Masarykova universita v Brně Lékařská fakulta Výživa člověka Bakalářské studium Potravinové alergie u dětí Závěrečná bakalářská práce Vedoucí práce: Vypracoval: Jan Šimůnek, doc. MUDr. CSc. Martin Zastko Brno, březen 2006

Prohlášení : Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracoval samostatně dle pokynů vedoucího diplomové práce. Všechny podklady, ze kterých jsem čerpal, jsou uvedeny v seznamu použité literatury.

Poděkování: Děkuji Janu Šimůnkovi, doc. MUDr. CSc., Kateřině Vomelové, MUDr. a Marii Smilkové, MUDr. za odborné vedení při vypracování této bakalářské práce, za poskytnuté studijní materiály, cenné rady a připomínky.

Obsah 1 Předmluva 9 2 Historie alergických onemocnění 11 3 Alergická onemocnění, imunologické reakce 13 4 Definice potravinové alergie 17 5 Typy imunopatologických reakcí 20 6 Prevalence potravinové alergie 22 6.1 Prevalence u dětí do tří let 22 6.2 Prevalence u starších dětí 23 7 Alergenní potraviny 25 8 Alergeny potravin 35 8.1 Alergeny potravin živočišného původu 36 8.1.1 Alergeny kravského mléka 36 8.1.2 Alergeny vajec 37 8.1.3 Alergeny ryb 37 8.1.4 Alergeny korýšů 38 8.2 Alergeny potravin rostlinného původu 38 8.2.1 Alergeny podzemnice olejné 38 8.2.2 Alergeny sóji 39 8.3 Alergeny ostatních potravin rostlinného a živočišného původu 39 8.4 Aditiva – přídatné látky v potravinách 43 9 Zkřížené reakce 45 10 Příznaky potravinové alergie - klinické jednotky 47 10.1 Gastrointestinální příznaky u malých dětí 47 10.2 Respirační příznaky 48

10.3 Kožní příznaky 49 10.4 Systémové příznaky 51 10.5 Orální alergický syndrom (orální alimentární syndrom) 52 11 Diagnostika potravinových alergií 53 11.1 Anamnéza 53 11.2 Kožní testy 54 11.3 Stanovení koncentrace specifických IgE protilátek v séru 55 11.4 Diagnostická eliminační dieta (eliminační test) 55 11.5 Potravinové expoziční testy 56 12 Prevence vzniku potravinových alergií 58 12.1 Alergie a kojení 59 13 Léčba potravinových alergií 61 13.1 Eliminační dieta 61 13.1.1 Léčba alergie na bílkovinu kravského mléka 62 13.2 Medikamentózní léčba 63 13.3 Lázeňská léčba a klimatické pobyty 65 14 Evropský projekt databází potravinových intolerancí 66 15 Závěr 68 16 Použitá literatura 69 17 Přílohy 72

Seznam použitých zkratek CARG konkanavalin A-reaktivní glykoprotein APC buňka vystavující (nabízející) antigen

(antigen presenting cell) Api g Apium graveolens (celer hlíznatý) Ara h Arachis hypogea (podzemnice olejná) BDA Britská dietetická asociace Ber e Bertholletia excelsa (ořech para) Bet v Betula verrucosa (bříza bílá) Bra j Brassica juncea (orientální hořčice) BSA bovinní sérový albumin Cuc m Cucumis melo (meloun žlutý) DBPCFC dvojitě slepý placebem kontrolovaný

potravinový expoziční test (double blind placebo controlled food challenge)

DNA deoxyribonukleová kyselina eFID databáze potravinových intolerancí

(Food Intolerance Databank) FcRI vysokoafinní receptor pro IgE (Fc

receptor I) FDEIA anafylaxe způsobená námahou v

CARG konkanavalin A-reaktivní glykoprotein závislosti na expozici potravinovým alergenem (food dependent exercise induced anaphylaxis)

Gad c Gadus callarias (treska) Gal d Gallus domesticus (kur domácí) GI gastrointestinální Gly m Glycine max (sója) H těžký řetězec (heavy) HA hypoalergenní IFR Vědeckovýzkumný ústav potravinářský (institute of

Food Research) Ig A imunoglobulin A Ig D imunoglobulin D Ig E imunoglobulin E Ig G imunoglobulin G Ig M imunoglobulin M IL interleukin kDa kilodalton KSTI inhibitor proteáz Kunitzova typu

izolovaný ze sóji (Kunitz type soybean trypsin inhibitor)

L lehký řetězec (light)

CARG konkanavalin A-reaktivní glykoprotein LFC retní expoziční test (labial food

challenge) LFRA Leatherhead Food Research Association Lyc e Lycopersicon esculentum (rajské

jablko) Mal d Malus domestica (jablko) Met e Metapenaeus enis (druh garnátu) MHC hlavní histokompatibilní komplex

(major histocompatibility complex) NK přirození zabíječi (nature killers) Pen a Penaeus aztecus (hnědý garnát) Pen i Penaeus indicus (druh garnátu) Pru p Prunus persica (broskev) REST test ke stanovení koncentrace

specifických IgE protilátek v séru (radioalergosorbent test)

RNA ribonukleová kyselina S Svedbergova jednotka Ses i Sesamum indicum (sezam) Sin a Sinapis alba (žlutá hořčice) TCR receptor buněk T pro antigen (T – cell

receptor)

CARG konkanavalin A-reaktivní glykoprotein TNF tumor nekrotizující faktor tRNA transferová ribonukleová kyselina UK Britské království (United Kingdom) USA Spojené státy americké (United States

of America) 1 Předmluva V posledních několika desetiletích jsme svědky dosud nebývalého vzestupu počtu případů onemocnění, vzniklých na alergickém podkladě. Velká nemocnost těmito chorobami je zjišťována především u dětí a mladistvých. Tento vzestupný trend má samozřejmě odraz nejen v oblasti zdravotnické, ale dotýká se i zájmů celospolečenských. Alergické choroby řadíme mezi choroby civilizační. Jejich početní vzestup i kvalitativní změny jsou proto přirozeným, ale současně nepříznivým důsledkem rozvoje lidské společnosti. Nepříznivé ekologické vlivy,

změněný způsob života, velká aglomerace obyvatelstva ve městech, cestovní ruch a mnoho dalších faktorů přispívá ke snadnějšímu přenosu bakteriální a virové nákazy hlavně inhalační cestou. Objevují se nové výrobky, jako jsou umělé hmoty, kosmetické přípravky, saponáty, pesticidy, hnojiva, slitiny kovů a farmaka, které mohou obsahovat „potencionálně“ nové alergeny. Zvýšená industrializace, chemizace a technizace spolu se stoupajícími fyzickými i psychickými nároky na organismus jednotlivce, nezdravý životní styl a režim dne, nesprávná výživa, nedostatek pohybu, kouření v domácnostech, znečištění ovzduší apod. mění dosavadní ustálené reakce organismu. V kladném případě se organismus těmto změnám přizpůsobí, v záporném dojde k vybočení z rovnovážného stavu charakterizovaného úplnou tělesnou, duševní a sociální pohodou a vznikne nemoc. Je třeba si uvědomit, že každá porucha zdraví má svůj sociální i ekonomický důsledek. Vždyť společnost je ve své existenci a ve svém vývoji přímo na zdraví a výkonnosti obyvatelstva závislá. V naší populaci je asi 20% alergiků, včetně dětí. Alergické choroby mají často chronický průběh, někdy dlouhodobě vyřazují děti z dětských kolektivních zařízení. Tyto nemoci většinou postihují nejen jejich nositele, ale nepřímo i celou společnost. Zhoršují fyzickou zdatnost i psychiku, mění způsob života, ovlivňují volbu zaměstnání i životního partnera, vyžadují značné finanční náklady na léčbu i prevenci. Některé faktory, které se podílejí na jejich výskytu a závažnosti průběhu, zmírnit nemůžeme (klimatické vlivy, dědičnost a další), jiné však ano. Zajištěním správné výživy, vhodné životosprávy, duševní pohody, zabráněním znečišťování vod a ovzduší, účinnou léčbou i prevencí je možné přispět ke zpomalení stále se zvyšujícího nárůstu procenta alergických jedinců v naší populaci. [9]

2 Historie alergických onemocnění Výraz ''alergie'' pochází z řeckého ''ally ergeia'', což znamená změněnou schopnost reagovat. Do medicíny jej zavedl Clemens von Pirquet v roce 1910 a označil tím změněnou reaktivitu organismu po předchozím podání bakterií nebo jiných tělu cizích látek. Alergické choroby byly známé už ve starověku. V egyptském papyru z roku 1560 před Kristem je popsána choroba podobná průduškové záduše. Je zde také vypodobněn přístroj, který slouží k tomu, aby se vdechoval kouř ze spálených listů různých rostlin a tím se nemoc léčila. Celius

Aurelius se v pátém století před Kristem zmiňuje o nemoci zvané astma. Tento pojem použil i Homér v Illiadě a objevuje se i u Hippokratových žáků. Vysvětlování příčin alergických onemocnění bylo v dřívějších dobách spíše spekulativní a filosofické. Tyto trendy trvaly až do středověku. Roku 1565 se Botallo zmiňuje o existenci senné rýmy. V sedmnáctém století si lékaři všímají popisu nemocí a uvažují o existenci příčin, působících alergické potíže. Coca v roce 1920 označil názvem ''atopie'' ty typy alergie, kde se významněji podílí dědičnost. Rozpracoval také problematiku přecitlivělosti na potravinové alergeny. Dvacáté století představuje období mohutného rozvoje alergologie. Projevy alergických chorob jsou již prozkoumány a výzkum se obrací směrem ke studiu dějů probíhajících v organismu a k možnostem lepší diagnostiky a léčby. Současně se začínají objevovat zprávy o úmrtích na některé alergické stavy a o nárůstu výskytu některých alergických chorob. Mohutně se rozvíjí imunologie zkoumající podstatu alergických reakcí. V posledních dvaceti letech se výzkumy soustředily na hlubší studium složení látek navozujících alergii - alergenů a na detailnější poznání jednotlivých stupňů alergických reakcí. Velká pozornost je věnována látkám uvolňujícím se při těchto reakcích, mediátorům. Jsou propracovány přesnější a organismus méně zatěžující vyšetřovací metody, při kterých se užívá nejmodernějších poznatků biofyziky, chemie a elektroniky. Klade se důraz na podíl zodpovědnosti každého jedince za svůj zdravotní stav a na jeho aktivní přístup ke zmíněné problematice v celé její šíři. [22]

3 Alergická onemocnění, imunologické reakce Alergie je stav přecitlivělosti na určitý alergen. Jde o onemocnění nebo reakce způsobené imunitní odpovědí k jednomu nebo více alergenům prostředí, jejichž výsledkem je zánět nebo porucha funkce orgánu. Alergen je biologická nebo chemická substance, která vyvolává alergickou reakci. Termín alergen se užívá jak pro označení vlastní antigenní molekuly, tak i jejího zdroje, např. pylových zrn, zvířecí srsti, hmyzího jedu nebo potravinářského výrobku. Alergie je jev imunologický. Chorobné projevy se objeví, jestliže expozice jedince

alergenu u něj navodí imunitní odpověď, tj. senzibilizaci. Jakmile dojde k senzibilizaci, je příslušný jedinec bez chorobných projevů do doby, než je opět vystaven působení téhož alergenu. Pak reakce alergenu se specifickou protilátkou nebo senzibilizovaným efektorovým lymfocytem navodí zánětlivou odpověď, která vede ke vzniku příznaků a projevů alergické reakce. Nejčastěji jsou alergické reakce zprostředkovány imunoglobulinem E (IgE). Do imunitního systému je zapojena řada buněk, z nichž pro vyvolání alergické odezvy mají největší význam žírné buňky a bazofily. Při procesu nepřiměřené imunitní odpovědi sehrávají také svoji roli lymfocyty T a lymfocyty B. Žírné buňky (mastocyty) se diferencují z prekurzoru v kostní dřeni. Podle lokalizace a struktury se rozdělují na mastocyty pojivové a slizniční. Jejich základní funkce spočívají v obraně organismu proti parazitárním infekcím a dále se podílejí na zabezpečování fyziologických funkcí sliznic a přispívají k normálnímu metabolismu pojivových tkání. Svými produkty zajišťují komunikaci extravaskulárního a vaskulárního kompartmentu. Jsou jedny z prvních buněk aktivovaných při zánětu. Za patologických okolností jsou zodpovědné za časný typ přecitlivělosti. Jejich receptorem je vysokoafinní receptor pro IgE. Samotná vazba monomerního IgE nezpůsobí aktivaci mastocytu. Teprve přemostění několika molekul IgE multivalentním antigenem (parazitárním antigenem nebo alergenem) vede k signalizaci, na jejímž konci je degranulace a vylití obsahu granul z žírné buňky do tkání. Obsahem granul mastocytů jsou biogenní aminy, neutrální proteázy a proteoglykany. Z biogenních aminů je alergologicky nejvýznamnější histamin. Při degranulaci jsou tyto látky okamžitě k dispozici v plně funkční formě. Histamin je hlavním vazodilatátorem, působí prostřednictvím histaminových receptorů na hladké svaly cév, ale také na hladké svalstvo bronchů, kde způsobuje bronchokonstrikci. Neutrální proteázy štěpí různé substráty.

