BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun

leiomioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan

jaringan ikat yang menumpangnya.1

Kasus mioma uteri sering terjadi di masyarakat. Diperkirakan insiden

mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Penelitian di Amerika

Serikat yang pernah dilakukan Scwartz menunjukkan angka kejadian mioma

uteri adalah 2-12,8 orang per 1000 wanita tiap tahunnya. Di Indonesia mioma

uteri ditemukan pada 2,4%-11,7% dari semua penderita ginekologi yang

dirawat.2

Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga

kebanyakan penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya.

Walaupun biasanya asimptomatik, mioma dapat menyebabkan banyak

problem, diperkirakan 20%-50% yang menimbulkan gejala klinik,

terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan, infertilitas, abortus

berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor. 1,3,4,5

Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh

kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan

saat siklus dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh

dikulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan

keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor

membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan keras,

benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar.

Perdarahan uteri yang sangat banyak merupakan indikasi yang paling banyak

untuk dilakukan histerektomi. Hal ini menimbulkan masalah besar dalam

kesehatan.1,3,4,5.

Oleh karena itu diperlukan pembahasan dan pemahaman mengenai mioma

uteri.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Neoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang

menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan dikenal juga istilah

fibromioma, leimioma, ataupun fibroid.6

B. Klasifikasi

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang

terkena.(3)

1. Lokasi

1) Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan

infeksi.

2) Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan

traktus urinarius.

3) Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa

gejala.

2. Lapisan Uterus

1) Mioma submukosa

Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga

uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini

sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis

lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan

perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering

memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa

umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya

benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini

sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa

pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma

submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari

2

rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau

mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi,

dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia

dan sepsis karena proses di atas.5

2) Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium. Karena

pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan

terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi tumor. Bila didalam

dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan

mempunyai bentuk yang berdungkul dengan konsistensi yang padat.

Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam

pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih

keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3) Mioma subserosa

Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada

permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat

tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma

intraligamenter.

4) Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain,

misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan

diri dari uterus. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja

dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam

satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk

bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma

terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti

kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri

dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang

mioma ini.

3

C. Faktor Risiko

a. Umur

Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50

tahun yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia

dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak pernah

ditemukan.6 Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan

meningkat pada usia reproduksi, serta akan turun pada usia menopause.7

b. Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita

mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma

dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri.8

c. Obesitas

Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini

mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi

estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak. Hasilnya terjadi

peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan

hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma

uteri. 8

d. Paritas

Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk

terjadinya perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak

pernah hamil atau satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma

uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil

satu kali. 8

e. Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan

penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk

menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan

penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat

keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat kekuatan

ekspresi dari VEGF-α (a myoma-related growth factor. 8

f. Kehamilan

4

Teori Stimulasi

Stimulasi Estroen

Etiologi

proliferasi di uterus

Hiperplasia endometrium

Mioma Uteri

Teori Cellnest

sel-sel otot imatur

Pemberian estrogen

tumor fibromatosa

Mioma Uteri

Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya

kadar estrogen yang kemungkinan dapat mempercepat terjadinya

pembesaran mioma uteri. 6

D. Patofisiologi

faktor-faktor penyebab mioma uteri belum diketahui, namun ada 2

teori yang menjelaskan faktor penyebab mioma uteri, yaitu:

1. Teori Stimulasi

Teori stimulasi berpendapat bahwa estrogen sebagai faktor etiologi

dengan alasan :

a. Mioma uteri sering kali tumbuh lebih cepat pada masa hamil

b. Neoplasma ini tidak pernah ditemukan sebelum menarche

c. Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause

d. Hiperplasia endometrium sering ditemukan bersama dengan mioma

uteri

2. Teori Cell nest atau Genitoblas

Terjadinya mioma uteri tergantung pada sel-sel otot imatur yang

terdapat pada cell nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus

oleh estrogen.6

5

E. Gejala-gejala Klinis

Manifestasi klinis yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung

dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma.

1. Massa di Perut Bawah

Penderita mengeluhkan merasakan adanya massa atau benjolan di

perut bagian bawah.

