PRESKAS INDIKASI DAN KOMPLIKASI INTUBASIFitriana Nur RFridyan Ratnasari

INTUBASI Tindakan memasukkan endotracheal tube ke dalam trakea melalui rima

glotis, sehingga ujung distal dari endotracheal tube berada di antara pita suara dan carina.

INDIKASI Menjaga patensi jalan napas Mempermudah dan menjaga ventilasi positif serta oksigenasi . Mencegah aspirasi dan regurgitasi Penggunaan sungkup sulit dilakukan. Posisi tubuh selama pembedahan tidak telentang. Pembedahan akan dilakukan pada area dekat jalur saluran napas atas.

KOMPLIKASI Jarang terjadi dan tidak mempengaruhi pertimbangan untuk melakukan

intubasi Komplikasi terkait jalan napas terjadi pada 4% pasien di mana terjadi

aspirasi, intubasi esophageal, trauma gigi, dan pneumothorax. Komplikasi ini bisa terjadi saat laringoskopi dan intubasi, ketika ETT berada

di jalan napas, atau ketika ekstubasi, baik dalam waktu singkat atau beberapa hari kemudian

Komplikasi Saat Laringoskopi dan Intubasi TrakeaTrauma GigiKomplikasi yang paling sering terjadi akibat laringoskopi (1 setiap 4500 pasien) tatalaksana lebih lanjut ataupun ekstraksi. Risiko : pasien dengan keadaan gigi yang memang sudah buruk dan pasien dengan anatomi jalan napas yang membuat laringosopi dan intubasi susah.Penggunaan pelindung plastik yang diletakkan pada gigi atas dan menghindari penggunaan gigi sebagai tumpuan saat laringoskopi dapat meminimalisasi terjadinya trauma gigi. Apabila trauma gigi terjadi, patahan gigi harus dicari

Respon Fisiologis Terhadap Instrumentasi Jalan NapasMenyebabkan hipertensi dan takikardia cepat dan tidak berbahayaPenggunaan LMA menimbulkan perubahan hemodinamik yang lebih kecil. Pada pasien yang memang memiliki hipertensi atau penyakit jantung iskemik, perubahan ini dapat berlebihan dan membahayakan keseimbangan kebutuhan oksigen miokardium dan pengantarannya durasi laringoskopi harus secepat mungkin.Diminimalisasi dengan pemberian obat IV seperti lidocaine (1.5 mg/kg) selama 1-2 menit, remifentanil (1.0 mcg/kg) 1 menit, alfentanil (10-20 mcg/kg) 2-3 menit, atau fentanyl (0.5-1.0 mcg/kg) 4-5 menit sebelum laringoskopi.Pemberian agen hipotensif juga efektif dalam menurunkan respon hipertensif yang berhubungan dengan laringoskopi dan intubasi.Disritmia terutama bigemini ventrikel juga umum terjadi saat intubasi dan biasanya mengindikasikan anestesia yang dangkal

Trauma Jalan NapasInstrumentasi menggunakan bilah laringoskop besi dan insersi ETT yang kaku kadang menimbulkan trauma jaringan pada jalan napas. Trauma gigi. laserasi faring posterior dan bibir serta memar juga sering terjadi pada intubasi trakea yang sulit.

Komplikasi Ketika ETT Berada di Jalan NapasObstruksi ETTObstruksi ETT dapat terjadi akibat sekresi yang masuk ke dalam ETT atau kinking. Kesalahan Posisi ETT Pencegahan : dipastikan bahwa ujung tip benar-benar masuk melewati pita suara, auskultasi adanya suara napas bilateral dan tidak adanya suara pada lambung saat ventilasi melalui ETT, analisis gas ekspirasi dengan melihat kadar dari CO2, radiografi dada, atau penggunaan FOB.Insersi yang berlebihan menyebabkan intubasi pada bronkus utama kanan.Tanda dari intubasi bronkus suara napas unilateral, hipoksia yang tidak jelas dengan konsentrasi inhalasi O2 yang tinggi, tidak terabanya balon ETT pada sternal notch saat inflasi, dan penurunan compliance ambu bag.2

Insersi yang tidak adekuat memposisikan balon di laring yang merupakan predisposisi trauma laring

Kedalaman yang tidak adekuat dapat dideteksi dengan memalpasi balon sepanjang kartilago tiroid.