Bazofily se od mastocytů liší dynamikou a spektrem produkovaných mediátorů a cytokinů. Jejich základní funkcí je degranulace a uvolnění prozánětlivých mediátorů (histaminu, leukotrienů a prostaglandinů) jako odpověď na alergenní přemostění molekul IgE navázaných na jejich povrchu přes vysokoafinní receptor pro IgE – FcRI. Bazofily přispívají ke vzniku pozdní fáze alergické reakce, a jsou tak významné v patogenezi chronických zánětlivých onemocnění. Bazofily infiltrují tkáň až po několika hodinách od expozice alergenu. Po aktivaci secernují imunoregulační cytokiny (IL – 4 a IL – 13). Na IgE závislé uvolňování mediátorů z bazofilů je usnadňováno cytokiny. Dominantní roli zde hraje IL – 3. Řada chemokinů má histaminoliberační účinky na bazofily. Jsou proto nazývány histamin uvolňující faktory. Kromě toho se chemokiny podílejí na uvolňování řady dalších zánětlivých mediátorů. Bazofily dále odpovídají degranulací na mnohé další podněty, např. na působení aktivovaných složek komplementu. Lymfocyty T zahajují imunitní odpověď, jsou prostředníky ve specifických výkonných odpovědích na antigen a regulují činnost dalších leukocytů pomocí rozpustných faktorů, které vylučují. Regulační účinky T buněk na leukocyty samotné i na jiné než imunitní buňky těla spočívají ve zvyšování aktivace a diferenciace buněk T a B (tzv. pomocné nebo amplifikační funkce), v tlumení imunitní reakce (supresorové funkce) a ve vyměšování účinných cytokinů (lymfokinů, např. interleukinů). Buňky T většinou nereagují s intaktními bílkovinnými antigeny. Častěji vážou antigeny, které byly dříve rozloženy na malé peptidy a navázány na antigeny MHC (major histocompatibility complex) na povrchu buňky, která nabízí antigen, nebo na povrchu cílové buňky. Buňka nabízející antigen (APC, antigen presenting cell) je obecným názvem pro kteroukoliv buňku, která může pohlcovat bílkovinný

antigen, rozkládat jej na peptidové fragmenty a nabízet je v kontextu s vlastními antigeny MHC na povrchové membráně. Takovými buňkami mohou být monocyty, makrofágy, buňky B, dendritické buňky a některé buňky T. Důležitým jevem imunitního systému je proliferace navozená antigenem. Jen několik buněk T z celkové populace může před senzibilizací specificky reagovat s určitým daným antigenem. Jestliže se tyto buňky vystaví antigenu, dochází k preferenční klonální proliferaci a k rozmnožení příslušných specifických výkonných buněk. Dalším důsledkem toho, že buňka byla vystavena antigenu, je tvorba paměťových buněk T. Paměťové buňky jsou schopny sebeobnovování, jehož výsledkem je tvorba buněk, které rychle odpovídají na nové setkání s týmž antigenem, a to i po desítkách let po první stimulaci. Lymfocyty B vyjadřují na buněčné povrchové membráně imunoglobuliny. Imunoglobuliny zodpovídají za vazbu antigenu, za následnou buněčnou aktivaci a za sekreci rozpustných imunoglobulinů do séra a tkání. Na rozdíl od TCR (receptoru pro antigen buněk T), který většinou rozpoznává pouze peptidové antigeny navázané na molekuly MHC, imunoglobuliny na buňkách B jsou schopny vázat antigeny přímo a mají vysokou afinitu k antigenům intaktním, např. glykoproteinům, glykolipidům, polysacharidům a peptidům. Buňky, které již vyjadřují imunoglobulin schopný reakce s antigenem, ale které ještě nebyly antigenu vystaveny, se nazývají panenské buňky B. Po interakci antigenu s povrchovým imunoglobulinem se buňky B aktivují a zrají v plazmatické buňky, které tvoří a vylučují velká množství imunoglobulinu. Některé buňky B po vystavení antigenu přežívají celá léta, nazývají se paměťovými buňkami. Paměťové buňky jsou zodpovědné za rychlou odpověď, s kterou se setkáváme po novém vystavení antigenům, které imunitní systém již dříve rozpoznal.

Imunoglobuliny produkované B buňkami patří do pěti tříd a to: IgM, IgD, IgG, IgA, IgE, přičemž alergické odezvy zprostředkovává především IgE. Imunoglobuliny jsou glykoproteiny složené ze dvou podjednotek těžkých řetězců, tzv. řetězců H (heavy), které jsou spolu svázány disulfidovými můstky. Každý z těžkých řetězců je pak spojen disulfidovou vazbou s lehkým řetězcem L (light), čímž vzniká komplex čtyř molekul. [1, 4, 5, 14, 16, 17] 4 Definice potravinové alergie Potravinová alergie vzniká nejčastěji na podkladě imunopatologické reakce I. a IV., popřípadě III. typu. Většinou však alergie na potraviny spadají do reakcí I. typu, tj. alergie zprostředkované protilátkami IgE – pravá atopie, neboli reakcí okamžité přecitlivělosti. K těmto reakcím dochází, jestliže se antigeny, např. určité proteiny z pylů nebo potravin vážou ke specifickým předem vytvořeným IgE protilátkám, které jsou vázány na povrchu bazofilů v krvi, nebo žírných buněk ve tkáních. Tato interakce vede k uvolnění mediátorů, např. histaminu a cytokinů,

které způsobují akutní zánětlivou reakci. Alergické reakce mohou postihnout téměř všechny orgány. Nejčastěji se jedná o postižení kůže, dýchacích cest, očí a trávicího ústrojí. Do reakcí I. typu (okamžité přecitlivělosti) jsou zapojeny antigen, protilátka IgE a efektorová buňka, tj. žírná buňka nebo bazofil. Počátkem reakce je produkce IgE B buňkami jako odezva na antigen. Následně dochází k vazbě IgE ke specifickým receptorům na povrchu žírných buněk nebo bazofilů. Interakce antigenu s navázanými IgE vede k aktivaci žírných buněk a bazofilů a následnému uvolnění mediátorů, jenž ovlivňují příslušné cílové orgány. Výsledkem jsou klinicky prokazatelné patologické projevy onemocnění. Pro vyvolání přecitlivělosti I. typu je rozhodující IgE. Alergické choroby zprostředkované IgE protilátkou se dělí na atopické a neatopické. Atopie je geneticky zvýšená pohotovost k tvorbě celkového IgE, nebo k tvorbě specifických IgE protilátek, což však nemusí být provázeno zvýšením celkového IgE. U neatopických chorob (rovněž zprostředkovaných IgE protilátkou) chybí geneticky determinovaná tendence k reakci, hyperreaktivita cílového orgánu a predilekční postižení atopiků. Základní rozdíl mezi atopickými a běžnými jedinci je tedy v tom, že atopické osoby produkují vysoké koncentrace IgE jako odezvu na jednotlivé alergeny, zatímco běžní jedinci obecně syntetizují imunoglobuliny ostatních tříd a pouze malá množství IgE. Z pěti tříd Ig se IgE vyskytuje v séru v nejnižších koncentracích. U běžných jedinců se jeho koncentrace pohybují v rozmezí 17 - 250 ng/ml, což představuje cca 0,002% z celkového Ig v séru. U patologických stavů, např. těžké atopie se tato koncentrace může zvýšit až na hodnoty převyšující 1000 ng/ml. IgE cirkuluje jako bivalentní protilátka a obsahuje vysoký podíl sacharidů, což vede k molekulové hmotnosti okolo 200 kDa. Antigeny, které vyvolávají reakce okamžité přecitlivělosti, se nazývají

alergeny. Jsou to proteiny nebo chemické sloučeniny vázané na proteiny. Látky jako jedy, potraviny, extrakty hormonů, šupiny ze zvířat aj. působí jako kompletní antigeny a jsou schopné vyvolat úplnou odezvu IgE. Na druhé straně nízkomolekulární látky, např. některé léky, působí jako hapteny, které samy o sobě odezvu IgE vyvolat nemohou. Tyto látky se obvykle vážou na proteiny (nosiče), vytvoří konjugáty hapten-nosič, které pak působí jako úplné neoantigeny. Aby se vytvořila vazba mezi alergenem a alergen-specifickým IgE na povrchu žírné buňky, musí být splněny určité strukturální požadavky na alergen. Alergen musí být schopný vytvořit můstek mezi dvěma molekulami IgE protilátky na povrchu membrány žírných buněk. Musí mít proto dostatečnou velikost, která mu umožňuje toto přemostění a musí mít více než jedno vazebné místo pro IgE. Uvádí se, že ideální molekulová hmotnost alergenů je 10 – 70 kDa. Molekulová hmotnost 10 kDa představuje spodní limit pro imunogenní odezvu. Malé peptidy a jiné molekuly se však mohou vázat k proteinům a indukovat odezvu haptenu. Horní limit pro molekulovou hmotnost alergenu je dán intestinální permeabilitou. Proteiny s molekulovou hmotností vyšší než 70 kDa se pravděpodobně méně účinně absorbují přes intestinální mukózní membrány. Klinické a patologické projevy reakcí I. typu jsou výsledkem kumulativních účinků mediátorů žírných buněk na okolní tkáně. Tyto projevy se mění s anatomickým místem v závislosti na různých faktorech (povaha a místo kontaktu s antigenem, fenotyp lokálních žírných buněk, citlivost cílových orgánů na mediátory ze žírných buněk). Poznámka: Nežádoucí reakce na potraviny se dělí na tři základní typy: reakce netoxické, reakce toxické a reakce psychosomatické (potravinová averze - více než 10%). Netoxické reakce dále členíme na reakce imunologicky podmíněné (pravé potravinové alergie) a neimunologicky podmíněné (pravé potravinové

intolerance). Reakce imunologicky podmíněné pak na reakce zprostředkované IgE a non IgE a konečně reakce neimunologicky podmíněné na reakce enzymové, farmakologické a reakce nejasné příčiny. Mezi alergie nevyvolávající tvorbu IgE řadíme celiakii, mezi neimunologické reakce organismu pak intoleranci k laktóze, fenylketonurii a favismus. Jedná se o často publikovaná onemocnění, která si může čtenář dohledat v příslušné literatuře. [3, 6, 8, 9, 13] 5 Typy imunopatologických reakcí Typy imunopatologických reakcí se historicky označují jako hypersenzitivní (reakce z přecitlivělosti) a dělí se do pěti typů. I. typ: anafylaktická (reakce časné přecitlivělosti) Reakce časné přecitlivělosti vznikne po styku antigenu s protilátkami IgE na povrchu žírných buněk a bazofilů ve tkáních. Pokud dojde k aktivaci žírných buněk (bazofilů), následuje degranulace mastocytů (bazofilů) a uvolnění farmakologicky aktivních látek (např. histaminu a serotoninu), které jsou

zodpovědné za klinický obraz anafylaxe či atopie. Tato reakce je velmi rychlá a zároveň nejčastější, vyžadující rychlou lékařskou pomoc. Protilátky IgE se obvykle tvoří proti antigenům z epitelových povrchů (inhalované nebo pozřené). Produkce IgE je závislá na T buněčné spolupráci. Jejich tvorbu podněcují IL - 4 a IL - 13. II. typ: cytotoxická Cytotoxická reakce je spuštěna protilátkou reagující s antigenními determinantami, které jsou součástí buněčné membrány. Následná aktivace komplementového systému způsobí lýzu cílových buněk. Poškození buněk nebo tkání závisí buď na zapojení komplementu, nebo NK buněk. Někdy dojde k poruše metabolismu buňky bez její destrukce. Cytotoxická reakce je provokována protilátkou IgG nebo IgM. III. typ: imunokomplexová (Arthusova) Je podmíněna převážně IgG protilátkami. Vytvořené komplexy antigenů s protilátkou se usazují v jednotlivých tkáních a orgánech. Aktivací komplementu, agregací trombocytů a akumulací neutrofilů se rozvíjí zánět, který vede k poškození cílových struktur. IV. typ: reakce pozdní přecitlivělosti Manifestuje se až po uplynutí několika dnů (v některých případech hodin) po opakovaném setkání senzibilizovaného jedince s antigenem. Reakce pozdní přecitlivělosti je spuštěna T buňkami, které reagují s antigenem a produkují cytokiny. Tyto cytokiny přitahují další buňky, zejména makrofágy, které uvolňují lyzosomální enzymy. Histologicky se tato reakce prokáže přítomností infiltrujících lymfocytů, makrofágů a ojediněle eozinofilními polymorfonukleárními leukocyty. K této reakci dochází především v kůži (např. kontaktní dermatitidy).

