preskas (1)

Download Preskas (1)

Post on 18-Jan-2016

224 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

bbhjjj

TRANSCRIPT

STATUS NEUROLOGIS

NAMA: Tn. T Tgl. Pemeriksaan : 13 Februari 2015UMUR: 64 tahunOleh Asisten/dr. Bangsal : KELAMIN: Laki-lakiBangsal/Kamar : Anggrek AGAMA: IslamMasuk RS. : 2 Februari 2015Suku/bangsa: JawaKeluar RS : ALAMAT: CibitungMeninggal :

DIAGNOSA MASUK: Cephalgia dan Tetraparese

DIAGNOSA KELUAR: Code :

I. ANAMNESEKeluhan Utama : Badan lemas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Anamnese Terpimpin : Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap anak pasien. Informasi mengenai keluhan utamaPasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan badan lemas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini dirasakan setelah pasien terjatuh dari tempat tidur. Keluarga mengatakan kepala pasien tidak terbentur dan pasien tidak pingsan. Keluhan disertai mual namun tidak muntah. Pasien juga mengeluh sering merasakan nyeri kepala yang hilang timbul sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala yang dirasakan berdenyut dan terasa pada bagian depan kepala. Pasien hanya mengkonsumsi obat warung untuk meredakan nyeri kepalanya. Pasien mengaku sejak 2 bulan yang lalu nyeri kepala semakin sering dan terasa semakin berat, lalu pasien mengatakan, lengan dan tungkai pasien mulai terasa lemas sejak 3 minggu SMRS dan pasien sering terjatuh bila sedang berjalan sehingga pasien harus dituntun bila berjalan. Tangan pasien juga tidak bisa menggenggam sehingga tidak bisa makan sendiri. Tidak ada gangguan berbicara. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.

Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit-penyakit yang pernah diderita)Riwayat hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), riwayat trauma kepala (-), riwayat stroke sebelumnya (-), riwayat pengobatan paru (-).

Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobi/dan sebagainyaPasien tidak bekerja, sehari-hari hanya mengerjakan pekerjaan ringan. Pasien tidak memiliki hobi yang spesifik. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dan keluarga pasien termasuk dari golongan keluarga kelas menengah ke bawah.

II. PEMERIKSAAN FISISPemeriksaan Umum Kesan : Tampak sakit sedang - Tensi: 100/70 mmHg - Anemis : -/- Kesadaran : GCS = E4 M6 V5- Nadi: 80x/menit regular - Ikterus : -/- Gizi : cukup - Suhu: 36,8c - Sianose : -/-- Pernafasan : 20x/menit regulerTORAKS : - Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis - Palpasi: Nyeri tekan/lepas (-), krepitasi (-), iktus kordis teraba. - Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru Batas jantung dalam batas normal - Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop(-) ABDOMEN: - Inspeksi: datar, sikatrik (-), hematom (-) - Auskultasi: Bising usus (+) normal- Palpasi: Supel, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya pembesaran hepar ataupun lien- Perkusi: Timpani pada seluruh kuadran abdomen

Pemeriksaan Psikiatris Emosi dan effek: normal- Penyerapan: normal Proses berfikir: normal- Kemauan: normal Kecerdasan : normal- Psikomotor: normalStatus Neurologis : GCS = E4 M6 V51. Kepala: - posisi : sesuai tempatnya- bentuk/ukuran : normocephal penonjolan : (-)2. Urat Saraf Kranial: N. olfaktorius ( N. I )- Daya penciuman hidung : baik

N. opticus ( N. II )OD OS- Tajam penglihatan: baik baik- Lapang penglihatan:baik baik- Funduskopi: tidak dilakukantidak dilakukan

N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )- Celah Kelopak mata :Ptosis : -/-Exopthalmus : -/- - Ptosis Bola Mata : -/-- Pupil Ukuran/bentuk : < 3mm / bulat Isokor/anisokor : isokorReflek cahaya langsung : +/+Reflek cahaya tidak langsung : +/+ Reflek Akomodasi : - Gerakan bola mataParese kearah : (-)Nistagmus : (-)

N. trigeminus ( N. V )- Sensibilitas:- N. V1 : kanan dan kiri sama - N. V2 : kanan dan kiri sama - N. V3 : kanan dan kiri sama- Motorik : - inspeksi/palpasi : baik- Refleks dagu/masseter: baik - Refleks cornea: baik N. fascialis ( N. VII )- Motorik: m. Frontalism. Orbik.oculim. Orbik.oris * istirahat: baik baik baik * gerakan mimik: baik baik baik- Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan

N. acusticus ( N. VIII )- Pendengaran: baik - Test rinne/weber: tidak dilakukan - Fungsi vestibularis

N. glossopharingeus dan N. vagus ( N. IX dan N. X )- Posisi Arcus pharingeus (Istirahat/AAH) : - Suara : baik- Reflek telan/muntah: tidak dilakukan- Pengecap 1/3 lidah bagian belakang: tidak dilakukan- Bradikardi/takikardi: -

N. accesorius ( N. XI )- M. Sternocleidomastoideus: kanan dan kiri simetris- M. Trapezius: kanan dan kiri simetris

N. hipoglossus ( N. XII )- Atropi: (-)- Fasikulasi: (-)- Deviasi: (-)- Tremor: (-) - Ataksia: (-)

3. Leher:- Tanda-tanda perangsangan selaput otak :- kaku kuduk: (-)- kernigs sign: (-)- laseque sign : (-)- Brudzinski : (-) - kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran- arteri karotis :- palpasi: dalam batas normal- auskultasi: tidak terdapat bruit- kelenjar gondok : tidak ada pembesaran

4. Abdomen:- Reflek kulit dinding perut: (+)

5. Kolumna Vertebralis:- inspeksi: tidak dilakukan- palpasi: tidak dilakukan- pergerakan: tidak dilakukan- perkusi: tidak dilakukan

6. Sistem motorik:Superior ka / ki Inferior ka / ki- Gerak: terbatas/terbatas terbatas/terbatas- Kekuatan otot:3/2 3/2- Tonus: hipertonus hipertonus - Klonus:-/- -/-

7. Reflek fisiologis : Dekstra Sinistra- Bicep:(+) (+)- Pattela:(+) (+)- Trisep:(+)(+)- Achiles:(+)(+)

8. Reflek patologi - Hoffman trommer: (-) / (-) - Babinsky: (-) / (-)- Chaddock: (-) / (-)- Oppenheim: (-) / (-)- Schaefer: (-) / (-)- Gordon: (-) / (-)- Gonda: (-) / (-)

9.Sensibilitas- Rasa raba : kanan dan kiri sama- Rasa nyeri : kanan dan kiri sama- Rasa suhu panas : tidak dilakukan- Rasa suhu dingin : tidak dilakukan

10. Propioseptif - Rasa sikap : baik- Rasa getar : tidak dilakukan

11. Otonom- Alvi: baik- Uri: baik- Hidrosis: baik

12. Pemeriksaan fungsi luhur:- memori: baik- fungsi eksekutif :-fungsi bahasa: baik- fungsi psikomotorik (praksia) : - visuospasial: baik- kalkulasi: tidak dilakukan- gnosis: tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hasil Laboratorium (2 Februari 2015)HEMATOLOGI

Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan

Hb13,4P: 14-16, W: 12-16 g/dl

Leukosit9.4003.500-10.000/mm

LED15P: