BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Paseban Barat RT/RW 03/03 Jakarta Pusat

Status : Menikah

No. Rekam medis : 814934

Tanggal Masuk : 7 Oktober 2015

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan autoanamnesis)

Keluhan utama : nyeri pada pinggang kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam tanggal 7 Oktober 2015 dengan keluhan nyeri

pada pinggang sebelah kanan sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri pinggang dirasakan seperti nyeri

yang tumpul dan dalam. Nyeri menjalar ke perut bagian kanan atas disertai rasa tidak nyaman

pada perut kanan atas. Awalnya keluhan muncul tiba-tiba dan pada saat yang tidak dapat

dipastikan dengan rasa nyeri yang tidak begitu hebat. Nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri dapat

berlangsung sekitar sepuluh hingga lima belas menit dan dirasakan memberat malam hari saat

berbaring. Keluhan berkurang bila sudah dipijat, tapi dapat muncul lagi, begitu seterusnya.

Keluhan akan membaik jika pasien berbaring dan dipijat. Keluhan akan memberat jika pasien

terlalu lelah beraktifitas. Sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan semakin hebat dengan

durasi nyeri yang lebih lama, terus menerus dan sepanjang hari. Rasa nyeri terkadang disertai

mual muntah dan keluar keringat dingin. Pasien memutuskan untuk berobat karena keluhannya

yang semakin memberat.

Pasien juga mengeluhkan buang air kecil yang kurang lancar dan memulai yang agak

lama. Pada saat buang air kecil pernah berhenti secara tiba-tiba. Keluhan tersebut dirasakan

sekitar 3 bulan yang lalu. Namun, pasien tidak mengeluhkan nyeri saat buang air kecil dan

tidak mengeluh kencing bercabang. Pasien mengatakan air kencingnya berwarna jernih

kekuningan tetapi bila setelah aktifitas, kencing berwarna kemerahan seperti sirup marjan dan

akan jernih kembali bila telah istirahat. Pasien tidak pernah mengeluarkan butiran kecil seperti

pasir saat kencing serta tidak merasa adanya rasa terbakar pada alat kelamin sewaktu berkemih.

Buang air besar dirasakan lancar dan tidak ada keluhan.

Pasien mengaku jarang sekali minum air putih, dalam satu hari pasien mengaku hanya

minum kurang lebih 2 gelas belimbing, bila sedang sibuk melayani pembeli dagangannya.

Pasien juga mengatakan sering mengkonsumsi jamu gendong. Pasien mengaku minum jamu

teratur setiap hari setelah melahirkan selama 40 hari dan sekarang pasien memiliki 5 orang

anak.

Pasien mengatakan sumber air minum pasien berasal dari air tanah dan tidak keruh,

warnanya jernih. Di tempat tinggal pasien tidak ada tetangga yang memiliki keluhan yang sama

dengan pasien dan keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan sama. Pasien tidak

pernah mengkonsumsi obat-obatan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan serupa : disangkal.

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal.

Riwayat kencing manis : disangkal.

Riwayat penyakit ginjal : disangkal.

Riwayat batu saluran kencing : disangkal.

Riwayat asam urat : disangkal.

Riwayat kencing nanah dan darah : disangkal.

Riwayat trauma di daerah pinggang, perut bagian atas: disangkal.

Riwayat operasi di daerah pinggang, perut bagian atas: disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa : disangkal.

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal.

Riwayat kencing manis : disangkal.

Riwayat penyakit ginjal : disangkal.

Riwayat batu saluran kencing : disangkal.

Riwayat asam urat : disangkal.

Riwayat kencing nanah dan darah : disangkal.

RIWAYAT HABITUALIS DAN KEBIASAAN

Pasien memiliki kebiasaan meminum jamu-jamuan sejak usia 20 tahun hingga sekarang

Pasien tidak memiliki riwayat merokok

Kebiasaan minum alkohol disangkal

Kebiasaan menggunakan jarum suntik disangkal

Kebiasaan konsumsi obat- obatan terlarang disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis, GCS : E4 M6 V5

Vital sign : TD : 110 / 70 mmHg,

N : 80 x/menit,

R : 20 x/menit,

S : 36,30C

Kepala dan Leher

Kepala : Bentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya (+/+), pupil isokor

diameter 3 mm

Hidung : Fungsi hidung baik, septum ditengah, mukosa tenang.

Telinga : Bentuk biasa, liang telinga normal, gendang telinga normal

Mulut : Mukosa basah, lidah tidak kotor, papil tampak normal

Leher : Trachea ditengah, tiroid teraba normal, kelenjar getah bening tidak ada

pembesaran, tidak ada peningkatan JVP

Thoraks

Paru :

Inspeksi : Simetris, pergerakan nafas normal.

Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar di SIC VI LMC

dextra

Auskultasi : SD Vesikuler, suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung

Inspeksi : Pulsus ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC

Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra

Batas kanan atas SIC II LPS dekstra

Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 2 cm lateral

Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra

Auskultasi : S1 - S2 reguler, bising jantung (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada sikatrik

Palpasi : Supel, nyeri tekan didaerah hipokondriaca dextra , tidak teraba massa, defans

muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Tympani di seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas :

Inspeksi : Edema

Palpasi : Kekuatan 5555 5555

5555 5555

Refleks fisiologis : + + + +

Refleks patologis :

Regio Genetalia Eksterna :

Inspeksi : Distribusi rambut kemaluan normal, tidak tampak tanda peradangan, tidak tampak

benjolan.

Palpasi : Tidak keluar secret pada meatus eksternus, tidak teraba benjolan.

B. Status lokalis

Regio costo vertrebalis dextra

Inspeksi : Datar

Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan pada bimanual kanan, ballotemen

tidak jelas.

Perkusi : Nyeri ketok kostovertebra kanan, costo vertebral kiri normal.