V. typ: anti-receptorová (stimulační) Protilátky jsou namířené proti receptorům buněk, tím vyvolávají jejich stimulaci, která napodobňuje stimulaci fyziologickým ligandem. Nadměrná aktivace způsobí hyperprodukci fyziologicky aktivních látek a následnou hyperfunkci cílového orgánu. [15, 17, 18] 6 Prevalence potravinové alergie Prevalence potravinové alergie bez zohlednění věku je 2 – 3,2 %, a to podle různých na sobě nezávislých studiích z celého světa a pravděpodobně stejně jako jiné typy alergií stoupá. Nález nejsilnějšího a nejčastějšího alergenu v určité zemi je nejen podmíněn geografickými a klimatickými rozdíly, ale v neposlední řadě také odlišnou kulinářskou tradicí jednotlivých etnik i oblastí. Kupříkladu v Katalánsku má 30 % populace pozitivní hladiny specifického IgE na olivy, v asijských zemích dominuje sója, v přímořských státech jsou nejagresivnější výrobky z mořských živočichů a ve Spojených státech se jedná o burské oříšky. S

rozšířením konzumace některých druhů potravin (např. sóji, kiwi) z původních oblastí do dalších zemí, vzrostl v těchto zemích i počet alergií na tyto potraviny. Dalším faktorem je dědičnost. Riziko alergie u dítěte je cca 50% pokud jeden z rodičů prokazuje přecitlivělost na určitou potravinu a 67 - 100% v případě přecitlivělosti obou rodičů. 6.1 Prevalence u dětí do tří let U dětí se udává výskyt potravinové alergie ve 4 až 8 %. Ve věkové kategorii do tří let jednoznačně vede alergie na bílkovinu kravského mléka. Odhaduje se, že kolem 2,2 – 5,2 % dětí v tomto věku má manifestní potravinovou alergii na kravské mléko. Neodpovídá to nálezům pouhé laboratorní pozitivity IgE. Až 10 % kojenců může mít totiž zvýšené hladiny specifických IgE proti některé bílkovině kravského mléka (syrovátky či kaseinu), ale přibližně jen každé třetí z nich má skutečné klinické příznaky. Alergie na bílkovinu kravského mléka je v tomto věku následována alergií na vaječné bílkoviny (2 – 3 %), alergií na moučné bílkoviny včetně gliadinu, sóji, ryb a ovoce a zeleniny. Obvyklá je kombinace, nejzávažnějším projevem je tzv. multiproteinová alergie. Pouze u dětí s atopickou dermatitidou je prioritním alergenem bílkovina vaječného bílku. Potravinová alergie u malých dětí má tendenci k vyhasínání jak klinicky, tak i v objektivních vyšetřovacích metodách. Důvody tohoto vyhasínání nejsou známé. Snad to souvisí s vyzráváním enzymového systému gastrointestinálního traktu. Enzymová aktivita dítěte dosahuje schopnosti dospělého až kolem třetího roku věku. Do té doby předpokládáme a také nalézáme nedokonalou hydrolýzu bílkovin. Téměř 80 % dětí svou potravinovou alergii na bílkoviny syrovátky, vajec či jiné základní potraviny ztrácí. Pokud se však objeví přecitlivělost na alergeny odpovídající spíše věku dospělosti, pak tato přecitlivělost vyhasíná jen vzácně. Platí to i pro kasein kravského mléka.

6.2 Prevalence u starších dětí U starších dětí se na první místo dostávají různí typy ořechů (1,5 %), ryby (1 %), měkkýši a korýši (1 %), sója, mouka, sýry, mák a aditiva. Poznámka: Kromě věkové diferenciace můžeme potravinovou alergii rozlišovat na projevy v cílových systémech. Nejvíce je postižena kůže (50 % případů), asi ve čtvrtině případů můžeme pozorovat příznaky v trávicím systému a rovněž ve čtvrtině případů se mohou příznaky objevit v respiračním systému. Kardiovaskulární systém bývá ovlivněn téměř v 10 %. Výjimkou nejsou projevy ve více orgánech. Pokud je postižena kůže, pak izolovaný výskyt výhradně kožní manifestace je popisován pouze ve 20 % případů potravinové alergie, v ostatních případech se objeví i jiná symptomatologie. [3] V rámci průzkumu četnosti potravinových alergií u dětí mladšího a staršího školního věku bylo zpracováno 943 dotazníků. Respondenty byli žáci brněnských základních škol s tím, že u menších dětí byla nezbytná výpomoc jejich rodičů. 70 jedinců (7,42%) ze zpracovaného souboru uvedlo alergii na nějaký druh potraviny. 873 respondentů (92,58%) pak uvedlo, že netrpí přecitlivělostí na žádný druh potraviny (viz graf v příloze).

7 Alergenní potraviny Téměř všechny alergeny potravin jsou proteiny. Prakticky jakákoliv potravina obsahující protein má potenciál vyvolat u některých jedinců alergickou reakci. Existuje však několik potravin, či skupin potravin, které způsobují alergie častěji než ostatní potraviny. Uvádí se, že více než 90% alergických reakcí na potraviny způsobuje osm potravin/skupin potravin (viz tabulka 1). Rovněž alergie na určité druhy čerstvého ovoce a zeleniny jsou poměrně běžné, avšak alergeny jsou většinou labilní vůči zpracování a tepelné úpravě. Symptomy jsou pak mírné a omezují se především na orofaryngeální oblast.

Na základě průzkumu literatury z databází Medline (1966-1994) a Agricola (1972-1994) byl sestaven přehled nejběžnějších alergenních potravin a skupin potravin (viz tabulka 1) a méně běžných alergenních potravin (viz tabulka 2). Jsou zde také uvedeny symptomy, které byly u jednotlivých druhů potravin zjištěny a publikovány. Tabulka 1: Nejběžnější alergenní potraviny a skupiny potravin

POTRAVINA SYMPTOMY Mléko Angioedém, atopická dermatitida, otoky

rtů, svědění kůže, otok očního víčka, kopřivka, zarudnutí kůže (erytém), anafylaxe, bolesti břicha, břišní kolika, zácpa, průjem, zánětlivá postižení žaludku a střev, nauzea, zvracení, okultní krvácení, svědění hltanu a hrtanu, otoky hltanu a hrtanu, otok jazyka, gastroesofageální reflux, akutní pankreatitida, astma, kašel, alergická rýma, sekrece z nosu, dušnost

Vejce kura domácího kopřivka, zarudnutí kůže (erytém), angioedém, atopická dermatitida, anafylaxe, astma, alergická rýma, zánět spojivek, otoky hrtanu a rtů, bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjem

Ryby orální alergický syndrom, kopřivka, zarudnutí kůže (erytém), otoky hltanu a hrtanu, nauzea, zvracení, průjem, atopická

dermatitida, svědění úst, bolesti břicha, Korýši (garnát, humr, krab, krevety) alergická rýma, atopická dermatitida,

angioedém, zánět spojivek, svědění kůže, anafylaxe, gastrointestinální symptomy

Burské ořechy otok obličeje, svědění kůže a rtů, zvracení, dýchací potíže, kopřivka, angioedém, bolesti břicha, anafylaxe, zánět spojivek, otoky hltanu a hrtanu

Ořechy (para, kešu, kokosové, lískové, vlašské)

kopřivka, anafylaxe, angioedém, orální alergický syndrom, atopická dermatitida, otoky (rtu, hltanu, hrtanu, epiglotis, jazyku), alergická rýma, alergické astma, dýchací potíže, nauzea, zvracení, migréna

Sója orální alergický syndrom, kopřivka, angioedém, otok hrtanu, sekrece z nosu, dýchací potíže, nauzea, průjem

Pšenice kopřivka, atopická dermatitida, alergické astma, anafylaxe, svědění kůže, zvracení

Tabulka 2: Méně běžné alergenní potraviny

POTRAVINA SYMPTOMY Amarant anafylaxe, angioedém, bronchospazmus, hypotenze, kopřivka

Avokádo křeče v břiše, bronchospazmus, kopřivka Ananas anafylaxe, průjem, svědění kůže, zvracení Banány angioedém, průjem, svědění hltanu,

kopřivka, zvracení, sípot, GI symptomy,

dýchací obtíže, břišní křeče, bronchospazmus, anafylaxe, alergická rýma, ztráta hlasu

Bílkovina jednobuněčných organismů průjem, nauzea, zvracení Brambory angioedém, alergická rýma, anafylaxe,

astma, hypotenze, kýchání, kopřivka, nauzea, zvracení, dušnost, sípot, syndrom orální alergie, kožní potíže, GI symptomy, edém hrtanu, bolesti břicha, průjem, atopická dermatitida

Broskve angioedém, astma, GI symptomy, alergická rýma, kopřivka (při námaze), dušnost, křeče v břiše, bronchospazmus, průjem, hypotenze, nauzea, zvracení, kožní obtíže, syndrom orální alergie, anafylaxe, svědění hltanu

Celer hlíznatý angioedém, hypotenze, edém jazyku, kopřivka, edém hrtanu, sípot, anafylaxe, syndrom orální alergie, zánět očního víčka, bronchospazmus, dušnost, atopická dermatitida, břišní křeče, alergická rýma, průjem, slabost a svědění kůže (při námaze)

Citrony dermatitida Cizrna anafylaxe, angioedém Cuketa orální alergický syndrom, angioedém,

nauzea, průjem, svědění kůže

Česnek průjem, nauzea, sípot Čočka dušnost, zvracení, astma, kašel, alergická

rýma Čokoláda kašel, bolesti hlavy, kopřivka, atopická

dermatitida, břišní křeče, svědění nosu a očních víček, zánět očního víčka, kýchání, sípot, angioedém, bronchospazmus, průjem, hypotenze, alergická rýma, nauzea, zvracení, bolesti břicha, astma

Datle svědění úst, anafylaxe Dýně orální alergický syndrom, angioedém,

astma, svědění kůže, mírná dušnost Fazole zelené atopická dermatitida, astma, alergická

rýma, svědění očních víček a nosu, kopřivka, břišní křeče, nauzea, zvracení, kýchání

Fenykl angioedém, svědění úst, anafylaxe, kopřivka (při námaze)

Guma tragantová alergické astma, kopřivka, angioedém, bolesti břicha, dušnost, svědění kůže

Houby shiitake angioedém, hypotenze, edém hrtanu, kopřivka, zarudnutí kůže (erytém), horečka, dermatitida

Hořčice anafylaxe, angioedém, dýchací obtíže, nauzea, atopická dermatitida, bolesti žaludku, alergická rýma, kopřivka, hypotenze, edém hrtanu

Hrách atopická dermatitida, astma, alergická rýma, dušnost, angioedém, průjem, kontaktní dermatitida, křeče v břiše, nauzea, zvracení

Hrozno anafylaxe, kašel, svědění (při námaze), kopřivka, sípot (při námaze), atopická dermatitida

Hrušky angioedém, svědění úst a rukou Hřebíček kontaktní dermatitida, atopická

dermatitida, tvorba puchýřků Chmel angioedém, dušnost, hypotenze, edém

hrtanu, kopřivka Jablka angioedém, zánět spojivek, svědění (ruce,

dlaně, ústa, oční víčka, nos), alergická rýma, edém hrtanu, sípot, průjem, astma, anafylaxe

Jahody břišní křeče, atopická dermatitida, astma, nauzea, zvracení, alergická rýma, svědění jícnu

Ječmen anafylaxe, atopická dermatitida, sípot, astma, GI symptomy, kopřivka, angioedém, svědění, vaskulární kolaps (při námaze)

Kakao GI symptomy, alergická rýma, angioedém, astma, průjem, atopická dermatitida, dýchací obtíže, dušnost, hypotenze, edém hrtanu, sípot, bolesti

břicha, nauzea Káva (instantní) plynatost, podráždění úst Kari kontaktní dermatitida, atopická

dermatitida, tvorba puchýřků, kopřivka Kaštany jedlé alergická rýma, alergické astma, zánět

spojivek, anafylaxe, svědění úst Kiwi anafylaxe, angioedém, svědění (oční

víčka, hltan, jazyk), syndrom orální alergie, dýchací obtíže, kopřivka, průjem, edém hltanu, orofaryngeální svědění, zvracení, kolika, atopická dermatitida

Koriandr anafylaxe, edém, kopřivka, sípot, atopická dermatitida, bolesti žaludku, alergická rýma, astma

Kukuřice kožní obtíže, GI symptomy, dýchací obtíže, angioedém, atopická dermatitida, bolesti břicha, nauzea, zvracení, anafylaxe

Kukuřičný invertní cukr kopřivka Ledový salát anafylaxe, svědění, angioedém, průjem Liči otoky rtu, svědění kůže, dýchací obtíže,

anafylaxe Lupina angioedém, bolesti na hrudi, dýchací

obtíže, orální alergický syndrom, anafylaxe

Mandle angioedém, nauzea, svědění, anafylaxe, orální alergický syndrom

Mango břišní křeče, angioedém, edém v obličeji,

kopřivka, anafylaxe, fyzická slabost, dýchací obtíže, dušnost, zarudnutí kůže (erytém)

Meruňky orofaryngeální syndrom, anafylaxe Maso hovězí dušnost, hypotenze, edém hrtanu, sípot,

atopická dermatitida, GI symptomy, dýchací obtíže, bolesti břicha, astma, nauzea, zvracení, alergická rýma

Maso kuřecí GI symptomy, dýchací obtíže, atopická dermatitida, bolesti břicha, průjem, nauzea, zvracení, kýchání, sípot, anafylaxe, dušnost, kopřivka, alergická rýma, hypotenze, edém hrtanu

Maso vepřové atopická dermatitida, GI symptomy, dušnost, hypotenze, edém hrtanu, sípot, bolesti břicha, nauzea, zvracení, alergická rýma, kýchání, astma

Maso krůtí kožní obtíže, GI symptomy, dýchací obtíže

Med průjem, dušnost, kopřivka Med ze slunečnice anafylaxe, bolesti břicha, průjem, zvracení Meloun vodní atopická dermatitida, dušnost, edém

hrtanu, syndrom orální alergie, kopřivka Mrkev angioedém, sípot, edém hrtanu, syndrom

orální alergie, bronchospazmus, průjem, hypotenze, nauzea, zvracení, alergická rýma, kopřivka, anafylaxe

Okurka angioedém, svědění (rty, jazyk, jícen, oční víčka), anafylaxe, GI symptomy, edém hrtanu, syndrom orální alergie, bronchospazmus, průjem, hypotenze, alergická rýma, kopřivka, zvracení

