preguntas rptas - medicina interna

151-12-13-PR www.ampmd.com 1

Actualización

Médica Periódica Número 151 www.ampmd.com Diciembre 2013

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

Dr. Orlando Quesada Vargas, F.A.C.P.

MEDICINA INTERNA 2013

CARDIOLOGÍA GASTROENTEROLOGÍA

HEPATOLOGÍA HEMATOLOGÍA NEUROLOGÍA

REUMATOLOGÍA


INDICE

Página

Cardiología''''''''''''''''''''.'''''''''''.. ..3

Gastroenterología'''''''''''''''''''''''''''''.11

Hepatología'''''''''''''''''''''''''''''''...16

Hematología'''''''''''''''''''''''''''''''..17

Neurología''''''''''''''''''''''''''''''''.25

Reumatología'''''''''''''''''''''''''''''''31


1) ENFERMEDAD INFLAMATORIA SISTÉMICA Y CORONARIOPATÍA. Todas las siguientes enfermedades inflamatorias sistémicas se asocian con coronariopatía prematura o aumento en su prevalencia; señale el enunciado falso:

a) Lupus eritematoso sistémico b) Artritis reumatoidea c) Arteritis de Takayasu d) Sarcoidosis e) Arteritis de células gigantes

R/d Diversas enfermedades sistémicas inflamatorias pueden afectar las diferentes estructuras cardiacas. Las manifestaciones pueden incluir: pericarditis, miocarditis, coronariopatía, fibrosis miocárdica, enfermedad endocárdica con afección valvular, hipertensión pulmonar (por afección arterial primaria o neumopatía asociada), trastornos del ritmo e hipertensión arterial sistémica. El diagnóstico diferencial es complejo y no incluye solo entidades con alteraciones primarias inmunológicas; deben incluirse enfermedades infecciosas, debidas a tóxicos (cocaína, anfetaminas); hipersensibilidad a drogas y procesos infiltrativos malignas. Una lista de entidades inflamatorias sistémicas con compromiso inmunológico prominente se incluye en el cuadro nº 1, consignando la naturaleza del compromiso cardiaco asociado.

Cuadro nº 1 Condiciones sistémicas inflamatorias y enfermedades cardiovasculares asociadas

Condición sistémica inflamatoria Compromiso cuidado y prevalencia

Lupus eritematoso sistémico Pericarditis (25% - 50%) endocarditis no infecciosa (22 – 61%), regurgitación valvular moderada o severa (más de 20%), enfermedad coronaria arterial prematura.

Artritis reumatoidea Derrame pericárdico (30 – 40%), enfermedad arterial coronaria, fibrosis valvular (más de 30%), disfunción diastólica de ventrículo izquierdo (más de 15%).

Espondilitis anquilosante Aortitis / valvulitis proximal (25 – 60%), regurgitación aórtica moderada o severa (más de 40%), enfermedad del sistema de conducción (2 -20%), disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.

Esclerosis sistémica Hipertensión sistémica, incluyendo crisis renal de escleroderma, hipertensión pulmonar, fibrosis miocárdica; enfermedad pericárdica.


Arteritis de Takayasu Arteritis, predominante aórtica (aneurismas, estenosis, oclusión); arteritis coronaria (15 – 35%) ; regurgitación aórtica; estenosis pulmonar arterial o aneurisma; hipertensión maligna debida a compromiso renovascular.

Arteritis de células gigantes Enfermedad arterial periférica, ictus, infarto del miocardio.

Poliarteritis nodosa Cardiomiopatía

Enfermedad de Kawasaki Aneurismas coronarios arteriales, oclusión

Síndrome Behcet Regurgitación de válvula aórtica, miocarditis, pericarditis, anomalías de conducción.

Sarcoidosis Cardiomiopatía (dilatada o restrictiva); anomalías de conducción; arritmias ventriculares, incluyendo muerte súbita.

Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012.

Ateroesclerosis es una importante causa de morbimortalidad en pacientes con lupus sistémico o artritis reumatoidea. Ocurre una ateroesclerosis prematura, acelerada secundaria a una mayor prevalencia de los factores de riesgo tradicionales y al impacto del proceso inflamatorio sistémico. El riesgo de infarto del miocardio se incrementa x 50 en mujeres de 35 – 44 años con lupus eritematoso sistémico comparadas con controles. Sarcoidosis se asocia con infiltración miocárdica pudiendo cursar con cardiomiopatía, trastornos de conducción y arritmias ventriculares. Quesada O. Una mujer de 69 años con mialgias, fatiga y disnea. Caso clinicopatológico nº 60; mayo 2006, ampmd.com Menance LC, Badyatsky MW. Putting genome analysis to good use: lessons from C reactive protein and cardiovascular disease. Clev Clin J Med 2012;79:182-192. In the Clinic. Rheumatoid arthritis. Ann Int Med 2010;153(1):ITC-1 2) INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCIÓN PRESERVADA. Todas las

siguientes condiciones representan factores de riesgo frecuentes para desarrollar esta variedad de insuficiencia cardiaca; señale el enunciado falso:

a) Sexo masculino b) HTA c) Envejecimiento d) Obesidad – OSA e) Coronariopatía

R/a


La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) con fracción de eyección preservada puede manifestarse de manera similar a la ICC con función sistólica deprimida: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna y signos de congestión venocapilar pulmonar. Un ecocardiograma es indispensable para poder diferenciar las 2 variantes de ICC. Con el examen físico y los niveles de péptido natriurético no se logra establecer el diagnóstico diferencial pertinente. Los principales factores de riesgo se consignan en el enunciado de la pregunta. Esta variedad de ICC es más frecuente en mujeres adultas mayores, muchas cursan sin cardiomegalia (en la placa de tórax). Es preciso tomar en cuentas otras entidades que pueden cursar con síntomas y signos similares; ver figura nº 1.

Figura nº 1 Diagnóstico diferencial de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.

Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. La misma incluye condiciones cardiacas y no cardiacas. Valvulopatía inaparente, pericarditis y apnea obstructiva ligada al sueño deben sospecharse en el diagnóstico diferencial. El tratamiento de la ICC con fracción de eyección conservada se orienta al control de factores precipitantes, tales como HTA, taquicardia e isquemia miocárdica. En comparación con ICC asociada a fracción de eyección deprimida, se dispone de un número limitado de estudios aleatorizados para orientar la terapia médica. Los ensayos empleando IECA´s o ARA – 2 han mostrado reducir la morbilidad sin afectar las tasas de mortalidad de manera consistente.

Disnea + fracción de eyección de ventrículo izquierdo > 50%

Causas cardiacas Causas no cardiacas

• Enfermedad pulmonar • Obesidad • Mala condición física • Anemia • Hipertensión arterial

pulmonar • “Shunt” extracardiaco

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección

preservada

Otras causas cardiacas: • Enfermedad arterial

coronaria • Enfermedad valvular • Cardiomiopatía

hipertrófica • Restricción • Constricción • “Shunt” intracardiaco


Medicamentos tales como IECA´s y beta bloqueadores, de enorme beneficio en ICC con función sistólica disminuida, no han mostrado el mismo impacto beneficioso en la variedad con fracción de eyección conservada. Quesada O. HTA 2013. I de III partes. De lo básico a las nuevas guías europeas. Artículo de Revisión nº 148. Setiembre 2013; ampmd.com In the Clinic. Heart Failure. Ann Int Med 2010;152(11)ITC-6. 3) TRATAMIENTO MÉDICO ICC. IECA´s, ARA – 2 y beta bloqueadores representan los

pilares del tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca crónica con disfunción sistólica y fracción de eyección disminuida. Todas las siguientes son dosis iniciales correctas; señale el enunciado falso:

a) Ramipril 1.25 – 2.5 mg/día b) Enalapril 10 mg Bid c) Candesartan 4 – 8 mg/día d) Carvedilol 3.125 mg Bid e) Bisoprolol 1.25 mg/día

R/b La neuroestimulación crónica por parte del sistema simpático y el sistema renina angiotensina aldosterona promueven y perpetúan la ICC crónica. Durante décadas el tratamiento mediante un paradigma equivocado se enfocó de manera exclusiva al alivio de los síntomas (diuréticos y restricción de sal) y al empleo de agentes inotrópicos positivos (digitálicos). En ausencia de contraindicaciones o intolerancia, todos los pacientes con ICC deben recibir un IECA y un beta bloqueador (aprobado) sin importar el estadío y la presencia o no de síntomas. Los antagonistas de espironolactona y algunos vasodilatadores están indicados para estadíos más severos, clases NYHA III-IV. Las dosis de inicio y las metas se consignan en el cuadro nº 1.


