praktisk væsketerapi til kirurgiske patienter - vaeske.dk · kan erstattes med i.v....
TRANSCRIPT
Praktisk væsketerapitil kirurgiske patienter
www.vaeske.dk
1. Baggrund s. 3
2. Planlægning af væsketerapiFormål s. 4Praktisk udførelse s. 5
3. Erstatning af tab- Erstatning af normale væsketab s. 5- Erstatning af abnorme tab s. 6
4. Væskeoversigt s. 7
5. Hvordan håndteres- Hyponatriæmi s. 8- Hypernatriæmi s. 9- Hypokaliæmi s. 10- Hyperkaliæmi s. 12
6. Vurdering af væskebalanceAnamnese s. 26Objektiv undersøgelse s. 26Parakliniske undersøgelser s. 26Perspiratio s. 26Minimal urinproduktion s. 27
7. CasesCase 1: Patient med ileus s. 16Case 2: Patient efter større gastrointestinal kirurgi s. 18Case 3: Patient efter mindre gastrointestinal kirurgi s. 20Case 4: Patient med akut abdomen s. 21Case 5: Patient med akut gastrointestinal blødning s. 22Case 6: Patient med ny ileostomi s. 24Case 7: Patient med opkastninger eller aspirater s. 26
Supplerende litteratur s. 28
Egne noter s. 29
ISBN nr. 87-990675-2-8
3
1. Baggrund
En ny dansk opgørelse har vist, at danske lægers viden omperioperativ væskebehandling generelt er lille1, og at der mang-ler instrukser/retningslinier for væske- og elektrolytbehandlingpå de kirurgiske afdelinger. Dette er uhensigtsmæssigt, idet kon-trollerede kliniske undersøgelser har vist, at væsketerapi efterklart fastlagte retningslinier har en positiv effekt på det kliniskeforløb2, 3. Væsketerapi bør derfor være en integreret del af denkirurgiske behandling.
Dette hæfte er et praktisk værktøj, der dels indeholder en over-sigt over de almindeligst anvendte infusionsvæsker, dels angiverforslag til væskebehandling ved forskellige hyppigt forekommen-de tilstande på en kirurgisk afdeling.
Hæftet fokuserer udelukkende på væsketerapi. Med hensyn tilregelret ernæringsterapi henvises til hæftet ”Ernæringsterapi –mål og midler”4.
1. Holte K, Bach V, Engquist A, et al.: Perioperativ væsketerapi: En spørgeskemaundersøgelse. UfL 2005; 167:2507-2510
2. Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R et al.: Effects ofintravenous fluid restriction on postoperative complications:Comparison of two perioperative fluid regimens. A randomized,assessor-blinded multi-center trial. Ann Surg 2003: 238; 641-8
3. Holte K, Klarskov B, Christensen DC, Lund C, Grubbe Nielsen K,Bie P, Kehlet H: Liberal vs. restrictive fluid administration toimprove recovery after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg2004; 240: 892-9
4. Ladefoged K, Staun M, Rasmussen HH et al.: Ernæringsterapi –mål og midler. 3. udgave 2004. ISBN nr. 87-987558-0-3
Undersøgelser har vist, at tilrettelæggelse af den perioperativevæskebehandling efter såvel større som mindre kirurgi kan:
■ nedsætte morbiditeten■ forkorte rekonvalescensen
4
2. Planlægning af væsketerapi
Væskestatus vurderes ud fra:
■ Væskeregnskab (måling af indgift og tab)
■ Registrering af vægt (vægtændringer)
■ Klinisk vurdering (anamnese, objektiv undersøgelse og blod-prøver)
Ingen enkeltstående parametre afspejler hydreringsgraden ellervæskefordelingen i kroppen. Efter få dages væskebehandling bliver der uoverensstemmelse mellem kumuleret (opsummeret)væskebalance og kropsvægten. Fejlskøn af væsketab, manglenderegistrering, anvendelse af forskellige vægte, præoperativ tarm-udrensning, vægten af kirurgisk fjernede præparater og katabolevævstab kan give store unøjagtigheder i væskebalancen.
Ved ukompliceret elektiv operation skal man stile mod den præ-operative vægt. Ved akutte kirurgiske tilstande med internevæskeforskydninger kan vægten ikke altid anvendes til vurderingaf væskebehovet.
Vejning giver med visse forbehold det mest korrekte udtrykfor væskebalancen. Notér altid vægt ved indlæggelsen.
Formål
■ Erstatning af normale væske- og elektrolyttab
■ Erstatning af abnorme væske- og elektrolyttab
■ Erstatning/korrektion af underskud eller overskud af væske ogelektrolytter
Ved planlægning af væskebehandling skal der tages hensyn tilbehovet for ernæring.
