preoperatif değerlendirme

1

Preoperatif DeğerlendirmePreoperatif Değerlendirme

Dr. Turgut Işıtmangil

Türk Toraks Derneği 3. Göğüs Cerrahisi Kış Okulu

8-12 Şubat 2012 - Antalya

H A Y D A R P A Ş A

EĞ

İT

İ

M

H A ST

AN

ES

İ


EĞ

İT

İ

M

H A ST

AN

ES

İ


EĞ

İT

İ

M

H A ST

AN

ES

İ


EĞ

İT

İ

M

H A ST

AN

ES

İ


EĞ

İT

İ

M

H A ST

AN

ES

İ


EĞ

İT

İ

M

H A ST

AN

ES

İ

2


Göğüs cerrahisi ameliyatı adaylarının preoperatif değerlendirmesi bilim olduğu kadar sanattır.

Mark K. FergusonPearson’s Thoracic & Esophageal Surgery, 2008

3


Cerrah operatif yaklaşımı planlamaya ihtiyaç duyduğu kadar; muhtemel operatif ve postoperatif komplikasyonları sezmeye, hangi seviyede postoperatif bakıma gereksinim duyulacağını belirlemeye ve tam iyileşene kadar hastaya hangi desteklerin verileceğini tespit etmeye ihtiyaç duyar.

4


Ameliyat risklerini ve ameliyat sonrası gidişatı tahmin edebilmek için çok sayıda invaziv ve noninvaziv testler olmasına rağmen, son karar cerrahın planlanan operasyonun başarı yüzdesi konusundaki kanısına bağlıdır.

Cerrahi müdahalenin başarısı; komplikasyon olmaması, taburcu olana kadarki sağkalım oranı, altta yatan bozukluğun düzeltilmesi, kanserli dokunun tümüyle çıkartılması, uzun süreli yaşam kalitesinin düzelmesi gibi farklı kriterlerle tespit edilebilir.

5


Bütün cerrahi müdahaleler yararlarının yanında bir takım riskler de taşırlar. Bu risklerin preoperatif olarak saptanması ve düzeltilmesi, postoperatif komplikasyonları azaltır.

Preoperatif değerlendirme ile operatif mortalite, perioperatif komplikasyonlar, uzun süreli sağkalım ve postoperatif yaşam kalitesi hakkında bir takım öngörülerde bulunabiliriz.

6


Pulmoner rezeksiyonlar için perioperatif mortalite oranı %2.1-3.7 olarak verilmektedir.

30 günlük postoperatif mortalite oranı lobektomi için %2-3 ve pnömonektomi için %6-11’dır.

Major ve minör komplikasyon sıklığı akciğer rezeksiyonu sonrası %45-48 olarak bildirilmiştir. (Lobektomi sonrası %41-50, pnömonektomi sonrası %36-75)

Genişletilmiş rezeksiyonlarda major komplikasyon ve ölüm riski %17-20’dir.

30 günlük postoperatif mortalite sleeve lobektomide %5, sleeve pnömonektomide ise %16-20’dir.

7


P OS TO P E RATİ F KOM P Lİ KAS Y ONLAR

Bronşit Kanama

Pnömoni Hipotansiyon/şok

Tedavi gerektiren atelektazi Persistan hava kaçağı

Pulmoner ödem Bronkoplevral fistül

Pulmoner emboli Rezidüel plevral boşluk

Respiratuvar yetmezlik Tedavi gerektiren aritmi

Subkutanöz amfizem Miyokard infarktüsü

Yara dehisensi ve infeksiyon Kalp tamponadı

Ampiyem Ölüm

P OS TO P E RATİ F KOM P Lİ KAS Y ONLAR

Bronşit Kanama

Pnömoni Hipotansiyon/şok

Tedavi gerektiren atelektazi Persistan hava kaçağı

Pulmoner ödem Bronkoplevral fistül

Pulmoner emboli Rezidüel plevral boşluk

Respiratuvar yetmezlik Tedavi gerektiren aritmi

Subkutanöz amfizem Miyokard infarktüsü

Yara dehisensi ve infeksiyon Kalp tamponadı

Ampiyem Ölüm

8

P OS TO P E RATİ F R İ S Kİ ARTT I RAN FAKTÖ RLE R

İleri yaş ? Komplikasyonlu kardiak valvul replasmanı Koroner arter hastalığı Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Acil müdahaleler Geniş akciğer rezeksiyonları İmmün baskılanma İleri derecede şişmanlık ? Operasyon süresinin uzaması Sigara içilmesi Major organ transplantasyonu Ampiyem

P OS TO P E RATİ F R İ S Kİ ARTT I RAN FAKTÖ RLE R

İleri yaş ? Komplikasyonlu kardiak valvul replasmanı Koroner arter hastalığı Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Acil müdahaleler Geniş akciğer rezeksiyonları İmmün baskılanma İleri derecede şişmanlık ? Operasyon süresinin uzaması Sigara içilmesi Major organ transplantasyonu Ampiyem


9


Preoperatif değerlendirme için neler yapmalıyız?AnamnezFizik muayeneGerekli tetkikler

10


OPERASYON İÇİN RİSK FAKTÖRLERİOPERASYON İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

Genel risk faktörleri

Hasta yaşı

Cerrahi yöntem

Rezeksiyon genişliği

Solunum sisteminin durumu

Kardiovasküler hastalık varlığı

11

Genel Risk FaktörleriGenel Risk Faktörleri

PERFORMANS DURUMUHastanın performans durumunu değerlendirebilmek için Karnofsky skalası veya ECOG (Zubrod) skalası kullanılmaktadır. Karnofsky skalasında %80 ve üstü rezeksiyon dahil her türlü operasyon için uygundur. Skalada yüzde oranı düştükçe yapılabilecek operasyonlar sınırlanır.

12


PERFORMANS DURUMUKarnofsky Skalası

Hasta Durumu Özellik Yüzde

A Normal aktivite ve iş yapabilme yeteneği var. Özel bir bakım gerekmiyor.

Normal. Hastalığa ait şikayet ve hastalık belirtisi yok.

100

Normal aktivite yapılabiliyor. Minör hastalık belirti veya bulgusu mevcut.

90

Eforla normal aktivite. Hastalığa ait bazı belirti veya bulgular mevcut.

80

13




B Çalışamaz. Evde yaşayabilir, kişisel ihtiyaçların çoğunu karşılar. Değişken derecede yardım gerekir.

Kendine bakar, fakat normal aktivite yapamaz veya aktif iş yapamaz.

70

Bazen yardıma gerek duyar, fakat çoğu ihtiyacını karşılar.

60

Bir hayli yardıma ihtiyaç duyar ve sık olarak tıbbi yardım gerekir.

50

14




C Kendine bakamaz. Enstitü veya hastane bakımına ihtiyaç gösterir. Hastalık hızla ilerleyebilir.

Ciddi sakat, ölüm çok yakın olmasa bile hastaneye yatırmak endikedir.

30

Hastaneye yatırmak gereklidir. Ağır hasta olup, aktif destek tedavisi gerekir.

20

Can çekişiyor, fatal olaylar hızla ilerler.

10

Ölüm 0

15


PERFORMANS DURUMUECOG Skalası

Derece Hasta Durumu 0 Tam aktif, tüm hastalık öncesi aktivitelerini kısıtlama

olmaksızın yapabilir. 1 Tamamen ayakta. Zorlu fizik aktivitede kısıtlama var, ancak

ayakta ve hafif işleri yapabilir. (Örneğin hafif ev ve ofis işleri) 2 Ayakta ve kendi bakımını yapabilir, ancak herhangi bir işte

çalışamaz ve gündüz saatlerinin %50'sinden fazlasını ayakta geçirebilir

3 Yalnızca kendi bakımını yapabiliyor. Gündüz saatlerinin %50'sinden fazlasında yatakta veya sandalyede.

4 Yatalak. Kendi bakımını yapamıyor, tam olarak sandalye veya yatağa bağımlı.

5 Ölüm

16


PERFORMANS DURUMUPerformans skalalarında hastanın durumu kötüleştikçe, mortalite ve morbidite riskleri artmaktadır.Performans durumunun akciğer kanseri ameliyatlarında ve özefagus rezeksiyonlarında bağımsız bir risk faktörü olduğunu savunan çalışmalar olduğu gibi, potansiyel bir risk faktörü olarak spesifik olmadığını belirten çalışmalar da bulunmaktadır.

17


YETERSİZ BESLENMEAnastomoz ve yara iyileşmesini olumsuz yönde etkiler. Özellikle hipoalbuminemi ile pulmoner komplikasyonlar arasında doğrudan bir ilişki mevcuttur.

18


OBEZİTE

Postoperatif komplikasyonlar için major bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir.

Göğüs duvarı ve diafragma hareketleri yetersizdir.

Obezite kapanma volümünü arttırır. Alt loblarda atelektazi daha sık olarak görülür.

19


SİGARA KULLANIMI

Sigara kullanan hastalar sigara ile ilişkili hastalıklar (amfizem, KOAH, iskemik kalp hastalığı vb.) yönünden araştırılmalıdır.

Sigara kullanımı kapanma volümünü arttırır. Postoperatif atelektazi ve sekresyon artışına yol açar.

Operasyondan 6-8 hafta önce sigara içmeyi kesenlerde komplikasyon riski belirgin olarak düşer.

Operasyondan en az 14 gün önce kesilmelidir.

20


ALKOLİKLER

Karaciğer hastalıkları (karaciğer yağlanması, siroz) yönünden değerlendirilmelidir.

Alkoliklerde operasyondan en az 14 gün önce alkol kesilmelidir.

21


ENFEKSİYON RİSKİ

Prodüktif öksürüğü bulunan hastalarda balgam kültürü yapılmalı ve uygun antibiyotikler başlanmalıdır.

Vücudun diğer yerlerinde bulunan aktif infeksiyon odakları tedavi edilmelidir.

22


İLAÇLAR

Hastada mevcut kronik hastalıklar (astım, diyabet, hipertansiyon vb.) regüle edilir, gerekirse tıbbi tedavisi yeniden düzenlenir.

Koagülasyonu etkileyecek ilaçlar da dahil olmak üzere, perioperatif dönemde sorun oluşturacak ilaçlar kesilir.

23


DİĞER RİSK FAKTÖRLERİ

Toraks deformiteleri, nöromüsküler hastalıklar, bazı sistemik hastalıklar (böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, diyabetes mellitus), genel fiziksel sınırlamalar (alt ekstremite amputasyonu).

24

YaşYaş

İleri yaş olarak 70 yaş üstü kabul edilmektedir.

İleri yaşlarda kardiovasküler performansta azalma,

pulmoner fonksiyonlarda bozulma ve solunum

kaslarının gücünde azalma gelişir.

Postoperatif atelektazi ve pnömoni daha sık

görülür.

Operasyon mortalitesi; 75-84 yaşları arasında 2 kat

ve 90-94 yaşları arasında 4 kat artar.

25

YaşYaş

Perioperatif mortalite oranı: <60 yaş % 1.3, 60-69 yaş % 4.1, 70 yaş % 7 (Pnömonektomide % 13.7).

1970’li ve 1980’li yıllarda yapılan çalışmalar sonrasında akciğer rezeksiyonu için ileri yaşın mortalite ve morbiditeyi arttıran önemli ve bağımsız bir faktör olduğuna inanılıyordu. Agressif bir cerrahi müdahale için 75 yaşın sınırlayıcı bir faktör olduğu kabul ediliyordu.

26

YaşYaş

Günümüzde ise -tek başına- ileri yaş major göğüs cerrahisi ameliyatları için mutlak kontrendikasyon teşkil etmemektedir.

Ancak ileri yaş, mortalite ve morbiditeyi arttıran diğer faktörlerle etkileşime girerek komorbiditeye neden olmaktadır.

Günümüzde, ileri yaş özefagus rezeksiyonu için

mortalite ve morbiditeyi arttıran bağımsız ve güçlü

bir faktör olarak kabul edilmektedir.

27

Cerrahi YöntemCerrahi Yöntem

Operasyondan sonra pulmoner disfonksiyon derecesi, cerrahi müdahale ve preoperatif akciğer fonksiyonları ile doğrudan ilişkilidir.

Üst batın cerrahisinden sonra gelişen postoperatif diafragmatik disfonksiyon, vital kapasitede % 50-60 azalmaya neden olur ve bu durum birkaç saat ile 5 gün içinde normale döner.

Torakotomi sonrasında (rezeksiyon yapılmadan) erken postoperatif dönemde vital kapasite yaklaşık % 25 azalır ve 4-6 hafta sonra normale döner. Torakotomi esnasında hastanın pozisyonu da (lateral dekubit) pulmoner disfonksiyona yol açar.

28

Cerrahi YöntemCerrahi Yöntem

Anestezi süresi postoperatif komplikasyonları olumsuz yönde etkiler.

Anestezi süresi 30 dk. altında komplikasyon riski azdır.

Anestezi süresi 2 saat üstünde komplikasyon riski fazladır.

29

Rezeksiyon GenişliğiRezeksiyon Genişliği

Akciğer rezeksiyonlarında rezeke edilen fonksiyonel akciğer dokusunun miktarı ile bağlantılı olarak solunum fonksiyonları azalır ve gaz değişimi bozulur.

Akciğer dokusu rezeksiyonları 2 mekanizma ile etki eder:

Pulmoner kapiller yatakta azalma. Sistemik etkisi daha azdır.