Cuadro nº 1 Terapia médica para insuficiencia cardiaca sistólica

Agente Dosis inicial Dosis meta

Inhibidores de la ECA

Captopril 6.25 mg TID 50 mg TID

Enalapril 2.5 mg BID 10 – 40 mg BID

Fosinopril 5 – 10 mg al día 40 – 80 mg al día

Lisinopril 2.5 – 5 mg al día 20 – 40 mg al día

Perindopril 2 mg al día 8 – 16 mg al día

Quinapril 5 mg BID 20 – 80 mg BID

Ramipril 1.25 – 2.5 mg al dia 10 mg al día

Trandolapril 1 mg por día 4 mg al día

Bloqueadores de receptores de angiotensina

Candesartán 4 – 8 mg al día 32 mg al día

Losartán 12.5 – 25 mg ó 25 – 50 mg al día

50 – 200 mg al día

Valsartán 20 – 40 mg BID 160 mg BID

ββββ - bloqueadores

Bisoprolol 1.25 mg al día 10 mg al día

Carvedilol 3.125 mg BID 25 mg BID, 50 mg BID para pacientes > 85 Kg (187lbs).

Carvedilol (liberación sostenida)

10 mg al día 80 mg al día

Metoprolol (succinato de liberación prolongada)

12.5 mg al día 200 mg al día

Antagonistas de la aldosterona

Espironolactona 12.5 – 25 mg al día 25 mg al día ó BID


Eplerenona 25 mg al día 50 mg al día

Otros vasodilatadores

Dinitrato de isosorbide e hidralazina, dosis fija

37.5/20 mg TID 75/40 mg TID

Hidralazina 37.5 mg 4 veces al día 75 mg 4 veces al día

Dinitrato de isosorbide 20 mg 4 veces al día 40 mg 4 veces al día

BID = dos veces al día; TID = tres veces al día Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. Los IECAs proveen un beneficio hemodinámico temprano, al reducir la postcarga y bloquear los mecanismos neurohormonales involucrados. Reducen la mortalidad en 30 – 40% versus placebo y cambian el curso natural del síndrome. Las dosis mayores reducen las hospitalizaciones por ICC. Los ARA – 2 tienen menos evidencia de respaldo. Sus efectos son comparables a los IECA´s; su principal indicación es la intolerancia a éstos (tos). Las 2 familias se acompañan de un grado similar de hiperkalemia (2 – 3% incidencia). No se aconseja el uso combinado por el riesgo de hiperkalemia, deterioro en la función renal e hipotensión. Los beneficios clínicos de los betabloqueadores ocurren al cabo de varios meses de iniciada la terapia. Como se señala en el cuadro nº 1, no son todos los betabloqueadores los que poseen evidencias que respalden su beneficio. Carvedilol, que además de acción beta es un bloqueador alfa 1; es el que mayor respaldo posee. En general los beta bloqueadores reducen la mortalidad en ICC en un 30% aproximadamente. La estrategia global del tratamiento es iniciar con dosis muy bajas e ir incrementando lentamente de acuerdo con la tolerancia y la evolución clínica. Krum H, Teerlink JR. Heart failure 2. Medical therapy for chronic heart failure. Lancet 2011;378:713-21. 4) ISQUEMIA MIOCÁRDICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. El dolor torácico, como

manifestación de isquemia miocárdica, amerita de un diagnóstico diferencial con otras emergencias médicas. En relación con las mismas, los siguientes enunciados son verdaderos; señale el falso:

a) En pericarditis aguda el dolor tiende a ser punzante de tipo pleurítico b) En pericarditis aguda el dolor puede variar con cambios posturales c) En embolismo pulmonar, el dolor de tipo pleurítico puede persistir durante varios días d) En disección aórtica el dolor suele irradiarse al dorso e) En disección aórtica el dolor es constrictivo, opresivo

R/e La toracalgia suele ser manifestación de varias emergencias médicas. Destacan entre éstas, las anotadas en el cuadro nº 1 y con las cuáles se debe llevar a cabo el diagnóstico diferencial de la isquemia miocárdica. El cuadro resume las principales características de la semiología del dolor torácico en las diferentes entidades.


Cuadro nº 1 Diferencia de dolor torácico causado por pericarditis aguda, isquemia miocárdica,

embolismo pulmonar agudo y disección de aorta.

Características del dolor torácico

Pericarditis aguda Isquemia miocárdica

Embolismo pulmonar

Disección de aorta

Tipo Lancinante, pleurítico

Opresivo, pesadez, tensión, constricitvo

Lancinante punzante pleurítico

Desgarrante

Localización Precordial izquierdo y retroesternal

Retroesternal Precordial Retroesternal

Patrón de irradiación

Cresta del trapecio izquierdo

Cuello, mandíbula, brazos, hombros

Variable Dorsal alto

Duración / patrón

Horas o días; persistente

Angina estable: 1 – 15 minutos

Angina inestable: > 20 minutos

Infarto del miocardio: horas; puede aumentar y disminuir

Horas o días Horas; persistente

Relación con el ejercicio

No relación Angina estable: relacionada

Angina inestable e infarto del miocardio: no relacionados

No relación Puede ser precipitado por ejercicio isométrico

Relación con posición

Alivia al inclinarse hacia adelante se agrava al asumir posición acostado

No relación No relación No relación

Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. El cuadro nº 2 resume los principales hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos que permiten consolidar los diferentes diagnósticos sumados a pruebas de laboratorio (enzimas) o de gabinete; angiotomografía para tromboembolismo pulmonar.


Cuadro nº 2 Diagnóstico diferencial de dolor torácico empleando datos electrocardiográficos y

ecocardiográficos

Hallazgo ECG*

Pericarditis aguda Isquemia miocárdica

Embolismo pulmonar

Disección aórtica

Segmento ST

− Cambios difusos, elevación cóncava hacia arriba.

− Cambios precoces

− Elevación o depresión.

− Elevación cóncava hacia abajo

− Localizados

− Muy precoz

− Inespecíficos.

− Elevación en D III y av F.

− Puede asociarse con cambios isquémicos

Onda T − Se invierten al regresar los cambios del ST.

− No ondas Q.

− Persistentes o transitorios.

− Se invierte mientras ST permanece elevado.

− Asocia con onda Q o pérdida de voltaje de R.

− Inversión en DII – DIII y AVF y de VI a V4

-

Segmento PR

− Depresión 80% casos

− Difuso

− Especificidad alta, sensibilidad baja – moderada

− Rara vez depresión del PR

- -

Onda Q − No aparecen − Pueden aparecer − Imagen S en D1 y Q en DIII; inespecífica

-

Ecocardiograma

Hallazgos

− No trastornos de motilidad parietal; puede haber efusión pericárdica

− Hipoquinesias o aquinesia

− Dilatación ventricular derecha e insuficiencia tricuspídea

− Disección visible en ecocardiograma trans - esofágico

ECG = Electrocardiograma Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012.


El valor de las troponinas ultrasensibles ha recibido una enorme atención en la literatura médica reciente. Las mismas han contribuido con el diagnóstico y clasificación de los diferentes síndromes coronarios agudos. La introducción a la práctica clínica de las determinaciones ultra sensibles de troponinas ha permitido su detección (como biomarcador de necrosis miocárica), el cual no era detectado con las pruebas originales. Se considera un nivel elevado de troponina T ultrasensible a una cifra > 0.014 ug/L (< percentil 99th) en adultos. De acuerdo con la clasificación actual de los síndromes coronarios agudos, los niveles se elevan en el infarto del miocardio con o sin elevación del segmento ST; el biomarcador permanece normal en la angina inestable. Dolor torácico representa 5-10% de las consultas a un servicio de emergencias. El advenimiento de las troponinas ultrasensibles ha permitido aumentar la precisión en el diagnóstico de infarto agudo del miocardio en 4-5%, en relación con las pruebas con menor sensibilidad. Pacientes con cardiopatía isquémica aguda y elevación mínima de troponina T ultrasensible (y troponinas estándar normales) presentan una mortalidad de 16% a los 30 días; este riesgo es significativo y no debe subestimarse. Puede ocurrir elevación mínima del nivel de troponina ultrasensible en los adultos mayores, insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Coronariopatía secundaria al empleo de cocaína o posterior al estrés agudo (takotsubo) pueden elevarla. Reichin T, Twerenbold R, Reiter M, et al. Introduction of high sensitivity troponin assays; impact on myocardial infarction incidence and prognosis. Am J Med 2012;125:1205-13. Infan A, Twerenbold R, Reiter M, et al. Determinants of high sensitivity troponin among patients with a noncardiac cause of chest pain. Am J Med 2012;125:491-98. 5) GASTROPARESIA. En el diagnóstico diferencial de esta entidad se incluyen las siguientes

condiciones; señale el enunciado falso:

a) Efecto de fármacos b) Embarazo c) Emesis inducida por marihuana d) Diabetes mellitus e) Hipertiroidismo

R/e La gastroparesia se define como aquel trastorno sintomático en el vaciamiento gástrico en ausencia de obstrucción mecánica. Alimento residual en el estómago en una endoscopía después de un ayuno de toda una noche sugiere su presencia, pero no es una evidencia diagnóstica. Su confirmación requiere de una prueba de vaciamiento, posterior a una dieta hipograsa, marcando clara de huevo con technetium – 99 con sulfuro coloidal obteniendo imágenes a las 0, 1, 2 y 4 horas después de la ingesta. Una retención gástrica mayor al 60% a las 2 horas y > 10% a las 4 horas es diagnóstica para gastroparesia. El empleo de opioides y anticolinérgicos pueden producir falsos positivos. Las causas más frecuentes incluyen la diabetes mellitus y la cirugía gástrica; frecuentemente es idiopática. Otras causas comunes lo representan los fármacos, enfermedad de Parkinson, colagenopatía y las infecciones sistémicas.


