BAB I STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Tempat & tanggal lahir Umur Pendidikan Suku bangsa / Bangsa Agama Alamat No. Rekam Medik Masuk RS tanggal Keluar RS tanggal : Islam : Jl.Lebak Empang, Cijantung Jakarta Timur : 36 99 18 : 22 Maret 2011, jam 17:20 WIB : 25 Maret 2011 : An. I. N : Perempuan : Jakarta, 17 Maret 1998 : 13 tahun : SLTP : Jawa / Indonesia

IDENTITAS ORANGTUA Orangtua Nama Perkawinan ke Pendidikan terakhir Pekerjaan Pangkat Agama Suku bangsa II. ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis dari ayah pasien tanggal 23 Maret 2011 Keluhan utama : Demam tinggi berkurang, pusing, mual dan muntah Riwayat penyakit sekarang : Sejak 5 hari yang lalu pasien mengeluh demam tinggi mendadak. Demam dirasakan naik turun. Demam naik terutama pada malam hari. Demam turun bila minum obat namun akan naik kembali beberapa saat kemudian. Demam disertai dengan nyeri sendi terutama pada sendi lutut dan nyeri di belakang bola mata serta terdapat pusing, mual dan muntah 1 Keluhan tambahan : Nyeri pada sendi lutut dan belakang bola mata, nafsu makan Ayah Tn. P 1 SMA PNS Sipil IIIB Islam Jawa Ibu Ny. R 1 SMA Ibu Rumah Tangga Islam Jawa

sebanyak 1x berisi makanan dan air. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang dan nyeri pada ulu hati. Bercak kemerahan pada kulit, batuk, pilek, sakit tenggorokan tidak ada. Mata berair dan kemerahan pada muka tidak ada. Gusi berdarah dan mimisan tidak ada. BAB dan BAK normal. Pasien mengeluh kedua tangan dan kakinya dingin. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria disangkal. Tiga hari SMRS, pasien dirawat di RS Cijantung dan dirawat selama 2 hari namun tidak ada perubahan dan akhirnya dirujuk ke RSPAD dengan diagnosis Demam Berdarah Dengue derajat III. Selama perawatan di RS Cijantung pasien mendapat obat paracetamol, obat antimual dan diinfus namun keadaannya tidak membaik. Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Di keluarga atau lingkungan sekitar rumah tidak ada yang memiliki penyakit yang serupa dengan yang dialami pasien. Riwayat Kehamilan Ibu : Selama kehamilan, ibu tidak pernah minum obat-obatan selain vitamin. Ibu juga tidak pernah sakit. Riwayat Kelahiran : Tempat lahir Penolong Cara persalinan Berat badan lahir Panjang badan lahir Masa gestasi Kelainan bawaan Anak ke Riwayat perkembangan Pertumbuhan gigi I Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri : 10 bulan : : 3 bulan : 7 bulan : 10 bulan Berjalan Bicara : 10 bulan : 12 bulan : Rumah Sakit Cijantung : Dokter : Spontan : 3200 gram : 50 cm : Cukup bulan (38 minggu) : Tidak ada : 1 tunggal

Keadaan bayi setelah lahir: Langsung menangis

Membaca & menulis : 36 bulan

Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia. 2

Riwayat makanan Umur 0-2 bulan 2-4 bulan 4-6 bulan 6-8 bulan 8-10 bulan 10-12 bulan ASI/PASI Merk/Takaran ASI PASI PASI PASI PASI PASI Buah/ biskuit + + Bubur susu + + + + Nasi tim +

Jenis Makanan Frekuensi Nasi 3 x sehari, 1 piring @ 11/2 centong nasi Sayuran 3 x sehari @ 2 sendok sayur Daging (ayam) 2 x dalam seminggu, 1 hari 1 potong Telur 2 x dalam seminggu, 1 hari 1 butir Ikan 1 x dalam seminggu, 1 x sehari @ 1 potong Tahu/Tempe 3 x dalam seminggu, 2 x sehari @ 1 potong Susu 2 x sehari @ 1 gelas air mineral (250cc) Kesan : kualitas dan kuantitas pemberian makanan cukup. Riwayat Imunisasi Jenis imunisasi BCG DPT Polio Campak Hepatitis B Kesan : Imunisasi dasar lengkap Keadaan Tempat Tinggal - Status rumah tinggal - Daerah lingkungan : Rumah pribadi : Terdapat saluran air (got) yang cukup besar di dekat rumah. I + (lahir) + (2 bulan) + (lahir) + (9 bulan) + (lahir) II III IV

+ (4 bulan) + (2 bulan) + (1 bulan)

+ (6 bulan) + (4 bulan) + (4 bulan)

+ (18 bulan) + (18 bulan)

Lingkungan di sekitar rumah tidak banjir. Sumber air adalah air tanah. Air yang keluar jernih, tidak lengket dan tidak berbau. Di lingkungan tempat tinggal sering dilakukan pengasapan dan terdapat program JUMANTIK (Juru Pemantau Jentik).