2. Perdarahan Abnormal

Diperkirakan 30% wanita dengan mioma uteri mengalami kelainan

menstruasi, menoragia atau menstruasi yang lebih sering.. Teori yang

menjelaskan perdarahan yang disebabkan mioma uteri menyatakan

terjadi perubahan struktur vena pada endometrium dan miometrium yang

menyebabkan terjadinya venule ectasia. Miometrium merupakan wadah

bagi faktor endokrin dan parakrin dalam mengatur fungsi endometrium.

Aposisi kedua jaringan ini dan aliran darah langsung dari miometrium ke

endometrium memfasilitasi interaksi ini. Growth factor yang merangsang

stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vaskuler dan yang memiliki

reseptor pada mioma uteri dapat menyebabkan perdarahan uterus

abnormal dan menjadi target terapi potensial. Sebagai pilihan,

berkurangnya angiogenik inhibitory factor atau vasoconstricting factor

dan reseptornya pada mioma uteri dapat juga menyebabkan perdarahan

uterus yang abnormal.

Beberapa faktor-faktor lain yang menjadi penyebab perdarahan ini,

antara lain adalah :6

a. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

b. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

c. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang

mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit

pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

3. Nyeri Perut

Gejala nyeri tidak khas untuk mioma, walaupun sering terjadi. Hal

ini timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang

disertai dengan nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran

6

mioma submukosa yang akan dilahirkan, pada pertumbuhannya yang

menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan dismenorrhoe.

Dapat juga rasa nyeri disebabkan karena torsi mioma uteri yang

bertangkai. Dalam hal ini sifatnya akut, disertai dengan rasa nek dan

muntah-muntah. Pada mioma yang sangat besar, rasa nyeri dapat

disebabkan karena tekanan pada urat syaraf yaitu pleksus uterovaginalis,

menjalar ke pinggang dan tungkai bawah.9

4. Efek Tekanan

Pembesaran mioma dapat menyebabkan adanya efek tekanan

pada organ-organ di sekitar uterus. Gejala ini merupakan gejala yang tak

biasa dan sulit untuk dihubungkan langsung dengan mioma. Penekanan

pada kandung kencing, pollakisuria dan dysuria. Bila uretra tertekan bisa

menimbulkan retensio urinae. Bila berlarut-larut dapat menyebabkan

hydroureteronephrosis. Tekanan pada rectum tidak begitu besar, kadang-

kadang menyebabkan konstipasi atau nyeri saat defekasi. 6

5. Penurunan Kesuburan dan Abortus

Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab penurunan

kesuburan masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan

mioma uteri mengalami infertilitas. Penurunan kesuburan dapat terjadi

apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba,

sedangkan mioma submukosa dapat memudahkan terjadinya abortus

karena distorsi rongga uterus. Perubahan bentuk kavum uteri karena

adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan

implasntasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat

perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi

massa tumor (Stoval, 2001). Apabila penyebab lain infertilitas sudah

disingkirkan dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka

merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.10

F. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan abdomen uterus yang membesar dapat dipalpasi pada

abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan

memberi kesan adanya perubahan-perubahan degeneratif. Perlunakan pada

7

abdomen yang disertai nyeri lepas dapat disebabkan oleh perdarahan

intraperitoneal dari ruptur vena pada permukaan tumor.8

Pada pemeriksaan pelvis serviks biasanya normal. Namun pada keadaan

tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks

dan terlihat pada osteum servikalis. Kalau serviks digerakkan, seluruh massa

yang padat bergerak.6

Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan

dengan uterus. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi

luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan sonde uterus.

Mioma submukosum kadang- kala dapat teraba dengan jari yang masuk

kedalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada pada permukaan

kavum uteri.6

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat

perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi.

Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap

(DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain

disesuaikan dengan keluhan pasien.6

2. Imaging

a. Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen

pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa

pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan

kalsifikasi.

b. Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang

tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil.

c. MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma

uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

H. Penatalaksanaan

Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran

tumor, dan terbagi atas :

8

a. Konservatif

Cara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut :

1) Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan

2) Monitor keadaan Hb

3) Pemberian zat besi

4) Penggunaan agonis GnRH

b. Penanganan operatif

Intervensi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah:

1) Perdarahan uterus abnormal yang menyebabkan penderita anemia

2) Nyeri pelvis yang hebat

3) Ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya karena

mioma berukuran kehamilan 12 minggu atau sebesar tinju dewasa)

4) Gangguan buang air kecil (retensi urin)

5) Pertumbuhan mioma setelah menopause

6) Infertilitas

7) Meningkatnya pertumbuhan mioma.

Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :

1) Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa

pengangkatan rahim/uterus.

2) Histerektomi

Histerektomi adalah tindakan yang dilakukan bila kesuburan tidak

lagi perlu dipertahankan. Kriteria menurut American College of

ObstetriciansGynecologists (ACOG) untuk histerektomi adalah

sebagai berikut :

a) Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat

teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien.

b) Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak

dan bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8

hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

c) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri

hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian

9

bawah yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria

mengakibatkan frekuensi miksi yang sering.

c. Radioterapi

Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga

penderita mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya

dikerjakan kalau terdapat kontraindikasi untuk tindakan operatif. Akhir-

akhir ini kontraindikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya

hanya digunakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.

10

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nomer CM : 795646

Nama : Ny. S

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

Alamat : Wangon RT 3 RW 10

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Waktu masuk : Sabtu, 17 September 2012 jam 16.00 WIB

B. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

1. Keluhan utama : keluar darah dari jalan lahir sejak 17 september 2012

pukul 05.00 WIB

2. Keluhan tambahan : benjolan di perut sejak 20 tahun yang lalu

3. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan surat pengantar RSUD Majenang dengan

Mioma multiple dan hasil lab Hb 6 gram/dl. Pasien mengeluhkan keluar

darah banyak dari jalan lahir sejak 11 jam lalu berupa gumpalan-

gumpalan darah berwarna merah kehitaman. Awalnya mens tanggal 10

September 2012, seperti mens pada bulan-bulan sebelumnya yang

biasanya berlangsung 10 hari dengan jumlah darah yang banyak hingga

ganti pembalut 5 kali perhari, namun sejak 11 jam lalu darah yang keluar

begitu banyak. Pasien mengaku tak tahu pasti jumlah darah yang keluar,

menurutnya lebih dari 5 gelas belimbing. Pasien juga mengeluhkan

benjolan di perut bawah yang dirasakan sudah 20 tahun yang lalu.

Awalnya sebesar telur ayam namun terus membesar hingga kini sebesar

kepalan tangan orang dewasa. Keputihan dirasakan selama 1 bulan

11

terakhir berwarna jernih, tidak berbau, sedikit gatal dan pasien

menyangkal adanya nyeri saat berhubungan dengan suami. Pasien

mengeluh susah buang air kecil sejak seminggu yang lalu. Pasien

mengaku tidak mengalami penurunan berat badan dan nafsu makan baik.

Hari pertama haid terakhir : 5 September 2012

Riwayat menstruasi : mens teratur, kurang lebih lamanya 10 hari,

ganti pembalut kurang lebih 5x sehari, ada

nyeri haid, siklus kurang lebih 30-31 hari,

menarche usia 13 tahun.

Riwayat menikah : sekali, sejak 11 tahun yang lalu

Riwayat KB : belum pernah menggunakan KB

Riwayat obstetri : P0 A0

4. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat hipertensi sebelum hamil : disangkal

b. Riwayat asma : disangkal

c. Riwayat alergi : disangkal

d. Riwayat kejang : disangkal

e. Riwayat kencing manis : disangkal

f. Riwayat penyakit jantung : disangkal

g. Riwayat penyakit paru : disangkal

h. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

5. Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat hipertensi : disangkal

b. Riwayat asma : disangkal

c. Riwayat kencing manis : disangkal

d. Riwayat penyakit jantung : disangkal

e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

f. Riwayat penyakit kandungan : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan tinggal bersama suami

yang bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan tidak tetap.