Olej podzemnicový atopická dermatitida, angioedém, astma, průjem, hypotenze, edém hrtanu, nauzea, zvracení, zarudnutí kůže

Olej slunečnicový anafylaxe, atopická dermatitida, dušnost, nauzea, zvracení, kopřivka, sípot

Olej sójový angioedém, bolesti břicha, edém hrtanu, dýchací obtíže, alergická rýma, kopřivka, sípot

Oves angioedém, kopřivka, atopická dermatitida, bolesti břicha, astma, nauzea, zvracení, alergická rýma, GI symptomy

Paprika (lusk) kontaktní dermatitida, tvorba puchýřků, atopická dermatitida, bolesti břicha, alergická rýma

Pepř kájenský a bílý atopická dermatitida, bolesti břicha, alergická rýma, kontaktní dermatitida, tvorba puchýřků

Petržel svědění nosu a očních víček, edém hrtanu, edém hltanu, sípot, anafylaxe, angioedém, kopřivka

Pivo svědění obličeje, kopřivka Pomeranč dermatitida, angioedém, bronchospazmus,

průjem, hypotenze, alergická rýma, kopřivka, svědění úst, anafylaxe, dušnost, astma, GI symptomy, edém hrtanu, nauzea, zvracení, dýchací obtíže

Pomerančový džus břišní křeče, angioedém, dušnost, nauzea, kopřivka

Mandarinka svědění hltanu, alergická rýma Psyllium anafylaxe, svědění očních víček a úst,

břišní křeče, kašel, průjem, hypotenze, nauzea, zvracení, sípot, angioedém, tachykardie, kopřivka, astma, alergická rýma

Rajče astma, kopřivka, svědění rtů, bronchospazmus, průjem, hypotenze, alergická rýma, atopická dermatitida, angioedém, bolesti břicha, nauzea, zvracení, anafylaxe

Rýže anafylaxe, průjem, břišní křeče, angioedém, dušnost, svědění, GI symptomy, bolesti břicha, astma, nauzea, zvracení, alergická rýma, průjem, atopická dermatitida

Salát hlávkový anafylaxe, angioedém, kopřivka Slad svědění obličeje, kopřivka Švestky anafylaxe, atopická dermatitida Semena bavlníková svědění úst, angioedém, bronchospazmus,

edém hltanu, alergická rýma, nauzea,

zvracení, průjem Semena sezamová anafylaxe, angioedém, pálení v ústech

nebo rtů, plynatost, dýchací obtíže, edém jazyku, kopřivka, sípot, průjem, nauzea, zvracení, hypotenze, svědění hltanu, astma

Semena slunečnicová atopická dermatitida, bronchospazmus, průjem, hypotenze, alergická rýma, kopřivka, nauzea, zvracení, anafylaxe, dušnost, sípot, bolesti žaludku, svědění rtů, edém hrtanu

Třešně angioedém, svědění úst Zázvor kontaktní dermatitida, atopická

dermatitida, tvorba puchýřků Zelí anafylaxe, angioedém, dušnost Želatina atopická dermatitida, kopřivka Žito kožní obtíže, GI symptomy, dýchací

obtíže, atopická dermatitida, bolesti břicha, průjem, alergická rýma, kýchání, nauzea, zvracení, sípot, astma, kopřivka, angioedém, vaskulární kolaps (při námaze)

[9, 13] Poznámka: Nutno zdůraznit, že uvedené klinické příznaky u jednotlivých potravin jsou ty, jenž byly pozorovány po konzumaci příslušné potraviny a publikovány. Výčet možných příznaků může být pochopitelně daleko širší.

Zajímavostí je, že žádné klinické studie doposud neprokázaly alergickou reakci po požití brokolice. 8 Alergeny potravin Hlavními potravinovými alergeny jsou proteiny (popřípadě glykoproteiny), většinou s kyselým pH, o molekulové hmotnosti 5 – 100 kDa (s převahou 10 – 70 kDa, resp. ještě úžeji 10 – 20 kDa). Tepelným zpracováním dochází k denaturaci, a tím k částečné ztrátě alergenicity, což je významné především u bílkovin rostlinného původu. Naopak u některých živočišných bílkovin ani teplota na 60 st. Celsia (pasterizace) nevede ke ztrátě alergenicity a některé potraviny (mléko, vejce, ryby) mohou být stejně agresivní jako ve stavu syrovém. [3] Částečně je to určováno terciální strukturou bílkovinné molekuly, kdy po tepelném

působení dochází k obnovení vazeb mezi aminokyselinami v řetězci tvořících právě tuto strukturu (vodíkové můstky, vazby wan der vallsovy, elektrostatické interakce). Označení alergenů (systematický název) vychází z latinských názvů potravin, ze kterých byly izolovány. Současně se používají i původní názvy alergenů. Alergeny se obvykle popisují jako hlavní a minoritní. Hlavní alergeny se obvykle definují jako proteiny, pro které má minimálně 50% sledovaných alergických jedinců specifické IgE. Přehled hlavních alergenů je uveden v tabulce 3. Tabulka 3: Hlavní identifikované alergeny potravin

ZDROJ ALERGENU SYSTEMATICKÝ/PŮVODNÍ NÁZEV ALERGENU Arachis hypogea (podzemnice olejná) Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 4, Ara h

5, Ara h 6, Ara h 7, Ara h 8, oleosin, aglutinin, CARG, peanut 1

Bertholletia excelsa (ořech para) Ber e 1, 2S albumin Brassica juncea (orientální hořčice) Bra j 1, 2S albumin Gadus callarias (treska) Gad c 1, alergen M Gallus domesticus (kur domácí) – vejce Gal d 1 (ovomukoid), Gal d 2

(ovalbumin), Gal d 3 (ovotransferrin), Gal d 4 (lysozym), Gal d 5

Glycine max (sója) Gly m 1 Penaeus aztecus (hnědý garnát) Pen a 1, tropomyozin Penaeus indicus (druh garnátu) Pen i 1, tropomyozin Metapenaeus enis (druh garnátu) Met e 1, tropomyozin Sinapis alba (žlutá hořčice) Sin a 1, 2S albumin Minoritní alergeny mohou vzniknout náhodným pozměněním struktury

hlavního alergenu, nebo mají strukturu podobnou hlavnímu alergenu, což umožňuje vazbu s IgE, ale nemají uspořádání nezbytné k tomu, aby vyvolaly uvolňování histaminu. Minoritní alergeny mohou být tudíž ve skutečnosti části větších hlavních alergenů. Mohou mít proto schopnost způsobovat u některých jedinců alergické reakce. 8.1 Alergeny potravin živočišného původu 8.1.1 Alergeny kravského mléka Přecitlivělost na kravské mléko zprostředkovaná IgE je jednou z nejčastějších potravinových alergií. Odhaduje se, že cca 2,5% dětí na světě ve věku do tří let je alergických na kravské mléko. Symptomy se často objevují do třech měsíců věku dítěte a kolem tří let u mnoha dětí mizí. Alergie na mléko u dospělých jedinců není obvyklá. U dětí se projevuje zvracením a průjmem, asi u třetiny až poloviny dětí se objevují kožní problémy, např. dermatitida, kopřivka, angioedém a erytematózní vyrážka. Proteiny kravského mléka jsou tvořeny z 80% kaseiny, zbylých 20% připadá na proteiny syrovátky. Proteiny syrovátky zůstávají po vysrážení kaseinů v séru. Mnoho jedinců je alergických na více než jeden protein mléka. U dětí alergických na kravské mléko se v séru často vyskytují IgE protilátky i po konzumaci kozího nebo ovčího mléka. Hlavními alergeny kravského mléka jsou kaseiny a beta-laktoglobulin, minoritními pak alfa-laktalbumin a bovinní sérový albumin (BSA). Ostatní složky mléka jsou alergenní jen podružně. Patří mezi ně bovinní imunoglobuliny, beta-2-mikroglobuliny, transferrin, laktoferrin, laktoperoxidáza, alkalická fosfatáza a kataláza. Jako alergeny mohou působit i produkty Maillardovy reakce, např. konjugáty laktóza-protein. Konjugát beta-laktoglobulin-laktóza je až stokrát účinnější než nativní beta-laktoglobulin.

U některých kojenců se může vytvořit alergie na kravské mléko i tehdy, jsou-li vyživováni mateřským mlékem. Je to dáno obsahem beta-laktoglobulinu v mateřském mléku. Po konzumaci kravského mléka matkou se koncentrace beta-laktoglobulinu v mateřském mléku zvyšuje. 8.1.2 Alergeny vajec Alergie na vejce kura domácího (Gallus domesticus) patří k nejčastějším alergickým reakcím na potraviny u dětí v USA i Evropě. Přecitlivělost na vejce často mizí ve čtvrtém nebo pátém roce života, ale téměř vždy do deseti let věku dítěte. Slepičí vejce se zdají být o něco více alergenní než vejce kachní. Vaječný bílek je pro obsah albuminu více alergenní než žloutek. Hlavními alergeny vajec jsou ovomukoid (Gal d 1), ovalbumin (Gal d 2) a ovotransferrin-konalbumin (Gal d 3). Minoritními alergeny jsou pak lysozym (Gal d 4), Gal d 5, ovomucin, apovitelenin 1, apovitelenin 6 a fosvitin. 8.1.3 Alergeny ryb Ryby se dávají do souvislosti s případy úmrtí v důsledku anafylaktických reakcí. Výskyt alergií na ryby je častější v zemích, kde je jejich spotřeba nadprůměrná. Např. alergie na tresku je nejčastější potravinová alergie ve skandinávských zemích. Hlavním alergenem tresky je Gad c 1. Patří do skupiny proteinů svaloviny známých jako parvalbuminy. Parvalbuminy regulují vstup vápníku do buněk i jeho výstup. Vyskytují se pouze ve svalovině obojživelníků a ryb. Ve svalovině jiných druhů ryb, např. hejka, kapra a štiky byly zjištěny strukturálně příbuzné parvalbuminy, přičemž shoda s Gad c 1 se odhaduje na cca 34%. Obsah Gad c 1 v čerstvé bílé svalovině tresky je 0,05 - 0,1%. Minoritními alergeny ryb jsou protaminsulfát a surimi 63-kDa protein.

8.1.4 Alergeny korýšů Korýši, např. garnáti, krabi, humři a krevety jsou běžnou příčinou přecitlivělosti na potraviny, zejména v oblastech s jejich zvýšenou konzumací (v USA se běžně konzumuje více než 30 druhů korýšů). Z alergenů korýšů se nejvíce studovaly alergeny garnátů. Hlavními alergeny garnátů jsou antigen I a II, SA-I, SA-II, Pen a 1, Pen i 1 a Met e 1. Minoritním alergenem garnátů je transferová RNA (tRNA). Jde o jediný popsaný případ, kdy nukleová kyselina z potraviny vede k odezvě IgE. K vyvolání anafylaktické reakce postačuje množství 1 - 2 g garnátů. 8.2 Alergeny potravin rostlinného původu 8.2.1 Alergeny podzemnice olejné Proteiny podzemnice olejné se klasifikují jako albuminy a globuliny. Mezi hlavní alergeny patří peanut 1, konkanavalin A-reaktivní glykoprotein (CARG), Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 4, Ara h 5, Ara h 6, Ara h 7, Ara h 8, oleosin a aglutinin. U citlivých jedinců vyvolává alergickou reakci již několik mg proteinu z podzemnice olejné. 8.2.2 Alergeny sóji Hlavními proteiny sóji jsou globuliny. Ultraodstřeďováním lze globuliny separovat na frakce 2S, 7S, 11S a 15S, které se využívají ke klasifikaci složek sójového proteinu. Frakce 2S se označuje jako alfa-konglycinin, frakce 7S jako beta-konglycinin

(vicilin), frakce 11S jako glycinin a frakce 15S se skládá zejména z polymerů glycininu. Sója obsahuje řadu alergenů, které jsou obsaženy v jednotlivých frakcích. Hlavním alergenem je Gly m 1, který je obsažen v 7S globulinové frakci. Minoritními alergeny sóji jsou 68-kDa alergen, KSTI a SA-II (protein o molekulové hmotnosti 20 kDa). Odhaduje se, že 250 - 500 mg sóji by mohlo vyvolat reakci u osob s atopickou dermatitidou. Uvádí se případ úmrtí dítěte po konzumaci pizzy, která obsahovala uzeninu s obsahem sóji. Není jasné, jaké nejmenší množství potraviny je zapotřebí k vyvolání alergické reakce u citlivých jedinců. 8.3 Alergeny ostatních potravin rostlinného a živočišného původu Měkkýši - Alergeny měkkýšů se dosud intenzivně nezkoumaly, ačkoliv je známo, že způsobují rakce zprostředkované IgE. Nežádoucí reakce způsobují často ústřice. Po konzumaci nebo inhalaci par horké vody použité při jejich přípravě se u některých citlivých osob projevuje reakce na oliheň. K dalším alergenním měkkýšům patří např. kuželnatka a hlemýžď, jehož alergeny vyvolávají problémy bronchiální, kožní a GI. U některých jedinců se projevují příznaky astmatu. Pohanka - Konzumace pohanky se dává do souvislosti s GI symptomy, kopřivkou, angioedémem a anafylaxí. Lupina (vlčí bob) - Vyšlechtily se odrůdy pro potravinářské účely. Nežádoucí reakce byly zjištěny např. u dětí alergických na hrách, které konzumovaly těstoviny obohacené lupinou. Hlavním alergenem je 43 kDa alergen. Hrách - Četnost výskytu alergie na hrách je podstatně nižší než na podzemnici nebo sóju. Osoby citlivé na zelený hrách však nereagují na hlavní globuliny hrachu, tj. legumin (11S) a vicilin (7S). Alergenní aktivitu má albuminová frakce. Jablka - Hlavním alergenem jablka je Mal d 3 obsažený ve slupce. Může způsobovat těžké anafylaktické reakce. Dalšími alergeny jsou Mal d 1, Mal d 2 a