Ventilasyon kapasitesinde azalma. Sistemik olumsuz etkisi daha fazladır. KOAH’lı hastalarda akut ve kronik solunum yetmezliğine yol açabilir ölüme neden olabilir.

30

Rezeksiyon GenişliğiRezeksiyon Genişliği

Segmentektomi ile lobektomi arasında morbidite ve mortalite açısından belirgin bir fark yoktur. Mortalite oranı % 2-3 kadardır.

Pnömonektomi ise morbidite ve mortalite oranını belirgin bir şekilde arttırır. Mortalite oranı % 6-11 arasındadır.

31

Solunum Fonksiyonlarının DeğerlendirilmesiSolunum Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi

Göğüs cerrahisi ameliyatı yapılacak her hastada solunum fonksiyonları değerlendirilmelidir.

Solunum fonksiyonlarını etkileyen spesifik durumlar: Kronik akciğer hastalıkları (amfizem, astım, kronik

bronşit), Akciğer volümünü sınırlayan durumlar (intraplevra

efüzyon, büyük diyafragma hernisi, önceki major akciğer rezeksiyonu),

İnterstisyel akciğer hastalığı, İndüksiyon kemoterapisi ve radyoterapisi.

32


Cerrahi hastalarda obstruktif akciğer hastalığı en önemli risk faktörüdür ve ekspiratuvar obstruksiyon postoperatif komplikasyon riski ile doğrudan ilişkilidir. Restriktif hastalıklar ise genellikle daha kolay tolere edilir.

Pnömonektomiye bağlı mortalite oranı, geri kalan akciğeri normal hastalarda %5’den daha az iken, ciddi KOAH’lı hastalarda %25’den fazladır.

Kronik akciğer hastalığı bulunan 45 yaş altındaki hastalarda, postoperatif mortalite 10 kat fazladır.

33


Solunum fonksiyon testleri:Torakotominin solunum fonksiyonlarına olumsuz etkisi postoperatif 8-12 hafta kadar sürer.

Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) %35 azalır. Zorlu vital kapasite (FVC) ve FEV1 %60 kadar

azalabilir. Major akciğer rezeksiyonu yapılan hastalarda postop. 6-12 aylarda:

Lobektomi yapılanlarda FVC’de %5-15, FEV1’de %10-25 azalma saptanır.

Pnömonektomi yapılanlarda FVC’de %35-40, FEV1’de %35-50 azalma saptanır.

34


Seçilmiş heterojen amfizem vakalarında yapılan major akciğer rezeksiyonları sonrasında spirometrik değerler yükselebilir.Preoperatif bozuk solunum fonksiyonları, postoperatif mortalite ve morbiditeye yol açar.Günümüzde mutlak FEV1 değeri yerine hastaların boy, kilo, yaş ve cinsiyetine göre hesaplanan %FEV1 değeri daha sık olarak kullanılmaktadır.

Yüksek Risk Orta Derece Risk Düşük Risk

VC <1.8 L 1.8–3.0 L >3.0 L

FEV1 <1.2 L 1.2–2.0 L >2.0 L

% FEV1 <% 35 % 35–70 >% 70

MVV <30 L/dk 30–80 L/dk >80 L/dk

35


Son yıllarda yapılan çalışmalarda öngörülen postoperatif FEV1 değerinin (ppoFEV1), postoperatif solunum komplikasyonu olasılığını belirlemede daha yararlı olduğu belirtilmiştir.

Postoperatif fonksiyone segmentlerin hesabı için aşağıdaki formül geliştirildi.

ppoFEV1= [(100 – (segment X 5.26) / 100] X preop.FEV1

Postop.fonksiyon= Preop.fonk.X Gerikalan fonk.segment

Rezek.öncesi fonk.segm.

36


Preop. FEV1 oranı öngörülen değerin >%60 pnömonektomi hariç major akciğer rezeksiyonları yapılabilir.ppoFEV1 değeri preop. öngörülen FEV1 değerinin >%40 major akciğer rezeksiyonları için normal operatif riske sahiptir.

Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi özofagus rezeksiyonlarında da önemlidir. Spirometri sonuçları bozuk olan hastalarda akciğer ile ilgili komplikasyonlar 4 kat daha fazla gelişir.

37


Difüzyon kapasitesi:

Difüzyon kapasitesi, major akciğer rezeksiyonlarına bağlı mortalite ve solunumla ilgili morbidite riskleri için bağımsız ve önemli bir belirteçtir.ppoDLCO < öngörülenin %40 hasta akciğer rezeksiyonu için yüksek risk grubundadır.Preop. DLCO < öngörülenin %50’si olan hastalarda lobektomi veya preop. DLCO < öngörülenin %60’ı olan hastalarda pnömonektomi yapılırsa; bu hastaların yaşam kalitesi düşer, daha fazla miktarda oksijen desteğine ihtiyaç duyarlar ve postop. ilk yıl içerisinde hastaneye daha fazla yatırılırlar.