12

Pemeriksaan Fisik

Sabtu, 17 September 2012 jam 16.00 WIB (IGD)

1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan/agak lemah

2. Kesadaran : composmentis

Glascow Coma Scale : 15 (Eye 4 Motoric 6 Verbal 5)

3. Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 155 cm

4. Vital sign

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 116 kali/menit, reguler, isi dan tegangan

lemah

Laju pernapasan : 22 kali/menit, reguler

Suhu tubuh : 36,5 oC

Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala : mesocephal, simetris, tidak tampak venektasi temporalis

Mata : simetris, tampak konjungtiva anemis, sklera ikterik

negatif, refleks pupil normal isokor 3 mm

Hidung : tidak tampak discharge maupun nafas cuping hidung

Mulut : bibir tidak pucat maupun sianosis

2. Pemeriksaaan Leher

Inspeksi : tidak tampak deviasi trakea

Palpasi : JVP 5+2 cm H2O

tak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfonodi

3. Pemeriksaan Thoraks

a. Pulmo

Inspeksi : dinding dada simetris, tidak tampak retraksi interkostal

Palpasi : vokal fremitus lobus superior dan inferior paru kanan sama

dengan paru kiri

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, reguler, tidak terdengar ronki basah

kasar, ronki basah halus maupun wheezing.

13

b. Cor

Inspeksi : ictus cordis tampak pada SIC V LMCS

Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi : batas cor kanan atas SIC II LPSD, kiri atas SIC II LPSS

kanan bawah SIC IV LPSD, kiri bawah SIC V LMCS

Auskultasi : S1 > S2, reguler, tidak terdengar murmur maupun gallop

4. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : Bising usus + normal

Perkusi : timpani, pekak pada masa

Palpasi : teraba masa dengan konsistensi padat, immobile atau sulit

digerakkan, batas atas: 2 jari dibawah pusat, batas bawah:

suprapubik, batas kanan: sejajar umbilicus, batas kiri:

linea parasternalis sinistra.

5. Pemeriksaan ekstrimitas

tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak terdapat pitting edema pada

kedua ekstrimitas inferior.

6. Pemeriksaan Genitalia

a. Inspeksi genitalia externa:

distrubusi mons pubis merata, tidak tampak luka maupun pembesaran

kelenjar Bartholini, pengeluaran pervaginam + berupa flek

b. Pemeriksaan bimanual

terdapat darah, pembukaan negatif, porsio teraba dan bergetar saat masa

abdomen digerakkan.

C. Diagnosis di IGD

P0 A0 usia 46 tahun dengan mioma uteri dan anemia gravis

D. Sikap dan Penatalaksanaan

IGD

1. Evaluasi Airway, Breathing, Circulation (ABC)

A : Menjaga jalan nafas agar tetap bebas

14

B : Evaluasi pernafasan dan memberikan oksigen jika pasien semakin

mengeluh sesak

C : Evaluasi tekanan darah dan nadi, memasang jalur intravena Ringer

Laktat 20 tetes/menit, memasang kateter urin untuk balance cairan

2. Pemantauan seksama tanda vital dan keadaan umum

3. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, PT, APTT, SGOT, SGPT,

elektrolit darah

4. Terapi: IVFD RL 20 tpm, injeksi ampicilin 1x1 gram, Kalnex 3x500 mg,

Transfusi darah 1 kolf PRC

5. Rawat Bangsal Teratai

6. Pemeriksaan EKG

a. Tanggal 17-9-12 Jam 17.00 WIB

Interpretasi: sinus takikardi dengan HR 122 kali/ menit

Pemeriksaan Darah Lengkap Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 2,2 (N= 14-18 g/dL)Leukosit 10840 (N=4.800-10.800/uL)Hematokrit 9 (N= 42-52 %)Eritrosit 1,8 (N= 4,7-6,1 /uL)Trombosit 127.000 (N= 150.000-450.000 /uL)MCV 50,8 (N= 79,0-99,0 fL)MCH 12 (N= 27,0-31,0 pg)MCHC 23,7 (N= 33,0-37,0 %)Hitung jenisBasofil 0,4 (N= 0-1 %)Eosinofil 0,6 (N= 2-4 %)Batang 0 (N= 2-5 %)Segmen 61 (N= 40-70 %)Limfosit 22 (N= 25-40 %)

15

Monosit 26,3 (N= 2-8 %)

Uji Koagulasi Hasil Nilai Normal

PT 12,2 (N= 11,5-15,5 detik)APTT 32,5 (N= 25-35 detik)

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal

SGOT 22 (N= 15-37 U/L)SGPT 25 (N= 20-65 U/L)LDH 152 (N= 100-190 U/L)Ureum darah 10,6 (N= 14,98-38,52 mg/dL)Kreatinin darah 0,45 (N= 0,60-1,00 mg/dL)Natrium 137 (N= 136-145 mmol/L)Kalium 4 (N= 3,5-5,1 mmol/L)Klorida 100 (N= 98-107 mmol/L)Kalsium 8 (N= 8,4-10,2 mg/dL)