Mal d 4. Čerstvá jablka mohou vyvolat syndrom orální alergie. V Evropě jsou jablka běžnou alergenní potravinou. Prokázalo se, že existuje zkřížená reakce mezi alergenem Bet v 1 z pylu břízy a alergenem jablka. Kapusta/zelí - Jako alergenní byla identifikována frakce s molekulovou hmotností 20 – 67 kDa. Celer hlíznatý - Celer je příčinou symptomů orální alergie u jedinců s alergií na pyl, pelyněk a břízu. Prokázala se zkřížená reakce mezi pyly břízy a pelyňku a profilinem - proteinem celeru o molekulové hmotnosti 15 kDa. Dalšími identifikovanými alergeny celeru jsou Api g 1, Api g 4, Api g 5. Čokoláda - Přestože se uvádí řada případů alergické reakce na čokoládu, existují pochybnosti o tom, zda čokoláda působí jako pravý alergen, který se váže k IgE. Melouny - Vodní meloun, ananasový meloun a muškátový meloun způsobují příležitostně syndrom orální alergie u jedinců alergických na pyl ambrózie. Jde pravděpodobně o protein s molekulovou hmotností 15 kDa, který zkříženě reaguje s podobným proteinem obsaženým v celeru, okurkách a mrkvi. Cuc m 1, Cuc m 2, Cuc m 3 jsou alergeny melounu žlutého. Broskve - Broskve obsahují řadu alergenních proteinů, např. Pru p 3 a Pru p 4, způsobujících řadu alergických reakcí od syndromu orální alergie po anafylaxi. Brambory - Nežádoucí reakce se projevuje pouze po konzumaci syrových brambor ve formě svědění rtů a úst. Předpokládaným alergenem je profilin. Rajčata - Alergeny jsou glykoproteiny Lyc e 1 a Lyc e 2, jehož alergenita je dána stupněm zralosti rajčat. Alergenní frakce pravděpodobně vznikají reakcemi neenzymového hnědnutí (Maillardova reakce) mezi proteiny a redukujícími cukry během zrání. Bavlníkové semeno - Alergenitu vykazují 2S proteiny (albuminy). Sezamové semeno - Semena i olej způsobují u citlivých jedinců anafylaxi. Alergenně působí složky s molekulovou hmotností 18 – 84 kDa (Ses i 1, Ses i 2,

Ses i 3). Uvádí se křížová reakce s lískovými ořechy, žitem, kiwi a mákem. Koření - Některé druhy koření, např. celer, anýz, fenykl, koriandr a kmín vyvolávají u některých jedinců, zvláště citlivých na pyl pelyňku a břízy, alergickou reakci. Byla zjištěna zkřížená reakce mezi pylem pelyňku a koriandrem nebo mrkví a kořením (anýzem, kmínem a koriandrem). Hořčice - Ve žluté hořčici je hlavním alergenem Sin a 1 (2S albumin), který se rovněž vyskytuje u řepky, ricinových bobů a ořechů para. Hlavním alergenem orientální hořčice je Bra j 1, který zkříženě reaguje s alergenem Sin a 1. [3, 9] Další identifikované alergeny v potravinách jak rostlinného tak živočišného původu uvádí následující tabulka (jsou zde také latinské názvy potravin podle nichž byl příslušný alergen pojmenován). Nutno však upozornit, že stanovit úplný seznam alergenních potravin a jejich alergenů je takřka nemožné, neboť jsou stále identifikovány alergeny nové a mnohé, jenž nebyly doposud publikovány jsou ve stádiu klinického výzkumu. Tabulka 4: Doplňující seznam identifikovaných alergenů potravin

Potravina Identifikovaný alergen Brambory (Solanum tuberosum) Sol t 1, Sol t 2, Sol t 3.0101, Sol t

3.0102, Sol t 4 Dýně (Cucurbita maxima) profilin Rýže (Oryza sativa) alfa-globulin, rýžový alergenní

protein (RAP) Žito (Secale cereale) gama-35 secalin, gama-70 secalin Hlemýžď (Helix aspersa) tropomyosin

Potravina Identifikovaný alergen Tuřín (Brassica rapa) Bra r 2 Vlašské ořechy (Juglans regia) Jug r 1, Jug r 2, Jug r 3 Mandle (Prunus dulcis) 2S albumin, amandin, conglutin

gamma Meruňka (Prunus armeniaca) Pru ar 1, Pru ar 2 Avokádo (Persea americana) Pers a 1 Banány (Musa acuminata, Musa balbisiana Ba 1, Ba 2, Mus xp 1 Lískové ořechy (Corylus avellana) Cor a 1.04, Cor a 8, Cor a 9, Cor a

11 Kiwi (Actinida chinensis, Actinida deliciosa) Act c 1, Act c 2 Čočka (Lens culinaris) Len c 1 Ledový salát (Lactuca sativa) Lac s 1 Kukuřice (Zea mays) alfa-zein, Zea m 14, 50 kDa protein Mango (Mangifera indica) Man i 1, Man i 2 Oves (Avena sativa) 66 kDa protein Hruška (Pyrus communis) Pyr c 1, Pyr c 4, Pyr c 5 Ananas (Ananas cornosus) Ana c 1 Cizrna (Cicer arietinum) 11S protein, 2S albumin Kokosový ořech (Cocos nucifera) cocosin Švestky (Prunus domestica) Pru d 3 Česnek (Allium sativum) alliin-lyasa

Potravina Identifikovaný alergen Hrozno (Vitis vinifera) Vit v 1, traumatin Kaštany jedlé (Castanea sativa) Cas s 1, Cas s 5, Cas s 8 Třešně (Prunus avium) Pru av 1, Pru av 2, Pru av 3, Pru av

4 Ječmen (Hordeum vulgare) gamma-3 hordein Kápie (Capsicum annuum) Cap a 1, Cap a 2 Kešu ořechy (Anacardium occidentale) Ana o 1, Ana o 2, Ana o 3 Mrkev (Daucus carota) Dau c 1, cyclophylin Pšenice (Fagopyrum esculentum) 14 kDa protein, 16 kDa protein, 18

kDa protein, 19 kDa protein, BW 10 kDa protein, BW 24 kDa protein

[20] 8.4 Aditiva – přídatné látky v potravinách Používání potravinářských aditiv, určených ke zlepšení údržnosti, zpracování a organoleptických vlastností potravin, se řídí přísnými kritérii určených vyhláškou. Spotřebitel musí být s přídatnou látkou seznámen na obale. Pro výživu kojenců a malých dětí platí zvláštní a přísnější předpisy, nicméně i zde jsou povoleny látky jako lecitiny, guar či arabská guma, estery mastných kyselin, přírodní tokoferoly apod. Novou látkou používanou jako dietetikum s antirefluxním efektem již od narození je polysacharid karubin, získaný ze semen rohovníku (svatojánského chleba). Z alergologického hlediska nás zajímají látky jenž mohou vyvolat imunologickou odpověď, ale i takové, které mohou v organismu způsobit reakce neimunologické – především farmakologické

(histaminoliberace, budivé aminy, salicyláty). Butylovaný hydroxyanisol, butylovaný hydroxytoluen – Jsou to antioxidanty používané k výrobě olejů a tuků na smažení, sušeného mléka, předvařených cereálií, koření, omáček a majonéz, žvýkaček, polévek apod. Obviňují se z etiologie chronických urtikárií a astmatu. Nitráty/nitrity – Dusitany a dusičnany jsou konzervační prostředky, ale využívá se i jejich barevného a chuťového efektu. Nalezneme je v masných výrobcích, sýrech a rybích produktech. Ojediněle byla popsána anafylaktická reakce. Jedlé oleje – Užívají se jako látky leštící, protihrudkující i jako nosiče a rozpouštědla. V potravinářství se využívají oleje sójové, slunečnicové, ricinové, kukuřičné, olivové, sezamové. Vše záleží na míře technologického zpracování (čistota olejů s minimem proteinové frakce). Sulfity – Oxid siřičitý, siřičitany, disiřičitany a hydrogensiřičitany se používají jako konzervační látky, např. pro kvasné nápoje (vína) a řadu dalších potravin, jako jsou zelenina (saláty), ovoce (především sušené), houby, brambory (i sušené), masné výrobky (hamburgery) nebo mořské produkty. Prokázala se souvislost s urtikárií, anafylaxií a astmatem. Potravinářská barviva – Jak syntetická tak přírodní barviva jsou pro možný alergenní potenciál předmětem výzkumu. [3]

9 Zkřížené reakce Rozhodující pro existenci zkřížené alergie je shodnost nebo jen podobnost bílkovin. Zkřížená reakce (cross reactivity) představuje reakci protilátek, které se vytvořily proti jednomu určitému alergenu, s identickými nebo podobnými epitopy jiného alergenu, jehož struktura je odlišná od struktury původně senzibilizující molekuly. Odhaduje se, že shoda aminokyselinových sekvencí přes 50% je již významná pro existenci zkřížené alergie, optimální je 70 – 80% „překrytí“, které již víceméně zaručuje přítomnost většího počtu totožných epitopů. Pokud je podobnost velmi blízká (nad 80%), již nehovoříme o homologii, ale o panalergenech. Následující výčet je příkladný. Kravské mléko - Osoby citlivé na kravské mléko mají často IgE protilátky proti kozímu nebo ovčímu mléku. U devíti dětí z deseti, alergických na kravské mléko, došlo ke stejným reakcím po konzumaci kozího mléka. Ryby - Osoby citlivé na ryby bývají často alergičtí i na korýše, především garnáty. Korýši a měkkýši - Prokázala se zkřížená reakce mezi ústřicemi a garnáty nebo modrým krabem. Sledují se zkřížené reakce mezi korýši/měkkýši a určitým hmyzem. Luštěniny - Přecitlivělost na jeden druh je často spojena s reakcí i na další druhy luštěnin. Cereálie - Sledováním zkřížených reakcí mezi jednotlivými cereáliemi se zjistilo, že 25% dětí alergických na pšenici je alergických i na jiné cereálie (ječmen, oves, žito).

Ořechy, zelenina, ovoce a pyly - Osoby s alergií na pyly stromů (bříza, olše, líska, habr a dub) také často trpí přecitlivělostí k ořechům (zejména lískovým), ovoci a zelenině. Jedinci s alergií na pyly trav a plevelů jsou často citliví na mrkev, celer, brambory a některé druhy koření. Osoby s alergií na ambrosii nesnášejí plody z čeledi tykvovitých a banány. Latex - Osoby citlivé na latex mohou být dále citlivé na banány, celer, broskve, kiwi, jedlé kaštany a avokádo. [3, 9]

10 Příznaky potravinové alergie - klinické jednotky

Nejčastějšími příznaky alergických reakcí na potraviny jsou respirační (alergická rýma, alergické astma, edém hrtanu, dušnost), kožní (angioedém, kopřivka, atopický ekzém/atopická dermatitida, zarudnutí kůže), gastrointestinální (břišní křeče, průjem, nauzea, zvracení, plynatost, bolesti břicha, bolesti žaludku, kolika, křeče v břiše) a systémové (anafylaktický šok). Ostatní příznaky doprovázející klinický obraz alergické reakce jsou uvedeny u příslušných potravin. 10.1 Gastrointestinální příznaky u malých dětí Gastrointestinální příznaky u malých dětí tvoří nesourodou skupinu, různé alergenové etiologie, kde stále vévodí bílkoviny kravského mléka. 1. Na prvním místě se jedná o pouhou bezpříznakovou pozitivitu okultního krvácení. Histologický nález zánětlivé infiltrace (eozinofily, lymfocyty) řeší obvykle dieta bez bílkovin kravského mléka. Mohou být postiženy jak děti nekojené, tak i kojené. 2. U eozinofilní ezofagitidy jsou opět spouštěčem nejčastěji bílkoviny kravského mléka a při eliminační dietě obvykle klinický i histologický nález ustoupí. U této diagnózy je třeba dávat pozor na záměnu s pylorostenózou. 3. Proteiny indukované proktitidy/proktokolitidy se velmi často vyskytují jen v prvních šesti měsících života, proto jsou také postiženy častěji děti kojené. Spouštěčem je nejen kravské mléko, ale i sója nebo vejce kura domácího. I přes dietu matky histologické nálezy přetrvávají až do batolecího věku, klinické projevy