Kiri Kanan

Inspeksi Bulging (-) Bulging (+)

Palpasi Ginjal tidak teraba

Nyeri tekan (-)

Ballotement (-)

Ginjal teraba

nyeri tekan (+)

Ballotement (+)

Perkusi Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (+)

Regio Suprapubik

Inspeksi : Agak cembung, tidak tampak massa, tidak ada bekas operasi

Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (+)

Perkusi : Timpani

Regio Anorektal

Inspeksi : Tidak tampak benjolan pada daerah di sekitar anus, tidak tampak fissure, tidak

tampak ulkus

Palpasi : Tidak teraba massa maupun luka di sekitar anus, tidak ada nyeri tekan.

Pemeriksaan Rectal Toucher (RT) :

Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, batas atas prostat teraba, sulcus

medianus (+), konsistensi prostat kenyal, tidak ada nodul pada prostat, tidak ada nyeri

tekan, pada sarung tangan didapatkan darah (-), lendir (-), feses (-).

Reflek bulbocavernosus (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (29 September 2015)1. Pemeriksaan Laboratorium

DARAH RUTIN 29 September 2015 Nilai Rujukan

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

11.3

33

4,3

22.980

421.000

77

27

35

13 – 18 g/dl

40 – 52 %

4.3 – 6.0 juta/ul

4800 – 10.800 /ul

150.000 – 400.000/ul

80 – 96 fl

27 – 32 pg

32 – 36 g/dl

KIMIA KLINIK Nilai rujukan

Ureum

Kreatinin

Asam Urat

18

1,1

4,6

20 – 50 mmol/L

0,5 – 1,5 mmol/L

2,4 – 5,7 mg/dL

Urin Lengkap (29 September2015)

Warna kuning, keruh, berat jenis 1,005, pH 6,0. Leukosit 25-30-25 /LPB, eritrosit 1-0-

1/LPB, silinder hyalin negatif/LPK, sel epitel 1+, kristal negatif, bakteria positif. Protein

negatif, glukosa negatif, keton negatif, darah ++50 RBC/µL, bilirubin negatif, urobilinogen

negatif, nitrit positif, lain-lain negatif.

2. Pemeriksaan BNO - IVP (19 September 2015)

Deskripsi:

BNO :

Preperitoneal fat line kanan dan kiri baik

Psoas line kanan dan kiri simetris

Kontur kedua ginjal baik

Tampak bayangan radioopak di hemiabdomen kanan setinggi corpus

vertebra L1-2 proyeksi ginjal kanan

Distribusi udara usus mencapai distal

Tidak tampak dilatasi usus ataupun penebalan dinding usus

Tulang-tulang intak

IVP :

Kedua ginjal : fungsi sekresi dan eksresi sudah tampak jelas pada menit ke 5’.

Besar, bentuk dan caliber baik. Tampak batu di pelvis minor ginjal kanan. Sistim

pelviokalises ginjal kanan tampak membesar, dengan calyx blunting. Sistim

pelviokalises ginjal kiri baik, dengan calyx cupping.

Ureter : bentuk, caliber, dan drainase kedua ureter lancer. Tidak tampak dilatasi

ureter.

Buli-buli : dinding licin; tidak tampak filling defectmaupun additional shadow.

Post void : tampak sisa urine minimal.

Kesan : = Nefrolithiasis kanan dengan hidronefrosis grade I

= Fungsi sekresi dan eksresi kedua ginjal masih baik

= Kedua ureter dan buli-buli normal.

3. Pemeriksaan USG Ginjal (30 Agustus 2012)

Deskripsi: Ginjal kanan: ukuran, bentuk, dan echo normal. Tampak batu ukuran 8 mm

di pelvis renalis dan pelebaran pelviocalyces kanan. Ginjal kiri: ukuran / kontur normal.

Internal echostructure medulla, cortex, dan sinus renalis normal. Pelviocalyces tak

melebar. Tak tampak batu / peradangan. Vesika urinaria: bentuk dan ukuran normal,

dinding tidak menebal, tak tampak batu/sludge. Uterus : ukuran / contour normal. Internal

echostructure normal. Tak tampak lesi fokal.

Kesan : Batu dan Hydronephrosis kanan

V. RESUME

Pasien perempuan, usia 52 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang

kanan yang menyebar ke kuadran kanan atas bagian depan disertai buang air

kecil yang kurang lancar dan memulai yang agak lama namun tidak nyeri.

Riwayat kebiasaan pasien mengaku sering minum jamu gendong.

Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada bimanual kanan dan nyeri

ketok kostovertebra kanan. Pemeriksaan penunjang BNO-IVP didapatkan

kesan nefrolithiasis kanan dan hidronefrosis grade I. Ditunjang dengan

pemeriksaan USG didapatkan kesan batu dan hidronefrosis kanan.

VI. DAFTAR MASALAH

Kolik renal dextra e.c. nefrolithiasis dextra

Upper tractus urinarius infection (UTI)

VII. PENGKAJIAN

1. Kolik renal dextra e.c. nephrolithiasis dextra

Pada kasus didapatkan :

Anamnesa:

keluhan nyeri pinggang kanan yang menyebar ke kuadran kanan atas

bagian depan disertai buang air kecil yang kurang lancar dan memulai

yang agak lama namun tidak nyeri. Riwayat pengobatan pasien mengaku

sering minum jamu gendong.

Pemeriksaan fisik :

Status Lokalis Regio costo vertrebalis dextra

Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan pada bimanual kanan, ballotemen

tidak jelas.

Perkusi : Nyeri ketok kostovertebra kanan, costo vertebral kiri normal.