Pemeriksaan Urin Lengkap Hasil Nilai Normal

Fisisa. Warna Kuning (N= kuning muda-kuning tua)b. Kejernihan jernih (N= jernih)c. Bau Khas (N= khas)Kimiaa. Berat jenis 1,025 (N= 1,010-1,030)b. pH 6,0 (N= 4,6-7,8)c. Leukosit - (N= -)d. Nitrit - (N= -)e. Protein 0 (N= -)f. Glukosa Normal (N= normal)g. Keton - (N= -)h. Urobilinogen Normal (N= normal) i. Bilirubin - (N= -)j. Eritrosit - (N= -)Sedimena. Eritrosit 0-1 (N= -)b. Leukosit 2-4 (N= -)c. Epitel 4-5 (N= -)d. Silinder hialin - (N= -)e. Silinder lilin - (N= -)

16

Hasil USG tanggal 19 September 2012:

Pembesaran uterus disertai massa iso-hipoekoik multilobulated ukuran sekitar

16,58 x 8,58 cm cenderung gambaran mioma uteri

Efusi pleura duplek

Tak tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen lain diatas secara

sonografi.

17

Bangsal Teratai (17-27 September 2012)

17 s.d 18 19 s.d 20 21 s.d 22 23-9-2012 24-9-12 25 s.d 26 27-9-12Keluhan Benjolan di

perutBenjolan di

perutBenjolan di

perutBenjolan di

perutBenjolan di

perutNyeri bekas

operasiTidak ada

Kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis Composmentis Composmentis Composmentis Composmentis Vital SignTekanan darah 110/70 120/80 110/70 110/80 120/70 120/80 110/80Nadi 80 88 84 120 80 88 88Laju pernapasan 20 20 18 24 20 22 22Suhu 36,8 36,7 36,9 38,5 38,7 38,9 36

Status generalisKonjungtiva anemis +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+Cor S1>S2, m-, g- S1>S2, m-, g- S1>S2, m-, g- S1>S2, m-, g- S1>S2, m-, g- S1>S2, m-, g- S1>S2, m-, g-Pulmo SD ves +/+

rbh -/- wh -/-SD ves +/+

rbh -/- wh -/-SD ves +/+

rbh -/- wh -/-SD ves +/+

rbh +/+ wh -/-SD ves +/+

rbh +/+ wh -/-SD ves +/+

rbh +/+ wh -/-SD ves +/+

rbh +/+ wh -/-Ekstrimitas:edema

Sup : -/- Inf : +/+

Sup : -/-Inf : +/+

Sup : -/-Inf : +/+

Sup : -/-Inf : +/+

Sup : -/-Inf : +/+

Sup : -/-Inf : +/+

Sup : -/-Inf : +/+

AbdomenInspeksi Datar Datar Datar Datar Datar Datar, perban

+, rembes -Datar, perban +, rembes -

Auskultasi Bising usus + normal

Bising usus + normal

Bising usus + normal

Bising usus + normal

Bising usus + normal

Bising usus + normal

Bising usus + normal

Perkusi Timpani,pekak pada masa

tumor

Timpani, pekak pada masa tumor

Timpani, pekak pada masa tumor

Timpani Timpani Timpani Timpani

Palpasi Teraba masa tumor

Teraba masa tumor

Nyeri tekan + Nyeri tekan + Nyeri tekan + Nyeri tekan - Supel, nyeri tekan -

18

PPV 50 ml + normal + normal + normal + normal + normal + normalLab Hb: 2,2 gr/dl (19-9): Hb: 6