El diagnóstico diferencial se presenta en el cuadro nº 1.

Cuadro nº 1 Diagnóstico diferencial de gastroparesia

Diagnóstico diferencial Evaluación

Síndrome rumiante Historia de regurgitación pasiva y sabor agradable del contenido gástrico

Síndrome de vómitos cíclicos Historia de periodos estereotípicos de vómitos con lapsos sin síntomas

Efectos de medicamentos

Lista de medicamentos: opiáceos, antidepresivos tricíclicos, bloqueadores de canales del calcio, clonidina, agonistas de dopamina, litio, nicotina, marihuana, progesterona

Embarazo Prueba de embarazo

Obstrucción antropilórica Endoscopia alta o serie gastroduodenal

Obstrucción completa del intestino delgado

Radiografía abdominal

Obstrucción parcial del intestino delgado

Tránsito intestinal o tomografía enterografía versus enteroclisis

Enfermedad de Crohn con estrechez de intestino delgado

Tránsito intestinal

Pseudobstrucción

Radiografía abdominal o tomografía con dilatación de intestino delgado en ausencia de obstrucción; ANA, anti – Sc170, lactato, CPK, biopsia de tejido graso, ANNA-1

Síndrome de hiperemesis canabinoide

Historia de uso de marihuana, historia de alivio de náuseas y vómitos con baños calientes

Hipotiroidismo TSH

Diabetes mellitus Hemoglobina A1c, glucosa sérica

Desórdenes del SNC Examinar: parálisis pares craneales, signos cerebelares imágenes del SNC

Dispepsia funcional Síntomas son leves en severidad, puede tener leve retraso en el tránsito intestinal

ANA = anticuerpos antinucleares / ANNA1 = anticuerpos nucleares antineuronales tipo 1 / SNC = sistema nervioso central / CPK = creatinfosfocinasa/ GI = gastrointestinal / TSH = hormona estimulante de la tiroides Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012.


Parkman HP. Evaluation and treatment of gastroparesis. Am Coll. Gastroenterology 2008. Annual Postgraduate Course pp 71. Arguedas JA. Gastropatía del diabético. Tópicos de atención primaria nº 92; enero 2009, ampmd.com Quesada A. A, B, C de la medicina interna. 2009 – 2010. Parte II de VI. Artículo de revisión nº 107; abril 2010, ampmd.com 6) TUMORES NEUROENDOCRINOS DEL PÁNCREAS. De estas entidades, ¿cuál se

caracteriza por la aparición de dermatitis (eritema necrolítico migratorio) y diabetes mellitus?

a) Gastrinoma b) VIPoma c) Glucagonoma d) Insulinoma e) Carcinoide

R/c Estos tumores se originan de tejido pancreático endocrino y se asocian con hipersecreción hormonal. Los mismos puede aparecer en otras regiones del aparato digestivo y muchos representan hallazgos incidentales no asociados a sobre producción hormonal. Algunos se asocian al síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN 1), adenomas en la pituitaria, paratiroides y el páncreas (las 3 P´s). En el cuadro nº 1 se describen los principales tumores, la hormona involucrada, manifestaciones clínicas y criterios diagnósticos. La variedad más frecuente es el gastrinoma asociado con una sobreproducción de ácido en las células parietales gástricas; aquellos localizados deben resecarse. Los de tipo metastásico requieren terapia con inhibidores de bomba de protones y ocreótido para suprimir la diarrea. Todos los tumores localizados sintomáticos deben ser sometidos a resección quirúrgica. Los más propensos a metástasis son las insulinomas. Estos tumores se localizan de preferencia mediante el ultrasonido endoscópico y con centellografía (“scanning con ocreótido”). La clave en el diagnóstico de insulinoma sigue siendo el demostrar hipoglicemia asociada con niveles inapropiados elevados de insulina. Diarrea acuosa secretora profusa, asociada con severa hipokalemia debe hacer sospechar la presencia de VIPoma.


Cuadro nº 1 Características clínicas de tumores pancreáticos neuroendocrinos

Tipo de tumor Hormona Síntomas Críterios para diagnóstico

Gastrinoma

Gastrina Úlceras pépticas, diarrea, esofagitis (síndrome de Zollinger – Ellison)

Gastrina sérica elevada > 1000 pg/ml (1000 ng/L), prueba de estimulación con secretina

Insulinoma Insulina Hipoglicemia,

asociada con MEN - 1 Niveles de insulina inapropiadamente altos durante hipoglicemia

VIPoma

Péptido intestinal vasoactivo

Diarrea acuosa, hipokalemia, hipoclorhidria (síndrome Verner – Morrison)

Nivel sérico de VIP elevado > 75 pg/mL (75 ng/L)

Glucagonoma Glucagon Dermatitis (eritema

necrolítico migratorio), diabetes mellitus

Glucagon sérico elevado > 1000 pg/mL (1000 ng/L)

MEN 1 = neoplasia endocrina múltiple tipo 1 / VIP = péptido intestinal vaso-activo Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. Wolf MM. Neuroendocrine tumors. Evaluation and treatment. Am Coll Gastroenterology 2008. Annual Postgraduate Course pp 220. Quesada O. Hemato – oncología. Preguntas y respuestas nº 106; marzo 2010, ampmd.com 7) ENFERMADA CELIACA. Todas las siguientes son manifestaciones extra - intestinales de

la enfermedad celiaca; señale el enunciado falso:

a) Eritema nodoso b) Osteopenia – osteoporosis c) Neuropatía periférica d) Glomerulopatía por depósito IgA e) Dermatitis herpetiformis

R/a La enfermedad celiaca representa una respuesta inmunológica al gluten en la dieta en pacientes con predisposición genética, evidenciada por la presencia de antígenos de histocompatibilidad HLA - DQ2 o HLA – DQ – 8. Afecta 1% de la población en EEUU y suele manifestarse por diarrea, distensión abdominal y pérdida de peso; manifestaciones extraintestinales pueden ser prominentes y opacar los síntomas digestivos (ver cuadro nº 1).


Cuadro nº 1 Manifestaciones extraintestinales de enfermedad celiaca

Categoría Ejemplos

Hematológicas Anemia (hierro, vitamina B12 y folatos bajos) asplenia funcional (cuerpos de Howell Jolly)

Musculoesqueléticas Osteopenia / osteoporosis, osteomalacia, artropatía

Neurológicas Convulsiones, neuropatía periférica, ataxia

Reproductivas Infertilidad, abortos recurrentes

Piel Dermatitis herpetiforme

Renal Depósitos glomerulares IgA

Otros Defectos del esmalte, pruebas bioquímicas hepáticas anormales, estados de deficiencias vitamínicas

Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. La mejor serología para el escrutinio de la enfermedad celiaca es la IgA antitransglutaminasa tisular. Sin embargo, la sensibilidad (69-93%) y la especificidad (96-100%) varían en los diferentes laboratorios. Pacientes con deficiencia selectiva de IgA pueden representar falsos negativos con la prueba consignada. La prueba IgG antitransglutaminasa tisular posee una menor sensibilidad (mayor número de falsos negativos) en comparación con la prueba empleando IgA. Todo paciente con serología positiva o hallazgos clínicos compatibles con enfermedad celiaca (a pesar de serología negativa) debe someterse a biopsia de intestino delgado. Practicar las pruebas para evaluar el estatus HLA, no es recomendable porque 30 – 40% de la población general es HLAQ2 o Q8 positivas. Todos los pacientes con enfermedad celiaca deben someterse a un régimen dietético estricto sin trigo, centeno y cebada. Por la contaminación cruzada con otros cereales, debe evitarse la avena, al menos durante los primeros meses. En aquellos en quienes los síntomas recurran o no respondan a una dieta libre de gluten, se debe descartar las siguientes posibilidades:

− Empleo inadvertido de gluten − Colitis microscópica (aumenta su riesgo x 70) − Malabsorción de lactosa − Sobrecrecimiento bacteriano − Insuficiencia pancreática − Enfermedad inflamatoria intestinal − Enfermedad celiaca refractaria − Enteropatía asociada con linfoma

Otros desórdenes asociados con enfermedad celiaca incluyen:


− Síndrome de Down − Diabetes mellitus tipo 1 − Artritis reumatoidea juvenil − Diversas tiroideopatías − Enfermedad autoinmune hepática

Fasano A, Catassi C. Celiac disease. N Eng J Med 2012;367:2419-26. Quesada O. Un joven de 14 años con retardo en su pubertad y aplanamiento de su curva de crecimiento. Caso clinicopatológico nº 50; julio 2005, ampmd.com. Quesada O, Navarro V. Actualización en gastroenterología y hepatología. Artículo de Revisión nº 89; octubre 2008, ampmd.com 8) SEROLOGÍA HEPATITIS B. ¿Cuál es la diferencia serológica y en pruebas de evaluación

hepática entre un estado de hepatitis B crónica activa y estado de huésped inmunotolerante? Señale el enunciado verdadero:

a) Positividad del Hbs Ag solo en HBV crónica activa b) Positividad del Hbs AB en HBV crónica activa c) Presencia del HBe Ab solo en HBV crónica activa d) Aminotransferasas normales en huésped inmunotolerante e) Nivel elevado de HBV ADN solo en hepatitis crónica activa

R/d La interpretación de los estudios serológicos en las diversas presentaciones de la infección por el virus B de hepatitis se muestra en el cuadro nº 1.