38


Amfizem nedeniyle LVRS yapılacak hastalarda; FEV1 < öngörülenin %20’si ise ve DLCO < öngörülenin %20’si ise veya akciğerdeki

amfizem dağılımı homojen ise hastaya LVRS yapılmaz.

Major akciğer rezeksiyonu veya LVRS uygulanacak hastalarda difüzyon kapasitesinin rutin yapılmasını öneren çalışmalar mevcuttur.DLCO < %80 olan özofagus rezeksiyonlu hastalarda pulmoner komplikasyonlar 1.7 kat daha fazla görülür.

39


Egzersiz kapasitesi: 6 dakika yürüme veya merdiven çıkma esnasında O2 satürasyonu ölçülür. Önemli bir düşme görülürse postoperatif komplikasyonlar için yüksek risk düşündürür.

40


Maksimum oksijen tüketimi:

Egzersiz esnasında maksimum oksijen tüketimi (VO2max) hesaplanarak major akciğer rezeksiyonlarında artan komplikasyon riski anlaşılabilir. VO2max < 10ml/kg/dk ise inoperabl.

VO2max: 15-20 ml/kg/dk ise normal risk mevcut.

VO2max: 10-15 ml/kg/dk ise klinik olarak yorumlanmalıdır.

41

Kardiyovasküler Sistemin DeğerlendirilmesiKardiyovasküler Sistemin Değerlendirilmesi

Torakotomi yapılan hastada en önemli kardiak risk faktörü koroner arter hastalığıdır.

Kardiovasküler hastalığı bulunanlarda, pulmoner rezeksiyona bağlı operasyon riski belirgin şekilde artar. Bu hastalarda major komplikasyonlar 2 kat, postoperatif mortalite 5 kat artar.

Miyokard infarktüsü hikayesi bulunanlarda yapılan major nonkardiak operasyondan sonra re-infarktüs oranı % 6 (2,8-17,7).

Perioperatif infarktüs mortalitesi % 50.

42


Miyokard infarktüsü hastalarında nonkardiyak operasyonlarda; ilk 3 ayda %37, 3-6 ay arasında %16 ve 6 aydan sonra %5 oranlarında miyokard infarktüsü riski mevcuttur.

Eski miyokard infarktüsü hastalarında postoperatif mortalite riski 3 kat artar.

Kardiyak aritmiler perioperatif komplikasyon ve mortalite oranlarını arttırır.

Kalp yetmezliği postoperatif komplikasyon oranını arttırır.

Hipertansiyon cerrahi morbidite ve mortalite oranlarını arttırır. Perioperatif miyokard infarktüsü sıklığı 2 kat fazladır.

43


Postoperatif koroner arter komplikasyonları için risk faktörleri iskemik kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, diyabetes mellitus, böbrek yetmezliği ve fonksiyonel durum bozukluğudur.

Bu risk faktörlerinin bulunmaması ve EKG’nin normal olması halinde koroner arter ile ilgili herhangi bir spesifik tetkik gerekmeksizin cerrahiye sevk edilebilir.

Unstabil anjina veya yakın zamanda geçirilmiş miyokard infarktüsü hikayesi bulunan hastalar daha ayrıntılı incelenmelidir ve elektif cerrahi için kardiyak durum stabilleşene kadar beklenmelidir.

44


Koroner arter hastalığı bulunan hastalara perioperatif dönemde -bloker tedavisi verilerek, major nonkardiyak cerrahiden sonra miyokard infarktüsü ve kardiyak ölüm sıklığı %90 azaltılabilir.

Akciğer ameliyatı planlanan hastalarda yüksek risk oluşturacak koroner arter hastalığı için öncelikle revaskülarizasyon yöntemleri (anjioplasti, stent, koroner arter bypass) uygulanabilir.

45


Major göğüs cerrahisi operasyonlarından sonra kardiyak aritmiler -özellikle supraventriküler aritmiler- gelişebilir. Bunlar çoğu kez geçicidir, ancak bazen kalıcı olabilir ve tedavi gerektirebilir.

Postoperatif aritmi en sık olarak pnömonektomi ve özofagus rezeksiyonundan sonra gelişir.

İleri yaş, akciğer rezeksiyon alanı genişliği, mediasten cerrahisi ve düşük DLCO değeri risk faktörleridir.

preoperatif değerlendirme

Documents