gr/dl, (20-9) Hb: 8gr/dl

11,5 gr/dl 10 gr/dl 7,7 gr/dl (25-9): 7,9 tgl (26-9): 9,3

gr/dl

12,5 gr/dl

Terapi IVFD RL 20 tpm, gram,

Kalnex 3x500 mg, Transfusi darah hingga

Hb ≥ 10

IVFD RL 20 tpm Kalnex 3x500 mg, Transfusi

darah hingga Hb ≥ 10

IVFD RL 20 tpm Kalnex 3x500 mg,

IVFD RL 20 tpm Kalnex 3x500 mgTransfusi

darah hingga Hb ≥ 10

IVFD RL 20 tpm Kalnex 3x500 mg

Transfusi darah hingga Hb ≥ 10

IVFD RL 20 tpm Kalnex 3x500 mg,

paracetamol 3x500 tab

-

diagnosis P0A0,

46th

dengan

mioma

uteri dan

anemia

gravis

P0 A0 usia

46 tahun

dengan

mioma

uteri dan

anemia

ringan

P0 A0 usia

46 tahun

dengan

mioma

uteri

P0 A0 usia

46 tahun

dengan

mioma

uteri

P0 A0 usia

46 post

TAH dan

BSO ai

Mioma uteri

dan anemia

sedang

P0 A0 usia

46 post

TAH dan

BSO ai

Mioma

uteri dan

anemia

sedang

P0 A0 usia 46 post TAH dan BSO ai Mioma

uteri

19

Teratai (Kamis, 27 September 2012 jam 08.00 WIB)

1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : composmentis

2. Vital sign

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi dan tegangan

Cukup

Laju pernapasan : 22 kali/menit, reguler

Suhu tubuh : 36 oC

3. Status Generalis

Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala : mesocephal, simetris, tidak tampak venektasi temporalis

Mata : simetris, tidak tampak konjungtiva anemis, sklera ikterik

negatif, refleks pupil normal isokor 3 mm

Hidung : tidak tampak discharge maupun nafas cuping hidung

Mulut : bibir tidak pucat maupun sianosis

4. Pemeriksaaan Leher

Inspeksi : tidak tampak deviasi trakea

Palpasi : JVP 5+2 cm H2O

tak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfonodi

5. Pemeriksaan Thoraks

a.Pulmo

Inspeksi : dinding dada simetris, tidak tampak retraksi interkostal

Palpasi : vokal fremitus lobus superior dan inferior paru kanan sama

dengan paru kiri

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, reguler, tidak terdengar ronki basah

kasar, ronki basah halus maupun wheezing.

b.Cor

Inspeksi : ictus cordis tampak pada SIC V LMCS

Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi : batas cor kanan atas SIC II LPSD, kiri atas SIC II LPSS

20

kanan bawah SIC IV LPSD, kiri bawah SIC V LMCS

Auskultasi : S1 > S2, reguler, tidak terdengar murmur maupun gallop

6. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : datar, perban +, rembes -

Auskultasi : Bising usus + normal

Perkusi : timpani, pekak pada masa

Palpasi : supel, nyeri tekan -

7. Pemeriksaan ekstrimitas

tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak terdapat pitting edema

pada kedua ekstrimitas inferior.

8. Pemeriksaan Genitalia Eksterna

Inspeksi :

distrubusi mons pubis merata, tidak tampak luka maupun

pembesaran kelenjar Bartholini, pengeluaran pervaginam (-)

Pemeriksaan Darah Lengkap

Kamis, 27 September 2012

Hemoglobin (N= 14-18 g/dL)

12,5

Leukosit (N=4.800-10.800/uL)

9980

Hematokrit (N= 42-52 %) 45Eritrosit (N= 4,7-6,1 /uL) 4,4Trombosit (N= 150.000-450.000 /uL)

180.000

MCV (N= 79,0-99,0 fL) 81,5MCH (N= 27,0-31,0 pg) 27,2MCHC (N= 33,0-37,0 %) 33,3RDW (N= 11,5-14,5 %) 15,5Hitung jenisBasofil (N= 0-1 %) 0,1Eosinofil (N= 2-4 %) 0Batang (N= 2-5 %) 0Segmen (N= 40-70 %) 82,3Limfosit (N= 25-40 %) 9,9Monosit (N= 2-8 %) 7,7

Diagnosis akhir

21

P0 A0 usia 46 tahun post Total Abdominal Histerektomi atas indikasi mioma

uteri

Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad sanam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

22

PEMBAHASAN

A. Analisis Diagnosis

Pada kasus ini didiagnosis awal P0 A0 usia 46 tahun dengan mioma uteri

dan anemia gravis, dengan dasar:

1. Keluhan utama perdarahan banyak dari jalan lahir sejak 11 jam lalu, yang

diawali dengan mens sejak 10 hari lalu dengan darah yang juga banyak

hingga ganti pembalu 5x/hari. Keluhan lainnya yang dirasakan yaitu

terdapat benjolan di perut sejak kurang lebih 20 tahun yang lalu, tidak

adanya nyeri, pasien mengalami gangguan menstruasi dengan lama

menstruasi kurang lebih 10 hari, jumlah darah mens banyak (lebih dari 5x

ganti pembalut perhari) disertai nyeri haid. Pasien mengeluh susah buang

air kecil sejak semingggu yang lalu. Pasien teah menikah 11 tahun namun

belum pernah hamil.