Cuadro nº 1 Interpretación de estudios serológicos en la hepatitis viral B (HBV)

Condición HBSAg HBSAb HBcIgM HBcIgG HBeAg HBeAb HBVADN AST, ALT

HBV aguda + - + - + - + ↑↑

HBV crónica activa

+ - - + + ó - + ó - Alto ↑

Portador HBV inactivo

+ - - + - + ó - Bajo Normal

HBV inmuno – tolerante + - - + + ó - + ó - Alto Normal

HBV resuelta - + - + - + - Normal

Previamente inmunizado

- + - - - - - Normal



El estado de hepatitis crónica activa se caracteriza al igual que la condición de infección por huésped inmunotolerante por la presencia de HBs Ag positivo, HBc Igm negativo, HBc IgG positivo, HBc Ag positivo o negativo, y ADN para HBV elevado. Las aminotransferasas suelen ser normales en el huésped inmunocomprometido. Esta condición ocurre en pacientes adultos que adquirieron la HBV en época perinatal, presentan un estado inmunotolerante que se caracteriza por altos niveles de ADN del HBV, pero sin evidencia de inflamación activa. El periodo de incubación de la HBV es de 4 a 16 semanas. La infección adquirida por los adultos suele resolverse. Por el contrario, aquella adquirida durante la niñez tiende a la cronicidad. Quesada O. Hepatitis A y B. Novedades e inmunizaciones. Artículo de revisión nº 79; diciembre 2007, ampmd.com Aragon G, Younossi Z. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently healthy patients. Clev Clin J Med 2010;77:195-204. Gacía Z, Torres L. Serological diagnosis of the hepatitis B. Rev Costarr Cien Med 2006;27:143-54. 9) TROMBOCITOPENIA. Todas las siguientes infecciones agudas suelen cursar con

trombocitopenia, señale el enunciado falso:

a) Sífilis b) HIV, EBV c) Hepatitis ABC; CMV d) Dengue; parvovirus B-19 e) Rickettsiosis

R/a Viviendo una epidemia de dengue en América Central y el Caribe, es preciso ante un cuadro febril agudo que cursa con trombocitopenia, descartar otras entidades en el diagnóstico diferencial (ver artículos de revisión nº 141, 143). Las plaquetas se originan de los megacariocitos en la médula ósea a través del estímulo de varias citocinas y factores de crecimiento; el más importante es la tromboyetina. La vida media normal es de 7 – 10 días, 1/10 de la población total es reemplazada cada día. Un conteo normal, para la mayoría de laboratorios es de 150,000 a 350,000/mm3. Representa la célula fundamental en el mecanismo de hemostasia. Trombocitopenia puede ser un hallazgo incidental o un trastorno que se detecte en pacientes con diátesis hemorrágica. Ésta suele ocurrir cuando el descenso ha sido brusco, severo y acompañado de otros defectos en la hemostasia. Cifras entre 20,000 – 50,000/mm3 se acompañan de sangrado mucocutáneo; recuentos < 20,000/mm3 se asocian con sangrados en sitios críticos, incluyendo el sistema nervioso central. Establecer la causa de la trombocitopenia es de trascendental importancia para su evaluación y manejo. Los principales mecanismos fisiopatológicos incluyen: defectos en la producción, secuestro esplénico o destrucción periférica. Las principales causas de acuerdo con la fisiopatología se presentan en el cuadro nº 1.


Cuadro nº 1 Causas de Trombocitopenia

Baja producción

− Congénita

− Síndrome de Wiskott – Aldrich

− Trombocitopenia con radio ausente

− Anemia de Fanconi

− Anomalía de May – Hegglin

− Síndrome de Bernard – Soulier

Deficiencias nutricionales

− Vitamina B12

− Folatos (raramente hierro)

Infecciosas

• Virales

− VIH

− Parvovirus B19

− Virus de hepatitis C

− EBV

− Rubeóla

− Parotiditis

− Varicela

• Mycobacterias

− Tuberculosis

Autoinmunes

− Anemia aplástica


− Trombocitopenia amegacariocítica

Medicamentos neoplásicos

− Alcohol

− Quimioterapia

Radiación

Hipertensión portal

Malignidad

− Leucemia linfocítica crónica

− Leucemia mieloide crónica

− Linfoma de Hodgkin

− Linfoma no Hodgkin

− Leucemia de células vellosas

− Mielofibrosis

Hemólisis crónica

− Talasemia mayor

− Hemoglobinopatía C

− Esferocitosis hereditaria

Infección

− Malaria

− Leishmaniasis

Enfermedades granulomatosas

− Sarcoidosis

Destrucción periférica

− Mediada inmunológicamente:

− PTI


− Púrpura post transfusión

− Relacionadas con drogas (heparina, quinina, antibióticos ββββ - lactámicos, drogas que contienen sulfas, ácido valproico).

− Síndrome antifosfolipídico

− Mediadas no inmunológicamente:

− CID

− PTT / SUH

− Síndrome de HELLP

− Trombocitopenia gestacional

− Destrucción mecánica por “by pass” cardiopulmonar o LVADs

− Coagulopatía intravascular localizada: hemangioma cavernoso gigante, disección aórtica

Secuestro esplénico: cualquier causa de esplenomegalia

EBV = Ebstein Barr virus CID = Coagulación intravascular diseminada PTI = púrpura trombocitopénica inmune PTT / SUH = Púrpura trombótica trombocitopénica – síndrome urémico hemolítico HELLP = hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y conteo bajo de plaquetas LVADs = dispositivo de asistencia mecánica al ventrículo izquierdo Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. Es fundamental una anamnesis meticulosa para precisar todos los fármacos o productos naturales a los que el paciente se haya expuesto. La pseudotrombocitopenia debe descartarse en el enfoque inicial. La agregación de conglomerados de plaquetas ocurre por anticoagulación inapropiada de la muestra o por presencia de EDTA (ácido etilenediaminotetraacético). Los aparatos modernos automatizados no reconocen estos grumos de plaquetas y reportan conteos falsos negativos. La muestra debe obtenerse con citrato o tubos heparinizados. La revisión del frotis de sangre periférica es mandatoria por las siguientes razones:

a) Verificar la trombocitopenia b) Identificar anomalías en otras líneas celulares (por ejemplo, morfología de los

eritrocitos). Otra estrategia para enfocar el paciente con trombocitopenia depende del sitio donde la condición es detectada: a nivel ambulatorio, paciente médico agudamente enfermo, estado postoperatorio, cuido intensivo; ver bibliografía. Quesada O. Hematología. Preguntas y respuestas nº 64; setiembre 2006, ampmd.com Quesada O. Hematología. Preguntas y respuestas nº 97; junio 2009, ampmd.com Nurden AT, Vialland JF, Nurden P. New generation drugs that stimulate platelet production in chronic immune thrombocytopenic purpura. Lancet 2009;373:1562-69.


10) PÚRPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPÁTICA (PTI). Con respecto a esta entidad nosológica, todos los siguientes enunciados son verdaderos; señale el falso:

a) Es más frecuente en adultos b) Es un síndrome autoinmune adquirido c) Representa un diagnóstico de exclusión d) No todos los pacientes ameritan tratamiento e) La terapia inicial de elección es prednisona o metilprednisolona

R/a El síndrome es más frecuente en niños, en ellos a diferencia de los adultos el curso suele ser autolimitado. El trastorno autoinmune promueve destrucción plaquetaria y la médula ósea compensa aumentando su producción (aparición de plaquetas gigantes en sangre periférica). PTI es un diagnóstico de exclusión. Amerita descartar las causas consignadas en el cuadro nº1, en la pregunta nº 9. Las siguientes condiciones ameritan con mayor énfasis descartarse en el enfoque inicial: enfermedad linfoproliferativa, lupus sistémico, VIH, fármacos (antibióticos beta lactámicos, cefalosporinas, sulfas, vancomicina, quinina y sus derivados, inhibidores IIB/IIIA. Pacientes asintomáticos con conteos plaquetarios > 30,000 – 40,000/cc3 se pueden vigilar cada 1-2 semanas; la posibilidad de progresar a grados más severos es de 15-20%. En adultos, la terapia médica está indicada ante conteos < 30,000/mm3 o en presencia de sangrados. La dosis inicial de prednisona es de 1-2 mg/Kg/día. Una respuesta inicial favorable, sin recurrencia ocurre en 25-30% casos. Para aquellos que no responden o continúan sangrando, se les debe prescribir terapia coadyuvante con globulina inmune intravenosa o globulina inmune anti D; otras opciones serían rituximab o micofenolato mofetilo. La terapia combinada estaría indicada desde un inicio en aquellos con sangrado activo o cifras de plaquetas < 10,000/mm3. Romiplostim y Eltrombopag, son 2 agentes novedosos aprobados para casos refractarios. Algunos pacientes con PTI crónica pueden tolerar trombocitopenia por largos periodos sin presentar sangrados. MC Crae K. Immune thrombocytopenia: no longer idiopathic. Clev Clin J Med 2011;78:358-73. Thota S, Kistangari Daw H, et al. Immune thrombocytopenia in adults: an update. Clev Clin J Med 2012;79:641-650. 11) TROMBOCITOPENIA EN EL EMBARAZO. ¿Con cuál cifra mínima de plaquetas se puede

practicar una cesárea?

a) 10,000/mm3 b) 20,000/mm3 c) 30,000/mm3 d) 50,000/mm3 e) 75,000/mm3

R/d Trombocitopenia ocurre en aproximadamente 5% de las mujeres embarazadas, predominantemente en el tercer trimestre. La misma se debe a hemodilución y aclaramiento acelerado. Esta trombocitopenia gestacional no se acompaña de complicaciones materno fetales. Cuando el conteo plaquetario es < 50,000/mm3, el clínico debe descartar otras causas


potenciales; el mismo enfoque debe ofrecerse si el proceso se documenta en los 2 primeros trimestres del embarazo. La púrpura trombocitopenica inmune (pregunta nº 11) puede representar un hallazgo incidental durante las pruebas de escrutinio. A su vez, el embarazo puede inducir una recaída en la paciente estable. Este es un diagnóstico de exclusión (ver causas en pregunta nº 9). En la mujer gestante es muy importante considerar algunas condiciones propias del embarazo que cursan con trombocitopenia y con morbilidad materno fetal significativa. Estas incluyen: preeclampsia, síndrome HELLP, púrpura trombótica trombocitopénica y coagulación intravascular diseminada (ver pregunta nº 12). La presencia de sangrados y el conteo plaquetario determinan la conducta terapéutica. Pacientes asintomáticas con recuento > 50,000/mm3, requieren vigilancia periódica. Con esta cifra, se puede practicar una cesárea; cifra > 80,000/mm3 se requiere para una anestesia neuroaxial. Para aquellas que ameritan tratamiento, los medicamentos de elección son los esteroides y la globulina inmune intravenosa. Ocurre trombocitopenia en 9-15% de recién nacidos de mujeres con trombocitopenia de origen inmune por el paso de anticuerpos antiplaquetarios a través de la placenta. Quesada O. Hemato – oncología. Preguntas y respuestas nº 106; marzo 2010, ampmd.com Burrows RF. Platelet disorders in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2001;13:115-119. 12) TROMBOCITOPENIA, ANEMIA HEMOLÍTICA. MICROANGIOPÁTICA EN EL

EMBARAZO. Todas las siguientes entidades suelen cursar con anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia en mujeres embarazadas; señale el enunciado falso:

a) Síndrome HELLP b) Síndrome urémico hemolítico c) Púrpura trombótica trombocitopénica d) Preeclampsia e) Degeneración grasa aguda hepática del embarazo

R/e La anemia hemolítica microangiopática se relaciona con ruptura, fragmentación y lisis de los eritrocitos en el sistema vascular. Estos trastornos se reflejan en el frotis de sangre periférica por la presencia de esquistocitos y células “en casco”. Los exámenes de laboratorio típicamente reflejan hemólisis intravascular con nivel reducido de haptoglobinas, hemoglobinuria y elevación importante del nivel sérico de deshidrogenasa láctica. Las principales causas de anemia hemolítica microangiopática se incluyen en el cuadro nº 1.


Cuadro nº 1 Diagnóstico diferencial Anemia Hemolítica microangiopática

− Púrpura trombótica trombocitopénica

− Síndrome urémico hemolítico

− Coagulación intravascular diseminada

− Cuerpos extraños intravasculares

− Síndrome HELLP

− Preeclampsia

− HTA maligna

− Vasculitis severa

− Crisis renal de esclerodermia

− Enfermedad maligna

− Drogas

− Trasplante médula ósea y órganos sólidos

Adaptado de 2 Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. Las condiciones consignadas en el enunciado de la pregunta representan verdaderas emergencias obstétricas. Las mismas comparten un número significativo de manifestaciones o traslape clínico. Las principales manifestaciones clínicas se consignan en el cuadro nº 2.

Cuadro nº 2 Características de Preeclampsia, síndrome de HELLP, PTT – SUH e Hígado graso agudo

del embarazo

Diagnóstico Características clínicas

Preeclampsia

Hipertensión

Edema periférico

Proteinuria


44% de los casos ocurren en el post parto

4% - 12% de los pacientes desarrollan síndrome de HELLP

Síndrome de HELLP

MAHA (LDH elevada, esquistocitos en el frotis de sangre periférica)

Trombocitopenia

Dolor en cuadrante superior derecho

Aminotransferasas elevadas

PT y aPTT normales

Biopsia hepática muestra necrosis, fibrosis, esteatosis, hemorragia; 50% de los pacientes son normotensos, 6% de los pacientes no tienen proteinuria

PTT – SUH

MAHA

Trombocitopenia

Fiebre

Disfunción renal

Manifestaciones neurológicas

Hígado graso agudo del embarazo

Anomalías de pruebas químicas hepáticas con patrón colestásico

Prolongación de PT a PTT

Hipoglicemia

CID severa

Biopsia hepática muestra necrosis, fibrosis, esteatosis, hemorragia

aPTT = tiempo parcial de tromboplastina activado CID = coagulación intravascular diseminada HELLP = hemólisis enzimas hepáticas elevadas, conteo plaquetario bajo SUH = síndrome urémico hemolítico LDH = deshidrogenasa láctica MAHA = anemia hemolítica microangiopática PT = tiempo protrombina PTT = púrpura trombótica trombocitopénica Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. Hipertensión arterial y proteinuria son más frecuentes en preeclampsia. Disfunción renal, fiebre y manifestaciones neurológicas son prominentes en pacientes con púrpura trombótica trombocitopénica o síndrome urémico hemolítico.


El dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, la elevación de las aminotransferasas son hallazgos sobresalientes en el síndrome HELLP; estas pacientes al igual que las preeclámpticas presentan parámetros compatibles con coagulación intravascular diseminada. La aparición de estos síndromes en el primer o segundo trimestre de la gestación o su agravamiento después del parto debe hacer sospechar la presencia de síndrome urémico hemolítico o púrpura trombótica trombocitopénica. Tsai HM. Untying the knot of thrombotic thrombocytopenic purpura and atypical hemolytic uremic syndrome. Am J Med 2013;126:200-09. Quesada O. Medicina Interna 2012. Cardiología, gastroenterología, hepatología, hematología, neurología, reumatología. Preguntas y respuestas nº 141; febrero 2013, ampmd.com 13) NEUROLOGÍA SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS. ¿Cuál es el anticuerpo más

frecuentemente involucrado en los síndromes paraneoplásicos neurológicos?

a) ANNA2 (Anti Ri) b) CRMP – 5 c) ANNA1 (Anti Hu) d) VGCC e) ANNA3

R/c El sistema nervioso central y periférico son susceptibles a injuria mediada por mecanismos inmunológicos asociados con tumores malignos. Los principales síndromes, sus manifestaciones, tumores responsables y anticuerpos asociados se presentan en el cuadro nº 1.