3

III.

PEMERIKSAAN FISIK Kondisi saat datang ke RSPAD tanggal 22 Maret 2011 Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Abdomen Ekstremitas : Tampak sakit sedang, kondisi lemah, keringat dingin : Compos mentis : Tekanan darah : 100/70 mmHg ; Nadi 100x/menit, lemah ; Frekuensi napas 24x/menit ; Suhu 36C : Nyeri tekan pada daerah ulu hati : Tangan dan kaki dingin, pucat dan sianosis di ujung jari tangan dan kaki. Pemeriksaan fisik pada tanggal 23 Maret 2011 Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Tampak sakit sedang. : Compos mentis : TD : 110/80 mmHg ; Nadi : 96 x/menit, teratur, isi cukup ; Frekuensi napas : 24 x/menit, teratur ; Suhu : 37,50 C (axilla) Data Antropometri Berat badan Berat badan ideal Tinggi badan Status gizi Perawakan Status Generalis Kepala Mata : Normocephal, rambut hitam merata, tipis, tidak mudah dicabut. : Palpebra superior kanan dan kiri tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif, pupil bulat isokor 3 /3 cm, air mata +/+. Telinga : Daun telinga simetris kanan dan kiri, lekukan sempurna, liang telinga lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret, membran timpani intak. Pendarahan (-) Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, napas cuping hidung tidak ada. Pendarahan (-) 4 : 45 kg : 39 kg : 147 cm : BB sekarang/BB ideal x 100% 45/39 x 100% = 115% (Overweight) : Normal

Mulut

: Bibir tidak pucat dan tidak sianosis, mukosa bibir basah, lidah tidak kotor dan tidak tremor, faring tidak hiperemis, gigi lengkap, Tonsil T1-T1 tenang.

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, trakea di tengah. Thoraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak tampak. : Iktus kordis teraba di sela iga intercostal V linea midklavikula sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-) : Batas jantung kanan pada intercostal V parasternal kanan, jantung kiri pada interkosta V midklavikula kiri, pinggang jantung pada interkosta III parasternal kiri. Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Ekstremitas Uji torniquet : Datar, tidak tampak gambaran usus / pergerakan usus : Lembut, tidak teraba benjolan atau massa, nyeri tekan pada regio epigastrium, hati dan limpa tidak teraba, ginjal tidak teraba : Timpani di seluruh lapang abdomen. : Akral hangat, edema tidak ada, akral tidak ada sianosis, perfusi perifer baik. : Positif pada bagian volar lengan kiri Auskultasi : Bising usus (+) normal. : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri. : Sonor pada kedua lapang paru. : Suara napas dasar vesikuler. Tidak ada ronki, tidak ada wheezing. : Normochest, tidak ada retraksi, simetris saat statis dan dinamis, tidak ada sikatriks, tidak ada pelebaran vena, kelenjar mammae simetris

Pemeriksaan neurologis Refleks fisiologis KPR : (+) APR : (+) : Biceps : (+) Triceps : (+)

5

Refleks patologis Babinski : (-) Chaddock : (-)

: Oppenheim : (-)

Tanda rangsang meningeal : tidak ada IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium di RSPAD Gatot SoebrotoJenis Pemeriksaan Hematologi Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Imuno Serologi Anti dengue IgG Anti dengue IgM 22-032011 pkl.18:12 16.7 50 6.0 5700 24000 84 28 33 22-032011 pkl.21:07 13.5 40 4.8 5300 26000 83 28 34 23-032011 pkl.06:38 13.6 39 4.7 5500 23000 83 29 35 +/Positif -/Negatif 23-032011 pkl.11:15 13.3 40 4.6 5000 24000 86 29 33 23-032011 pkl.18:35 13.6 41 4.8 6200 32000 85 29 34 24-032011 pkl.06:33 12.6 37 4.4 4600 39000 83 28 34 24-032011 Pkl.18:23 12.5 36 4.3 4500 48000 84 29 34 25-032011 pkl.05.49 11.8 35 4.1 4400 53000 86 29 33

V.