ustupují rychleji: - eozinofilní kolitida, provázena chronickým průjmem obvykle s příměsí krve a hlenu. Spojitost především s bílkovinou kravského mléka je nepochybná, jak u plně kojeného, tak i nekojeného dítěte. Po dietě histologický nález zánětu zmizí; - proteiny indukované enterokolitidy se vyskytují více v druhé polovině kojeneckého věku. Dítě obvykle zvrací dvě hodiny po jídle, průjem se dostaví s latencí čtyř až šesti hodin po požití spouštěcího alergenu. Může poměrně rychle dojít k dehydrataci, letargii až anafylaktoidním systémovým příznakům. Histologický nález prokáže lymfocytovou infiltraci. Spouštěči jsou kravské mléko, sója, mouka. Přísná dieta sice částečně vyřeší obtíže, laboratorní nálezy však přetrvávají týdny, měsíce i roky; - proteiny indukované enteropatie se vyskytují mezi 1. a 3. rokem věku dítěte, histologický nález odpovídá chronickému zánětu s poškozením střevní sliznice. K příznakům patří zvracení, chronické průjmy, neprospívání, v laboratorních nálezech nacházíme krevní eozinofilii, anémii a hypoalbuminémii. Souvislost je opět v kravském mléce a sójových pokrmech. Laboratorní nálezy nepřesahují 3. rok věku dítěte. 10.2 Respirační příznaky Alergické astma - Je to onemocnění charakterizované záchvaty nebo stavy výdechové dušnosti. Tato dušnost je důsledkem zhoršené průchodnosti dýchacích cest, především průdušek a jejich nejperifernějších částí, průdušinek. Z dosud neznámých příčin jsou u všech astmatiků jejich dýchací cesty daleko citlivější a vnímavější vůči různým vlivům jak alergického, tak nealergického původu. Na přítomnost zánětlivých pochodů vzniklých na podkladě alergie nebo infekce reagují průdušky a průdušinky stahem jejich hladké svaloviny. Dochází k překrvení a otoku sliznice, zvyšuje se produkce hustého a na sliznici ulpívajícího

hlenu. Výsledkem těchto dějů je již zmíněná zhoršená průchodnost dýchacích cest, projevující se stíženým dýcháním a dušností. Podle původu potíží se astma dělí na astma alergické a nealergické, v případě kombinace obou mechanismů vzniká smíšený typ. Alergické astma se vyvíjí na podkladě I., III. nebo IV. typu alergické reakce. Astma I. typu je také označováno jako atopické astma. Alergická rýma - Projevy alergické rýmy jsou subjektivní a objektivní. Nemocné dítě má pocit neprůchodnosti nosu, pálení a svědění v nose, poruchy čichu. Sliznice nosní je zarudlá až nafialovělá a zduřelá, takže znemožňuje průchodnost vzduchu při nádechu i výdechu. Postižený proto musí dýchat ústy. Z nosu vytéká vodová tekutina sklovitého vzhledu. Tento sekret a současné časté mnutí nosu pro svědivost způsobí zarudnutí kůže nosních chřípí i horního rtu v okolí nosních dírek. Dítě často kýchá a může mít i příznaky celkové, jako je mírně zvýšená teplota, únava, bolesti hlavy, ospalost. Rýma se často kombinuje se zánětem vedlejších dutin nosních alergického původu, případně se vznikem nosních polypů. V tomto případě jde o ohraničené zbytnění nosní sliznice, které znemožňuje normální průchodnost nosu. Stejné polypy mohou vznikat i ve vedlejších dutinách nosních. Při současném výskytu alergického postižení čelistních dutin (sinus maxillaris) a průdušek zánětem mluvíme o sinobronchiálním syndromu. 10.3 Kožní příznaky Atopická dermatitida/atopický ekzém - Může jít pouze o lokalizované onemocnění kůže (viz obr. 1 a 2 v příloze) nebo projev postižení více orgánů. Atopický ekzém představuje pouze jeden typ nemoci mezi různými dalšími ekzémy. Bývá také nazýván jako atopická dermatitida, neurodermatitida apod. Postihuje asi 1 až 3 % naší dětské populace. Jeho typickým znakem je zvýšená kožní reaktivita,

proměnlivost nálezu a svědivost pokožky. Příčina vzniku není dosud objasněna. Pro alergický původ svědčí jeho častý současný výskyt s jinými alergiemi jak u postiženého, tak v jeho příbuzenstvu, a dále zvýšení sérových hladin IgE u 50 až 70 % nemocných. Často nacházíme i poruchu v některých složkách buněčné obrany organismu. Po případném vymizení ekzému se často setkáváme s objevením se jiných forem alergie. Stav kůže také ovlivňuje psychická složka (zhoršení před cestou na výlet, zkouškami ve škole, návštěvou u lékaře) i změna pobytu (krátkodobé zlepšení po odjezdu mimo domov). Rannou formou atopického ekzému je ekzém kojenecký, objevující se nejčastěji od 3. měsíce věku. Výsev začíná většinou na obličeji, nejdříve ve formě zarudnutí kůže a vzniku drobných vyrážek, měnících se v puchýřky. Ty prasknou a vytékající tkáňový mok zasychá, tvoří se stroupky. Kolem půlroku věku dítěte má onemocnění sklon ke generalizaci, tj. rozšíření na končetiny a trup. Vynechává podpažní oblast, třísla a hýždě. Úporné svědění vyvolává neklid a předrážděnost, škrábáním si dítě často zanese do kůže bakteriální nebo plísňovou infekci. Mezi 2. a 4. rokem se většinou mění kvalita postižení, výsev ekzému se ohraničuje do oblastí jamek loketních a podkolenních, na zápěstí a krku, jindy především na lokty, kolena, hřbety rukou a nohou. Průběh je většinou chronický s občasným prudkým zhoršením akutní povahy. Kůže je zhrubělá, vyvýšená nad okolí, suchá a rozpraskaná, šupinatí se, svědí. Po škrábání jsou patrné oděrky a časem i jizvy. Druhotná infekce je častá, doprovázená zduřením mízních uzlin v tříslech, podpaží a na krku. I v klidovém období není kůže zcela normální, bývá bledší, zdrsněná a suchá. Typickým projevem ekzému je svědění. Svědění má záchvatovitý průběh, někdy je tak nesnesitelné, že vyvolává kritické psychické stavy s rozškrábáním kůže až do krve. Vzniká v důsledku uvolňování různých mediátorů v kůži.

Způsobuje neklid dětí, zvyšuje jejich nervozitu, nesoustředěnost ve škole, nespavost v noci a z toho často plynoucí spavost během dne. Čím více kůže svědí, tím více se děti škrábou což provokuje další uvolňování kožních působků zvyšujících svědivost. Kopřivka - Kopřivka (viz obr. 3 a 4 v příloze) je zánět kůže, který se opticky jeví jako popálení kopřivou. Dítě má oteklou kůži, která svědí a pálí. Kůže je horká a vystupují na ní pupeny, jenž mohou být malé, větší až gigantické, mohou splývat do větších ploch, být spojeny se zarudnutím kůže a se silným svěděním. Objevují se kdekoliv na těle přičemž přetrvávají několik hodin až dní. Angioedém - Na rozdíl od kopřivky nemá ohraničenou strukturu, šíří se do hlubších tkání. Klinicky se projevuje otoky různého rozsahu, které někdy postihují velkou oblast těla, například celou končetinu. Postihují většinou končetiny, obličej nebo pohlavní orgány. Nejnebezpečnější je otok v oblasti hrtanu nebo jiných částí dýchacích cest, neboť může dojít až ke smrti zadušením. Zánět očního víčka - Dítě udává pocit pálení a řezání v očích a je světloplaché. Může mít i bolesti hlavy. V těžších případech je každé mrknutí bolestivé, nemocní mají pocit, jako by jim někdo nasypal do očí písek, a proto je mají stále zavřené. Oční spojivky jsou rudé, překrvené. Velmi často bývá současně i otok víček a alergickým zánětem jsou postiženy i další nitrooční orgány, jako je duhovka apod. 10.4 Systémové příznaky Anafylaktický šok - je akutní a bezprostředně život ohrožující alergickou reakcí. Klinické příznaky šoku se projevují na kůži, dýchacím ústrojí, trávicím systému a krevním oběhu. Prvními projevy bývají často různé subjektivní pocity, jako hučení

v uších, mžitky před očima, neklid, nevolnost, pocity horka, svědění kůže, objevuje se pocení a bledost. Jindy vznikne na kůži zarudnutí, vyrážka a otoky. Mohou přistoupit i otoky hrtanu. Následuje stah průdušek, projevující se dušností a cyanózou. Klesá krevní tlak, zpomaluje se puls. Dostaví se bolestivé stahy břicha, průjem, zvracení. Dítě upadá do bezvědomí, má křeče. Povolení svěračů způsobí pomočení a pokálení. Asi v 10 % případů plně rozvinutého šoku končí život zástavou dechu a srdeční činnosti. Příčinou této zástavy bývá selhání krevního oběhu nebo nedostatek kyslíku způsobený silným stahem průdušek či otokem hrtanu. Doba od kontaktu s vyvolávajícím alergenem k prvním projevům šoku je různá, od několika vteřin do několika minut, maximálně do půl hodiny. 10.5 Orální alergický syndrom (orální alimentární syndrom) Přítomnost tohoto syndromu nalezneme u dětí s přecitlivělostí na pylové alergeny (břízu, olši, lísku, trávy, obilí, pelyněk, ambrozii), ale i latex. Dítě bezprostředně po požití potravin rostlinného původu (především se jedná o čerstvé ovoce, zeleninu, luštěniny a koření) udává pálení a svědění patra, jazyka či rtů, poruchy polykání, kýchání a obstrukci nosu, exantémy a otoky v obličeji. Relativně vzácněji můžeme pozorovat plně rozvinutý obraz angioedému. Pokud jsou příznaky diskrétní, omezí se jen na škrábání v krku. Patofyziologicky jde vlastně o zkříženou alergii danou existencí podobných či dokonce totožných bílkovin (alergenů) obsažených jak v potravině, tak i v pylovém zrnu. Výskyt orálního alergického syndromu odvisí také od národních tradic i klimatu té či oné země. U nás proto převládá alergie na české ovoce (jablko, broskev, meruňka, třešeň, višeň, hruška), českou zeleninu (mrkev, celer, petržel), české koření (kopr, pepř, fenykl, kmín, dobromysl), české ořechy (lískové a

vlašské), české luštěniny (hrášek) a mák. Méně se u nás budou objevovat alergie na ořechy exotické (kokos, para, kešu, pistácie, mandle), ale i citrusové plody, olivy, sezamové semínko ap. [3, 6, 9, 10] 11 Diagnostika potravinových alergií 11.1 Anamnéza Kvalitní a podrobná anamnéza v mnoha případech přímo umožní určit diagnózu a všechna další vyšetření jsou provedena jenom pro její definitivní potvrzení. Podmínkou je, aby se jí u dětí účastnil rodič nejlépe informovaný o zdravotním stavu dítěte nebo rodiče oba. Anamnézu provádí vždy lékař. Rodinná a sociální anamnéza: Při jejím rozboru je kladen důraz na výskyt různých alergických onemocnění v užším i širším příbuzenstvu. Důležitá je také informace o úrovni a způsobu bydlení, čistotě okolního prostředí a o uspořádání bytu. Musí padnout otázka o kouření spolubydlících, o denním režimu, koníčcích a zálibách (v případě starších dětí). Pracovní anamnéza: V dětském nebo studentském věku se zajímáme o školu, kterou dítě navštěvuje, a o jeho profesní plány do budoucna. Osobní anamnéza: Ptáme se na průběh těhotenství a porodu a na další poporodní vývoj. Reakce na očkování proti přenosným nemocem mohou signalizovat určitou poruchu imunity, stejně jako opakovaný výskyt různých infekcí. Důležitý je také údaj o současném výskytu některých dalších alergických projevů, jiných, než se kterými pacient přichází. Nynější onemocnění: Tato část se týká přímo onemocnění, kvůli kterému pacient přichází. Je vhodné mít určitý ustálený sled otázek a při této části anamnestického pohovoru se jich držet:

A. Kdy se onemocnění poprvé vyskytlo a jak se projevovalo při svém vzniku? Jaké byly okolnosti vzniku? Jak se onemocnění vyvíjelo v dalším průběhu a jak se projevuje nyní? Existují nějaké vlivy, které stav zhoršují nebo zlepšují? B. Jaká byla doposud prováděna vyšetření ve vztahu k této nemoci? Byly už někdy provedeny kožní testy? Kdy a s jakým výsledkem? Bylo provedeno laboratorní imunologické vyšetření? Jaká další specializovaná vyšetření byla provedena? C. Jak probíhá dosavadní léčba, jakými preparáty, v jakých dávkách a s jakým efektem?