Cuadro nº 1 Síndromes paraneoplásicos selectos y anticuerpos neuronales paraneoplásicos

Síndrome paraneoplásico

Síntomas Tumor Anticuerpos

Degeneración cerebelar

Ataxia, disartria, mareo, vértigo

Cáncer de mama Linfoma de Hodgkin SCLC Cáncer de ovario Cáncer de testículo Timoma

ANNA-1 (anti Hu), ANNA3, MA, PCA-1 (anti Yo) Tr ANNA-1 (anti Hu), ANNA3, CRMP-5, MA, PC A-2, VGCC ANNA1 (anti Hu), ANNA3, PCA-1 (anti Yo) ANNA 1 (anti Hu), ANNA3, CRMP-5, MA CRMP-5

Encefalitis límbica

Cambios de personalidad, psicosis, convulsiones, disquinesias orales

Teratoma ovárico o testicular Timona o cáncer de pulmón

NMDA VGKC

Neuropatía

Neuropatía sensorial dolorosa, ataxia sensorial, disfunción autonómica

SCLC ANNA-1 (anti Hu), VGCC

Mioclonias opsoclonus

Movimientos involuntarios de los ojos y sacudidas musculares, ataxia

Cáncer de mama, SCLC

ANNA-2 (anti Ri)

Síndrome de “persona rígida”

Rigidez muscular y espasmos

Cáncer de mama, Cáncer de pulmón, Timona

Amphiphysin CRMP-5 CRMP-5

SCLC = Cáncer pulmonar de células pequeñas a También encefalitis límbica (pero menos común) puede producir una demencia rápidamente progresiva o subaguda Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012.

El más frecuente es la degeneración cerebelosa asociada con carcinoma pulmonar de células pequeñas y anticuerpos ANNA 1-, anti – Hu. La presencia de uno de estos síndromes debe sospecharse en un paciente con desorden neurológico progresivo inexplicado subagudo. El diagnóstico se confirma con la presencia de los anticuerpos en el suero o líquido cefalorraquídeo. La sospecha diagnóstica debe complementarse mediante una evaluación meticulosa en búsqueda del tumor responsable, incluye CT scan de tórax, abdomen y pelvis El tratamiento definitivo de estos síndromes lo representa la extirpación del tumor primario responsable. Desafortunadamente, las manifestaciones neurológicas pueden preceder al diagnóstico oncológico por lapsos prolongados (años). El tratamiento sintomático incluye las siguientes medidas: gama globulina intravenosa, plasmaféresis y esteroides.


Byrne TN, Isakoff SJ, Rincon SP, et al. Case 27 – 2012. A 60 year old woman with painful muscle spasms and hyperreflexia. Paraneoplasic stiff person syndrome and limbic encephalitis with anti – amphiphysin antibodies. N Eng J Med 2012;367:851-61. Quesada O. Hematología y oncología (Énfasis en emergencias oncológicas). Preguntas y respuestas nº 121; junio 2011, ampmd.com 14) MIOPATÍAS. Todos los siguientes fármacos se asocian con miopatía tóxica, en ocasiones

severa; señale el enunciado falso:

a) Estatinas b) Fibratos c) Sucralfato d) Colchicina e) Cloroquina – hidroxicloroquina

R/c Las miopatías representan afecciones hereditarias o adquiridas que afectan los músculos esqueléticos y el corazón. Típicamente se presentan como debilidad muscular indolora progresiva sin déficit sensitivo. Los reflejos osteotendinosos se mantienen intactos. El patrón más frecuente afecta las extremidades y compromete inicialmente los segmentos proximales. La asimetría en el patrón, hace necesario considerar afección de la unidad neuro – motora. Contribuyen a la identificación de la causa, la edad de inicio, patrón de distribución, rapidez de la progresión, comorbilidad asociada, empleo de fármacos y la historia familiar. Las de curso más lento son las de origen hereditario; las debidas a endocrinopatía adoptan un curso subagudo y las debidas a procesos tóxicos o inflamatorios se caracterizan por una rápida progresión. El nivel sérico de creatin – cinasa (CK) se eleva en la mayoría de miopatías y representa un marcador útil para monitorizar la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. De acuerdo con el grado de elevación de CK < o > 5 veces el valor normal superior, se puede disponer de un parámetro para dilucidar la etiología (ver cuadro nº 1).

Cuadro nº 1 Niveles elevados de Creatin Cinasa sérica y condiciones asociadas

Níveles de CK Condición

Normal o < de 5 veces el límite superior normal

ALS, CIDP, endocrinopatías, ejercicio (extremo), GBS, hiperCkemia (no debilidad ni otra enfermedad subyacente), miositis por cuerpos de inclusión, trauma muscular (leve a moderado), post-examen con electrodos-agujas (EMG), convulsiones ictus, miopatía tóxica (leve, por ejemplo, por estatinas), e infección viral.

> De 5 a 10 veces el límite superior normal

Distrofias (como distrofia muscular de Duchenne), miopatías inflamatorias (como


polimiositis y dermatomiositis, trauma muscular (severo), rabdomiolisis, y miopatía tóxica (severa; por ejemplo por estatinas).

ELA = esclerosis lateral, amiotrófica CIDP = polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica CK = creatinin cinasa EMG = electromiografía GBS = Síndrome de Guillain-Barré Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. Las principales drogas involucrados en miopatía tóxica se señalan en el cuadro nº 2.

Cuadro nº 2 Drogas que potencialmente causan miopatía

Terapia anti VIH Zidovudina, HAART

Terapia antiviral Interferón, clevudina(a)

Terapia para disminuir el colesterol Estatinas (especialmente simvastatina, atorvastatina, lovastatina; riesgo incrementado al combinar con fibratos y fenofibratos), ezetimibe, neutraceuticals (por ejemplo, levadura roja de arroz).

Eméticos Emetina, ipecacuana

Inmunosupresores Corticosteroides, leflunomida, inhibidores de TNF ∝ (por ejemplo, adalimumab).

Inhibidores de microtúbulos (gota aguda, terapia antineoplásica)

Colchicina, vincristina

Terapia reumatológica (clase antimalárica) Cloroquina, hidroxicloroquina

HAART = terapia antirretroviral altamente activa TNF = factor de necrosis tumoral aDroga en investigación, no aprobada por la F.D.A. Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. Estos pacientes se presentan con mialgias, calambres y en ocasiones debilidad extrema. La interacción de fármacos es con frecuencia el mecanismos responsable. Tal es el caso de las estatinas combinadas con fibratos, o drogas que inhiben el citocromo P3A4 (macrólidos, ciclosporina, antiretrovirales o itraconazole). El abuso alcohol se asocia con miopatía aguda o crónica, dosis dependiente. Feldman BM, Rider LG, Reed AM, et al. Juvenile dermatomyositis and other idiopathic inflammatory myopathies of childhood. Lancet 2008;371:2201-12. Quesada O. Un hombre de 79 años con dolor y debilidad de sus piernas. Caso clinicopatológico nº 135; agosto 2012, ampmd.com


15) MIOPATÍA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Las causas más frecuentes de miopatía

proximal de origen endocrinológico son; señale el enunciado verdadero:

a) Hipotiroidismo y Cushing b) Prolactinomas y enfermedad de Addison c) Hiper e hipoparatiroidismo d) Aldosteronismo primario y feocromocitoma e) Adenoma hipofisiario asociado con acromegalia o prolactinoma

R/a El diagnóstico diferencial de las miopatías es extenso y con frecuencia complejo. Diversas entidades nosológicos suelen cursar con niveles significativamente elevados de CK; en ocasiones sin debilidad muscular. Las principales causas de miopatía se destacan en el cuadro nº 1.

Cuadro nº 1 Diagnóstico diferencial de miopatías

Miopatías Ejemplos comunes

Miopatías inflamatorias idiopáticas Polimiositis; dermatomiositis; miositis por cuerpos de inclusión

Enfermedades del tejido conectivo asociadas

Lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerosis sistémica

Enfermedades endocrinológicas Hipotiroidismo

Miopatías inducidas por infección

Bacteriana: Enfermedad de Lyme; piomiositis. Virales: influenza; VIH; hepatitis B, hepatitis C

Parasitarias: toxoplasmosis, trichinosis

Miopatías inducidas por toxinas o drogas

Corticosteroides; etanol; estatinas: colchicina

Miopatías metabólicas Deficiencia de ácido maltasa; enfermedad de McArdle

Miopatías mitocondriales Síndrome de Kearns – Sayre; síndrome de Leigh

Distrofias musculares Distrofia de Duchenne; distrofia de Becker

Enfermedades neuromusculares Esclerosis lateral amiotrófica; miastenia gravis; síndrome de Guillain – Barré



En éste sobresalen las entidades autoinmunes, tóxicas, infecciosas, endocrinológicas, metabólicas y hereditarias. La anamnesis y el examen físico meticulosos, las pruebas de laboratorio (incluyendo niveles de CK y autoanticuerpos (en polimiositis primaria idiopática: anticuerpos antisintetasa, anti Jo1, anti M-2), electromiografía y la biopsia muscular para estudio histológico e inmunohistoquímico permiten establecer un diagnóstico etiológico en la mayoría de los casos). Quesada O. Reumatología. Preguntas y respuestas nº 94; marzo 2009, ampmd.com Quesada O. Neurología. Preguntas y respuestas nº 84; mayo 2008, ampmd.com 16) ALZHEIMER TRATAMIENTO. De los fármacos empleados para el tratamiento de la

enfermedad de Alzheimer ¿Cuál se asocia con confusión y agitación?

a) Donepezil b) Rivastigmina c) Tacrina d) Galantamina e) Memantina

R/e La enfermedad de Alzheimer es incurable y ninguna estrategia ha sido efectiva en retardar el curso natural. El enfoque farmacológico se orienta a mejorar el déficit colinérgico en el sistema nervioso central empleando inhibidores de colinesterasa (a) al (d) en el enunciado). En estudios aleatorizados, estos fármacos han mostrado una mejoría en la función cognoscitiva de pacientes con demencia debida a enfermedad de Alzheimer de diversos grados y en la calidad de las actividades de la vida diaria. Memantina es una droga que bloquea el receptor glutaminérgico para N metil – D – aspartato y ha mostrado beneficio en pacientes con Alzheimer moderado a severo y como terapia coadyuvante de los inhibidores de colinesterasa. Las dosis, esquemas habituales de administración y principales efectos secundarios se muestran en el cuadro nº 1.