5
Praktisk udførelse
Alle patienter med længerevarende eller komplicerede forløb børhave ført et væskeregnskab og vejes dagligt. Dette gælder f.eks.patienter med:
■ Store væskeforskydninger (ileus, absces)
■ Mistanke om for lille væskeindtag
■ Abnorme væsketab (ny ileostomi, diarré, opkastninger)
■ Abnorme laboratorieværdier (K+, Na+, kreatinin)
■ Usikker væskestatus
■ Større blodtab
Såfremt der er større væske- og elektrolytforskydninger, bør derudarbejdes en detaljeret plan (planlægningsskema) for udreg-ning og ordination af væske, elektrolytter, blodprodukter ogernæring.
3. Erstatning af tab
Erstatning af normale tab
Erstatning af normale væsketab (perspiratio insensibilisog diurese) pr. kg legemsvægt (normal vægt):Kan erstattes med i.v. kalium-natrium-glukose infusionsvæske(20 mmol K+, 40 mmol Na+, 50 g glukose pr. liter).
■ Ved vægt < 70 kg ca. 2 liter dagligt
■ Ved vægt > 70 kg ca. 3 liter dagligt
Efter 1-2 døgn bør der påbegyndes ernæringsbehandling,såfremt patienten ikke kan spise tilstrækkeligt.
6
Erst
atni
ng a
f abn
orm
e ta
b
Indh
old
og e
rsta
tnin
g ve
d ga
stro
inte
stin
ale
tab
Ca.
ind
ho
ld p
r. lit
erFo
rsla
g t
il er
stat
nin
g p
r. lit
er t
abt
sekr
et
Sekr
eter
Na+
(mm
ol/l)
K+(m
mol
/l)
Vent
rikel
aspi
rat
100
10-2
050
0 m
l iso
t.N
aCl o
g 50
0 m
l K+-N
a+-G
luko
se
Ileos
tom
i14
010
-20
1000
ml i
sot.
NaC
l,K+
-sup
plem
ent (
per o
s)
Kolo
stom
i50
2010
00 m
l K+-N
a+-G
luko
se
Diar
ré (1
-2 l/
døgn
)40
2010
00 m
l K+-N
a+-G
luko
se
Ove
nstå
ende
foru
dsæ
tter
nor
mal
ele
ktro
lyts
tatu
s.Ve
d al
le s
tore
væ
sket
ab b
ør p
lasm
akon
cent
ratio
nen
af N
a+,K
+og
kr
eatin
in k
ontr
olle
res.
Syre
-bas
e st
atus
bør
kon
trol
lere
s ve
d:■
Påvi
rket
resp
iratio
n■
Hypo
volæ
mi (
risik
o fo
r met
abol
isk
acid
ose)
■St
ore
kaliu
mta
b (ri
siko
for m
etab
olis
k ba
seos
e)■
Opk
astn
inge
r/ven
trik
elas
pira
t (ris
iko
for m
etab
olis
k ba
seos
e og
ioni
sere
t hyp
okal
kæm
i)
7
4.
Væ
skeo
vers
igt
Infu
sion
svæ
ske
Nat
rium
(mm
ol/l)
Kaliu
m (m
mol
/l)G
luko
se (g
/l)ca
.kJ
(kca
l)/l
Isot
onis
k na
triu
mkl
orid
154
00
0
Kaliu
m-n
atriu
m-g
luko
se
4020
5084
0 (2
00)
Isot
onis
k gl
ukos
e 0
050
840
(200
)
Kaliu
m-n
atriu
mkl
orid
10
351
00
Kaliu
mkl
orid
-glu
kose
0
5134
588
(140
)
Ring
er la
ctat
13
04
00
Ring
er a
ceta
t13
04
00
Volu
ven®
154
00
0
Mac
rode
x®15
40
00
8
5. Hvordan håndteres hyponatriæmi, hypernatriæmi,hypokaliæmi og hyperkaliæmi
Hyponatriæmi
DefinitionP-Na+ under 135 mmol/l.
Årsager■ Fortynding
- vandretention (hjerte- og leverinsufficiens)- for stor vandindgift (f.eks. isotonisk glukose)
■ Natriumtab ved- opkastninger- ileostomi- ileus
Symptomer og kliniske fundUspecifikke - hovedpine, træthed, konfusion. I svære tilfældekoma og kramper.
BehandlingAfhænger af årsagen. Et lavt p-Na+ skyldes oftest vandoverskud,men kan også skyldes store Na+-tab (ileostomi og ileus). De to til-stande kan ofte skelnes ved måling af U-Na+. U-Na+ < 10-20mmol/l tyder på Na+-mangel.
P-Na+ bør korrigeres langsomt over ca. 2 døgn.
Vandoverskud
■ Væskerestriktion og øget salt i kosten
■ Evt. diuretika (husk kontrol af p-K+)
Natriummangel
■ Isotonisk NaCl typisk 2-3 liter/døgn udover normale tab (selvfølgelig afhængig af tabets størrelse)
9
Hypernatriæmi
DefinitionP-Na+ over 145 mmol/l.
