ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLOGICOSUB GERENCIA DE

CALIDAD

DR. CLAUDIO PREZ M.Dr. Claudio Prez

Alumbramiento El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordn)

PLACENTA Discoide. 15 a 25 cm. de dimetro 3 cm. de espesor Pesa entre 500 a 600 gr.

Cara fetal o corial Cara materna: cotiledones Cordn U: 2 A y 1 V.

FUNCIONES Intercambio de gases, elementos nutritivos y electrolitos Transmisin de anticuerpos maternos Produccin de hormonas tales como la progesterona, estradiol y estrgeno, hCG Destoxificacin de algunas drogas

ALUMBRAMIENTO NORMAL Este periodo dura 3 a 30 minutos despus de la expulsin fetal siendo la mayora de los casos antes de los 10 minutos Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesrea

ALUMBRAMIENTO NORMALSe divide en 4 fases: Reposo clnico Desprendimiento Descenso Expulsin

I.- Reposo clnico El tero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical

II.- Desprendimiento Hay 2 mecanismos posibles Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangrado es precoz

Baudelocque-Schultze

Baudelocque-Duncan

Signos clnicos Sangrado: momento y cuanta Reaparicin de la dinmica uterina Signo de Schroeder Signo del cordn de Kstner Signo de Ahlfeld Signo de Fabres o del pescador Signo placentario

Desprendimiento

Signo de Schroeder, tero palpable a 3 cm. supraumbilical y lateralizacin a derecha.

Signo de Schroeder

Desprendimiento

Signo del cordn de Kstner, tero se presiona suprapbico y traccin del cordn umbilical

Signo del cordn de Kstner

Desprendimiento

Signo de Ahlfeld, es el descenso espontneo de la pinza unida al cordn

Signo de Ahlfeld

Desprendimiento

Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordn y se palpa el fondo del tero

Signo de Fabres o del pescador

Signo placentario Sensacin de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina En ausencia de anestesia

III.- DescensoSe produce por: Hematoma retroplacentario Contracciones uterinas Peso de la placenta y los anexos Ligaduras vivas de Pinard: retraccin uterina con obliteracin de los vasos miometriales

IV.- ExpulsinSalida de la placenta y membranas ovulares Favorecido por pujo materno Examinar la placenta y membranas Constatar retraccin uterina (globo de seguridad de Pinard).

CLASIFICACION ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO4 tipos:

a. b. c. d.

Espontneo Dirigido Corregido Manual

a. ESPONTNEO: Maniobra de Dubln: torsin continua de la placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de stas

b. DIRIGIDO: Se estimula la dinmica uterina y la retraccin uterina con frmacos EV. Oxitocina

c. CORREGIDO: Maniobra de Cred(presionar la pared abdominal con el pulgar sobre la superficie anterior del fondo del tero y con la palma de la mano sobre la superficie posterior, aplicando presin hacia la va vaginal)

c. CORREGIDO: Maniobra de Freund (masaje suprapbico para acelerar el desprendimiento, descenso o expulsin)

d. MANUAL: extraccin digital de la placenta anestesia general desprende la placenta y luego se tracciona va vaginal revisin de la cavidad, oxitocina y ATB profilcticos Indicacin: ms de 30 min desde la expulsin del feto o en hemorragia severa

Post alumbramiento Vigilancia estricta de los signos vitales (2 hr post parto) Comprobar el globo de seguridad de Pinard Siempre comprobar la integridad de la placenta y membranas Revisin de la cavidad uterina y canal del parto Suturar focos de desgarro con puntos separados Episiorrafia, aseo genital y posterior traslado a recuperacin

ALUMBRAMIENTO PATOLGICOCualquier alteracin que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo que puede ocasionar diversas complicaciones

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesrea La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa ms frecuente de mortalidad materna en este periodo

ClasificacinOrigen Origen uterino (90%) Origen no uterino Momento de Aparicin Post parto inmediato: dentro de las 24 hrs. Post parto tardo: 24 a 6 semanas post parto

ClasificacinCausas de Hemorragia del Post parto inmediato Causas uterinas: Inercia o Atona Restos placentarios o Alumbramiento incompleto Placentacin anormal Dehiscencia y rotura uterina Inversin uterina

Causas no uterinas: Lesiones del tracto genital inferior Coagulopatas Hematomas

Factores de Riesgo Sobredistensin uterina: embarazo mltiple, polihidroamnios, macrosoma Antecedentes de hemorragia post parto Multiparidad (> 4 hijos) Trabajo de parto prolongado Infeccin ovular SHE DPPNI Placenta previa Acretismo placentario Cesrea Parto con frceps Tratamiento anticoagulante, coagulopatas Uso de tocolticos Miomas uterinos Partos precipitados Edad avanzada de la madre

Etiologa Las causas ms frecuentes de sangrado son: Inercia uterina: 50 a 90% Lesiones del tracto del genital 6% Retencin de restos placentarios membranas

Causas menos frecuentes Inversin uterina. Coagulopatas

INERCIA UTERINA Es la causa ms frecuente de hemorragia. Se asocia a: Sobredistensin uterina: embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosoma Trabajo de parto disfuncional: partos prolongados (fase activa o expulsivo prolongado) Administracin de frmacos: Oxitocina (uso prolongado), Sulfato de magnesio, Tocolticos, abuso de sedantes Otros: Gran multpara, infeccin amnitica