Cuadro nº 1 Medicamentos para tratar enfermedad de Alzheimer

Droga Clase Dosis ideal Programa de

titulación Efectos adversos

Donepezil Inhibidor de acetilcolinesterasa

10 mg/d 4-6 semanas Náuseas, vómitos, diarrea, sueños vividos

Rivastigmina Inhibidor de acetilcolinesterasa

6 mg dos veces al día

2-4 semanas Naúseas, vómitos, diarrea, mareos

Tacrina Inhibidor de acetilcolinesterasa

20-40 mg cuatro veces al día

8-12 semanas Toxicidad hepática requiere monitoreo de enzimas hepáticas

Galantamina Inhibidor de acetilcolinesterasa agonista de


4 semanas Náuseas, vómitos, diarrea, mareos posibles efectos


receptores nicotínicos

cardiacos

Memantina Inhibidor de N-metil-D-aspartato


4 semanas Agitación y confusión

Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. Además de mejorar, la “perfomance” cognoscitiva, el enfoque terapéutico presenta otros objetivos que se resumen en el cuadro nº 2

Cuadro nº 2 Guías para tratar la enfermedad de Alzheimer y otras demencias

− Asegurar un ambiente seguro, familiar, no amenazante y bien iluminado con rutinas simples, vigilancia y motivación.

− Sospechar causas de frustración e irritabilidad, como un dolor, infección y hambre.

− Tratar depresión y ansiedad.

− Tratar agitación y psicosis con dosis bajas de neurolépticos atípicos.

− Fomentar compromisos frecuentes y socialización.

− Fomentar ejercicio.

− Fomentar tareas cognitivas.

− Optimizar audición, visión y orientación .

− Evitar deshidratación, caídas, infecciones y aspiración.

Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. Geldmacer D.S. Alzheimer disease prevention: focus on cardiovascular risk, not amyloid? Clev Clin J Med 2010;77:689-704. Arguedas JA. Prevención de la enfermedad de Alzheimer y del deterioro cognoscitivo. Ann Intern Med 2010;153:176-81. Artículo del mes nº 112; setiembre 2010, ampmd.com 17) MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS DEL LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICO. ¿Cuáles son las manifestaciones neuropsiquiátricas más frecuentes en pacientes con lupus sistémico?

a) Depresión y convulsiones b) Polineuropatía y miastenia gravis c) Mielopatía y poliradiculoneuropatía d) Corea y meningitis aséptica e) Cefalea y psicosis

R/a


Manifestaciones neuropsiquiátricas ocurren en 15 – 95% de los pacientes con lupus sistémico durante el curso de la enfermedad. Las mismas representan una causa importante de morbimortalidad. Las principales manifestaciones se consignan en el cuadro nº 1.

Cuadro nº 1 Manifestaciones neuropsiquiátricas de Lupus Eritematoso Sistémico

− Sistema nervioso central: • Meningitis aséptica • Enfermedad cerebrovascular • Síndrome desmielinizante • Cefalea • Movimientos anormales (como corea) • Desorden convulsivo • Mielopatía • Estado confusional agudo • Desorden de ansiedad • Disfunción cognitiva • Desorden del ánimo • Psicosis

− Sistema nervioso periférico: o Polirradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda (como Guillain – Barré) o Neuropatía autonómica o Mononeuropatía (sola o múltiple) o Miastenia gravis o Neuropatía craneal o Plexopatía o Polineuropatía

Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. Todas deben someterse a un diagnóstico diferencial riguroso y descartar otras causas incluyendo infecciones, trastornos metabólicos, efecto de fármacos, entre otros. Los criterios para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico se presentan en el cuadro nº 2 y se mantienen desde 1997.


Cuadro nº 2 Criterios diagnósticos de Lupus Eritematoso Sistémico, Colegio Americano de

Reumatología

Criterios Definición

Rash malar Eritema fijo, plano o levantado, sobre las prominencias malares.

Rash discoide Eritematoso, circular, parches levantados con escamas queratócicas y folículos tapados, puede ocurrir cicatrización atrófica.

Fotosensibilidad Rash después de exposición a luz ultravioleta.

Úlceras orales Úlceras orales y nasofaríngeas (observadas por el médico).

Artritis Artritis no erosiva de ≥ 2 articulaciones periféricas, con dolor, inflamación o derrame.

Serositis Pleuritis o pericarditis (documentadas por electrocardiograma, frote o evidencia de derrame.

Desorden renal Urianálisis: 3(+) proteínas ó > 0.5 gl/d; cilindros celulares

Neurológicos Convulsiones o psicosis (sin otra causa aparente)

Hematológicos Anemia hemolítica o leucopenia (< 4000/uL [4.0 x 109/L]) o trombocitopenia (< 100.000/uL [100 x 109/ L]) en ausencia de drogas causantes.

Inmunológicos Anti ADN de doble banda, anti-Smith, y/o anticuerpos antifosfolípidos.

ANA Un título anormal de ANA por inmunofluorescencia o una prueba equivalente en cualquier momento en ausencia de drogas conocidas que induzcan ANA.

ANA = anticuerpos antinucleares Cualquier combinación de 4 o más de los 11 criterios, bien documentados en cualquier momento durante la historia del paciente, hace que sea posible que tenga lupus eritematoso sistémico (especificidad y sensibilidad de 95% y 75% respectivamente). Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. Mok CC, Lau CS, Wong RWS. Treatment of lupus psychosis with oral cyclophosphamide followed by azathioprine maintenance: an open label study. Am J Med 2003;115:59-62. Quesada O. Actualización en reumatología. Preguntas y respuestas nº 105, pregunta nº 6; febrero 2010, ampmd.com


18) SÍNDROME DE SJÖGREN MANIFESTACIÓN EXTRAGLANDULARES. Todas las siguientes manifestaciones extraglandulares ocurren en el síndrome de Sjögren; señale el enunciado falso:

a) Mielitis b) Pancitopenia c) Miocarditis d) Hepatomegalia, cirrosis biliar e) Pneumonitis intersticial

R/c Este síndrome se caracteriza por un compromiso autoinmune lentamente progresivo afectando de preferencia las glándulas exocrinas. Sus principales manifestaciones clínicas son la queratoconjuntivitis sicca y la xerostomía (boca seca). La variedad primaria afecta a 0.3 – 0.6% de la población en EEUU. El síndrome puede ser secundario a lupus sistémico y artritis reumatoidea. Predomina en mujeres con una relación 9:1 El compromiso extraglandular ocurre en 50% de los pacientes (ver cuadro nº 1).

Cuadro nº 1 Manifestaciones extraglandulares de Síndrome de Sjögren

Sistema – órgano Manifestaciones

Constitucional Fatiga; febrícula

Piel Rash por fotosensibilidad, púrpura palpable.

Músculo – esquelético Artralgia; artritis; miositis.

Gastrointestinal Hepatomegalia, cirrosis biliar primaria.

Pulmonar Neumonitis intersticial; bronquitis crónica; bronquiectasias; bronquiolitis obliterante con neumonía organizada; pseudolinfoma; EPOC

Renal Acidosis tubular renal tipo I; nefritis tubular intersticial; glomerulonefritis.

Hematológico Anemia; leucopenia; trombocitopenia.

Neurológico

Neuropatía periférica (motor/sensorial); síndrome similar a esclerosis múltiple; mielitis transversa; isquemia cerebral transitoria; accidente cerebrovascular; disfunción cognitiva.

Vascular Fenómeno de Raynaud; vasculitis de pequeños vasos.

Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assesment Program. Am Col. Physicianas-ACP 2012. Son frecuentes las adenopatías y 50% de los pacientes desarrollan linfoma de células B.