2. Dari hasil palpasi abdomen didapatkan:

Inspeksi : datar

Auskultasi : Bising usus + normal

Perkusi : timpani, pekak pada masa

Palpasi : teraba masa dengan konsistensi padat, immobile atau sulit

digerakkan, batas atas: 2 jari dibawah pusat, sebesar kurang lebih 2

kepalan tangan orang dewasa. batas bawah: suprapubik, batas

kanan: sejajar umbilicus, batas kiri: linea parasternalis sinistra

Pemeriksaan Genitalia Eksterna

a. Inspeksi dengan inspekulo :

Distrubusi mons pubis merata, tidak tampak luka maupun

pembesaran kelenjar Bartholini.

b. Pemeriksaan bimanual

Terdapat darah, pembukaan negative, porsio teraba dan bergetar

saat masa abdomen digerakkan.

Pemeriksaan USG 19 september 2012

23

Pembesaran uterus disertai massa iso-hipoekoik multilobulated ukuran

sekitar 16,58 x 8,58 cm, cenderung gambaran mioma uteri. Efusi pleura

duplek, tak tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen lain secara

sonografi.

B. Pembahasan Manifestasi Klinis pada Pasien

Gejala yang ditimbulkan sangat bergantung pada sarang mioma ini

berada (serviks, intramural, submukosa atau subserosa). Gejala-gejala pada

pasien ini antara lain :

1. Perdarahan Abnormal

Gangguan haid berupa menoragia yaitu perdarahan haid yang lebih

banyak dari normal, atau lebih lama dari biasanya. Teori yang

menjelaskan perdarahan yang disebabkan mioma uteri menyatakan

terjadi perubahan struktur vena pada endometrium dan miometrium yang

menyebabkan terjadinya venule ectasia. Miometrium merupakan wadah

bagi faktor endokrin dan parakrin dalam mengatur fungsi endometrium.

Aposisi kedua jaringan ini dan aliran darah langsung dari miometrium ke

endometrium memfasilitasi interaksi ini. Growth factor yang merangsang

stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vaskuler dan yang memiliki

reseptor pada mioma uteri dapat menyebabkan perdarahan uterus

abnormal dan menjadi target terapi potensial. Sebagai pilihan,

berkurangnya angiogenik inhibitory factor atau vasoconstricting factor

dan reseptornya pada mioma uteri dapat juga menyebabkan perdarahan

uterus yang abnormal. Beberapa faktor-faktor lain yang menjadi

penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :6

d. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

e. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

f. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang

mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit

pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

2. Nyeri perut dan dismenore

Nyeri perut timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang

mioma yang disertai dengan nekrosis setempat dan peradangan. Pada

24

mioma yang sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan

pada urat syaraf yaitu pleksus uterovaginalis, menjalar ke pinggang dan

tungkai bawah Pada pengeluaran mioma submukosa yang akan dilahirkan,

pada pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat

menyebabkan dismenore.9

3. Gangguan Buang Air Kecil

Pasien mengeluh susah buang air kecil. Pembesaran mioma dapat

menyebabkan adanya efek tekanan pada organ-organ di sekitar uterus.

Gejala ini merupakan gejala yang tak biasa dan sulit untuk dihubungkan

langsung dengan mioma. Penekanan pada kandung kencing, pollakisuria

dan dysuria. Bila uretra tertekan bisa menimbulkan retensio urinae. Bila

berlarut-larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis.6

4. Infertilitas

Pasien ini telah 11 tahun menikah namun belum pernah hamil.

Penurunan kesuburan dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau

menekan pars interstisialis tuba. Perubahan bentuk kavum uteri karena

adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi.6

C. Faktor predisposisi pada pasien dan hubungannya

Faktor predisposisi pada pasien tersebut kemungkinan karena :

1. Usia

faktor umur pasien 45 tahun dimana tumor ini paling sering

memberikan gejala klinis antara kurang lebih usia 35-45 tahun.