Pemeriksaan Laboratorium:

Urinalisis : didapatkan eritrosit, leukosit dalam urin (+)

Pemeriksaan Penunjang:

USG : nephrolithiasis kanan

BNO-IVP : nephrolithiasis kanan dan hidronefrosis grade I

2. Upper tractus urinarius infection (UTI)

Pada kasus didapatkan :

Anamnesa:

Pasien dengan keluhan buang air kecil yang kurang lancar dan memulai yang agak lama. Pada saat buang air kecil pernah berhenti secara tiba-tiba. Keluhan tersebut dirasakan sekitar 3 bulan yang lalu. tidak merasa adanya rasa terbakar pada alat kelamin sewaktu berkemih.

Pemeriksaan fisik :

Palpasi : nyeri tekan suprapubik (+)

Pemeriksaan Laboratorium:

Urinalisis : didapatkan leukosit dalam urin (+)

VIII. RENCANA PENATALAKSANAAN

VI.1. RENCANA DIAGNOSIS

1. Urinalisis

Makroskopis : Warna, berat jenis, pH

Mikroskopis : Eritrosit, leukosit, epitel, kristal, bakteri dan jamur

2. Pemeriksaan laboratorium :

a. Darah rutin

b. Fungsi Ginjal (Ureum darah dan Kreatinin darah)

3. Pancaran urine / flow rate atau uroflometri

4. Pemeriksaan Radiologis

Foto polos abdomen

USG

BNO, IVP : batu pada pyelum

CT Urografi

Cystogram

VI.2. RENCANA TERAPEUTIK

Terapi Konservatif:

1. Non farmakologis

a. Pemasangan kateter urin trans uretra

b. Diet rendah garam

c. program latihan terencana (aktifitas/olah raga)

2. Farmakologis

a. Antibiotik broad spectrum: Cefotaxime 1 gr IV

b. Analgesik: natrium diklofenak 150 mg bila perlu

2. Terapi pilihan

a. ESWL

VI.3. RENCANA EDUKASI

Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin

2 – 3 liter per hari.

Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu :

- Rendah protein, karena protein akan memacu eksresi kalsium urin

dan menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam

- Rendah oksalat

- Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya

hiperkasiuria

- Rendah purin

Aktivitas harian yang cukup.

VII. TINDAK LANJUT

FOLLOW UP

3.6 Follow Up

7 Oktober 2015

S: nyeri pinggang kanan (+), buang air

kecil kurang lancar (+)

O: TD: 110/70 mmHg HR: 82x/menit

RR: 22x/menit S: 36,50 C

8 Oktober 2015

S: nyeri pinggang kanan (+), buang air

kecil kurang lancer (+)

O: TD: 140/88 mmHg HR: 88x/menit

RR: 21x/menit S: 360 C

Mata: (N) THT: (N) Mulut: (N)

Pulmo: (N) Cor: (N)

Abd: nyeri ketok CVA (+)

Eks: Tungkai Kiri: (N)

Tungkai Kanan: (N)

A: - Nephrolithiasis Dextra pro ESWL

P: - Total cairan: 1500cc/24 jam

Rehidrasi

1L/ 24 jam.

- Diet DM: 1200 kal/24 jam (Protein

1g/KgBB/24jam).

- Inj. Ceftriaxone 1x 2gr

- Insulin Drip

- Inj. Ca Glukonat 1x 2gr

- Ampicilin sulbacta 4x 1,5 gr

- Tianadol 3x1

- Ranitidin 3x1

- Metronidazole 3x1 gr IV

- GV (Ganti Verband) 1x sehari

- Debridemen setelah perbaikan KU

- Kultur bakteri

- Konsul spesialis paru

- Konsul spesialis jantung

Mata: (N) THT: (N) Mulut: (N)

Pulmo: (N) Cor: (N)

Abd: nyeri ketok CVA (+)

Eks: Tungkai Kiri: (N)

Tungkai Kanan: (N)

A: - Nephrolithiasis Dextra pro ESWL

P: - IVFD NaCl 0,9%

- Diet DM: 1800 kal/24 jam.

- Ciprofloxacin 2x 500mg

- Novorapid 3x 80

- Levemir 1x 100

- GV (Ganti Verband) 1x sehari

- Debridemen setelah perbaikan KU

XII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad sanamtionam : Dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Urolitiasis merupakan penyakit yang salah satu dari tandanya adalah

pembentukan batu di saluran kemih. Penyakit ini diduga telah ada sejak

peradaban manusia yang lama, karena ditemukan batu diantara tulang

panggul kerangka mumi dari seorang berumur 16 tahun. Mumi ini

diperkirakan berumur 7000 tahun. Di berbagai tempat lain dilaporkan

penemuan batu kandung kemih.(1)

Penelitian epidemiologi memberikan kesan seakan-akan penyakit

batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan

berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan

perbandingan data penyakit batu saluran kemih di bebagai negara dapat

disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu

saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak-anak. Di

negara yang sedang berkembang terdapat insidensi batu yang relatif rendah,

baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun dari batu saluran kemih

bagian atas. Di negara yang telah berkembang terdapat banyak batu saluran

kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa

tertentu penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa

Bantu di Afrika Selatan. Angka kejadian batu ginjal adalah 1 diantara 20

orang dan batu ginjal merupakan gangguan yang umum pada traktus

urinarius, lebih dari satu miliar kasus dilaporkan pada tahun 1996 di

Amerika Serikat dan insidensi batu ginjal pada laki-laki lebih tinggi dari

wanita (2).

Kebanyakan batu ginjal dapat keluar dari tubuh tanpa intervensi dari

dokter. Batu-batu yang menyebabkan simtom yang lama atau komplikasi

lain dapat diterapi dengan berbagai teknik dan kebanyakan tidak

membutuhkan operasi besar. Namun tanpa pengamatan dan intervensi medis

frekuensi batu rekurensi dapat setinggi 50 % dalam 5 tahun. Selain itu

perkembangan riset telah membawa kepada suatu pengertian yang lebih

baik terhadap faktor-faktor yang menyebabkan pembentukan batu (1,2).

