Pregnancy and CKD

Sheena  Surindran MD

Grand Rounds 1/18/11

• Physiologic changes during normal pregnancy

• Effect of ckd on pregnancy• Outcomes of pregnancy in ckd

• Pregnancy and dialysis

• Changes in tubular function• Uric acid excretion• Increased protein excretion‐

upto 300mg/day. 

p/cr ratio not recommended.

• Chronic respiratory alkalosis‐

due to increased  levels of progestrone which stimulates 

medullary resp centers‐

kidneys in response  will excrete more bicarbonate.

Physiologic changes during pregnancy 

• Both kidneys increase in size by 1‐1.5cm • Dilatation of ureters and renal pelvis esp on right 

side occurs in 80% of women• Increase in renal vascular and interstitial volume 

by 30%• Increase in GFR• hormone relaxin thought to play imp role • Decrease osmolality‐

decreased threshold for 

AVP release and thirst. A new set point achieved.   (287 mosm vs 298 )

Increased GFR/RBF

• Increases by 50% by end of 1st

trimester• Filtered load of sodium and water increases• Increase tubular reabsorptive capacity• Normal pregnancy accumulation of 900mmol of 

sodium• Animal study in pregnant and non pregnant 

sheep under basal and salt loaded conditions   

Am. J. of Physiology 265:F278‐284,1993

MAP/RBF/GFR/FPTR

Sodium and water excretion

Effect of saline load on FDRNaNa

Conclusions

• Both renal blood flow and gfr increase in  pregnancy making the filtration fraction 

constant.

• Proximal and distal tubular reabsorption  as  measured by lithium clearance was increased 

but the fractional prox tubular reabsorption  was unchanged.

Kidney international, Vol. 18 (1980), pp. 152 ‐161

Kidney international, Vol. 18 (1980), pp. 152 ‐161

Tubular function

Renal handling of uric acid• Reduction in serum uric acid levels sec to increased gfr esp 

in early pregnancy• Degree of uricemia seem to correlate with severity of 

preeclampsia‐

there is net increased reabsorption 

• Random values of uric acid level not helpful but a serial 

trend may be help differentiate between preeclampsia and 

other hypertensive states

Kidney international, Vol. 18 (1980), pp. 152 ‐161

Plasma uric acid in pregnancy

Renal handling of glucose

• Increase glucose excretion in normal  pregnancy which peaks at 8‐11weeks

• More pronounced in women with lower  height and body weight

• ( Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Jun;150(2):132‐6. Epub 2010  Mar 5)

Fractional excretion of glucoseKidney international, Vol. 18 (1980), pp. 152 ‐161

Effect of pregnancy on kidney disease

• Increase in Proteinuria• Worsening of hypertension

• Increased risk of preeclampsia

• Worsening of renal function‐

temporary vs  permanent

• Worsening of anemia

Effect of kidney disease on pregnancy

• Degree of renal failure determines outcome  rather than underlying disease.

• Absence of hypertension significantly  decreases chance of irreversible outcomes

• Inability to ACE /  ARB in pregnancy‐

enalapril  can be used safely during breast feeding.

Pregnancy outcomes in stage 3‐5

• longitudinal multicenter cohort study• Non diabetic Caucasian women >20wks pregnant• Gfr<60 ml/min• Primary outcome‐

rate of decrease in gfr before 

preg and after, maternal/ fetal outcome, LBW• Conclusion‐

Both the presence of gfr<40 and 

proteinuria >1gm predicts poor maternal and  fetal outcomes

Am J Kidney Dis 49:753‐762. © 2007 by the National Kidney Foundation

Am J Kidney Dis 49:753‐762. © 2007 

Am J Kidney Dis 49:753‐762. © 2007 

Kidney disease an independent risk  factor for maternal/ fetal outcomes

• Colorado birth and death certificate from 1989‐ 2001

• 911 births from women with kidney diseaseand 4606 births from women without kidney ds• Women with kidney ds had adverse fetal (18.2% 

vs 9.5%) and maternal (13.7% vs 4.3%) outcomes  – p<0.001. this is independent of other risk 

factors.American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 3 (March), 2004

Outcomes in mod‐severe CKD

• 82 pregnancies in 67 women between 1971‐93• Serum creat – 1.4‐2.4‐

moderate‐, >2.5 severe‐

• Pregnancy sustained > 1st

trimester included• 43% pts had pregnancy related loss in renal fn• 10% had rapid decline in renal fucntion• Preterm delivery in 60%• Infant survival rate 93%

N Engl J Med 1996;335:226‐32

Study characteristics

N Engl J Med 1996;335:226‐32

N Engl J Med 1996;335:226‐32

N Engl J Med 1996;335:226‐32

GFR during Pregnancy

N Engl J Med 1996;335:226‐32

GFR post pregnancy

N Engl J Med 1996;335:226‐32

Pregnancy in dialysis‐

should we  change our counseling?

• 1st

reported successful pregnancy 40yrs ago• Incidence is about 7%• 40‐60% successful outcome,  85% infants premature• Erythropoietin can be safely used in pregnancy• Either modality can be chosen for RRT in preg• General consensus is to increase duration of treatment 

to at least 20hrs/ week.• Consensus to maintain predialysis bun <30‐50• Can use heparin (does not cross placenta)• May need both CAPD and CCPD in late preg 

Conclusions

• Pregnancy in dialysis populations has  improved outcomes compared to 40yrs ago‐

• Small for age gestational age still remains a  major problem (75‐100%).

• Risk of maternal death seems low though  there is increased morbidity.

Thank you