RESUME Pasien seorang anak perempuan, berusia 13 tahun mengeluh demam tinggi mendadak

sejak 5 hari yang lalu SMRS. Demam naik terutama pada malam hari. Demam turun bila minum obat namun akan naik kembali beberapa saat kemudian. Demam disertai dengan nyeri sendi terutama pada sendi lutut dan nyeri di belakang bola mata serta terdapat pusing, mual dan muntah. Tidak ada batuk, pilek, bercak kemerahan pada kulit serta perdarahan spontan. BAB dan BAK normal. Dari pemeriksaan fisik setelah mendapatkan cairan rehidrasi, didapatkan anak tampak sakit sedang, compos mentis. Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 96 x/menit, teratur, isi cukup, frekuensi napas 24 x/menit, teratur, suhu 37,50 C (axilla). Dari pemeriksaan abdomen, datar, tidak ada jejas, bising usus (+) normal, Lembut, cembung, nyeri tekan pada regio epigastrium, hati dan limpa tidak teraba. Uji torniquet positif pada bagian volar lengan kiri.

6

Dari hasil laboratorium pada awal masuk RS terdapat trombositopenia dan uji imunoserologi pada tanggal 23 Maret 2011, Anti dengue IgG positif dan anti dengue IgM negatif. VI. DIAGNOSIS KERJA

- Demam Berdarah Dengue derajat III VII. DIAGNOSIS BANDING 1. Syok Hipovolemia et causa demam berdarah dengue derajat III 2. Chikungunya 3. Campak 4. Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP) VIII. PENATALAKSANAAN 1. IVFD RL 2 line : IVFD RL (Line 1) 1500 cc (tetesan cepat) dan line 2 1500 cc (tetesan cepat) 2. Paracetamol : 3x 500 mg per oral 3. Domperidone : 3 x 1cc per oral IX. FOLLOW UPTanggal 22/03/2010 Pukul 19.00 S Lemah, keringat dingin, nyeri ulu hati (+), nafsu makan turun, mual (-), muntah (-) O Tampak sakit sedang, compos mentis TD: 90/60 mmHg RR: 20 x/menit Nadi:108x/menit, lemah, isi kurang Mata: konjungtiva tidak anemik dan sklera tidak ikterik, mata tidak cekung Hidung: Nafas cuping hidung (-) Mulut: mukosa bibir basah Thoraks: pergerakan simetris Jantung: BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-) Paru: Suara nafas A Demam Berdarah Dengue derajat 3, sakit hari ke-5 P IVFD RL 1500 cc sudah masuk (loading RL 20 cc/kgBB) IVFD RL dilanjutkan (loading RL kembali 20 cc/kgBB secepatnya)

7

22/03/2011 pkl.20.15

Perdarahan (-), Nyeri ulu hati (+), Keringat dingin (-)

22/03/2011 pkl.20.45 22/03/2011 pkl.22.30

Lemah, keringat dingin, nyeri ulu hati (+), nafsu makan turun, mual (-), muntah (-), Perdarahan (-)

vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-) Abdomen: Datar, kembung, lembut, nyeri tekan epigastrium (+), bising usus(+) normal, turgor baik Ekstremitas: akral dingin, sianosis pada ujung jari, pucat pada telapak kaki compos mentis TD: 110/80 mmHg RR: 20 x/menit Nadi:78x/menit, teratur, isi cukup, Suhu 36,2C Mata: konjungtiva tidak anemik dan sklera tidak ikterik, mata tidak cekung Hidung: Nafas cuping hidung (-) Mulut: mukosa bibir basah Thoraks: pergerakan simetris Jantung: BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-) Paru: Suara nafas vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-) Abdomen: Datar, kembung, lembut, nyeri tekan epigastrium (+), bising usus(+) normal, turgor baik Ekstremitas: akral mulai hangat, sianosis tidak ada BAK 500cc warna kuning pekat Compos mentis, Tampak sakit sedang TD: 110/80 mmHg RR: 24 x/menit Nadi:86x/menit, teratur, kuat, Suhu 36,2C Mata: konjungtiva tidak anemik dan

Demam IVFD 2 line : Line I HES steril Berdarah 6% : 500cc/24 jam ; line 2 RL : Dengue derajat 2500 cc/24 jam 3, sakit hari ke-5