Los criterios diagnósticos se revisaron en la edición nº 98, Tópicos de Atención Primaria. Quesada O. Actualización en reumatología. Preguntas y respuestas nº 105, pregunta nº 20; febrero 2010, ampmd.com Arguedas JA. Síndrome de Sjögren. Tópicos en atención primaria nº 98; julio 2009, ampmd.com 19) GOTA AGUDA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. ¿Cuál es la principal entidad a considerar

en el diagnóstico diferencial de la gota aguda?

a) Artritis reumatoidea b) Artritis reactiva c) Artritis séptica d) Osteoartritis e) Pseudogota

R/c Todo episodio de monoartritis o poliartritis inflamatoria en hombres o mujeres postmenopaúsicas puede ser indicativo de gota aguda. El diagnóstico diferencial debe siempre incluir la posibilidad de artritis séptica¸ ya que la misma representa una emergencia reumatológica. Pseudogota y otras posibilidades diagnósticas dependen del patrón de presentación (ver cuadro nº 1).

Cuadro nº 1 Diagnóstico diferencial de Gota

Condición Comentario

Articulación infectada

La más importante a descartar en gota, más comúnmente monoarticular pero puede ser poliarticular, puede coexistir con gota aguda.

Pseudogota

Clínicamente muy similar a gota aguda; menos frecuente en la primera articulación metatarsofalángica que en gota, puede ser menos inflamatoria que gota, puede coexistir con gota.

Depósitos de fosfato cálcico básico Menos común que gota o pseudogota; puede simular gota o pseudogota; cristales no visibles en microscopía polarizada.

Trauma

Puede ser obvio u oculto; descartar fractura; hemartrosis; trauma puede también precipitar un ataque de gota o pseudogota.

Osteoartirits Típicamente menos inflamatoria que gota, puede ocasionalmente presentarse con


exacerbaciones dolorosas.

Artritis reactiva

Generalmente mono u oligoarticular en extremidades inferiores, instauración es típicamente subaguda más que aguda como la gota.

Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. Los criterios diagnósticos para gota suelen ser insuficientes para establecer un diagnóstico definitivo (la excepción es podagra ya que la afección metatarsofalángica es muy frecuente en gota). Por lo tanto, la aspiración de una articulación inflamada es mandatoria en la mayoría de los casos. La presencia de cristales de urato, en forma de agujas con birrefringencia negativa vista con microscopía polarizada, respalda el diagnóstico de gota. El conteo de neutrófilos es el líquido sinovial es mayor de 3,000/mm3. La presencia de gota no elimina otras posibilidades diagnósticas; puede coexistir con infección o pseudogota (depósito de cristales de pirofosfato de calcio). Ante la duda, y después de la toma de cultivos, la cobertura antimicrobiana es mandatoria. Quesada O. Actualización en reumatología. Preguntas y respuestas nº 105, pregunta nº 15; febrero 2010, ampmd.com El – Zawawy H, Mandell BF. Manging gout: how is it different in patients with chronic kidney disease. Clev Clin J Med 2011;77:919-28 20) VASCULITIS. Todas las siguientes entidades representan vasculitis afectando los

pequeños vasos; señale el enunciado falso:

a) Poliarteritis nodosa b) Granulomatosis de Wegener c) Síndrome de Churg Strauss d) Vasculitis asociada con crioglobulinemia e) Vasculitis leucocitoclástica

R/a La vasculitis representa una inflamación de los vasos sanguíneos, la cual puede asociarse con estenosis, oclusión, ruptura o formación de aneurismas. La mayoría de los pacientes con vasculitis presentan síntomas constitucionales y manifestaciones que reflejan inflamación e isquemia de los órganos comprometidos. El diagnóstico diferencial es extenso y complejo e involucra entre otras las siguientes entidades: enfermedad maligna, coagulopatías, toxicidad a drogas o tóxicos (cocaína, anfetaminas, fenilpropanolamina), infecciones (endoarditis, hepatitis C), mixoma auricular y embolismo ateromatoso múltiple. El enfoque y clasificación de los vasculitis se basa en el calibre de los vasos afectandos de preferencia (ver cuadro nº 1), y se clasifican en afección de grandes, medianos y pequeños vasos.


Cuadro nº 1 Enfermedades vasculíticas primarias

Condición Características

Vasculitis de grandes vasos

Arteritis de células gigantes Cefalea, anomalías visuales, claudicación mandíbula, síntomas constitucionales, polimialgia reumática.

Polimialgia reumática

Dolor en hombros, cuello y región alrededor de la cadera, fatiga, malestar.

Arteritis de Takayasu Una fase inflamatoria caracterizada por fiebre, artralgias, mialgias, malestar, pérdida de peso; una fase “pulseless” caracterizada por claudicación de brazos y piernas, hipertensión, cefalea.

Vasculitis de medianos vasos

Poliarteritis nodosa Mononeuritis múltiple, hipertensión, dolor testicular, dolor abdominal, artralgias, fiebre, pérdida de peso; compromiso cutáneo, renal, mesentérico o nervioso.

Enfermedad de Kawasaki Fiebre, conjuntivitis, eritema de las membranas mucosas orales, eritema o edema de las extremidades, linfadenopatía cervical, aneurismas coronarios; ocurre en niños.

Vasculitis de pequeños vasos

Granulomatosis con poliangeítis (también conocida como granulomatosis de Wegener)

Enfermedad de vías aéreas altas (sinusitis, epistaxis), mononeuritis múltiple,c-ANCA positivo; enfermedad pulmonar, ocular o renal.

Poliangeítis microscópica Compromiso renal o pulmonar, fiebre, artralgias, púrpura, mononeuritis múltiple, p-ANCA positivo.

Síndrome de Churg – Strauss Asma, rinitis, sinusitis, infiltrados pulmonares migratorios, mononeuritis múltiple, púrpura, fiebre, artralgias, mialgias, compromiso cardiaco, renal o gastrointestinal; 50% de los pacientes afectados tienen títulos de p-ANCA positivos.

Púrpura de Schönlein Henoch Púrpura, dolor abdominal, enfermedad renal, artritis, ocurre más frecuentemente en niños.

Vasculitis crioglobulinémica Púrpura, artralgias, linfadenopatía, hepato-esplenomegalia, enfermedad renal, mononeuritis


esencial múltiple, hipocomplementemia; asociada con infección por virus de hepatitis C.

Vasculitis leucocitoclástica cutánea

Púrpura palpable; ocurre en pacientes con enfermedades del tejido conectivo y como una reacción a drogas o virus.

Adaptado de MKSAP-16. Medical Knowledge Self Assessment Program. Am Coll. Physicians-ACP 2012. Una clasificación etiológica de las vasculitis se presenta en el cuadro nº 2.

Cuadro nº 2 Causas de vasculitis secundarias

Medicamentos − Agentes antimicrobianos − Vacunas − Agentes antitiroideos − Agentes anticonvulsivantes − Agentes antiarrítmicos − Diuréticos − Otras drogas cardiovasculares − Anticoagulantes − Agentes antineoplásicos − Factores de crecimiento hematopoyético − Antiinflamatorios no esteroideos − Inhibidores de leucotrienos − Drogas psicotrópicas − Agentes simpáticomimeticos − Allopurinol − Agentes moduladores de factor de necrosis tumoral − Interferón alfa

Neoplasias − Leucemia de células vellosas (asociada a poliarteritis nodosa) − Otras malignidades sólidas y hematológicas

Infecciones − Hepatitis A, B y C − VIH − Endocarditis bacteriana − Parvovirus B19

Enfermedades autoinmunes − Lupus eritematoso sistémico − Artritis reumatoidea − Síndrome de Sjögren − Miopatías inflamatorias − Esclerosis sistémica − Policondritis recurrente − Enfermedad intestinal inflamatoria − Cirrosis biliar primaria



Quesada O. 2 casos de la revista verde: púrpura palpable, colopatía isquémica. Caso clinicopatológico nº 138; octubre 2012, ampmd.com Villaforte A. Giant cell arteritis. Suspect it, treat it promptly. Clev C J Med 2011;78:265-70

Palabras claves cardiología inflamación inflamatorias lupus reumatoidea espondilitis sclerosis takayasu arteritis poliarteritis Kawasaki Bechet sarcoidosis ICC preservada insuficiencia cardiaca IECAs ARA-2 beta bloqueadores aldosterona dolor torácico pericarditis infarto embolismo disección gatroparesia gastroenterología neuroendocrinos gastrinoma insulinoma vipoma glucagonoma celiaca hepatitis B trombocitopenia PTI PTT SUH HELLP preeclampsia púrpura urémico hemolítico hígado graso paraneoplásicos anti Hu CK CPK creatincinasa miositis miopatía estatinas Alzheimer acetilcolinesterasa memantina LES LED lupus Sjögren gota vasculitis angeítis Wegener Churg

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