Kemungkinan terjadinya intubasi bronkus dapat dimimalisasi dengan memperkirakan panjang ETT untuk pasien dan memperhatikan tanda sentimeter pada ETT (21-23 cm pada dewasa) sesuai dengan titik fiksasi pada bibir pasien.

Fleksi kepala pasien dapat mendorong ETT sejauh 1.9 cm dan mengubah posisi ETT menjadi intubasi bronkus. Ekstensi kepala dapat menarik ETT sejauh 1.9 cm dan menyebabkan ETT berada di faring. Rotasi lateral kepala membuat ujung ETT bergerak kurang lebih 0.7 cm.

Iskemi Mukosa TrakeaAkibat tekanan yang kuat dan lama pada struktur jalan napas yang sensitif, terutama pada percobaan intubasi yang berulang. Ttekanan > tekanan kapiler-arteri (kurang lebih 30 mmHg) iskemia jaringan dapat menimbulkan inflamasi, ulserasi, granulasi, dan stenosisInflasi balon ETT hingga mencapai tekanan minimum yang dibutuhkan untuk mencegah kebocoran saat ventilasi tekanan positif rutin (biasanya minimal 20mmHg) menurunkan aliran darah trakea sampai 75% di tempat balon terpasang. Apabila inflasi diteruskan atau terjadi hipotensi maka aliran darah mukosa akan terhenti sama sekali.

Komplikasi Cepat dan Tertunda Setelah EkstubasiLaryngospasmSpasme involunter kuat pada otot laring akibat stimulasi sensori pada nervus laryngeal superior. Stimulus yang memicu antara lain sekresi faring atau lewatnya ETT melalui laring saat ekstubasi.Jarang terjadi jika kedalaman anestesi cukup saat ekstubasi trakea (refleks laryngeal tersupresi) atau pasien dalam keadaan sadar sebelum ekstubasi trakea (refleks laryngeal intak). Tatalaksana oksigen 100% dengan tekanan positif melalui sungkup dan jaw thrurst atau memberikan lidocaine IV (1-1.5 mg/kg). Pemberian succinylcholine (0.1 mg/kg IV) atau agen induksi anestesi diindikasikan apabila laryngospasm tidak hilang dan muncul hipoksia.Broncospasm merupakan refleks lain sebagai respon dari intubasi dan umumnya terjadi pada pasien asma. Broncospasm kadang merupakan petunjuk adanya intubasi bronkus.

FaringitisKeluhan utama setelah ekstubasi trakea, terutama pada wanita, mungkin dikarenakan lapisan mukosa yang tipis pada pita suara posterior. Mialgia otot lurik yang berhubungan dengan pemberian succynilcholine dapat bermanifestasi pada otot peripharyngeal sebagai “sakit tenggorokan” post operasi. Penggunaan ETT yang besar (8.5-9 mm) dibandingkan dengan ETT yang kecil (6.5-7 mm) dapat meningkatkan kemungkinan faringitis. Tanpa melihat mekanismenya, faringitis biasanya hilang spontan tanpa tatalaksana apapun dalam 48-72 jam.Komplikasi utama dari intubasi yang panjang (>48 jam) adalah kerusakan mukosa trakea yang berlanjut pada destruksi cincin kartilago dan pembentukan sikatriks serta tenosis trakea. Stenosis menjadi simptomatik apabila lumen trake menyempit menjadi <5mm.1

Batuk yang disertai dengan sesak napas (croup) yang terjadi post-intubasi menyebabkan edema glotis, laring, atau trakea.