Årsager■ Vandmangel (nedsat vandindtagelse og/eller øget vand-
udskillelse)- Osmotisk diurese (hyperglykæmi)- Diuretikabehandling
■ Natriumoverskud - Overdosering med NaCl
Symptomer og kliniske fundTørst, koncentreret urin. I svære tilfælde uspecifikke neurologiskesymptomer.
BehandlingAfhænger af årsagen.
P-Na+ bør korrigeres langsomt (risiko for hjerneødem).
Vandmangel
■ Behandles bedst med vand per os eller via sonde
■ Evt. som isotonisk glukose infusionsvæske
Natriumoverskud
■ Natriumrestriktion og i øvrigt som ved vandmangel, evt. sup-pleret med diuretika
10
Hypokaliæmi
DefinitionP-K+ under 3,5 mmol/l.
Årsager■ Manglende erstatning af normale tab/underskud
■ Abnorme kaliumtab- Renalt (diuretika)- Stressreaktion (aldosteron)- Gastrointestinalt (ileus, ileostomi)
■ Intern kaliumforskydning- Insulinpåvirkning- Metabolisk baseose
Symptomer og kliniske fundOftest symptomløs. I svære tilfælde uspecifikke symptomer(muskeltræthed, paralytisk ileus, ventrikelretention).
BehandlingLettere hypokaliæmi (p-K+: 3,2-3,5 mmol/l) kræver sjældentbehandling.
Det er ikke muligt at beregne det nøjagtige kaliumunderskud udfra en p-K+ værdi. P-K+ under 3,0 mmol/l betyder som oftest, atder mangler mindst 200-400 mmol K+.
En tommelfingerregel er at beregne kalium-deficit (mmol) som:
[normal p-K+ - aktuelle p-K+] x vægt
Eksempel: Aktuel p-K+ 3,0 mmol/l og vægt 70 kg.Deficit: (4,0 ÷ 3,0) x 70 = 70 mmol K+.
Ved p-K+< 3,2 mmol/l behandles normalt med kalium per os. Vedbehov for i.v. behandling gives ca. 25 mmol K+/time (infusions-hastighed maks. 0,5 mmol/kg/time).
Er p-K+ ikke steget efter indgift af en beregnet kalium-mængde,gentages dosis.
Dosering per os er den samme som doseringen i.v.
11
ProfylakseErstatning af normale kaliumtab. Det normale daglige kaliumtaber ca. 40-60 mmol, hvilket svarer til:
■ 50 ml kalium-mixtur (50 mmol K+)
eller
■ 5 tbl. Kaleorid (750 mg ~10 mmol K+ pr. tablet)
eller
■ 2-3 liter K+-Na+-Glukose infusionsvæske
eller
■ 1 liter K+-NaCl infusionsvæske
eller
■ 1 liter KCl-Glukose infusionsvæske
Kaliumindhold i dagligvarer:
■ Appelsin- og æblejuice (30-40 mmol K+/l)
■ Mælk (35 mmol K+/l)
■ 1 banan (~100 g) 11 mmol K+
12
Hyperkaliæmi
Definition■ P-K+ over 5,0 mmol/l.
Årsager■ Nedsat udskillelse pga. nedsat nyrefunktion
- Hypovolæmi (prærenalt nyresvigt)- Kronisk nefropati
■ Øget kaliumfrigørelse fra cellerne- Vævshenfald
■ Kaliumoverdosering specielt i forbindelse med kaliumbesparende diuretika
Symptomer og kliniske fundUspecifikke - kvalme, opkastninger, muskelsvækkelse. I sværetilfælde EKG-forandringer med ekstrem bradykardi, høje teltfor-mede T-takker, ventrikelflimmer og hjertestop.
BehandlingVed p-K+ < 6,0 mmol/l uden symptomer er specifik behandlingikke nødvendig. Kaliumbesparende diuretika og kaliumholdigeinfusionsvæsker pauseres. Gentag p-K+ målingen.Overvej årsagen.
Akut behandling ved p-K+ > 6,0 mmol/l uden symptomer:
1. Seponér kaliumholdige infusionsvæsker. Diuresen sikres meddiuretika og isotonisk NaCl
2. Supplér evt. med Resonium® (se næste side)
13
Ved symptomgivende hyperkaliæmi skal patienten monitoreres(EKG og b-glukose), evt. på intensivafdeling.
Behandlingen kan være ét eller flere af nedenstående principper:
1. Glukose 50% (500 g/l), 100 ml tilsat 10 IE hurtigtvirkendeinsulin over 20-30 min.
2. Kalciumklorid 0,5 mmol/ml i.v., 5-10 ml langsomt (over 5-10min.)
3. Resonium®. Giv opløsningen rektalt eller per os (seLægemiddelkataloget)
4. 45-90 mmol NaHCO3 84 g/l hurtigt i.v.
5. Dialyse
14
6. Vurdering af væskebalance
Vurdering af væskebalancen kan ikke baseres på en enkelt para-meter, men kræver en samlet klinisk vurdering. I denne indgåroplysninger fra anamnesen og den objektive undersøgelseunderstøttet af parakliniske undersøgelser (blodprøver og rønt-gen af thorax).