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan ini adalah untuk mengulas tentang

nefroureterolitiasis meliputi definisi, anatomis dan fisiologis traktus

urinarius, faktor predisposisi, partofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3. Nefrolitiasis

3.1 Definisi

Nefrolitiasis, proses terbentuknya batu. Juga disebut urolitiasis,

nefrolitiasis berasal dari bahasa Jerman nephros (ginjal) lithos (batu) jadi

batu ginjal. urolitiasis berasal dari bahasa Perancis “urine” yang berubah

dari bahasa latin “urina” dan bahasa Jerman “ouron” yang berarti urin jadi

batu urin. Batu itu sendiri juga disebut renal calculi. Calculi merupakan

bahasa latin untuk batu kerikil (3).

Urolitiasis merupakan istilah medis yang digunakan untuk

mendiskripsikan batu yang terjadi di traktus urinarius. Istilah yang juga

sering dipakai adalah penyakit batu saluran kemih dan nefrolitiasis. Para

dokter juga menggunakan istilah yang mendiskripsikan lokasi batu seperti

batu ureter, ureterolitiasis. Merupakan batu yang ditemukan di ureter, tapi

untuk lebih simpelnya digunakan istilah kidney stones, batu ginjal (2,3).

3.2 Anatomi dan Fisiologis Traktus Urinarius

Traktus urinarius sistem terdiri dari ginjal yang terus menerus

membentuk urin dan berbagai resevoar yang dibutuhkan untuk membwa

urin keluar tubuh. Ginjal merupakan dua bangunan berbentuk kacang,

terletak di sisi kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah

dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hepar.

Kutub atas ginjal kanan terletak setinggi costa ke XII sedangkan

kutub atas ginjal kiri setinggi costa XI. Ginjal berfungsi mengeluarkan

kelebihan air dan racun-racun dari darah dan mengubahnya menjadi urin.

Ginjal juga menjaga keseimbangan garam dan substrasi lain dalam darah,

ginjal memproduksi hormon yang dapat membantu pertumbuhan tulang

yang kuat dan pembentukan sel darah.(2,4)

Ada 2 buah pipa sempit yang disebut ureter merupakan saluran yang

panjangnya 10 – 12 inci, terbentang dari ginjal sampai vesika urinaria.

Fungsi satu-satunya adalah membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria.

Dan vesica urinaria adalah bangunan berbentuk segitiga berlokasi di

abdomen bagian bawah di belakang simpisis pubis. Seperti balon,

dindingnya elastis dapat meregang untuk menampung urin yang kemudian

akan bersama-sama berkontraksi untuk mengeluarkan urin. Vesika urinaria

memiliki 3 (tiga) muara yaitu 2 (dua) muara ureter dan sebuah muara uretra.

Fungsi vesika urinaria adalah sebagai tempat penyimpan urin sebelum

meninggalkan tubuh dan juga mendorong urin keluar tubuh dibantu dengan

uretra. Uretra merupakan saluran kecil yang dapat mengembang, berjalan

dari vesika urinaria sampai keluar tubuh. Panjangnya pada wanita 1 ½ inci

dan pada pria sekitar 8 inci. Muara uretra keluar tubuh disebut meatus

urinarius.(2,4)

3.3 Patologi

Proses pembentukan batu berhubungan dengan peningkatan saturasi

urin (kelebihan ekskresi garam, keasaman urin atau volume urin yang

rendah), kristalisasi asam urat serta abnormalitas dari penghambat

pertumbuhan batu. Adapun faktor-faktor predisposisi pembentukan batu di

traktus urinarius:

a. Stasis urin

Sumbatan pada traktus urinarius dapat menyebabkan presipitasi

garam-garam dari urin. Sebuah batu terbentuk karena adanya obstruksi

yang jelas misalnya batu vesika urinaria yang dipacu oleh pembesaran

prostat.(5)

b. Infeksi traktus urinarius

Bakteri secara jelas dapat menyebabkan presipitasi calsium atau

garam-garam lain, dimana saat urin terinfeksi terutama oleh organisme

pemecah urea seperti Group Proteus (Klebsiella, Serratia,

Enterobacter, pseudomonas dan Stafilokokus), akan selalu terjadi

pembentukan batu. Hidrolisis urea menghasilkan amoniak dan merubah

urin menjadi bersifat basa yang secara klasik disebut batu infeksi yang

mengandung magnesium ammonium dan fosfat (Ca2+, Mg2+, NH4+) atau

struvit. Batu-batu ini kadang tumbuh memenuhi seluruh sistem pelvis-

kaliks dan batu seperti ini sering disebut batu staghorn (tanduk rusa).(4,5)

c. Patologi ginjal

- Ginjal spons meduler

Kelainan kongenital ini ditandai oleh dilatasi dari Duktus Bellini

pada cortico medullary junction, keadaan ini menyebabkan stasis

urin sehingga terjadi deposit garam calsium dan tersebar luas di

tubulus colektivus yang khas pada gambaran radiografi. Dilatasi

duktus colektivus khusus pada nefrocalcinosis akan membangun

secara spontan suatu kondisi yang disebut idiopatik nefrocalcinosis.(5)

- Infeksi ginjal

Proses inflamasi kronik secara nyata berperan penting pada

terjadinya kalsifikasi dari substansi ginjal, keadaan ini dapat

menyebabkan iskemik lokal atau sumbatan dan ini khas pada

Tuberkulosis dimana terjadi kalsifikasi di apices dan papila. (5)

- Trauma dan iskemik

Daerah iskemik secara relatif atau absolut dapat ditimbulkan oleh 2

(dua) keadaan yaitu degenerasi arteri renal atau trauma pada

pembuluh-pembuluh darah.(5)

