pres case anak. bronkopneumonia paul

5/6/2018 Pres Case Anak. Bronkopneumonia Paul - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pres-case-anak-bronkopneumonia-paul 1/42

PRESENTASI KASUS

Bronchopneumonia

COASS ANAK Ulfa Himayati

1102005278



IDENTITAS

Nama : An. A

Umur : 15 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kampung Waringin, Kec.Anyer

Masuk RS : 5 Desember 2009

No. CM : XXX

Tanggal periksa : 5 Desember 2009

Nama ayah : Tn. E

Pekerjaan : Guru SMA

Nama Ibu : Ny. N

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga



ANAMNESIS ( ALLOANAMNESIS DARI IBU PASIEN)

Keluhan utama : Sesak Napas

RPS : OS datang ke IGD RSUD Cilegon diantar

oleh orang tuanya dengan keluhan sesak napassejak 3 hari SMRS. Sesak krn batuk lama yg

makin berat. Sesak tidak berhubungan dengan

aktivitas. Mengi (-), edema palpebra (-), biru di

ujung jari n mulut (-). Riwayat tersedak (-).



y Sejak 3 hari SMRS, OS mengalami

panas badan yang cukup tinggi, panas

terjadi terus-menerus. Sebelumnya

ada batuk berdahak. Kejang (-)maupun penurunan kesadaran (-).

BAB dan BAK tidak ada kelainan



ANAMNESIS ( ALLOANAMNESIS

DARI IBU PASIEN)

Riwayat kontak dengan penderita yang batuk

lama (-).

Riwayat penyakit yang sama di lingkungan

keluarga (-). Pasien baru pertama kali sakit seperti ini.

Riwayat adanya orang yang sering merokok di

rumah (+).

Riwayat Batuk-batuk lama yang disertai dengankeringat pada malam hari (-).

Riwayat memelihara unggas (-)

Riwayat bermain ketempat unggas yang mati (-)



� Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita penyakit

seperti ini.

� Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang

menderita penyakit seperti pasien.



RIWAYAT KEH AMILAN IBU

� Ibu periksa kehamilan di Bidan dekat rumah

teratur setiap bulan, tidak pernah hipertensi,

tidak muntah berlebihan, tidak mengalamipendarahan melalui jalan lahir saat hamil.

Selama hamil tidak pernah demam, tidak

pernah minum obat²obatan, tidak pernah

jatuh, dapat obat penambah darah dan

vitamin, nafsu makan bagus sama seperti

saat tidak hamil



Riwayat persalinan

BBL : 3000 gr

PB : 50 cm

Lahir di Rumah Bersalin dengan Bidan

Cukup bulan

Lahir spontan

Bayi tunggal, presentasi kepala

Tidak ada kelainan

Tidak lahir dengan bantuan alat



Riwayat pasca lahir

Langsung menangis

- Ibu tidak ada pendarahan

- Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti

asfiksia, infeksi intra partum, trauma lahir danlain-lain.



RIWAYAT MAKANAN

( lahir s.d. sekarang, kualitas dan kuantitas )

� N : ASI sampai dengan 6 bulan

� 6 bulan : 75 - 80 % ASI, sisa MPASI� 12 Bulan : 65 - 80 % MPASI, sisa ASI (sudah

bisa makan lauk seperti orang dewasa)

� 15 Bulan : seluruh makanan keluarga( sayur-

sayuran dan laukpauk)



RIWAYAT IMUNISASI

BCG : 1x, usia 1 bulan

DPT : 3x, usia 2, 4, 6 bulanPolio : 3x, usia 0, 2, 4 bulan

Kesan imunisasi dasar tidak lengkap



Sosial ekonomi dan lingkungan

Sosial Ekonomi :

( penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi )

Pekerjaan bapak guru SMA. Penghasilan ± 1.5 juta /bln. Pekerjaan

ibu adalah ibu rumah tangga. Di rumah ada 3 orang yaitu ayah, ibu,

anak.

Mereka tinggal di perumahan yang lumayan padat, dekat dengan

jalan raya, tidak ada pabrik di sekitarnya. Luas tanah (bangunan)

80 m² dengan ventilasi yang cukup serta penerangan yang baik.Sumber air berasal dari air PAM. Di dalam rumah sering

menggunakan obat nyamuk bakar. Ayah pasien adalah seorang

perokok aktif.

