LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny SDUmur : 55 Tahun

Jenis kelamin : PerempuanAlamat: Blora, Jawa TengahAgama: IslamStatus perkawinan: MenikahPekerjaan: Ibu rumah tanggaTanggal masuk : 22 Oktober 2014Tanggal Pemeriksaan : 22 Oktober 2014No. RM : 012664362. DATA DASAR

a. Keluhan Utama : penurunan kesadaranb. Riwayat Penyakit Sekarang : (alloanamnesis)Pasien datang dengan keluhan lemas sejak penuruan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Lemas pada seluruh tubuh dirasakan terus-menerus, lemas berkurang dengan pemberian makan-minum, namun tidak berkurang dengan istirahat, pusing (-), berkunang-kunang (-), keringat dingin (+)Menurut keluarga, pasien juga tiba-tiba tidak dapat membuka mulutnya sejak 4 jam SMRS. Pasien juga menjadi tidak dapat diajak berkomunikasi.Nafsu makan pasien tetap ada sebelum adanya keluhan, penurunan BB (-). Pasien juga memiliki riwayat penyakit gula sejak kurang lebih 6 tahun yang lalu. Pasien sering control rutin di dokter spesialis penyakit dalam.

Selain itu, menurut keluarga, pasien juga mengalami bengkak di kaki sejak 2 tahun yang lalu. Bengkak pada kaki dirasakan membesar pada sore hari dan berkurang pada pagi hari. Dan +/- 1 minggu yang lalu bengkak meluas hingga ke tangan. Pelo (-), kelemahan separuh badan (-), nyeri kepala (-), muntah (-), riwayat jatuh (-). BAK 12 jam terakhir pasien dirasakan susah. BAK harus mengejan, BAK menetes (+), warna kuning kecoklatan seperti teh (+). BAK 1-2x/hari, 2-3 sendok. c. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat tekanan darah tinggi

: (+) yang tidak diketahui sejak kapan

dan tidak terkontrol2. Riwayat sakit maag

: disangkal3. Riwayat sakit gula : (+) sejak 6 tahun yang lalu tetapi tidak pernah kontrol4. Riwayat jantung: (+) 1 bulan yang lalu diperiksakan ke bagian jantung RSDM 5. Riwayat penyakit ginjal : disangkal6. Riwayat alergi makanan

: disangkal7. Riwayat sakit serupa

: disangkal8. Riwayat mondok

: disangkald. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

1. Riwayat sakit gula : disangkal2. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

3. Riwayat sakit jantung: disangkal4. Riwayat sakit serupa: disangkalB. PEMERIKSAAN FISIK

1.Keadaan UmumTampak sakit berat, gelisah

2.Status giziBB 43 kg

TB 143 cmBMI 19,53kg/ m2

Kesan : Status gizi normoweight

Tanda VitalTensi : 190/100 mmHgNadi : 99x/ menit

Frekuensi Respirasi : 28x/menitSuhu : 36,40C

3.KulitWarna coklat, tampak kering, ikterik (-)

4.KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, atrofi muskulus temporalis (-)

5.6. 7. MataHidung Telinga Konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cowong (+/+), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+)Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-)Sekret (-/-)

8.Mulutsianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+) pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-) , stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-),

9.LeherJVP (R+4), trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-)

10ThoraxBentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), ginecomasti (-), spidernevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung :

InspeksiIktus kordis tampak di SIC V linea midclavicularis sinistra

PalpasiIktus kordis teraba di SIC V 1 cm kearah medial linea midclavicularis

PerkusiBatas jantung kiri bawah: SIC V linea medioklavicularis sinistra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistraBatas jantung kanan atas : SIC II linea sternalisdextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea sternalis dekstra

konfigurasi jantung kesan tidak melebar

AuskultasiBunyi jantung I-II murni, intensitas normal reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo :

InspeksiStatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

PalpasiPergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan= kiri

PerkusiKananSonor

KiriSonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronchi basah halus (+)

KiriSuara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronchi basah halus (+)

11Punggungkifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-)

12. Abdomen

InspeksiDinding perut sejajar dengan dinding thorak, venektasi (-),caput medusae (-)

AuscultasiBising usus (+) normal

PerkusiTimpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), tes undulasi (-)

PalpasiSupel, turgor kulit kembali lambat, TFU setinggi pusat, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (sulit dievaluasi)

13.Genitourinaria

14.EkstremitasEdema Akral dingin+ + - -+ + + +

Status Hidrasi

Mukosa

: keringTurgor kulit

: >2 detik Mata

: cekungCRT

: < 2 detik Tekanan Darah

: 190/110 mmHg

Nadi

: 99 x/mnt Respiratory Rate

: 28 x/mntSuhu

: 36,4 oC Produksi urine

: 10 cc/jamKesimpulan

: ditemukan tanda-tanda dehidrasi beratC. PEMERIKSAAN PENUNJANGI.Pemeriksaan Laboratorium

a. Laboratorium DarahPemeriksaan22 Oktober 2014SatuanNilaiRujukan

Hematologi

Rutin

Hemoglobin9.6g/dl12.0-15.6

Hematokrit32%33-45

Leukosit8.6ribu/ul4.5-11.0

Trombosit649ribu/ul150-450

Eritrosit3.70juta/ul4.10-5.10

Gol. darahA

Kimia Klinik

GDS31Mg/dl60-140

SGPT173ul 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDS dilakukan setiap 2 jam dengan protokol sesuai di atas. Jika GDS > 200 mg/dl, pertimbangkan mengganti infus dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%.

Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDS dilakukan setiap 4 jam dengan protokol sesuai di atas.

Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, dilakukan sliding scale setiap 6 jam dengan regular insulin.

Bila hipoglikemi belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0,5-1 mg iv/im. Jika pasien belum sadar dengan GDS sekitar 200 mg/dl, diberikan hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5-2 g/kgBB iv setiap 6-8 jam dan dicari penyebab lain penurunan kesadaran. Untuk menghindari timbulnya hipoglikemia pada pasien perlu diajarkan bagaimana menyesuaikan penyuntikan insulin dengan waktu dan jumlah makanan (karbohidrat), pengaruh aktivitas jasmani terhadap kadar glukosa darah, tanda dini hipoglikemia, dan cara penanggulangannya.

Tabel 2. Tata cara pemberian glukosa c. Syok Hipovolemik

Syok adalah kumpulan gejala yang diakibatkan oleh gangguan perfusi jaringan, yaitu aliran darah ke organ tubuh tidak dapat mencukupi kebutuhannya. Gangguan perfusi tersebut mengakibatkan jaringan kekurangan oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan energi. Bila tidak diterapi dengan segera, metabolisme sel secara anaerobic akan menyebabkan terjadinya asidosis asam laktat yang akan mengganggu fungsi sel dan sel tersebut akan mati. Demikian, syok dapat pula diartikan sebagai gangguan oksigenasi sel/ jaringan.Sistem pernapasan : Napas cepat dan dangkal

Sistem sirkulasi : Perfusi ekstrimitas pucat, dingin, basah.

Waktu pengisian kapiler > 2 detik.

Nadi cepat dan lemah.

Tekanan darah turun. (bila kehilangan darah >30 %)

Vena tampak kolaps (CVP < 2 cm H2O)

Sistem syaraf pusat : Gelisah sampai tidak sadar (tegantung derajat syok)

Sistem ginjal : Produksi urin menurun ( Normal = 0,5 -1 cc/kg BB/ jam)

Sistem pencernaan : Mual, muntah.

Sistem otot/ kulit : Turgor menurun, mata cowong, mukosa lidah kering.Tatalaksana syok tergantung pada penyebabnya, namun terdapat prinsip penanganan utama

pada syok, yakni:

1. Memperbaiki system pernapasan

a. Bebaskan jalan napas

b. Terapi oksigen

c. Bantuan napas

2. Memperbaiki system sirkulasi

a. Posisi syok

b. Pemberian cairan

c. Monitoring nadi, tekanan darah, perfusi perifer dan produksi urin

3. Menghilangkan dan mengatasi penyebab syokSyok dapat diklasifikasi sebagai syok hipovolemik, kardiogenik, dan syok anafilaksis. Di sini akan dibicarakan mengenai syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi pada:

1. Kehilangan darah atau syok hemoragik karena perdarahan yang mengalir keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptura limpa, dan kehamilan ektopik terganggu.

2. Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah yang besar. Misalnya, fraktur humerus menghasilkan 5001000 ml perdarahan atau fraktur femur menampung 10001500 ml perdarahan.

3. Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:

a.Gastrointestinal: peritonitis, pancreatitis, dan gastroenteritis

b.Renal: terapi diuretic, krisis penyakit Addison.

c. Luka bakar (kombustio) dan anafilaksis.

Pada syok, konsumsi oksigen dalam jaringan menurun akibat berkurangnya aliran darah yang mengandung oksigen atau berkurangnya pelepasan oksigen ke dalam jaringan. Kekurangan oksigen di jaringan menyebabkan sel terpaksa melangsungkan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat. Keasaman jaringan bertambah dengan adanya asam laktat, asam piruvat, asam lemak, dan keton. Yang penting dalam klinik adalah pemahaman kita bahwa fokus perhatian syok hipovolemik yang disertai asidosis adalah saturasi oksigen yang perlu diperbaiki serta perfusi jaringan yang harus segera dipulihkan dengan penggantian cairan. Asidosis merupakan urusan selanjutnya, bukan prioritas utama.Segera pasang infus dengan jarum ukuran besar (#14,16) pasang di dua tempat. Jumlah cairan yang diberikan tergantung derajat syok, rata- rata untuk awal pengobatan diberikan 1000-2000cc cepat. Usaha untuk mempercepat pemberian cairan infus dapat dilakukan dengan cara:1. Gunakan IV kateter ukuran besar dan pendek

2. Botol cairan ditempatkan setinggi mungkin

3. Gunakan pompa

Macam cairan yang digunakan:

1. Kristaloid: Ringer Lactate, Normal Saline 0,9%

Cairan Kristalod diberikan sebanyak 2-4x perkiraan jumlah perdarahan, karena sifatnya yang tidak dapat bertahan lama di intravaskuler. Sehingga juga berfungsi mengisi cairan interstitial yang hilang. RL lebih fisiologis dibandingkan normal saline, sehingga lebih banyak dipilih RL untuk resusitasi initial cairan pada syok hipovolemi, kecuali pada pasien dengan kelainan ginjal dan cidera kepala.