- Tumor ginjal

Pertumbuhan adenokarsinoma dapat memperluas lokasi kalsifikasi.(5)

d. Faktor-faktor metabolik

- Kalsium

Idiopatik hipercalsiuria merupakan kelainan bawaan dimana calsium

urin 300 mg/hari ( 7,5 mmol/hari) pada pria dan 250 mg/hari (

6,2 mmol/hari) pada wanita. Hal ini menunjukkan 50 % pada pria

dan 75 % pada wanita yang menderita batu calsium dan ini

merupakan faktor resiko utama pada batu calsium di USA. Selain

idiopatik hipercalsiuria ada beberapa faktor lain yang dapat

menyebabkan hipercalsiuria yaitu hipertiroidisme, kelebihan vitamin

D, penyakit renal tubuler, neoplasma dan immobilisasi oleh karena

trauma yang semuanya berhubungan dengan mobilisasi garam

calsium dari tulang. Pada wanita menopause kecendrungan

urolitiasis meningkat oleh karena hormon estrogen yang tidak

diproduksi lagi oleh ovarium sehingga berkurangnya deposisi

calsium dan fosfat tulang sehingga banyak calsium yang dibuang ke

urin.(2,5,6)

- Oksalat

Hiperoksaluria suatu keadaan dimana ekskresi oksalat urin melebihi

45 gram/hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang

mengalami gangguan usus sehabis mengalami pembedahan usus dan

yang banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung oksalat

seperti teh, kopi instan, soft drink, coklat, arbey, bayam dan juga

karena pemakaian vitamin C dosis tinggi dalam waktu lama serta

pemakaian obat bius (methoxyflurane).(2,5,6)

- Asam urat

Hiperurikosuria merupakan suatu keadaan dimana kadar asam urat

dalam urin melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat yang berada di

dalam urin akan bertindak sebagai inti batu/nidus untuk

terbentuknya batu calsium oksalat. Sumber asam urat di urin berasal

dari makanan yang mengandung banyak purin ataupun dari

metabolisme endogen seperti tulang dan obat.(2,6)

- Sitrat

Di dalam urin sitrat akan berikatan dengan calsium membentuk

calsium-sitrat sehingga menghalangi ikatan calsium dengan fosfat.

Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal,

sindrom malabsorbsi atau pemakaian diuretik golongan Tiazid dalam

jangka lama.(2,6)

- Magnesium

Seperti halnya sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat

timbulnya batu kalsium, karena di dalam urin megnesium akan

bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat.(2,6)

- Sistin

Batu sistin jarang terbentuk dan berhubungan dengan gangguan

transport pada tubulus ginjal yang herediter, gangguan ini

melibatkan asam amino tertentu. Sistin suatu produk metabolit dari

metionin merupakan asam amino alami yang paling sukar larut.

Kelebihan ekskresi sistin (sistinuria) dalam urin yang asam

mengakibatkan urolitiasis sistin. (4,7)

3.4 Etiologi

- Idiopatik.

- Gangguan aliran air kemih :

Fimosis .

Striktur meatus.

Hipertrofi prostat.

Refluks vesiko-uneteral.

Ureterokele.

Konstriksi hubungan ureteropelvik.

- Gangguan metabolisme :

Hiperparatiroidisme.

Hiperurikosuria.

Hiperkalsiuria.

- Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme yang mampu membuat

urease (Proteus mirabilis).

- Dehidrasi, suhu lingkungan tinggi.

- Benda asing :

- Jaringan mati (nekrosis papil).

- Multifaktor :

Anak di negara bekembang.

Penderita multitrauma.

Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah

terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah

faktor instrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor-

faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di

sekitarnya(8).

Faktor instrinsik itu antara lain adalah :

- Herediter (keturunan) diduga diturunkan dari orang tuanya.

- Umur, paling sering pada usia 30-50 tahun.

- Jenis kelamin, jumlah pasien perempuan laki-laki.

Faktor ekstrinsik itu antara lain adalah :

- Geografi.

Daerah stone belt (sabuk batu) dimana pada daerah tersebut angka

kejadian batu lebih tinggi dari daerah lain. Di daerah bantu, Afrika

Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih.

- Iklim dan temperatur

- Asupan air

Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dikonsumsi,

dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

- Diet

Diet banyak purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya

penyakit batu saluran kemih.

- Pekerjaan

Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau

kurang aktivitas atau sedentary life.

Adapun sumber makan dan minuman yang mengandung oksalat yang dapat

mencetuskan batu pada orang-orang yang beresiko tinggi (2) :

- Gula Bits

- Cokelat

- Kopi

- Teh

- Kacang

- Kecambah

- Bayam

- Strawbery

- Minuman cola

- Makanan dari gandum

3.5 Patogenesis

Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan di saluran

kemih, tapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar (8).

Beberapa teori pembentukan batu :

1. Teori Nukleasi

Batu terbentuk di dalam urin karena adanya inti batu sabuk batu

(nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat

jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga

akhirnya membentuk batu inti batu dapat berupa kristal atau benda

asing di saluran kemih.

2. Teori Matriks

Matriks organik terdiri atas serum/protein urin (albumin, globulin dan

mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal

batu.

3. Penghambat Kristalisasi

Urin normal mengandung zat penghambat pembentukan kristal, antara

lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida.

Jika salah satu atau beberap zat itu berkurang, akan memudahkan

terbentuknya batu di dalam saluran kemih .

3.6 Diagnosis

Diagnosis nefrolitiasis/ureterolitiasis dapat ditegakkan melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti

pemeriksaan radiologik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya

untuk menentukan adanya obstruksi traktus urinarius infeksi dan gangguan

faal ginjal.(1,9)

a. Anamnesis (Gejala klinis)

Nyeri

Batu pada traktus urinarius bagian atas biasanya menyebabkan

nyeri. Nyeri tersebut dapat berupa kolik renal ataupun non kolik renal.