Parakliniske undersøgelserHæmoglobin, kreatinin, K+, Na+, albumin. Der er dog ingen afdisse, som alene kan afgøre, om patienten er under- eller overhy-dreret.
Hos indlagte patienter suppleres den daglige anamnese,objektive undersøgelse og blodprøvesvar med det egentligevæskeregnskab, dvs. det forudgående døgns indgift og udgift.
PerspiratioUdgør 500-800 ml pr. døgn (10 ml/kg/døgn) og øges ikkevæsentligt ved febrilia.
Anamnese:Skal indeholde oplysninger om
■ føde- og væskeindtag
■ opkastninger
■ diarré
■ blødning
■ symptomer på ileus
■ tørst og mundtørhed
■ svimmelhed
■ træthed
■ konfusion
■ vandladning
Objektiv undersøgelse:
■ hudturgor
■ mundhule (tørhed)
■ halsvenefylde
■ ødemer
■ stetoskopi af lunger (kre-pitation ved lungestase)
■ puls og blodtryk
■ normal vægt
■ urinens farve (koncentre-ret?)
15
Minimal urinproduktionRaske personer kan klare sig med en urinproduktion på ca. 500-800 ml pr. døgn (10 ml/kg/døgn) forudsat, at nyrerne har maksi-mal koncentrationsevne.
Under operationen og hos den nyopererede patient er der pga.det hormonelle stress-respons nedsat urinproduktion. Dette er etnormalt fysiologisk fænomen, hvorfor man de første 1-2 dageefter et større kirurgisk indgreb må acceptere en urinproduktioni størrelsesordenen 500-800 ml pr. døgn.
Hos langvarigt kritisk syge patienter kan nyrefunktionen værepåvirket, hvorfor der skal tilstræbes en døgndiurese, som er stør-re end hos en rask person. Ved stigende kreatinin skal der til-stræbes en døgndiurese på minimum 1500-2000 ml ved at øgevæskeindgiften.
16
7 . C
ase
s
Case
1:P
atie
nt m
ed il
eus
Klin
isk
prob
lem
still
ing
Væsk
eoph
obni
ng i
tarm
lum
en s
amt
opka
stni
nger
og
derm
ed is
oton
isk
væsk
eund
ersk
ud.
Typi
sk v
æsk
etab
1.Ti
l tar
mlu
men
tabe
s ek
stra
cellu
lærv
æsk
e,hv
ilket
i pr
aksi
s sv
arer
til i
soto
nisk
NaC
l.
2.Ve
d ge
ntag
ne o
pkas
tnin
ger e
ller s
tort
ven
trik
elas
pira
t tab
es s
ekre
t med
lave
re in
dhol
d af
Na+
end
i pla
sma
sam
t brin
tione
r og/
elle
r bik
arbo
nat,
hvilk
et k
an fø
re ti
l syr
e-ba
se-fo
rsty
r-re
lser
(se
case
7).
Mål
inge
rBl
odpr
øver
:Hb,
K+,N
a+,k
reat
inin
.An
det:
BT,p
uls,
vægt
.
17
Fors
lag
til v
æsk
ebeh
andl
ing
Akut
De a
bnor
me
tab
(tarm
lum
en o
g op
kast
ning
er) e
rsta
ttes
prim
ært
med
isot
onis
k N
aCl,
f.eks
.2 li
ter d
e fø
rste
ca.
4 tim
er.D
e no
rmal
e ta
b er
stat
tes
med
f.ek
s.K+
-Na+
-Glu
kose
infu
-si
onsv
æsk
e (ty
pisk
2 li
ter v
ed v
ægt
< 7
0 kg
og
3 lit
er v
ed v
ægt
> 7
0 kg
).
De n
æst
e da
geAf
hæng
ig a
f væ
sker
egns
kab
(inkl
.ele
ktro
lytt
er),
kred
sløb
og
nyre
funk
tion.
Her f
ølge
s re
tnin
gs-
linie
r for
pat
ient
efte
r stø
rre
kiru
rgi (
se c
ase
2).
Mon
itore
ring
Diur
ese,
vægt
,væ
sker
egns
kab,
blod
prøv
er (H
b,K+
,Na+
,kre
atin
in).
Fald
grub
er■
Smer
ter k
an p
åvirk
e pu
ls o
g bl
odtr
yk,h
vorv
ed h
ypov
olæ
mi k
an o
vers
es.
■Væ
skem
æng
den
i tar
mlu
men
er u
kend
t,og
man
kan
der
for r
isik
ere
både
ove
r- og
und
er-
hydr
erin
g.
■Sy
re-b
ase-
fors
tyrr
else
r med
føre
r en
risik
o fo
r for
skyd
ning
er i
kaliu
m-k
once
ntra
tione
n i b
lode
t–
ofte
st h
ypok
aliæ
mi.
