Oleh :Dokter Muda stase Nefrologi Anak

periode 7 - 13 September 2015

Fitri Febrianti RamadhanSelvia Anggraeni

Coraega Gena ErnestineAnnisa Pertiwi

Presentasi Kasus

STATUS PASIEN

Presentasi Kasus

I. Identitas PasienA. Nama : An. NB. Umur : 5 tahunC. Jenis Kelamin : PerempuanD. Alamat : Cepogo, BoyolaliE. Tanggal masuk : 5 September 2015F. Tanggal pemeriksaan : 5 September 2015G. No RM : 01-31-28-05

II. Anamnesis

A.Keluhan utama Bengkak di wajah

B. Riawayat penyakit sekarang

• Pasien merupakan rujukan dari RSUD Pandanarang Boyolali dengan Sindroma Nefrotik resisten steroid.

• Sekitar 1 tahun SMRS, pasien mengeluhkan bengkak pada wajah, oleh orang tua pasien dibawa ke PKU Boyolali, kemudian dilakukan pemeriksaan darah dan urin. Namun, hasil lab dan urinalisa serta diagnosis pasien tidak diketahui, kemudian pasien diberi obat (nama dan dosis obat orang tua tidak mengetahui) selama 3 bulan.

• Selama 1 tahun ini, pasien dinyatakan kambuh sebanyak 3 kali.

• 1 bulan SMRS, pasien dirujuk ke RSUD Pandanarang Boyolali kemudian dilakukan pemeriksaan kolesterol dengan hasil 481 dan proteinuri +4.

C. Riwayat penyakit dahulu

• - Riwayat sakit serupa : disangkal• - Riwayat mondok : disangkal• - Riwayat alergi obat : disangkal• - Riwayat batuk lama/berulang:disangkal• - Riwayat epilepsi : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat sakit serupa : disangkal• Riwayat batuk lama/berulang: disangkal• Riwayat epilepsi : disangkal• Riwayat alergi obat : disangkal

E. Riwayat kesehatan keluarga

• Pasien tinggal di rumah bersama dengan kedua orang tuanya. Rumah pasien berlantaikan ubin dengan pencahayaan yang cukup dan sanitasi yang cukup baik. Ayah pasien merokok. Sumber air berasal dari sumur. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS.

F. Riwayat pemeliharaan kehamilan dan prenatal

• Pemeriksaan di : Bidan• Frekuensi

– Trimester I : 1x/ 1 bulan– Trimester II : 1x/ 1 bulan– Trimester III : 2x/ 1 bulan

• Keluhan: tidak ada keluhan selama kehamilan• Obat-obatan yang diminum selama kehamilan:

vitamin dan tablet penambah darah

G. Riwayat kelahiran

• Pasien lahir ditolong bidan dengan berat badan lahir 3300 gram dan panjang 47 cm, lahir spontan, langsung menangis, menangis kuat, usia kehamilan 37 minggu.

H. Riwayat postnatal

• Rutin ke puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi.

I. Status imunisasiJenis I II III IV

1. BCG

2. DPT

3. Polio

4. Campak

5. Hepatitis B

2 bulan

2 bulan

0 bulan

9 bulan

Lahir

-

4 bulan

2 bulan

-

1 bulan

-

6 bulan

4 bulan

-

3 bulan

-

-

6 bulan

-

-

J. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan• 1 bulan : tersenyum• 3 bulan : tengkurap sendiri• 4 bulan : meraih benda, berteriak • 6 bulan : duduk bersandar, mengambil mainan,

mengoceh• 9 bulan : merangkak, bicara penggal kata• 20 bulan : berdiri sendiri• 30 bulan : berdiri dengan satu kaki• Berat lahir pasien 3.300 gram dan panjang badan 47 cm.

Berat badan sekarang 12 kg dengan tinggi badan 88 cm.

K. Riwayat makan dan minum• ASI diberikan sejak lahir, sampai sekarang, diiberikan tiap

kali menangis, lama menyusui 10 menit, bergantian payudara kanan dan kiri, sesudah disusui anak tidak menangis.

• Susu formula SGM diberikan sejak usia 4 bulan.• Buah dan sayur: pisang dan pepaya sejak umur 6 bulan,

sayur bayam sejak usia 7 bulan.• Makanan padat dan bubur:

– Bubur bayi: sejak usia 6 bulan– Bubur sumsum: sejak usia 7 bulan– Nasi tim: Sejak umur 10 bulan– Nasi: sejak umur 12 tahun

III. Pemeriksaan fisik

III. Pemeriksaan fisik

III. Pemeriksaan fisik

III. Pemeriksaan fisik

III. Pemeriksaan fisik

III. Pemeriksaan fisik

Status Gizi• Secara Antropometri

BB : 27 kg Umur : 5 bulanTB : 147 cm

= (10/11) x 100% = 90,9% -2SD < < 0SD

= (91/82 x 100% = 110% > 3SD

= (10/12,2) x 100% = 81,96 % -3SD < < -2SD

• Gizi kurang, normoweiht, tallness

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan

Hematologi Rutin 5/9/15

Hb 16,5 g/dl

Hct 45 %

Leukosit 18,4 ribu/uL

Trombosit 366 ribu/uL

Eritrosit 5,55 juta/uL

Hitung Jenis

Limfosit 7,20 %

Monosit 5,20 %

Eosinofil 0,80 %

Basofil 0,10 %

Netrofil 85,80 %

GDS 110 mg/dL

Kolesterol total 481 mg/dL

Albumin 2,3 g/dL

Creatinin 0,2 mg/dL

Ureum 26 mg/dL

Na 135 mmol/L

K 3,1 mmol/L

Ca 1,10 mmol/L

Pemeriksaan Hasil Satuan

Urinalisa 7/9/15

Warna Kuning

Kejernihan Berkabut

Berat jenis 1, 018

7,0

Leukosit - uL

Protein 500 mg/dL

Glukosa normalEritrosit - uL

Mikroskopis

Eritrosit 4,1 uL

Leukosit ` LPB

Epitel squamous 0-1 mg/dL

Silinder 0,53 uL

Kristal 0,5 uL

Small round cell 44,5 uL

Daftar Masalah

Diagnosis

• Sindroma Nefrotik resisten steroid

Penatalaksanaan• Rawat di bangsal nefrologi anak• Diet nefrotik 1000 kkal/hari• Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam IV

Planning

• DL2, ur/cr, GDS, Albumin, elektrolit, SGOT/SGPT

• Urinalisa• EKG• USG abdomen

Monitoring

• Keadaan umum dan tanda vital tiap 8 jam• Tekanan darah tiap 8 jam• Balance cairan dan diuresis tiap 8 jam• GDS tiap 24 jam

Prognosis

• Ad vitam : dubia • Ad sanam : dubia • Ad fungsionam: dubia

TERIMAKASIH