Kolik renal biasanya disebabkan oleh peregangan/stretching sistem

colok tivus atau ureter dan nonkolik disebabkan oleh distensi kapsul

renal. Kolik renal dikenali dengan rasa nyeri hebat dengan intensitas

yang berubah-ubah dan biasanya di daerah pinggang atau kadang-

kadang melalui ureter menyebar ke genitalia eksterna, perineum dan

bagian dalam tungkai atas. Kolik ini disebabkan oleh tertutupnya

seluruh/sebagian ureter, pielum atau kaliks dan paling banyak

disebabkan oleh batu dalam ureter dan berasal dari ginjal.(5,9)

Gejala kolik renal akut tergantung pada lokasi batu yaitu pada kaliks

renal, pelvis renal, ureter bagian atas, tengah dan bawah.(7)

- Kaliks Renal

Batu di kaliks renal dapat menyebabkan obstruksi dan kolik renal.

Nyerinya terasa dalam dan tumpul di panggul atau pinggang dengan

intensitas dari yang berat sampai ringan.

- Pelvis Renal

Batu di dalam pelvis renal dengan diameter lebih dari 1 cm

umumnya menimbulkan obstruksi di”ureteropelvic juction”,

menyebabkan nyeri yang hebat dicostovertebral daerah lateral

sacrospinalis dan di bawah vertebra thoracalis 12. Nyeri dapat hebat

sekali dan biasanya konstan, membosankan dan sulit diabaikan.

Nyeri ini dapat menyebar ke abdominal kuadran atas secara

ipsilateral.

- Ureter Bagian Atas dan Tengah

Batu di bagian atas atau tengah ureter menyebabkan nyeri yang lebih

hebat/berat di costoverbral atau panggul dan bersifat intermitten

sesuai tahapan penurunan batu di dalam ureter sehingga dapat

menimbulkan obstruksi yang intermitten pula. Batu pada ureter

bagian atas menyebabkan nyeri di daerah lumbal panggul, sedangkan

batu pada ureter bagian bawah menyebabkan nyeri di bagian bawah

abdomen.

- Ureter Bagian Bawah

Batu di ureter bagian distal menyebabkan nyeri yang menyebar ke

paha bagian dalam atau testis pada laki-laki dan ke labia mayora

pada wanita.

Nausea dan Vomitus

Obstruksi dari tractus urinarius bagian atas sering diikuti dengan gejala

gastrointestinal seperti nausea, vomitus dan distensi abdominal atau

kembung. (7,10)

Hematuria

Pemeriksaan urinalisis yang lengkap dapat membantu diagnosis

urolithiasis dengan adanya hematuria, kristalluria dan dokumentasi pH urin.

Namun urinalisis bisa normal meskipun ada banyak batu.(1,10)

Infeksi

Batu struvit (magnesium ammonium phosphate) atau batu infeksi,

umumnya merupakan kumpulan infeksi Proteus, Pseudomonas,

Providencia, Klebsiella dan Staphylococcus. Bakteri uropatogenik dapat

merubah peristaltik ureter oleh karena ekstosin dan endotosin yang

diproduksinya yang menyebabkan nyeri. (7,10)

Demam

Urolithiasis yang diikuti dengan demam merupakan keadaan relatif

emergensi. Awasi tanda klinis dari sepsis yang lain yaitu takikardi, hipotensi

dan vasodilatasi kulit. (7,10)

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan rasa nyeri bila ditekan di

daerah ginjal atau ureter yang bersangkutan. Ginjal biasanya tidak dapat

diraba kecuali terjadi hidronefrosis, suhu badan agak naik dan peristaltik

biasanya positif. (1,10)

c. Pemeriksaan Penunjang

Radiologik

Secara radiologik, batu ada yang radiolusen dan radioopak. Batu yang

radiolusen umumnya adalah dari jenis asam urat murni yang pada foto

dengan kontras menyebabkan adanya defek pengisian kontras pada tempat

yang mengandung batu sehingga memberi gambaran pada daerah batu

kosong tidak terisi kontras. Sedangkan batu yang radioopak biasanya dari

kalsium oksalat/kalsium fosfat dengan foto polos sudah cukup untuk melihat

adanya batu di traktus urinarius bila diambil foto dua arah. Pielografi

retrograd dilakukan apabila ginjal yang mengandung batu sudah tidak

berfungsi lagi. (1,9)

Laboratorium

Urinalisis (analisis urin) disini dimaksudkan untuk menunjukkan

adanya zat-zat dalam keadaan biasa tidak terdapat dalam urin atau

menunjukkan perubahan kadar zat yang dalam keadaan biasa terdapat dalam

urin. Perubahan kadar zat yang terjadi dapat kita ukur dengan cara kualitatif

dan kuantitatif. Pada pemeriksaan urin kualitatif ditujukan dengan

perubahan warna atau kekeruhan, untuk itu sebaiknya dipakai urin yang

dikeluarkan pagi hari setelah bangun tidur. Sedangkan untuk pemeriksaan

urin kuantitatif digunakan urin tampung 24 jam. Ini berguna untuk mencari

kelainan urin yang dapat menunjang adanya batu di traktus urinarius

(hematuria, kristalluria dan pH urin), menentukan fungsi ginjal dan

menentukan sebab terjadinya batu. Urin harus diperiksa baik secara

bakteriologik maupun kimiawi (kalsium asam urat, asam sistin dan asam

oksalat) dan darah juga diperiksa kadar kalsium, fosfat dan asam urat.(8,9)

Pemeriksaan Renogram

Untuk menentukan faal setiap ginjal secara terpisah pada batu ginjal

bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. (7)