18
Case
2:P
atie
nt e
fter
stø
rre
gast
roin
test
inal
kir
urgi
Klin
isk
prob
lem
still
ing
Patie
nten
kan
væ
re o
ver-
elle
r und
erhy
drer
et,o
g de
t kan
væ
re v
ansk
elig
t at v
urde
re k
linis
k.
1.Pr
æop
erat
ive
væsk
efor
styr
rels
er k
an v
ære
uko
rrig
ered
e.
2.In
trao
pera
tivt k
an d
er v
ære
giv
et m
ere
elle
r min
dre
væsk
e en
d sv
aren
de ti
l tab
ene.
3.Po
stop
erat
ivt k
an d
er v
ære
opk
astn
inge
r og/
elle
r tar
mpa
raly
se m
ed v
æsk
etab
til t
arm
lum
en.
Dræ
ntab
kan
und
ertid
en v
ære
af e
n så
dan
stør
rels
esor
den,
at d
e sk
al e
rsta
ttes
.
Typi
sk v
æsk
etab
Præ
oper
ativ
t kan
der
væ
re a
bnor
mt t
ab ti
l tar
mlu
men
og
opka
stni
nger
sam
t evt
.blø
dnin
g.Væ
sket
ab ti
lta
rmlu
men
sva
rer i
pra
ksis
til i
soto
nisk
NaC
l.O
pkas
tnin
g in
deho
lder
typi
sk m
indr
e N
a+en
d pl
asm
a.
Intr
aope
rativ
t:Bl
odta
b.Fo
rdam
pnin
g fra
ope
ratio
nsfe
ltet e
r nor
mal
t < 1
00 m
l,hv
orfo
r det
ikke
med
ta-
ges
i væ
skeb
alan
cen.
Post
oper
ativ
t:Ta
rmpa
raly
se k
an g
ive
tab
af N
a+-h
oldi
g væ
ske
til ta
rmlu
men
(ers
tatt
es p
rimæ
rt m
ed is
o-to
nisk
NaC
l).O
pkas
tnin
ger e
rsta
ttes
afh
æng
ig a
f mæ
ngde
(se
case
7).
Dræ
ntab
kan
inde
hold
e ga
lde,
panc
reas
-sek
ret,
blod
og
”per
itone
alvæ
ske”
.Dis
se ta
b er
stat
tes
kvan
titat
ivt o
g kv
alita
tivt (
dvs.
unde
rhe
nsyn
tage
n til
indh
olde
t af K
+og
Na+
).
19
Mål
inge
rBl
odpr
øver
:Hb,
K+,N
a+,k
reat
inin
.An
det:
BT,p
uls,
vægt
.
Fors
lag
til
Mål
et fo
r beh
andl
inge
n er
at s
ikre
tils
træ
kkel
ig v
æsk
eind
gift
for a
t tilg
odes
e kr
edsl
øbs-
og
nyre
funk
-væ
skeb
ehan
dlin
gtio
n.G
ener
elt s
igte
r man
mod
den
præ
mor
bide
væ
gt.
Akut
De a
bnor
me
tab
(tarm
lum
en,o
pkas
tnin
ger,
dræ
ntab
) ers
tatt
es p
rimæ
rt m
ed is
oton
isk
NaC
l.De
nor
mal
e ta
b er
stat
tes
med
f.ek
s.K+
-Na+
-Glu
kose
infu
sion
svæ
ske
(typi
sk 2
lite
r ved
væ
gt <
70
kg o
g3
liter
ved
væ
gt >
70
kg).
De n
æst
e da
geAf
hæng
ig a
f væ
sker
egns
kab
(inkl
.ele
ktro
lytt
er),
kred
sløb
og
nyre
funk
tion.
Typi
sk k
an m
an g
ive
K+-N
a+-
Glu
kose
2 li
ter p
r.dø
gn v
ed v
ægt
< 7
0 kg
og
3 lit
er p
r.dø
gn v
ed v
ægt
> 7
0 kg
.Ved
beh
ov fo
r i.v
.væ
s-ke
indg
ift i
mer
e en
d ca
.2 d
øgn
skal
der
tage
s st
illin
g til
ern
ærin
g.Hy
poka
liæm
i kor
riger
es
(se
side
10)
.
Mon
itore
ring
Dagl
ige
blod
prøv
er a
nbef
ales
så
læng
e pa
tient
en ik
ke in
dtag
er n
orm
al k
ost.
Vægt
en m
åles
dag
ligt.
Væsk
ereg
nska
b.
Fald
grub
er■
Det b
ereg
nede
væ
sket
ab e
r usi
kker
t.Væ
gten
er d
erfo
r afg
øren
de.
■Ep
idur
al s
mer
tebe
hand
ling
kan
give
lavt
BT
og d
erve
d si
mul
ere
hypo
volæ
mi.
Det e
r sel
vføl
gelig
væse
ntlig
t at u
delu
kke
andr
e år
sage
r til
hypo
tens
ion
(blø
dnin
g,se
ptik
æm
i,ka
rdie
l dys
funk
tion,
etc.
).