Diperkirakan korelasi hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma,

dimana mioma uteri muncul setelah menarche, berkembang setelah

kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. Reseptor estrogen

pada mioma uteri lebih banyak didapatkan dibandingkan dengan

miometrium normal. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan

meningkatkan aktivitas mitotic dan mioma pada wanita muda namun

mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara

pasti. Progesterone memungkinkan pembesaran tumor dengan cara

down-regulation apoptosis dari tumor. 11,12

25

2. Paritas

Mioma lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang

relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil

menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang

menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling

mempengaruhi. Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit

kemungkinannya untuk terjadinya perkembangan mioma ini

dibandingkan wanita yang tidak pernah hamil atau satu kali hamil.

Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang

tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali.

D. Penanganan pada kasus ini:

Penatalaksanaan pada pasien ini dilakukan histerektomi mengingat pada

hasil pemerikasaan dalam didapatkan besar dan konsistensi uterus sebesar

lebih dari kepalan orang dewasa dan terdapat keluhan perdarahan, nyeri dan

anemia berat. Hal tersebut sesuai dengan penatalaksanaan mioma uteri yang

menyebutkan dapat tindakan histerektomi apabila memenuhi memenuhi

kriteria American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk

histerektomi, yaitu sebagai berikut:13

a. Terdapat 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar

dan dikeluhkan pasien.

b. Perdarahan uterus berlebihan:

Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang

selama lebih dari 8 hari

Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis

c. Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi:

Nyeri hebat dan akut

Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis

Penekanan buli-buli dan frekuensi urin yang berulang-ulang dan tidak

disebabkan karena infeksi saluran kemih

Adapun cara penanganan pada mioma uteri yang perlu diangkat

adalah dengan pengobatan operatif diantaranya yaitu dengan

histerektomi dan umumnya dilakukan histerektomi total abdominal.

26

Tindakan histerektomi pada mioma uteri merupakan indikasi bila

didapati keluhan menorraghia, metroraghia, keluhan obstruksi pada

traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14

minggu.

Pada kasus ini dilakukan Total Abdominal Histerektomi dimana

pengangkatan rahim dilakukan melalui irisan pada perut, baik irisan

vertikal maupun horisontal (Pfanenstiel). Keuntungan teknik ini

adalah dokter yang melakukan operasi dapat melihat dengan leluasa

uterus dan jaringan sekitarnya dan mempunyai cukup ruang untuk

melakukan pengangkatan uterus. Cara ini biasanya dilakukan pada

mioma yang berukuran besar atau terdapat kanker pada uterus.

Kekurangannya, teknik ini biasanya menimbulkan rasa nyeri yang

lebih berat, menyebabkan masa pemulihan yang lebih panjang, serta

menimbulkan jaringan parut yang lebih banyak.14

Dampak umum dilakukan tindakan pembedahan antara lain

pendarahan yang dapat memerlukan transfuse darah, injeksi meliputi

infeksi sistemik, pelvik atau infeksi pada luka operasi, infeksi pada

saluran kemih. Cedera pada organ sekitar seperti kandung kemih,

saluran kencing, usus, pembuluh darah, dan saraf. Penyumbatan

(emboli) vena karena thrombus (bekuan darah). Waktu penyembuhan

luka operasi lama dan atau terdapat robekan sehingga perlu tambahan

penjahitan ulang dan keloid.14

BAB IV

KESIMPULAN

27

Kesimpulan laporan kasus ini adalah :

1. Diagnosis pada saat pasien ini datang ke IGD yaitu : P0 A0 usia 46 tahun

dengan mioma uteri dan anemia gravis dan diagnosis saat pulang P0 A0 usia

46 tahun post Total Abdominal Histerektomi atas indikasi mioma uteri

2. Terapi yang dilakukan diantaranya : perbaikan keadaan umum lalu dilakukan

tindakan operatif berupa total histerektomi trans abdominal karena didapatkan

besar dan konsistensi uterus sebesar lebih dari kepalan orang dewasa dan

terdapat keluhan perdarahan, nyeri dan anemia berat.

3. Faktor risiko mioma uteri pada pasien ini yaitu : usia dan paritas (nullipara)

28