USG

Dapat dilakukan untuk semua jenis batu tergantung sifat radiolusen

atau radiopak dan dapat ditentukan ruang dan lumen traktus urinarius serta

dapat dipakai untuk menentukan batu selama tindakan operasi untuk

mencegah tertinggalnya batu. (7,9)

3.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan batu traktus urinarus harus tuntas, sehingga bukan

hanya mengeluarkan batu saja tapi harus disertai dengan terapi

penyembuhan penyakit batu atau disertai dengan terapi pencegahan.

a. Konservatif

Terapi konservatif pada nefroureterolithiasis meliputi terapi

medik dan simptomatik, ini dilakukan apabila batu tidak memberi

gangguan fungsi ginjal terutama batu ureter ukuran 4-5 mm yang dapat

keluar spontan atau batu kaliks yang kecil tanpa infeksi tanpa obstruksi

atau batu koral pada penderita usia lanjut/fungsi ginjal yang buruk.(1,9)

Terapi medik hanya ditujukan pada pasien dengan penyakit

metabolik yang aktif (pembentukan batu baru atau batu lama yang terus

membesar). Adapun terapi simptomatik ditujukan pada nyeri kolik yang

timbul yaitu dengan spasmolitik dan analgetika sentral dengan

memperhatikan efek sampingnya yaitu mual dan muntah, diberikan

intravena sewaktu kolik.(2,9,10)

b. Pelarutan

Jenis batu yang dapat dilarutkan adalah jenis batu asam urat.

Batu ini hanya terjadi pada keadaan pH air kemih yang asam (pH 6,2).

Sehingga dengan pemberian bikarbonat natrikus dan disertai dengan

makan alkalis, batu asam urat diharapkan dapat larut. Lebih baik bila

dibantu dengan usaha menurunkan kadar asam urat airkemih dan darah

dengan bantuan alopurinol, usaha ini cukup memberi hasil yang baik.(1,7,9)

Batu struvit tidak dapat dilarutkan tetapi dapat dicegah

pembesarannya bila diberi pengobatan dengan pengasaman air kemih

dan pemberian antiurease. Bila terdapat kuman harus dibasmi, tetapi

infeksi pada urolitiasis sukar dibasmi karena kuman berada di dalam

batu yang tidak dapat dicapai oleh antibiotik.(1,9)

c. Operatif

Indikasi pengeluaran batu saluran kemih yaitu :

- Adanya obstruksi traktus urinarius

- Infeksi traktus urinarius

- Nyeri menetap atau berulang-ulang

- Batu yang makin membesar

- Menimbulkan kerusakan jaringan ginjal dan hematuria yang

menetap

Selama ini, tindakan pembedahan untuk pengangkatan batu

membutuhkan waktu pemulihan yang lama yaitu sekitar 4 – 6 minggu.

Sekarang penanganan untuk kasus tersebut sudah lebih maju dengan

menawarkan beberapa pilihan tanpa harus melakukan tindakan

pembedahan mayor.(2,8)

Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL)

ESWL merupakan prosedur yang paling sering digunakan untuk

penanganan batu ginjal. Pada prosedur ini dilakukan gelombang kejut

yang dibuat diluar tubuh kemudian melalui tubuh lewat kulit dan

jaringan sampai ke permukaan batu. Batu dihancurkan menjadi partikel-

partikel kecil yang mudah dikeluarkan bersama urin. Terdapat beberapa

tipe rancangan ESWL. Tipe pertama pasien berbaring dalam bak air

pada saat gelombang kejut akan ditransmisikan. Tipe lainnya

menggunakan bantalan lembut dari tempat pasien berbaring. Sebagian

besar alat menggunakan sinar X atau ultrasound untuk membantu ahli

bedah untuk menunjukkan lokasi batu dengan tepat. Apapun tipe

ESWL tetap membutuhkan anestesi.(2)

Pada beberapa kasus, ESWL dapat dilakukan pada pasien yang

dicurigai memiliki batu. Waktu penyembuhan pendek dan pasien dapat

memulai aktivitas normal kembali pada beberapa hari setelah ESWL.

Komplikasi ESWL diantaranya banyak pasien mengalami hematuri

pada beberapa hari setelah ESWL, memar dan sedikit perasaan tidak

nyaman pada daerah pinggang atau perut tempat masuknya ESWL.

Untuk meminimalkan komplikasi dokter biasanya menyarankan pasien

untuk meminum obat anti koagulan selama beberapa minggu sebelum

ESWL. Komplikasi lain dapat terjadi yaitu rasa tidak nyaman saat

partikel batu yang hancur melewati tractus urinarius. Beberapa kasus

dokter akan memasukan pipa untuk melakukan stenting melalui vesica

urinaria ke ureter untuk mempermudah keluarnya partikel batu.

Kadang-kadang dibutuhkan ESWL lebih dari satu kali untuk

menghancurkan batu secara sempurna.(2)

Percutaneous Nephrolithotomy

Prosedur ini dapat di rekomendasikan untuk pengangkatan batu.

Tindakan ini dapat dilakukan pada batu dengan ukuran yang lebih besar

atau lokasi yang tidak dapat dijangkau dengan ESWL. Pada prosedur

ini dilakukan insisi pada daerah pinggang dan dibuat jalan menuju ke

ginjal. Dengan alat yang disebut nephroscope, untuk menentukan lokasi

dan mengangkat batu. Untuk batu yang lebih besar, dapat digunakan

energy probe (ultrasounic or electrohydraulic) guna memecah batu

menjadi bagian-bagian yang kecil. Secara umum pasien dirawat selama

beberapa hari dan menggunakan nephrostomy disebelah kiri ginjal

selama proses penyembuhan. Keuntungan tindakan ini dapat

mengangkat fragmen batu secara alami tanpa mengganggu pasase

ginjal.(2)