20
Case
3:P
atie
nt e
fter
min
dre
gast
roin
test
inal
kir
urgi
(dag
kiru
rgis
ke p
roce
dure
r in
kl.l
apar
osko
pisk
kol
ecys
tekt
omi)
Klin
isk
prob
lem
still
ing
Typi
ske
prob
lem
still
inge
r er k
valm
e,op
kast
ning
er o
g sm
erte
r.
Typi
sk v
æsk
etab
■Pr
æop
erat
ivt v
æsk
etab
~ 0
,5 li
ter (
fast
e).
■In
trao
pera
tivt:
Afhæ
nger
af o
pera
tione
ns læ
ngde
og
blod
tab.
Ved
oper
atio
nstid
< 1
tim
e og
blo
dtab
< 2
00 m
l er d
e in
trao
pera
tive
tab
negl
igea
ble.
De in
trao
pera
tive
væsk
efor
skyd
ning
er e
r min
imal
epg
a.de
t lill
e ki
rurg
iske
trau
me.
■Po
stop
erat
ivt:
Inge
n ab
norm
e ta
b.G
enop
tage
r per
oral
ern
ærin
g um
idde
lbar
t pos
tope
rativ
t.
Mål
inge
rBl
odpr
øver
:Ing
en.
Fors
lag
til
■In
gen
rutin
emæ
ssig
anv
ende
lse a
f i.v.
-væ
sker
pos
tope
rativ
t.Ve
dvar
ende
opk
ast e
rsta
ttes
(se
case
7).
væsk
ebeh
andl
ing
■Ho
s hj
erte
-lung
e-ra
ske
patie
nter
med
kva
lme
og/e
ller o
pkas
tnin
g,hv
or d
er e
r giv
et <
1 li
ter v
æsk
ein
trao
pera
tivt,
kan
indg
ift a
f 1 li
ter N
a+-K
+-G
luko
se o
g 1
liter
NaC
l ove
rvej
es.
Mon
itore
ring
Inge
n m
onito
rerin
g po
stop
erat
ivt p
å se
ngea
fdel
inge
n.BT
,pul
s fø
r uds
kriv
else
.
Fald
grub
erVu
rdér
den
intr
aope
rativ
e væ
skei
ndgi
ft fø
r evt
.i.v
.-væ
ske
ordi
nere
s.O
fte e
r pat
ient
erne
i væ
skeo
vers
kud
efte
r ope
ratio
nen.
21
Case
4:P
atie
nt m
ed a
kut
abdo
men
(per
iton
itis
,eks
.per
fore
ret
hulo
rgan
)
Klin
isk
prob
lem
still
ing
Patie
nten
frem
træ
der k
linis
k hy
povo
læm
isk,
med
lavt
BT,
små
diur
eser
,ble
g og
kla
mts
vede
nde.
Typi
sk v
æsk
etab
■Is
oton
t væ
sket
ab fr
a ka
rban
en ti
l int
erst
itiel
fase
n,da
kap
illæ
rper
mea
bilit
eten
er ø
get (
sept
isk
påvi
rket
kre
dslø
b).
■Is
oton
t væ
sket
ab ti
l tar
mlu
men
pga
.tar
mpa
raly
se.
Mål
inge
rBl
odpr
øver
:Hb,
K+,N
a+,k
reat
inin
,koa
gula
tions
fakt
orer
,typ
e og
ant
isto
fscr
eeni
ng.
Ande
t:BT
,pul
s,di
ures
e.
Fors
lag
til v
æsk
ebeh
andl
ing
Mål
et fo
r beh
andl
inge
n er
at s
ikre
tilst
rækk
elig
væ
skei
ndgi
ft fo
r at t
ilgod
ese
kred
sløbs
- og
nyre
funk
tion.
Akut
De a
bnor
me
tab
(fra
karb
anen
) ers
tatt
es p
rimæ
rt m
ed is
oton
isk
NaC
l,ty
pisk
2-3
lite
r de
førs
te ti
mer
.He
refte
r ant
ages
det
,at p
atie
nten
ope
rere
s.
De n
æst
e da
geSe
cas
e 2
- pat
ient
efte
r stø
rre
gast
roin
test
inal
kiru
rgi.
Mon
itore
ring
Se c
ase
2 - p
atie
nt e
fter s
tørr
e ga
stro
inte
stin
al k
irurg
i.
Fald
grub
erU
sikk
er v
æsk
esta
tus,
da s
tørr
else
n af
væ
sket
aben
e er
van
skel
ig a
t vur
dere
.
22
Case
5:P
atie
nt m
ed a
kut
gast
roin
test
inal
blø
dnin
g
Klin
isk
prob
lem
still
ing
Bleg
,kla
mts
vede
nde
patie
nt.H
ypot
ensi
on,t
akyk
ardi
(sen
ere
brad
ykar
di).
Typi
sk v
æsk
etab
■Ta
b af
blo
d m
edfø
rer h
ypov
olæ
mi.