Demam Berdarah Dengue derajat 3, sakit hari ke-5

IVFD 2 line : Line I HES steril 6% : 500cc/24 jam ; line 2 RL : 2500 cc/24 jam

8

22/03/2011 pkl.22.45 23/03/2011

sklera tidak ikterik, mata tidak cekung Hidung: Nafas cuping hidung (-) Mulut: mukosa bibir basah Thoraks: pergerakan simetris Jantung: BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-) Paru: Suara nafas vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-) Abdomen: Datar, kembung, lembut, nyeri tekan epigastrium (+), bising usus(+) normal, turgor baik Ekstremitas: akral hangat, sianosis tidak ada, pucat pada telapak tangan dan kaki berkurang BAK 150 cc Demam (-), mual (+), muntah (-), Nyeri perut (+), petekie (+) Compos mentis, tampak sakit sedang TD: 110/80 mmHg RR: 24 x/menit Nadi:96x/menit, teratur, kuat Suhu :36,7C Mata: konjungtiva tidak anemik dan sklera tidak ikterik, mata tidak cekung Hidung: Nafas cuping hidung (-) Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-) Thoraks: pergerakan simetris Jantung: BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-) Paru: Suara nafas vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-) Abdomen: Datar, tegang, hepar teraba 2 cm, lien tidak teraba, asites (+) Ekstremitas: akral Demam Berdarah Dengue derajat 3, sakit hari ke-6 - IVFD RL 1500 cc/24 jam ; HES 500 cc/24 jam - Inj. OMZ 1x20 mg (iv) - Inj.Vit.C 1x100 mg (iv)

9

23/03/2011 Pkl.10.15

Demam (-), mual (+), Nyeri perut (+), BAK banyak, petekie (+) Demam (-), mual (+), Nyeri perut (+), BAK banyak, petekie (+) Demam (-), mual (+), Nyeri perut (+), BAK banyak, petekie (+) Mual (+), muntah (-), demam (-), pusing (-), nyeri perut (+), petekie (+), BAK banyak

23/03/2011 Pkl.12.00

23/03/2011 Pkl.16.00

24/03/2011

hangat, sianosis tidak ada, pucat pada telapak tangan dan kaki berkurang, edema (-) Tampak sakit sedang, compos mentis TD: 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit, kuat, isi cukup RR : 28x/menit Tampak sakit sedang, compos mentis TD: 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit, kuat, isi cukup RR : 28x/menit Tampak sakit sedang, compos mentis TD: 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit, kuat, isi cukup RR : 22x/menit Compos mentis, tampak sakit sedang TD: 110/80 mmHg RR: 28 x/menit Nadi:90x/menit, teratur, kuat Suhu :36,7C Mata: konjungtiva tidak anemik dan sklera tidak ikterik, mata tidak cekung Hidung: Nafas cuping hidung (-) Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-) Thoraks: pergerakan simetris Jantung: BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-) Paru: Suara nafas vesikuler, Ronki (-), Wheezing(-) Abdomen: Datar, tegang, hepar teraba 2 cm, lien tidak teraba, asites berkurang Ekstremitas: akral hangat, sianosis tidak ada,edema (-)

Demam Berdarah Dengue derajat 3, sakit hari ke-6 Demam Berdarah Dengue derajat 3, sakit hari ke-6 Demam Berdarah Dengue derajat 3, sakit hari ke-6 Demam Berdarah Dengue derajat 3, sakit hari ke-7

- IVFD HES aff gantiRL - Terapi lain lanjutkan

- IVFD RL 500 cc/24 jam - Inj.OMZ 1x20 mg (iv) - Inj.Vit.C 1x100 mg (iv)

10

25/03/2011

Mual (+), muntah (-), demam (-), pusing (-), nyeri perut (+), petekie (+), BAK banyak, intake cukup

Compos mentis, tampak sakit sedang TD: 110/80 mmHg RR: 28 x/menit Nadi:80x/menit, teratur, kuat Suhu :35,7C Mata: konjungtiva tidak anemik dan sklera tidak ikterik, mata tidak cekung Hidung: Nafas cuping hidung (-) Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-) Thoraks: pergerakan simetris Jantung: BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-) Paru: Suara nafas vesikuler, Ronki (-), Wheezing(-) Abdomen: Datar, tegang, hepar teraba 2 cm, lien tidak teraba, asites berkurang Ekstremitas: akral hangat, sianosis tidak ada,edema (-)

Demam Berdarah Dengue derajat 3, sakit hari ke-8

- Omeprazole oral

1x20mg

per

X.

PROGNOSIS Ad. Vitam Ad. Fungsionam : Bonam : Bonam

Ad. Sanactionam : Bonam

11