Ureteroscopic

Walaupun beberapa batu ginjal di ureter dapat diterapi dengan

ESWL, ureteroscopic dapat dilakukan untuk batu ureter yang terletak di

tengah dan bawah. Pada prosedur ini tidak dibuat insisi tapi dengan

memasukan sebuh alat fiberoptic yang kecil yang disebut ureteroscope

melalui uretra dan vesica urinaria ke ureter. Setelah lokasi batu

ditemukan dan dan dilakukan pengangkatan dengan sebuah alat seperti

sangkar atau langsung dihancurkan dengan alat khusus yaitu suatu

bentuk gelombang kejut. Sebuah pipa untuk stenting dapat di tinggal di

ureter selama beberapa hari untuk membantu aliran urine selama

penyembuhan. Sebelum fiberoptic membuat ureteroscope berfungsi,

dokter melakukan ekstraksi dengan menggunakan metode “blind

basket”. Tapi tehnik ini sudah ketinggalan jaman karena dapat merusak

ureter.(2)

d. Pencegahan

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan

selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari

timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-

rata 7 % pertahun atau kurang lebih 50 % dalam 10 tahun. Pemeriksaan

laboratorium urin dan darah dapat membantu, termasuk juga riwayat

medis, pekerjaan dan pola makan.(2,8)

Yang terpenting untuk mencegah terbentuknya batu adalah

dengan banyak mengkonsumsi cairan dalam hal ini air putih adalah

yang terbaik. Bila seseorang mempunyai kecenderungan untuk

terbentuknya batu, maka dia harus mengkonsumsi cukup cairan yang

sedikitnya akan memproduksi 2 liter urin/24 jam.(2,8,9)

Penderita dengan batu Ca harus menghindari makanan yang

mengandung susu dan makanan.minuman dengan kadar Ca yang tinggi.

Sebaliknya menghindari makanan dengan tambahan vitamin D dan obat

antisida yang mengandung Ca. Pasien yang menopause dapat diberi

terapi estrogen pengganti untuk meningkatkan deposisi kalsium dan

fosfat dalam tulang, pasien dengan idiopatik hipercalsiuria dapat

diberikan diuretik Tiazid untuk mengurangi ekskresi kalsium dan

efektif untuk mencegah rekurensi. Adapun pasien trauma harus

secepatnya dilakukan mobilisasi untuk mencegah hiperkalsiuria. (2,8,11)

Penderita dengan urin yang sangat asam harus mengurangi konsumsi

daging, ikan dan makanan yang berasal dari ternak karena makanan

tersebut dapat meningkatkan kadar keasaman urin. Untuk mencegah

terbentuknya batu sistin, penderita harus meminum cukup cairan setiap

hari untuk mendilusikan konsentrasi sistin dan dibuang lewat urin, yang

mungkin sulit dikeluarkan.(2,8)

BAB IV

KESIMPULAN

Nefrolitiasis merupakan istilah dalam dunia kedokteran untuk

menunjukkan adanya batu pada ginjal dengan berbagai penyebab dan keadaan

patologi yang menyertainya. Batu di ginjal sering sebagai batu primer dan batu

ureter sebagai batu sekunder yaitu batu ginjal yang turun dan berkembang di

ureter.

Proses terjadinya nefrolitiasis pada dasarnya berhubungan dengan

peningkatan saturasi urin yang meliputi kelebihan ekskresi garam, keasaman urin

atau volume urin yang rendah, kemudian kristalisasi asam urat serta abnormalitas

dari penghambat pertumbuhan batu.

Diagnosis nefrolitiasis dapat ditegakkan melalui anamnesis yaitu meliputi

gejala klinis yang ada diantaranya nyeri di daerah pinggang, mual muntah,

hematuria dan tanda-tanda infeksi traktus urinarius.

Penatalaksanaan nefrolitiasis harus tuntas untuk menghindari terjadinya

rekurensi batu, penanganannya secara konservatif (simtomatik), pemberian

pelarut batu dan operatif serta pencegahan. Cara yang paling efektif adalah

dengan setelah ditangani nefrolitiasis maka dilakukan usaha-usaha pencegahan

sesuai jenis batu dan mengkonsumsi air putih yang banyak setiap hari (lebih 2

liter/hari).

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, De jong W, Saluran Kemih dan alat kelamin laki dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997, hal. 1024-34.

2. Anonym, Kidney stones in Adults, www. NIDDK.htm.

3. Anonym, nephrolithiasis, www. Medicine Net.Com.

4. Wilson L. M, Prosedur Diagnostik pada Penyakit Ginjal dalam Price S.A, dan Wilson L. M, Patofisiologi (terj.), Jilid II, Edisi 4, EGC, Jakarta, 1995, hal. 795-808.

5. Scott R, Deane R.F. and Callander R, Urolithiasis in Urology Illustrated, Secon edition, Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne and New York, 1982, hal. 350-80.

6. Manuputty D, Batu Traktus Urinarius dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, FKUI, 1995, hal.156-60.

7. Stoller M.L, and Bolton D.M, Urinary Stone Disease in Tanagho E.A. and Mc Aninch J.W, Smith’s General Urology, Fourteenth Edition, a Lange Medical Book, 1998, hal. 276-98.

8. Basuki P. B, Batu Saluran Kemih dalam Dasar-Dasar Urologi, Sagung Seto, Jakarta, 2000, hal. 62-73.

9. Scholtmeijer R.J, and Schroder F.H, Kolik Ginjal dalam Andrianto P. (ed.) Urologi untuk Praktek Umum (terj.), EGC, Jakarta, 1992, hal 85-94.

10. Anonym, Urinary Calculi (Stones; Nephrolithiasis; Urolithiasis), www. The Merck Manual. Com.

11. Guyton A.C, Fisiologi Wanita sebelum Kehamilan dan Hormon-hormon Wanita dalam Guyton Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (terj.), Jilid III, Edisi 7, EGC, Jakarta, 1994, Hal. 325-41.