Efikasi dari kortikosteroid (contoh: dexamethasone 0,2 mg/kg sampai maksimum 12 mg) dalam mencegah edema jalan napas post intubasi masih kontroversial.

Paralisis pita suara akibat kompresi balon atau trauma lain pada recurrent laryngeal nerve serak dan peningkatan risiko

Percobaan berulang penggunaan laringoskopi pada intubasi yang sulit dapat menyebabkan edema periglotis dan ketidakmampuan ventilasi menggunakan sungkup sehingga dapat membahayakan nyawa pasien.

ILUSTRASI KASUS Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 54 tahun Berat Badan : 50 kg Ruang Rawat : Bedah Kelas III (RSP) Nomor MR : 202.74.19 Diagnosis : SNNT Tipe Pembedahan : Thyroidectomi Total + VC

Anamnesis Riwayat operasi (-), riwayat alergi (-), riwayat asma (-), riwayat hipertensi (-), riwayat

Diabetes Melitus (-), penyakit jantung (-),penyakit paru (-),penyakit ginjal (-), sakit kuning (-), sesak (-), nyeri dada (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), gigi goyang (-), gigi palsu (+).

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Kompos Mentis

Tanda Vital : Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 84 kali/menit, napas 26 kali/menit, suhu afebris

Kepala : Normosephali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut : Mallampati I, tiromental 3 jari

Paru : Vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)

Jantung : Dalam batas normal, Bunyi S1&S2 normal, murmur (-),gallop (-)

Abdomen : Supel, Bising utus (+), nyeri tekan (-), tidak ada permbesaran hati dan limpa

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan Laboratorium

(31-10-2012) Hb/Ht/Leu/Trombo : 12.3/37/8.92/220 BT/CT : 3/7

(23-10-2012) T4 : 9,57

(22-10-2012) Ur/Cr : 23/0.8

(12-11-2012) Echo : Ejection Fraction 68%

Status Fisik ASA : ASA II dengan Hipertensi Grade I

Rencana Premedikasi : Midazolam 2,5 mg, Fentanyl 50 mcg

Rencana Anestesi : General Anesthesia

Pembahasan Penentuan ASA Pasien ini memiliki hipertensi Grade I yang digolongkan ke dalam penyakit

sistemik ringan atau sedang.. Selain itu pasien juga tidak memiliki penyakit sistemik lainnya seperti penyakit jantung, paru, maupun ginjal. Pasien juga mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keterbatasan serta masih aktif bekerja. Dari hal-hal tersebut maka pasien diklasifikasikan ke dalam ASA II.

Indikasi Intubasi Pada pasien ini dilakukan pembedahan dengan anestesi umum di mana

otot-otot pernapasan ikut terelaksasi, selain itu otot lidah juga terelaksasi sehingga menghalangi jalan napas. Oleh karena itu perlu dilakukan intubasi untuk menjaga patensi jalan napas. Lokasi operasi juga menjadi indikasi intubasi di mana operasi dilakukan area dekat jalur saluran napas atas.

Komplikasi Intubasi Pada pasien ini tidak terjadi komplikasi apapun baik pada saat laringoskopi

dan intubasi, saat ETT berada di jalan napas, maupun setelah ekstubasi. Komplikasi saat leringoskopi dan intubasi tidak terjadi karena pada saat laringoskopi gigi tidak menjadi tumpuan sehingga tidak terjadi trauma gigi. Respon fisiologis pada saat laringoskopi dan intubasi yaitu hipertensi dan takikardia juga tidak terjadi karena durasi laringoskopi yang singkat dan adanya pemberian fentanyl sebelumnya. Komplikasi pada saat ETT berada di jalan napas juga tidak terjadi karena letak ETT sudah dikonfirmasi dan durasi ETT yang singkat (kurang lebih 2 jam). Komplikasi setelah esktubasi seperti laryngospasm juga tidak terjadi karena pasien diekstubasi dalam keadaan masih tidak sadar sepenuhnya.

TERIMA KASIH