na c7 (sedmi vratni pršljen) i merimo rastojanje viska od

interglutealne brazde u cm na levu i desnu stranu. Pri posmatranju leđa utvrđujemo visinu ramena, položaj lopatica, odnos linija koje obrazuju mišići

trapeziusa. Pokretljivost kičmenog stuba utvrđujemo elongacionim i reklinacionim testom. Dužinu ekstremiteta utvrđujemo merenjem od sias do

malleolus medialis u cm.

ADAMSOV TEST (test pretklona)

Adamsov test se izvodi sa rukama sklopljenim i ispruženim ispred sebe i polako se saginje prema napred, tako da vrhovi prstiju idu ka podu, kolena su opružena.

Posmatramo dete sa svih strana i ukoliko postoji deformitet pojavljuje se paravertebralna izbočina: u torakalnom dele – rebarna grba, u slabinskom delu -

lumbalna skolioza. Pomoću viska ili skoliometra utvrđujemo stepen krivine. Visak prebacujemo preko grbe i merimo rastojanje od horizontalne linije u cm. Pri pregledu odnazad posmatramo postojanje asimetrije lorencovih trouglova.

Trouglovi stasa su simetrični ukoliko ne postoji deformitet.

MERENJE VITALNOG KAPACITETA PLUĆA

Merenje vitalnog kapaciteta pluća od velikog je značaja pogotovo ako je došlo do rotacije pršljenova i strukturalnih pronena na pršljenovima. Vitalni

kapacitet se meri spirometrijom. Spirometrom dobijamo koliko treba da iznosi kapacitet pluća u odnosu na godine starosti, pol i visinu. Pacijent udahne

vazduh i na posebnu cev izdahne vazduh pri čemu dobijemo stalni vitalni kapacitet pluća u litrama. Vitalni kapacitet pluća izražava se u procentima.

MERENJE KRIVINE

Na osnovu utvrđene krivine određujemo tip deformacija, prema apikalnom pršljenu (najdeformisaniji pršljen). Merenje krivine vršimo cobb-

lippmanovom metodom, koja se zasniva na određivanju komplementarnog ugla između dva najzakrivljenija krajnja pršljena u krivini. Po određivanju neutralnih pršljenova, a to su oni koji su najviše nagnutiprema horizontali,

preko gornje ivice gornjeg i donje ivice donjeg pršljena povuku se linije koje međusobno zaklapaju ugao. Ovaj ugao izražava se u stepenima.

Po završenom pregledu akcenat se stavlja na terapeutsku procenu i kineziterapijski plan vežbi. U zavisnosti o kom se deformitetu radi (kifoza, lordoza, skolioza) terapeut pravi plan veži (specijalni kth program vežbi). Važna je primena odgovarajućih vežbi koje treba da kao glavni cilj imaju

jačanje oslabljene muskulature leđa i istezanje skraćene muskulature (uglavnom su to miš. prednje strane grudnog koša). Takođe potrebno je voditi

računa o fiziološkoj izduženosti mišića donji estremiteta kao i njihovo jačanje. Istezanjem i jačanjem mišića formiramo dobar mišićmi mider koji je

zadužen da obezbedi pravilan stav tela.

Da bi sprečili nastanak deformiteta kičmenog stuba potrebno je sprovesti adekvatne mere koje se ogledaju u preventivnim pregledima dece. Prvi

pregled se sprovodi odmah pri rođenju i sprovodi ga lekar pedijatar. Pregled treba obaviti u 3 god. Života i pred polazak u školu. Na početku svake školske

godine ponoviti pregled u sklopu časova fizičkog vaspitanja kao i redovni sistematski pregledi od stane fizijatra. Značajnu ulogu u prevenciji deformiteta

imaju i sami roditelji.