11.2 Kožní testy

Kožní test je rychlou a spolehlivou metodou ke zjištění přítomnosti IgE protilátek specifických vůči potravinovému alergenu. Je tedy postupem určeným k detekci přítomnosti přecitlivělosti I. typu. Principem kožního testu je zavedení malého množství dobře charakterizovaného alergenového extraktu do epidermis. Jestliže se zde nachází alergen specifické protilátky IgE na povrchu kožních žírných buněk, alergen přemostí tyto molekuly a způsobí indukci signálu, který se přes receptory Fc dostane do cytoplazmy žírné buňky a vyvolá její degranulaci, uvolnění histaminu a novotvorbu dalších mediátorů, např. leukotrienů. Tyto mediátory způsobí vazodilataci a zvýšení cévní permeability, což následně vede ke tkáňovému otoku a tvorbě pupenu. Axonové reflexy způsobí okolní erytém. Kožní test je zpravidla prováděn formou prick testu, a to pomocí standardizovaných lancet s hrotem 1 mm. Alergenové extrakty jsou komerčně dodané standardizované roztoky. Provádí se také testace nativním alergenem, například šťávou z ovoce, nebo metodou prick-prick, kdy se lanceta nejprve vbodne do potraviny (např. zeleniny) a pak se použije ke kožnímu testu. Hodnocení se provádí odečtením reakce za 15 minut po aplikaci testu. Výsledek je vyjádřen dvěma čísly určujícími střední průměr vzniklé kožní reakce v

mm (pupen/erytém). Ke spolehlivé interpretaci testu musí být vždy vyjádřen i výsledek negativní kontroly a výsledek pozitivní kontroly (měl by být intradermální erytém/pupen o průměru min. 3 mm). Zvýšený dermografismus, resp. výsledek negativní kontroly větší než 0, znemožňuje spolehlivou interpretaci testu. Je vhodné pozitivitu senzibilizace pro daný alergen ověřit eliminačním testem. 11.3 Stanovení koncentrace specifických IgE protilátek v séru Ke stanovení specifických IgE protilátek v periferní krvi používáme REST test (radioalergosorbent test). Principem tohoto testu je sendvičová radioimunoesej: Alergen je navázán kovalentní vazbou na nitrocelulózovou pevnou fázi, kterou bývá papírový disk. Tento disk je inkubován s vyšetřovaným sérem, přičemž dochází k vazbě specifického IgE ze séra na disk. Po promytí disku je provedena druhá inkubace s protilátkou proti IgE, která je značena izotopem jódu 125. Intenzita navázané radioaktivity je pak přímo úměrná množství specifického IgE ve vyšetřovaném vzorku. 11.4 Diagnostická eliminační dieta (eliminační test) Eliminační test je metoda, při níž vyloučíme ze stravy potravinu podezřelou z vyvolání alergické reakce a sledujeme, zda se naše podezření potvrdí nebo vyvrátí. Tam, kde je podezření na pozdní reakci, je vhodné ponechat dietu déle (např. u dyspeptických obtíží a u atopického ekzému). Dietu nastavujeme na základě podezření, které vyplyne z anamnézy, u atopických reakcí také z výsledku kožních testů a specifického IgE. Mnohdy je nutné stanovit dietu na základě zkušeností, kdy vyloučíme potraviny s největším rizikem senzibilizace a potraviny bohaté na potravinářská aditiva a farmakologicky aktivní látky (biogenní aminy, alkohol apod.). U složitých případů přistupujeme k nastavení velmi přísné

diagnostické eliminační diety. Pokud dojde při diagnostické eliminační dietě k vymizení obtíží nebo alespoň k jednoznačnému zklidnění, lze přistoupit k provedení expozičního testu. 11.5 Potravinové expoziční testy Expozičnímu testu vždy předchází eliminační dieta, která se většinou ponechává 14 dní. Pro zjištění reprodukovatelnosti potravinové reakce v expozičním testu je nutné cílenou, pečlivou anamnézou zjistit všechny faktory, které ovlivňují provokaci obtíží, nebo jsou dokonce podmínkou pro vznik reakce. Například u tzv. food dependent exercise induced anaphylaxis (anafylaxe způsobená námahou v závislosti na expozici potravinovým alergenem) samotné požití potraviny nevyvolá potíže, přestože potravina ukazuje pozitivní specifické IgE, anebo je pozitivita v kožním testu. Následuje-li však tělesná námaha do tří hodin nebo dokonce do pěti hodin po požití potraviny, vzniká často i těžká anafylaktická reakce. Opomeneme-li v expozičním testu tělesné cvičení po požití potraviny, získáme falešně negativní reakci. Pro správnou volbu expozičního testu je důležité určení cesty senzibilizace a provokace obtíží. Nejběžněji nastává potravinová senzibilizace cestou gastrointestinálního traktu čili požitím potraviny. V tomto případě volíme orální expoziční test. Otevřený orální expoziční test je podání potraviny v běžné formě, v praxi se často používá jako postupné zavádění potravin do jídelníčku v dostatečném časovém odstupu. U nemocných bez anamnézy závažnější reakce se většinou provádí v domácím prostředí v běžné nebo postupně se zvyšující dávce. Nemocný si přitom zaznamenává intenzitu obtíží. Pokud je výsledek testu negativní, potravina se zařadí do jídelníčku.

Dvojitě slepý placebem kontrolovaný potravinový expoziční test (DBPCFC – double blind placebo controlled food challenge) spočívá v podání podezřelé potraviny v takové formě, která zabrání pacientovi i lékaři rozpoznat potravinu podle vzhledu, chuti a vůně. Test probíhá ve dvou sériích, a to s potravinou a placebem. K zamaskování potraviny je použit buď „maskovací“ roztok, který je zároveň placebem, nebo lyofilizovaná potravina, která se uzavře do bílých želatinových kapslí. Jako placebo se u metody s kapslemi používá monosacharid nebo disacharid, např. glukóza nebo galaktóza. Jako pozitivní hodnotíme test pouze tehdy, je-li pozitivní reakce na potravinu, ale na placebo se reakce nedostavila. Testované kapsle nebo nápoj jsou podávány ve vzestupných dávkách, jednotlivá dávka je volena podle rizika a věku, ale i druhu potraviny. Negativní výsledek testu je nezbytné ověřit podáním potraviny v běžné formě a dávce (ověřeným expozičním testem) k vyloučení falešné negativity. Slizniční, retní expoziční test (LFC – labial food challenge), kdy se potravinový diagnostický extrakt, lépe vlastní potravina, přiloží na sliznici dolního rtu a po dvaceti minutách se odečítá reakce (zarudnutí, otok). U reakcí provokovaných požitím potraviny má tento test malou citlivost, ale je vhodné ho provést před orálním testem u dětí s rizikem závažné reakce. [2, 3]

12 Prevence vzniku potravinových alergií Odhaduje se, že přibližně 5 – 8% dětí je alergických na potraviny. Nejjednodušší obranou proti potravinové alergii je vyloučení alergenní potraviny ze stravy. Většina alergických jedinců reaguje na omezený počet typů potravin. Tento počet zpravidla nepřekračuje dva až tři typy potravin. Je však nutné brát do úvahy zkřížené reakce mezi příbuznými i nepříbuznými skupinami potravin, popř. zkřížené reakce mezi potravinami a pyly. Existuje dokonce hypotéza, podle které děti konzumující určité typy potravin, jsou v pozdějším věku více náchylné právě k těmto typům potravin. V posledních několika letech se navíc naskýtá problém transgenních potravin. Z tohoto důvodu se produkty před uvedením na trh přísně ověřují právě z hlediska alergenního potenciálu nových proteinů. Pokud se však alergen do modifikované rostliny přesto přenese, musí být spotřebitel o tomto faktu informován. Není jednoduché alergenní potenciál dané potraviny s určitostí předpovědět, přestože pro to existuje řada biologických a imunologických metod. Naproti tomu schůdnou cestou je metoda snižování koncentrace specifických alergenů v potravinách pomocí metod genetického inženýrství. Tak můžeme dosáhnout opaku, tj. možnosti pěstovat řadu plodin již neobsahujících specifické alergeny. Příkladem může být Japonsko, kde byly použity techniky rekombinantní DNA ke snížení koncentrace hlavního alergenu v rýži. Včleněním genů v „opačné sekvenci“, než se vyžaduje pro produkci proteinu, se dosáhlo výrazného snížení koncentrace alergenního proteinu produkovaného „původní sekvencí“. [9]

Všeobecně můžeme říci, že faktorem snižujícím riziko senzibilizace vůči potravinovým alergenům u dítěte je vhodná strava matky během těhotenství, bohatá především na ovoce, zeleninu a pokrmy z ryb. Jako další ochranný faktor se uplatňuje zamezení styku těhotné ženy s tabákovým kouřem a průmyslovými exhalacemi. Primární prevence alergie má zabránit vzniku senzibilizace u nově se vyvíjejícího jedince intrauterinně i v časných fázích po porodu. Je známo, že alergie vzniká již v těhotenství. Žena atopička předává svému dítěti genetickou informaci nutnou pro vznik atopického fenotypu. Protože mateřský IgE neproniká placentární bariérou do fetálního oběhu, je jeho sérová koncentrace v pupečníkové krvi výsledkem vlastní produkce. Přitom výše hladiny celkového IgE má jen malý význam pro predikci vzniku alergie u nově se vyvíjejícího organismu. Jediným indikátorem rizika je rodinná alergická zátěž. Plod sám je schopen plné imunologické odpovědi vedoucí k tvorbě specifických IgE protilátek již od poloviny druhého trimestru. Mateřské alergeny můžeme prokázat v amniové tekutině. Dostávají se do přímého kontaktu s kůží plodu, spolu s plodovou vodou pronikají do v té době ještě nedýchajících plic a jsou také polykány (70% amniové tekutiny je resorbováno střevem). Sekundární prevence alergie je spojena především se zamezením pozření alergenních potravin u daného jedince. 12.1 Alergie a kojení Mateřské mléko kromě nutričních složek obsahuje řadu imunologicky nespecifických a specifických faktorů včetně relativně velkého množství buněk. Všechny tyto složky působí v kojeneckém, dosud plně nevyvinutém střevě především proti infekčním podnětům. Usidlování buněk pocházejících ze střeva v

mléčné žláze má svůj důsledek v přítomnosti IgA protilátek i buněk namířených proti antigenům přítomným ve střevě matky. Dítěti se tak kojením dostává do střeva zdroj specifických složek imunity zaměřených především proti antigenům přítomným ve střevě matky. Jsou to hlavně bakterie matčiny mikroflóry, které osidlují v prvních dnech po porodu střevo dítěte a které mohou v nedokonale vyvinuté sliznici mít patologické následky, proto lokální ochrana střeva mateřskými sekrečními protilátkami kolostra a mléka má velký ochranný význam. Nedávno bylo popsáno, že mateřské mléko obsahuje velké množství proteinu hrajícího roli při interakci s bakteriálními složkami. Rozporuplné jsou studie týkající se efektu kojení na vývoj alergických onemocnění. Zatímco většina prací prokazuje přibližně stejné zastoupení složek nespecifické a specifické imunity u zdravých a atopických matek, existují i práce ukazující na rozdíly ve složení imunitních složek. Význam sekrečního IgA ukazují studie popisující vyšší výskyt alergií u dětí matek se selektivním deficitem IgA. Zdá se, že nedostatek sekrečního IgA v mateřském mléce může mít za následek vyšší průnik alergenů kojeneckým střevem. Vysoké hladiny některých cytokinů, především cytokinů s inhibičními účinky, naznačují možnou účast mateřského mléka na vzniku orální tolerance proti alergenním složkám. V poslední době je intenzivně diskutováno zjištění, že přítomnost alergenů mateřského původu v mléce může senzibilizovat novorozence k alergické reakci, především k potravinové alergii na bílkoviny kravského mléka (viz kapitola 8.1.1). [3, 9, 10]

13 Léčba potravinových alergií 13.1 Eliminační dieta Délka dietního opatření je ovlivněna mnoha faktory, především věkem dítěte. U kojenců a batolat bychom měli přibližně po půl roce revidovat reálnou alergii a při předpokladu vyhasnutí opatrně exponovat. Důvodem je zachování optimálního růstu dítěte, tj. zachování základních živin ve fyziologickém poměru. Celoživotní dieta je nezbytná u dětí citlivých na ořechy, mák, kraby, krevety, ryby, uleželé sýry apod. Nelehké je dodržování diety u potravin nebo jejich složek, které mají ubikvitérní charakter výskytu. Platí to o mléčných bílkovinách, vaječných bílkovinách (např. žloutkový lecitin), obilných bílkovinách (pojivové modifikované škroby), bramborách (škroby), sójových bílkovinách (např. sójový lecitin jako emulgátor). Dále to platí o živočišných bílkovinách (např. sérový albumin jako součást „gumových“ bonbónů) a luštěninách (guarová či tragantová guma – stabilizátory v kečupech, tatarských omáčkách, zubních pastách apod.). Příkladem může být alergie na vaječné bílkoviny, kdy je nezbytné vyloučit ze stravy i nejrůznější omáčky, většinu těst a těstovin, piškoty, živočišná i rostlinná másla, některé sýry, uzenářské výrobky a cukrovinky včetně řady cucavých i žvýkacích bonbónů. Další příklady uvádí následující tabulka. Tabulka 4: Příklady skryté alergie

Ořechy zmrzlina, sušenky a ostatní cukrářské i

pekárenské výrobky, müsli a „fit“ výrobky, pizza a jiná těsta, živočišné a rostlinné tuky (másla, margaríny), pokrmy asijské kuchyně

Sója müsli, dietetika (nejen makrobiotika), hamburgery

Vaječné bílkoviny cukrovinky, těsta, těstoviny Sezamová semínka pekárenské výrobky, saláty, müsli Kvasnice majonézy, kečup Potravinářské gumy jogurty, salátové příchutě, kečup, zubní

pasty Lékořice želé, marmelády, čokolády Med kontaminace pyly Plísně pivo, víno, sýry (přírodní), citrusové

plody Antibiotika maso hovězí, vepřové, drůbeží a rybí,

mléko 13.1.1 Léčba alergie na bílkovinu kravského mléka

Hydrolyzáty mléčných bílkovin jsou vyhrazeny pro uměle živené kojence a batolata. V indikovaných případech musíme použít výhradně hypoalergenní dietetika (100% hydrolyzáty) a nepoužívat hypoantigenní preparáty (částečná hydrolýza) při prokázané alergii na bílkoviny kravského mléka. Tyto preparáty