Clnica Hemorragia intermitente (en bocanada) Ausencia de dolor que precede al desprendimiento Utero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rpidamente se relaja

Tratamiento mdicoGeneral - Vas venosas y sonda Foley - Descartar otras causas de metrorragia Inspeccin acuciosa del canal del parto Revisin instrumental y/o manual - Reposicin de volumen Transfusin sangunea segn prdida y sintomatologa

Tratamiento mdicoMasaje uterino

Tratamiento mdico Maniobra de Cred para estimular la contraccin uterina Oxitocina o retractores uterinos Carbetocin (Duratocin) Methergin Prostaglandinas Solucin Glucosada 10% + insulina 10 UI Taponamiento uterino

Tratamiento QuirrgicoCiruga en el fracaso del tratamiento mdico: Electroversin uterina Ligadura de vasos: - Arterias uterinas - Arterias hipogstricas Histerectoma

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO Es una solucin de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o perin como consecuencia del paso del feto o de la instrumentacin

Factores de Riesgo Cicatrices quirrgicas uterina previas Malformaciones uterinas Partos precipitados Partos instrumentales Atencin inadecuada del parto

Clnica Sangrado rojo, brillante, continuo Sangrado mayor al esperado tero retrado adecuadamente Pruebas de coagulacin normales Revisin del canal del parto durante el posparto inmediato Al examen se observa lesin en el canal del parto

Episiotoma vertical

Tratamiento Sutura con puntos hemostticos separados o continuos Histerectoma, en caso de ruptura uterina

ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO Es la retencin de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o ms cotiledones Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio)

Restos placentarios

Tratamiento Legrado instrumental

ACRETISMO PLACENTARIO Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad Incidencia: 1:2000-3000 partos Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 aos, multparas de 2 o ms

Factores predisponentes Placenta previa Malformaciones uterinas Fibromiomas Cesreas Legrado a repeticin Antecedentes de endometritis puerperal Antecedentes de alumbramiento anormal

Infecciones

Clasificacin Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina est adherida al miometrio sin penetrar en l Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La extraccin produce sacabocado Placenta Percreta (5%): atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y vejiga

Acretismo placentario

Tratamiento Quirrgico: Histerectoma; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectoma precoz en placenta percreta)

ANILLO DE CONTRACCION Es la contractura de una zona circular del tero (anillo de Bandl). Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retraccin uterina y la contraccin de los vasos, producindose hemorragia La mayora se debe a una inadecuada aceleracin del desprendimiento placentario (masaje intempestivo - administracin incorrecta de Oxitocina)

Tratamiento Alumbramiento manual bajo anestesia general

INVERSIN UTERINA Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del tero dentro de si mismo. Es infrecuente. Incidencia : 1 en 50.000 120.000 Prevencin: evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordn

Factores de riesgo Traccin vigorosa del cordn Masaje enrgico del cuerpo uterino Cordn umbilical corto Placenta adherente Implantacin de placenta en el fondo uterino Malformacin uterina

Clasificacin Incompleta: el fondo uterino llega hasta el OCI Completa: el fondo uterino protruye a travs del OCI Prolapso: el fondo sale de la vagina. Puede invertirse incluso la vagina junto al tero

Clasificacin

Clnica Dolor abdominal intenso y agudo en hipogastrio Hemorragia. Presente en un 94% de los casos. Signo derivado de atona uterina Shock hipovolmico y neurognico Clnicamente no se palpa el fondo uterino Presencia de masa firme y dura en el canal de parto

Tratamiento Medidas generales: Reponer volumen Medidas especficas: Reposicin del tero(maniobra de Johnson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del tero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la unin crvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el tero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectoma

TratamientoManiobras de Johnson

HIPOPITUITARISMO POSTPARTO Sndrome de Sheehan Es poco frecuente, pero muy grave Corresponde a una necrosis de la hipfisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto El dficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa ms del 75% de la glndula

Clnica Ausencia de lactancia precoz Hipogonadismo hipogonadotrfico Disminucin vello axilar y pubiano Cncer ginecolgico Preeclampsia y eclampsia Hipocortisolismo

Tratamiento Sustitucin hormonal de por vida (tiroidea, cortisol, estrgenos) Gonadotrofinas en caso de necesidad de fertilidad

EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO Brusco paso de lquido amnitico rico en tromboplastina a la circulacin materna Puede ocurrir en hipersistola uterina o exceso de volumen ovular Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un problema de mucha gravedad

Clnica Embola pulmonar: disnea, cianosis, colapso vascular perifrico, coma, convulsiones, alta mortalidad Hemorragia por incoagulabilidad sangunea hiperaguda

Tratamiento Paliativo, segn dficit pesquisado

COAGULOPATIAS Patologa poco frecuente Puede presentarse debido a coagulopatas previas o por consumo de factores cuando hay contacto de tromboplastina deciduoplacentaria con la circulacin materna La causa ms frecuente es la CID

Factores de riesgo DPPNI Embola de lquido amnitico Aborto retenido Aborto Sptico FMIU Shock sptico

Clnica Sangrado vivo con ausencia de cogulos Sangramiento de piel y mucosas Alteraciones de pruebas de coagulacin: TP, TTPK, PDF Test de Weiner: 5 ml de sangre venosa de la paciente en un tubo. Se observa la ausencia de coagulo normal a los 10 minutos y retraccin paulatina

Tratamiento Corregir el shock Corregir rpidamente el trastorno, con sangre total, plasma fresco congelado, crioprecipitado o concentrados de plaquetas

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