Sym
ptom
er s
es v
ed ta
b ~
20-2
5% a
f blo
dvol
umen
(c
a.1-
1,5
liter
).■
Initi
alt r
ekru
tter
es v
æsk
e fra
inte
rstit
ielfa
sen
(500
-100
0 m
l) til
blo
dban
en fo
r at e
rsta
tte
det
intr
avas
kulæ
re v
olum
enta
b.
Mål
inge
rBl
odpr
øver
:Hb,
type
og
antis
tofs
cree
ning
,koa
gula
tions
fakt
orer
,thr
ombo
cytt
er,(
evt.
K+,N
a+,
krea
tinin
,car
bam
id).
Ande
t:BT
,pul
s.
Fors
lag
til
væsk
ebeh
andl
ing
Mål
et fo
r beh
andl
inge
n er
at s
ikre
tils
træ
kkel
ig v
æsk
eind
gift
for a
t tilg
odes
e kr
edsl
øbs-
og
nyre
funk
-tio
n (d
iure
se >
20
ml/t
ime)
.
Akut
(< 3
0 m
in)
1-2
liter
NaC
l.De
tte
vil k
orrig
ere
volu
men
defic
it ho
s de
fles
te.
Ved
man
glen
de e
ffekt
:500
-100
0 m
l kol
loid
(f.e
ks.V
oluv
en®).
Ved
man
glen
de e
ffekt
:0 R
h ne
gativ
t blo
d på
vita
l ind
ikat
ion.
OBS
:Cirk
ulat
orisk
ust
abil
patie
nt m
ed g
astro
inte
stin
al b
lødn
ing
skal
sko
pere
s/op
erer
es a
kut u
anse
t Hb.
23
Sene
re (>
30
min
)De
t est
imer
ede
blod
tab
erst
atte
s m
ed S
AG-M
(1:1
).Ve
d bl
odta
b >
ca.
3500
ml (
70 k
g pa
tient
) sup
-pl
eres
med
fris
k fro
sset
pla
sma
(FFP
).Ve
d på
gåen
de b
lødn
ing
er h
æm
osta
se a
fgør
ende
frem
for v
æs-
kebe
hand
ling.
Mon
itore
ring
BT,p
uls,
Hb,a
spira
t fra
ven
trik
elso
nde,
mel
æna
/hæ
mat
okes
i,di
ures
e.
Fald
grub
erVe
d ak
ut g
astr
oint
estin
al b
lødn
ing
(uan
set s
tørr
else
) vil
Hb in
itial
t væ
re n
orm
al o
g fa
lder
førs
t efte
r1-
2 tim
er i
takt
med
rekr
utte
ring
af v
æsk
e fra
inte
rstit
ielfa
sen.
Ved
pågå
ende
blø
dnin
g er
Hb
såle
des
ikke
et p
ålid
elig
t est
imat
for s
tørr
else
n af
blo
dtab
et.
24
Case
6:P
atie
nt m
ed n
y ile
osto
mi
Klin
isk
prob
lem
still
ing
Patie
nten
er o
fte h
ypov
olæ
mis
k pg
a.ue
rsta
tted
e is
oton
iske
væ
sket
ab.S
ympt
omer
på
dehy
drer
ing
og h
ypov
olæ
mi (
ofte
ses
førs
t sm
å di
ures
er) k
an u
dvik
le s
ig o
ver 1
døg
n.
Typi
sk v
æsk
etab
■Is
oton
e væ
sket
ab,s
om k
an a
ndra
ge o
p til
8-1
0 lit
er p
r.dø
gn m
ed h
øjt n
atriu
min
dhol
d og
var
ie-
rend
e ka
lium
indh
old.
■Sy
mpt
omer
på
hypo
volæ
mi s
es v
ed ta
b ~
20-
25%
af e
kstr
acel
lulæ
rvæ
sken
(3-4
lite
r).
Mål
inge
rBl
odpr
øver
:Hb,
K+,N
a+,k
reat
inin
.An
det:
BT,p
uls,
diur
ese,
vægt
.
Fors
lag
til
Mål
et fo
r beh
andl
inge
n er
at s
ikre
tils
træ
kkel
ig v
æsk
eind
gift
for a
t tilg
odes
e kr
edsl
øbs-
og
væsk
ebeh
andl
ing
nyre
funk
tion.
Gen
erel
t sig
ter m
an m
od a
t bib
ehol
de d
en p
ræop
erat
ive
vægt
.
Ileos
tom
ipro
dukt
ion
erst
atte
s m
ed is
oton
NaC
l 1:1
og
kaliu
mtil
skud
per
os
(afh
æng
ig a
f p-K
+).
Ved
stor
t kal
ium
beho
v ka
n su
pple
res
med
kal
ium
hold
ige
infu
sion
svæ
sker
.
25
Mon
itore
ring
■Da
glig
e bl
odpr
øver
(Hb,
K+,N
a+,k
reat
inin
) anb
efal
es s
å læ
nge
ileos
tom
ipro
dukt
ion
er
> 1
lite
r/døg
n.Ve
d st
ørre
ileo
stom
ipro
dukt
ion
kan
der v
ære
beh
ov fo
r fle
re m
ålin
ger d
aglig
t.