(označované HA) jsou vyhrazeny k prevenci u dětí s negativitou IgE na bílkoviny kravského mléka. Nejčastěji se jedná o sourozence těžce alergického pacienta či o potomka takto postižených rodičů. Další chybou v dietě dítěte alergického na kravské mléko je použití mléka kozího a s určitou výhradou i sójového. Kozí mléko reaguje zkříženou alergií s kravským mlékem a u sójového mléka je jen otázkou času, kdy se stane majoritním alergenem i v naší populaci. U jakékoli diety je bezpodmínečně nutné vysadit všechny potraviny, kde by se příčinný alergen mohl vyskytovat. U alergie na bílkoviny kravského mléka nestačí vysadit pouze mléko, ale i mléčné výrobky a ty pokrmy, resp. potravinářské výrobky, kde by mohly být mléčné bílkoviny jen aditivní komponentou (např. emulgátory). [9]Poznámka: V úvahu připadá mléko velbloudí, jenž má jiné výživové složení než mléko kravské nebo ovčí. Obsahuje méně tuku, více vit. C, nenasycených mastných kyselin, vápníku a železa. Mléko však nesmí být pasterizováno. 13.2 Medikamentózní léčba

Nejčastěji užívaným lékem v terapii potravinové alergie je kromoglykát sodný. Důsledkem imunologických zánětlivých pochodů u potravinové alergie je zvýšená propustnost střevní stěny pro potravinové alergeny. K porušení střevní bariéry dochází degranulací žírných buněk. K degranulaci dojde po kontaktu potravinového alergenu se specifickou IgE protilátkou navázanou na žírné buňky lamina propria. Mediátory žírných buněk časné reakce (histamin, prostaglandiny, leukotrieny) společně s mediátory pozdní reakce (tryptáza, chymáza, interleukin 4, 5 a 6, TNF-alfa, prostaglandiny a leukotrieny) ve svém důsledku poškodí střevní epitel a tato destrukce víceméně uzavírá bludný kruh patogeneze potravinové alergie. Pak není obtížné, aby se antigeny (alergeny) dostávaly přímo do oběhu, a

částečně se tím vysvětlují i případné orgánové či systémové projevy potravinové alergie. Účinek kromoglykátu sodného jako stabilizátoru žírných buněk se v posledních letech potvrdil průkazem přímého vlivu tohoto preparátu na kalciové a chloridové kanály buněčné stěny žírných buněk. Mechanismus je poměrně složitý, dochází k ovlivnění efluxu (resp. influxu) těchto iontů vně (resp. dovnitř) žírné buňky, tím se mění polarizace kladného a záporného náboje vně (resp. uvnitř) buňky čímž se zabrání degranulaci, přestože je stále přítomen specifický IgE i potravinový alergen. Podobného efektu dosahuje kromoglykát i ve stěně eozinofilů a na nervových zakončeních aferentních nervů (účinnější v tomto smyslu je nedokromil sodný). Neovlivňuje však lymfocyty T. Kromoglykát sodný se nedostává do nitra buněk, což určuje jeho vysokou bezpečnost. Podává se čtyřikrát denně, v kapslích, v dávce 100 - 200 mg. Musí se dodržet odstup od jídla – 15 min. před plánovaným jídlem. V případě nízkého věku dítěte lze preparát rozpustit v horké vodě a takto jej podat. Preparát rezervujeme pro pacienty s těžkými formami potravinové alergie, s polyvalentní potravinovou alergií, kdy nelze zaručit optimální eliminační dietu, a u pacientů s FDEIA (anafylaxe způsobená námahou v závislosti na expozici potravinovým alergenem). Samostatnou indikací je léčba generalizované atopické dermatitidy především u malých dětí (popřípadě u dětí s hypereozinofilním syndromem a syndromem hyper - IgE). Děti mají velkou naději, že potravinová alergie vyhasne a že se nakonec téměř vrátí k normální stravě. Tímto preparátem tedy zvyšujeme index kvality života. Z ostatních léků se nejčastěji užívají antihistaminika. V některých případech se nevyhneme jejich dlouhodobému podávání či kombinacím (antihistaminika I. a II. generace). Symptomatická léčba: u bronchiální obstrukce aplikujeme beta-2-

sympatomimetika, v některých těžších případech (či u celkových příznaků) podáváme kortikosteroidy. Střevní eubiotika: jsou preparáty obsahující metabolické produkty bakterií či přímo živé kultury bakterií mléčného kvašení. Existují studie potvrzující příznivý vliv těchto bakteriálních komponent na dokonalejší hydrolýzu proteinů ve střevním lumenu. Jejich hlavním efektem je stabilizace střevní mikroflóry, čímž se příznivě podílejí na prezentaci antigenu. Vhodnou prevencí je nasazování těchto preparátů po každé antibiotické léčbě. [3] 13.3 Lázeňská léčba a klimatické pobyty Příznivě se při léčbě alergií obecně projevují pobyty v přímořských oblastech a lázeňská péče. Dochází ke zmírnění klinických projevů nemoci, jako je kopřivka, dermatitida, astma apod. Nevýhodou této léčby je její sezónnost.

14 Evropský projekt databází potravinových intolerancí Vedou se diskuse o tom, jak vhodně informovat spotřebitele o podrobném složení potravin tak, aby byli upozorněni na přítomnost potenciálně alergeních složek. Skandinávské země prostřednictvím Komise Codex Alimentarius doporučují revizi značených potravin. Naproti tomu EU financovala projekt národních databází potravinových intolerancí. Základem je, že osoby citlivé na určité potraviny nebo potravinářské přísady, získávají prostřednictvím těchto databází informace o potravinách, které konzumují. Počátkem osmdesátých let Britská dietetická asociace (BDA) podporovala vytvoření seznamů nezávadných potravin pro jednotlivce s alergiemi na potraviny. Shromáždila informace a vytvořila seznam vybraných potravin, např. bez obsahu laktózy a pšenice. To vedlo k vytvoření centrální databáze značkových potravin, o nichž se tvrdilo, že neobsahují určité přísady nebo aditiva. Databáze nesla označení UK Food Intolerance Databank. Při přípravě evropských databází intolerancí na potraviny bylo potřebné stanovit kritéria pro potraviny bez lepku, které nebyly do britské databáze potravinových intolerancí zahrnuty. Podobná databáze jako ve Velké Británii existovala v té době pouze v Nizozemí. V roce 1992 podala LFRA (Leatherhead Food Research Association) návrh Komisi EU na vytvoření evropské sítě databází intolerancí na potraviny. Návrh dal vzniku projektu pod označením eFID Project, jehož cílem bylo zřídit národní databáze intolerancí na potraviny v každé z účastnických zemí. Národní databáze

potravinových intolerancí již fungují ve Velké Británii, Nizozemí, Rakousku, Belgii, Dánsku, Francii, Německu, Řecku, Irsku, Portugalsku a Španělsku. [9] V rámci výzkumného projektu financovaného z prostředků Evropské komise byla vytvořena online databáze alergenních potravin rostlinného a živočišného původu. Pro jednotlivé potraviny v databázi jsou uvedeny alergeny, jejich popis, křížové reakce aj. Evropská komise financuje prostřednictvím 5. rámcového programu výzkumný projekt pod názvem “Informall – komunikace o potravinových alergiích: informace pro spotřebitele, regulační orgány a průmysl”. Cílem uvedeného projektu je poskytovat spolehlivé informace různým skupinám – běžným spotřebitelům, agro - potravinářskému průmyslu (primárním producentům, zpracovatelům a obchodníkům), spotřebitelům – alergikům, zdravotníkům a regulátorovým orgánům, které se zabývají hodnocením bezpečnosti potravin nového typu z hlediska jejich možného vlivu na alergie. Řešení projektu probíhá v šesti pracovních týmech, koordinátorem projektu je Institute of Food Research (IFR; Velká Británie). Na projektu spolupracuje celkem 41 organizací ze 17 zemí. V rámci projektu se vytváří databáze INFORMALL, která má poskytovat důvěryhodné informace o alergenních potravinářských materiálech rostlinného i živočišného původu. V první fázi projektu byly zpřístupněny online informace o potravinách rostlinného původu. V prosinci 2005 byla spuštěna verze 2 této databáze, která zahrnuje i potraviny živočišného původu. Více informací o databázi Informall je k dispozici na stránkách IFR. V době spuštění Informall (leden 2005) databáze obsahovala informace o 62 potravinách rostlinného původu a 124 alergenech. V prosinci 2005 přibyly informace o 10 potravinách živočišného původu. Na konci roku 2005 tak databáze

obsahovala informace o 72 potravinách a 149 alergenech. Pro jednotlivé potraviny v databázi jsou vedle řady dalších údajů uvedeny výsledky z klinických studií a dále biochemické údaje o alergenech obsažených v příslušné potravině. [20] 15 Závěr Pravá – imunologicky podmíněná – potravinová alergie postihuje 5 - 8% dětské populace. Svou prevalencí by potravinová alergie nemusela být takovým celospolečenským problémem jako jsou jiná alergická onemocnění (astma, atopická dermatitida), ale složitostí své problematiky i svým vztahem k dalším alergózám zaujímá čím dále tím důležitější postavení a poutá větší pozornost alergologů a imunologů. Pokud se potravinová alergie objeví, má i silnou prognostickou vypovídavost. Svou diferenciálně diagnostickou a následně i terapeutickou obtížností si potravinová alergie zaslouží další pečlivý výzkum. A právě nové poznatky na molekulární úrovni alergického zánětu zvyšují význam potravinové alergie i v těch oblastech medicíny, kde se dosud s alergickou (především non IgE) etiologií příliš nepočítalo.

16 Použitá literatura 1. Daniel, P., Stites, Abba, I., Terr: Základní a klinická imunologie, Victoria publishing, a.s., Praha, 1994, 744 s. 2. Litzman, J., Petřek, M., Thon, V.,: Vyšetřovací metody v klinické imunologii, 1. vyd., Masarykova universita v Brně, 2002, 45 s. 3. Špičák, V., Panzner, P.,: Alergologie, 1. vyd., Karolinum, Galén, Praha, 2004, 348 s. 4. Lokaj, J.,: Úvod do lékařské imunologie, LIBRIS, Masarykova universita v Brně, 1991, 85 s. 5. Fučíková, T., Bartůňková, J., Litzman, J., Panzner, P.,: Základy klinické imunologie, RDI PRESS, Praha, 1994, 148 s. 6. Kjell, Ass: Choroby alergiczne u dzieci, 1. vyd., Warszawa, 1977, 220 s. 7. Baloun, J. a kol.: Rostliny způsobující otravy a alergie, 1. vyd., Avicenum, Praha, 1989, 276 s. 8. Rázus, M., Nesrovnalová, J.: Alergické ochorenia (najma alergia na potraviny), 2. vyd., Vydavatelství Osvěta, Martin, 1983, 67 s.

9. Kvasničková, A.: Alergie z potravin, 1. vyd., Ústav zemědělských a potravinářských informací, Praha, 1998, 60 s. 10. Petrů, V. a kol.: Alergie u dětí, 1. vyd., Grada Avicenum, Praha, 1994, 152 s. 11. Hansson, T.: Coeliac disease, clinical and immunological aspects, 1. vyd., Acta universitatis upsaliensis, Uppsala, 1999, 52 s. 12. Rauchová, H., Rauch, P.: Alergeny potravin, č. 3, Chemické listy, Paha, 1997, 189 - 193 s. 13. Kohout, P.: Potravinová alergie, č. 5, Výživa, Praha, 1994, 147 - 148 s. 14. Bartůňková, J., Šedivá, A.: Imunologie – minimum pro praxi. 3. vydání. Praha , Triton, 2001, 96 s. 15. Bartůňková, J.: Imunodeficience, Praha, Grada Publishing, 2002, 232 s. 16. Fučíková, T.: Imunologie, Vnitřní lékařství, svazek V., 1. vyd., Galén, Praha, 2002, 64 s. 17. Buc, M. a kol.: Základy klinickej imunológie, 1.vyd., Universita Komenského v Bratislavě, 1994, 248 s. 18. Hynie, S.: Farmakologie v kostce, 2. vyd., Triton, Praha, 2001, 520 s.

19. Niskanen, R., Dris, R.: Potraviny a zdraví, Významné rostlinné alergeny, Helsinky, leden 2004, Dostupné na World Wide Web: http://www.world-

food.net/scientficjournal/2004/issue2/pdf/food/f1.pdf [cit. 30.3.2006] 20. Kvasničková, A.: Informall: databáze potravinových alergenů, leden 2006, Dostupné na World Wide Web: http://www.bezpecnostpotravin.cz/default.asp?ch=66&typ=1&val=42593&ids=458 [cit. 30.3.2006] 21. Velíšek, J.: Chemie potravin 3, 2. vyd., Ossis, Tábor, 2002, 368 s. 22. Helísková, Z., Veverková, G., Vyroubalová, H.: Co by měl vědět učitel..., Alergie, Dostupné na World Wide Web: http://www.med.muni.cz/dokumenty/pdf/alergie.pdf [cit. 30.3.2006]

17 Přílohy Obrázek č. 1: Atopická dermatitida v obličeji Obrázek č. 2: Atopická dermatitida v oblasti paže Obrázek č. 3: Kopřivka u batolete Obrázek č. 4: Kopřivka společně s edémem v obličeji Graf : Výskyt potravinových alergií u dětí mladšího a staršího školního věku

Obr. 1: Atopická dermatitida v obličeji

Obr. 2: Atopická dermatitida v oblasti paže

Obr. 3: Kopřivka u batolete

Obr. 4: Kopřivka společně s edémem v obličeji

Graf : Výskyt potravinových alergií u dětí mladšího a staršího školního věku (popis v textu)

1

2

92,58%

7,42%