2. Kolloid

Terbagi menjadi golongan protein: albumin atau plasma dan golongan non protein: dextran atau gelatin. Cairan kolloid lebih stabil berada dalam rongga intravaskuler sehingga diberikan sesuai dengan perkiraan jumlah perdarahan. 3. Darah: Whole Blood fresh or stored, PRC. Tahap awal dalam resusitasi cairan digunakan cairan kristaloid dan dilanjutkan dengan koloid.Syok Hipovolemik (Dehidrasi)

Cara pemberian terapi infus pada kasus dehidrasi adalah:

1. Infus cepat untuk mengisi kembali IVF

2. Infus lambat untuk mengisi kembali ISF

3.Memberikan juga cairan maintenance

Pemilihan Cairan Intravena

Pemilihan cairan sebaiknya didasarkan atas status hidrasi pasien, konsentrasi elektrolit, dan kelainan metabolik yang ada. Berbagai larutan parenteral telah dikembangkan menurut kebutuhan fisiologis berbagai kondisi medis. Terapi cairan intravena atau infus merupakan salah satu aspek terpenting yang menentukan dalam penanganan dan perawatan pasien.Terapi awal pasien hipotensif adalah cairan resusitasi dengan memakai 2 liter larutan isotonis Ringer Laktat. Namun, Ringer Laktat tidak selalu merupakan cairan terbaik untuk resusitasi. Resusitasi cairan yang adekuat dapat menormalisasikan tekanan darah pada pasien kombustio 1824 jam sesudah cedera luka bakar.Larutan parenteral pada syok hipovolemik diklasifikasi berupa cairan kristaloid, koloid, dan darah. Cairan kristaloid cukup baik untuk terapi syok hipovolemik. Keuntungan cairan kristaloid antara lain mudah tersedia, murah, mudah dipakai, tidak menyebabkan reaksi alergi, dan sedikit efek samping. Kelebihan cairan kristaloid pada pemberian dapat berlanjut dengan edema seluruh tubuh sehingga pemakaian berlebih perlu dicegah.Larutan NaCl isotonis dianjurkan untuk penanganan awal syok hipovolemik dengan hiponatremik, hipokhloremia atau alkalosis metabolik. Larutan RL adalah larutan isotonis yang paling mirip dengan cairan ekstraseluler. RL dapat diberikan dengan aman dalam jumlah besar kepada pasien dengan kondisi seperti hipovolemia dengan asidosis metabolik, kombustio, dan sindroma syok. NaCl 0,45% dalam larutan Dextrose 5% digunakan sebagai cairan sementara untuk mengganti kehilangan cairan insensibel.Ringer asetat memiliki profil serupa dengan Ringer Laktat. Tempat metabolisme laktat terutama adalah hati dan sebagian kecil pada ginjal, sedangkan asetat dimetabolisme pada hampir seluruh jaringan tubuh dengan otot sebagai tempat terpenting. Penggunaan Ringer Asetat sebagai cairan resusitasi patut diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati berat seperti sirosis hati dan asidosis laktat. Adanya laktat dalam larutan Ringer Laktat membahayakan pasien sakit berat karena dikonversi dalam hati menjadi bikarbonat.Syok Hipovolemi (Perdarahan)Perdarahan dalam jumlah besar melebihi 15% volume darah, akan menyebabkan perubahan fungsi tubuh sehingga jatuh dalam kondisi syok. Satu jam pertama masa syok sering disebut the golden hour. Pertolongan harus cepat dilakukan, yakni dengan menghentikan perdarahan dan mengganti kehilangan darah dengan infuse cairan.

DAFTAR PUSTAKA1. Dripps RD, Ekkenhoff JE,Vandam LD, Introduction to Anesthesia. 7th edition.W.B2. Saunders Company. Phladelpia-London Toronto,1988. Hal: 389-4023. Edward Morgan Jr, Maged S Mikhail. Clinical Anesthesiology Fifth Edition a Lange Medical Book. 2013

4. Eddy Rahardjo. Kumpulan Materi Kuliah Kegawatdaruratan Anestesi untuk S1 Kedokteran Universitas Airlangga. 2012.5. Karjadi Wiroatmodjo. Anestesiologi dan Reanimasi Modul dasar. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional 1999/2000.6. Sunatrio, S, Larutan Ringer Asetat dalam Praktik Klinis, Simposium Alternatif Baru Dalam Terapi Resusitasi Cairan, Bagian Anestesiologi FKUI/RSCM, Jakarta, 14 Agustus 1999.6