■Da
glig
væ
gt.
■Væ
sker
egns
kab.
■M
ålin
g af
ileo
stom
ipro
dukt
ion.
■Di
ures
e.
Fald
grub
erO
fte u
nder
estim
eres
væ
sket
abet
,og
man
”fø
lger
ikke
med
”i v
æsk
eind
gifte
n.
26
Case
7:P
atie
nt m
ed o
pkas
tnin
ger
elle
r as
pira
ter
Klin
isk
prob
lem
still
ing
Gen
tagn
e op
kast
ning
er e
ller s
tore
asp
irate
r før
er in
itial
t til
et h
ypot
ont v
æsk
eund
ersk
ud (d
ehy-
drer
ing)
.Ved
sto
re m
æng
der k
an d
er u
dvik
les
met
abol
isk
base
ose
og io
nise
ret h
ypok
alkæ
mi
med
neu
rolo
gisk
e sy
mpt
omer
.O
pkas
tnin
g er
et a
f sym
ptom
erne
på
ileus
,men
kan
ogs
å op
træ
de a
lene
pos
tope
rativ
t efte
r båd
em
indr
e og
stø
rre
kiru
rgis
ke in
dgre
b.
Typi
ske
tab
■De
r tab
es s
ekre
t med
Na+
,K+
og b
rintio
ner.
Små
tab
er h
ypot
one,
stor
e ta
b er
isot
one
(dvs
.sa
mm
e N
a+-k
once
ntra
tion
som
i pl
asm
a).
■Fø
rst v
ed >
ca.
6 lit
er o
pkas
tnin
g/as
pira
t ses
sym
ptom
er p
å hy
povo
læm
i.
Mål
inge
rBl
odpr
øver
:Hb,
K+,N
a+,k
reat
inin
.An
det:
BT,p
uls,
vægt
.
27
Fors
lag
til v
æsk
ebeh
andl
ing
Har p
atie
nten
klin
isk
ileus
,se
case
1.
Opt
ræde
r opk
astn
ing
alen
e:
■<
1 lit
er:E
rsta
ttes
om
mul
igt p
eror
alt.
■1-
2 lit
er o
g in
suffi
cien
t per
oral
t væ
skei
ndta
g og
/elle
r sym
ptom
er p
å de
hydr
erin
g :T
abet
erst
atte
s 1:
1 in
itial
t med
1 li
ter K
+-N
a+-G
luko
se (d
en fø
rste
lite
r) og
her
efte
r med
1 li
ter N
aCl
(den
and
en li
ter).
■>
3 lit
er:E
rsta
ttes
prim
ært
med
isot
on N
aCl.
K+-t
abet
ers
tatt
es m
ed c
a.10
-20
mm
ol K
+pr
.lit
er a
spira
t udo
ver d
et n
orm
ale
K+-t
ab (5
0 m
mol
/døg
n).O
verv
ej b
ehan
dlin
g m
ed p
roto
n-pu
mpe
hæm
mer
.
Mon
itore
ring
Blod
prøv
er:H
b,K+
,Na+
,kre
atin
in.
Ande
t:BT
,pul
s,væ
gt.
Fald
grub
er■
Den
met
abol
iske
bas
eose
leds
ages
ofte
af h
ypok
aliæ
mi o
g un
dert
iden
af i
onis
eret
hy
poka
lkæ
mi.
■M
ekan
isk
elle
r par
alyt
isk
ileus
bør
alti
d ov
erve
jes
ved
stor
e op
kast
ning
er.
28
Supplerende litteratur
Rationel væske-elektrolytbehandling og ernæring. Allan Engquist ogBirgitte Brandstrup. 2. udgave 2004. ISBN: 87-628-0501-1.Munksgaard Forlag.
30
Egne noter
Egne noter
31
Egne noter
32
Udarbejdet afVicedirektør, speciallæge, MPA Vagn Bach, KAS Gentofte
Overlæge Allan Engquist, Intensiv afdeling, H:S Bispebjerg Hospital
Reservelæge Kathrine Holte, Kirurgisk gastroenterologisk afdeling,H:S Hvidovre Hospital
Professor, overlæge, dr. med. Jacob Rosenberg, Kirurgisk gastroente-rologisk afdeling, KAS Gentofte
Professor, overlæge, dr.med. Else Tønnesen, Anæstesi & intensiv afdeling, Universitetshospitalet i Århus
2. udgave, april 2006Design: Trio DesignRedaktion: Health Care ConsultingTryk: Kailow GraphicSponsoreret af Fresenius Kabi
Kan bestilles hos Fresenius Kabi på telefon 33 18 16 00Kan hentes på www.kirurgisk-selskab.dk som pdf og pda formatForslag til forbedringer til næste udgave kan sendes tilHealth Care Consulting ([email protected])
ISBN nr. 87-990675-2-8