Lingkungan:



PEMERIKS AAN J A SMANI

Pemeriksaan Umum ( tanggal 5 Desember 2009)

1. KU : Sakit sedang

2. Kesadaran : Compos Mentis

3.Tanda vital :

a. TD : -

b. Nadi : 88 x/menit

c. Suhu : 40.5 ¶c

d. Pernafasan : 52 x/menit

e. BB : 11 kg



Status Gizi Klinis : edema (-), tampak

kurus (-)

Antropometris

Berat Badan (BB) : 11 kg

Tinggi / Panjang Badan : 78 cmLingkar Kepala : 47 cm

Lingkar Lengan Atas : -

BB / U : (11 kg / 11 kg) 100% = 100%

TB / U : (78 cm / 79 cm) 100% = 98,7%

BB / TB : (11 kg / 10,9 kg) 100% = 100,9%

BMI : 11 kg / (0,78) = 18, 33

Kesan status gizi : Gizi anak baik



PEMERIKSAAN FISIK Kepala : Normochepal, rambut tidak rontok

Mata : Conjunktiva A nemis -/-

Sklera Ikterik -/-

Refleks pupil langsung atau tidak langsung

+/+

Strabismus (-)

Tidak ada infeksi

Bulu mata tumbuh baik

Telinga: Sekret (-)

Pendengaran baik

Hidung: Sekret (-)

Septum tidak deviasi

Pernafasan cuping hidung ( hidung

kembang kempis)

Mulut : Bibir tidak kering

Gigi tumbuh 8; 4 diatas dan 4 dibawah

MukosaMulut sianosis (-)



Leher : KGB tidak teraba membesar

Trakea tidak deviasi

Thoraks : Retraksi dinding dada (+)Permukaan dada simetris

Pulmo :

I : Pergerakan hemitoraks simetris ,

kanan=kiri

P :Nyeri tekan dan nyeri lepas (-)Tidak teraba massa dan krepitasi

Pelebaran atau penyempitan sela iga (-)

Pembesaran KGB (-)

Fremitus melemah

P : Sonor diseluruh lapang paru

A : Bronchovesikuler, +/+, rhonki +/+,

wheezing -/-, suara nafas

melemah



Cor:

I : Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis teraba di intercostal space V linea

midclavicula sinistra

P: Redup

Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra

Batas jantung kanan sela iga I V garisparasternal dextra

Batas jantung kiri sela iga I V garis midklavikula

sinistra

A : Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -



A bdomen :

- Inspeksi : Permukaan datar simetris

Sikatriks (-)

- A uskultasi : Bising Usus 6 x/menit

- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar atau lien

Tidak ada teraba massa

Nyeri tekan dan nyeri ketok (-)

- Perkusi : Terdengar Timpani di seluruh kuadran

abdomen

Tidak ada penambahan batas redup hepar

Shifting dullness (-)



GENITALIA EX TERNA � Kelamin : Perempuan, T.A.K

EKSTREMITA S

� Akral hangat

� Kekuatan otot baik� Edema (-)

� Sianosis (-)

KULIT

� Ikterik (-)

� Sianosis (-)

� Turgor kulit baik

� Tidak ada kelainan kulit



PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 5 Desember 2009

Darah Perifer Lengkap :

Hb : 11 g/dlLeukosit : 15.300 sel/mm3

Ht : 33,8 %

Trombosit : 379.000 sel/mm3

Gula darah sewaktu : 121 mg/dl



DIAGNOSIS K ERJA

Bronchopneumonia Berat

Diagnosis Banding

Bronkiolitis



TATALAKSANA

O2 1-2 l/menit

IVFD KAEN 1B + KCl 10 meq 12 tpm

(makro)

Sanpicillin 4 x 225 mgColsansetin 4 x 160 mg

Cortidex 3 x 1,5 mg

Sanmol drops 3 x 1 cc

Inhalasi / 6 jam



Follow up pasien ( tanggal 6 Desember 2009)Demam hari ke 5

Keluhan:

Demam (+), sesak (+), Batuk pilek (+), lemas (+).

Keadaan umum : Tampak sakit sedang (lemah)Kesadaran: compos mentis

Berat badan : 11 kg

Vital sign :

Suhu : 37,9¶ C

Nadi : 120 x/menit

R : 46 x/menit

Pemeriksaan fisik:Kepala : Pernapasan cuping hidung (+)

Thorax : P/ Bronchovesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, retraksi (+), suara nafas masi

lemah

Analisa : Bronchopneumonia berat

Tatalaksana :

O2 1-2 l/menit

IVFD KAEN 1B + KCl 10 meq 12 tpm (makro)Sanpicillin 4 x 225 mg

Colsansetin 4 x 160 mg

Cortidex 3 x 1,5 mg

Sanmol drops 3 x 1 cc

Inhalasi 4x

DR /24jam

Rontgen Thorax



Follow up pasien ( tanggal 7 Desember 2009)Demam hari ke 6

Keluhan:

Demam (+), sesak (+), Batuk pilek (+), lemas (+).

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

Berat badan : 11 kgVital sign :

Suhu : 37,6¶ C

Nadi : 128 x/menit

R : 42x/menit

Pemeriksaan fisik: Kepala : Pernapasan cuping hidung (-)

Thorax : P/ bronchovesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, retraksi (+), suara nafas masih lemah

Hasil Laboratorium :Hb : 12,5 g/dl

Ht : 40,6 %

L : 11.900 /ul

T : 374.000 /ul

Hasil Rontgen :

Cor : normal

Pulmo : Infiltrat di kedua paru

Sinus lancipKesan Broncopneumonia

Analisa : Bronchopneumonia berat

Tatalaksana :

O2 1-2 l/menit Inhalasi 4x

IVFD KAEN 1B + KCl 10 meq 12 tpm (makro)

Sanpicillin 4 x 225 mg


Cortidex 3 x 1,5 mgSanmol drops 3 x 1 cc



Follow up pasien ( tanggal 8 Desember 2009)

Demam hari ke 7

Keluhan:

Demam (+), sesak (-), Batuk pilek (+), lemas (+).

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis

Berat badan : 11 kg

Vital sign :

y Suhu : 37· C

y Nadi : 120 x/menity R : 36 x/menit

Pemeriksaan fisik:

Kepala : Pernapasan cuping hidung (-)

Thorax : P/ bronchovesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-,retraksi (-)

Analisa : Bronchopneumonia berat Tatalaksana :




Cortidex 3 x 1,5 mgSanmol drops 3 x 1 cc




Demam hari ke 8

Keluhan:

Demam (+), sesak (-), Batuk pilek (+), lemas (+).

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Berat badan : 11 kg

Vital sign :

y Suhu : 37,7· C

y

Nadi : 120 x/menity R : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik: Kepala : Pernapasan cuping hidung (-)

Thorax : P/ bronchovesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, retraksi (-)

A nalisa : Bronchopneumonia berat

Tatalaksana :




Cortidex 3 x 1,5 mg

Sanmol drops 3 x 1 cc Inhalasi 4x




Demam hari ke 9

Keluhan:

Demam (-), sesak (-), Batuk pilek (+), lemas (-).

Keadaan umum : Baik


Berat badan : 11 kg

Vital sign :

y Suhu : 36,5· C

y Nadi : 120 x/menit

y R : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik:


Thorax : P/ bronchovesikuler, rhonki +/+ berkurang, wheezing-/-, retraksi (-), lendir +/+

Analisa : Bronchopneumonia berat dengan perbaikan

Tatalaksana :

Instopper



Cortidex 3 x 1,5 mg

Sanmol drops 3 x 1 cth ( Jika demam)

Inhalasi 4x




Demam hari ke 10

Keluhan:


Keadaan umum : Baik


Berat badan : 11 kg

Vital sign :

y Suhu : 37,3· C


y R : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik:


Thorax : P/ vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, retraksi (-),lendir +/+

Analisa : Bronchopneumonia berat dengan perbaikan

Tatalaksana :

Instopper



Cortidex 3 x 1,5 mg

Sanmol drops 3 x 1 cth ( Jika demam)

Inhalasi 4x




Demam hari ke 11

Keluhan:


Keadaan umum : Baik Kesadaran: compos mentis

Berat badan : 11 kg

Vital sign :

y Suhu : 37· C


y R : 28 x/menit Pemeriksaan fisik:


Thorax : P/ vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, retraksi (-),lendir -/-

Analisa : Bronchopneumonia dengan perbaikan

Tatalaksana : Rawat Jalan Alco drop

Muceran drop

Cefadroxil

Edukasi :



Edukasi :

Preventif

Jauhi dari paparan asaprokok dan debu

Usahakan ventilasi udara

di rumah bersikulasidengan baik

Rehabilitatif

Kontrol ke poli anak



NASEHAT WAKTU PULANG

� Menjaga kebersihan lingkungan dan pribadi

� Aktifitas dibatasi dengan lebih banyakberistirahat

� Meningkatkan kualitas dan kuantitas makanan

� Bila anak sakit segera berobat ke dokter



DIAGNOSIS AKHIR

Bronchopneumonia Berat



PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Qo ad sanasionam : Dubia adbonam



ANALISIS KASUS

Diagnosis BP menurut WHO :

BP sangat Berat : Sianosis sentral dan tdk bs

mnm

BP Berat : Ada retraksi tanpa sianosis,msh bs mnm

BP : Tdk ada retraksi tapi

Takhiepnea

Bukan BP : Hanya batuk tanpa gjl diatas



Dx BP Berat Batuk dan Kesulitan bernafas +

minimal salah satu tanda dbwh ini :

Kepala terangguk-angguk

Pernafasan cuping hidung Retraksi

Foto rontgen menunjukan gambaran pneumonia



Selain itu dapat ditemukan jg :

Napas cepat : < 2 bulan : � 60 x/menit

2-11 bulan : � 50 x/menit

1-5 tahun : � 40 x/menit

� 5 tahun : � 30 x/menit

Suara merintih

Pada auskultasi terdengar Ronki

Suara pernapasan menurun Suara pernapasan bronkial



Pada pasien ini ditemukan :

Sesak nafas

Demam

BatukPilek

Pernapasan cuping hidung

Takipnea : 52 x/menit

Retraksi dinding dada

Ronki

Suara pernapasan melemah



Pada pemeriksaan penunjang bronchopneumonia

dapat ditemukan :

Pemeriksaan darah menunjukkan leukositosis

dengan predominan PMN atau dapat ditemukanleukopeni yang menandakan prognosis buruk

Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan

infiltrat dan konsodlidasi yang luas.



Pada pasen ini ditemukan :

Leukositosis : 15.300 sel/mm3

Dan pada foto rontgen ditemukan : Infiltrat yang

luas di kedua paru



Tatalaksana Bronchopneumonia :

Pemberian Oksigen merupakan terapi suportif yangdiberikan sesuai derajat sesaknya.

IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9% ; 3:1 + KCl 10 mEq/500ml cairan.

Pemberian antibiotik sesuai dengan kelompok umur.

- Untuk bayi < 3 bulan : golongan penisillin dan

aminoglikosid.- Untuk usia > 3 bulan : ampisilin + kloramfenikolmerupakan obat pilihan pertama.

- Bila keadaan pasien berat atau terdapat empiema,antibiotik pilihan adalah golongan sefalosporin.

Bila diduga penyebab pneumonia adalah S.aureus,

kloksasilin dapat segera diberikan. Bila alergi terhadapenisilin dapat diberikan cefazolin. Klindamisin, atauvancomicin. Lama pengobatan untuk stafilokokal adalah 3-4 minggu.

Inhalasi diberikan untuk transpor mukosilier.



Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini adalah:

Pemberian Oksigen merupakan terapi suportif

yang diberikan sesuai derajat sesaknya. Oksigen

diberikan pada anak yang mengalamibronkhopneumonia berat.

( O2 1-2 l/menit)

I VFD K A EN 1B + KCl 10 mEq 12 tpm macro.

Pemberian antibiotik sesuai dengan kelompokumur.Untuk usia lebih dari 3 bulan (15 bulan)

ampisilin dipadu dengan kloramfenikol

merupakan obat pilihan pertama. (Sanpicillin

dan colsansetin)

Inhalasi diberikan untuk transpor mukosilier.

pres case anak. bronkopneumonia paul

Documents