Nama Peserta : Kurniawan Adi Putranto, dr.

Nama Wahana : RSI SITI AISYAH MADIUN

Topik : Dengue Hemoragic Fever

Tanggal (kasus) : 3 Mei 2015

Nama Pasien : An. R No. RM : 16.11.66

Tanggal Presentasi : 02 Oktober 2015 Pendamping : dr. Anang Sigit Anoraga

Tempat Presentasi : Ruang Rapat RSI SITI AISYAH

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien anak usia 7 tahun demam terus-menerus, demam tidak turun dengan obat turun panas. Nyeri perut (+).

Nafsu makan menurun. Batuk/pilek disangkal.

Tujuan : Mendiagnosis dan melakukan konsultasi atau rujukan dengan tepat.

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data pasien : Nama : An. R No. RM : 16.11.66

Nama klinik : RSI SITI AISYAH Telp : Terdaftar sejak :

3 Mei 2015

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Pasien anak usia 7 tahun datang ke IGD diantar oleh orang tuanya dengan keluhan pasien demam selama 3 hari. Demam

dirasakan terus menerus. Demam tidak turun walaupun orang tua pasien sudah memberikan obat turun panas. Orang tua pasien

menyangkal adanya batuk/pilek. Namun mengatakan bahwa perut sedikit nyeri di daerah ulu hati. Mual dan muntah disangkal.

Nafsu makan pasien menurun sejak panas 3 hari ini. BAK ½ jam yang lalu warna kuning, jumlah seperti biasa. BAB

konsistensi lunak, warna kuning, darah (-).

2. Riwayat Pengobatan :

• Sebelum ke Rumah Sakit pasien sudah meminum obat turun panas namun tidak panas turun.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

› Riwayat kejang (+)

› Riwayat asma (-)

› Riwayat alergi (-)

› Riwayat penyakit lain (-)

4. Riwayat Keluarga :

› Riwayat penyakit serupa (-)

5. Riwayat Pekerjaan : -

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :

Pasien dirawat oleh orang tua dengan keadaan lingkungan dan sosial yang kurang baik dan ekonomi yang kurang.

7. Riwayat Imunisasi : Lengkap sesuai jadwal di bidan

1

8. Lain-lain :

Laboratorium :

3 Mei 2015Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi        Hb 13,5 13,5-18 g/dL  Leukosit 8,10 4.000-11.000 sel/µL  Diff count    - Eosinofil 4,2 0-6 %  - Basofil 0,8 0-2 %  - Neutrofil 57,3 42-85 %  - Limfosit 29,4 11-49  - Monosit 8,3 0-9%  Hematokrit 41,8 40-54 %  Trombosit 126.000 150.000-450.000 sel/µL

Eritrosit 5,08 4,4-5,9 juta sel/ µLMCV 82,3 82-100 fLMCH 26,6 27-32pgMCHC 32,3 32-36 g/dl

Assessment

Observasi Febris Hari III suspek DHF

Plan

- IVFD Asering 16tpm

- Progesic syrup 3x cth II

- Imunos syr 1x1

Daftar Pustaka

• Mansjoer Arif, Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke 3. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. 2000.

• Chen Khie, Pohan Herdiman, Sinto Robert. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam Berdarah Dengue. Medicinus

2009 ; 22 : 3-8.

2

Hasil Pembelajaran :

1. Mampu mendiagnosis Dengue Hemoragic Fever

2. Mampu memberikan penatalaksanaan Dengue Hemoragic Fever dengan benar sesuai kompetensi dokter umum

3. Mampu memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai Dengue Hemoragic Fever

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

• Demam sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, terus-menerus. Demam tidak

turun dengan obat turun panas.

• Batuk pilek tidak ada.

• Sakit perut sejak ± 3 hari sebelum masuk RS, terutama di ulu hati.

• Mual dan muntah disangkal.

• Nafsu makan turun semenjak sakit.

• Buang air kecil terakhir ½ jam yang lalu, jumlah dan warna biasa.

• Buang air besar konsistensi dan warna biasa

• Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

2. Objektif : Vital sign

Umur : 7 tahun BB : 47 kg TB : 125cm Keadaan umum : Sakit Sedang Kesadaran : GCS: E4M6V5 Frekuensi Nadi : 72 x/menit, teraba kuat angkat Frekuensi Nafas : 20 x /menit Suhu : 38,6o C Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)

Pemeriksaan sistemik Kulit : teraba hangat Mata :Anemis (-) Ikterik (-) Mulut : bibir dan mukosa mulut basah Tenggorokan : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis Thorax : jantung dan paru dalam batas normal Abdomen :

Inspeksi : supel Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di epigastrium H/L teraba

Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baikPemeriksaan Laboratorium :

Hb : 13,9 g/dl Hematokrit : 41,8 % Eritrosit : 5,08 juta/ mm3

Leukosit : 8.100/ mm3

Trombosit : 126.000/mm3

3

3. Assesment (penalaran klinis) :

DHF adalah infeksi demam akut yang disebabkan oleh 4 serotype virus, termasuk genus flavivirus

disebut virus dengue. Merupakan virus yang paling banyak menginfeksi manusia dengan penyebaran

diseluruh dunia pada daerah tropis dan hangat, dimana iklim sesuai dengan vector yang utama yaitu aedes

aegypti. Demam dengue ditandai dengan demam yang tidak spesifik. Di Indonesia didapatkan bahwa virus

terbanyak adalah serotype 3 lalu disusul dengan 2, dimana serotype 3 memberikan gejala klinis dan

komplikasi paling berat. Merupakan penyakit demam akut yang ditandai dengan demam yang tinggi, uji

tourniquet positif, manifestasi perdarahan lain berupa petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa,

hematemesis atau melena, hepatomegali, trombositopenia, hemokonsentrasi dan perembesan plasma. Bila

kriteria diatas disertai manifestasi kegagalan sirkulasi berupa nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (<

20mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin dan lembab, dan pasien tampak gelisah maka disebut sebagai

DSS (Dengue Syock Sindrome).

Tiga keadaan utama patofisiologi yang terjadi :

1. Aktivasi sisten komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktik yang menyebabkan peningkatan

permeabilitas pembuluh darah ekstravasasi plasma darah ke extra vaskuler kekurangan volume

plasma darah hipovolemia bisa menjadi shock

2. Agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia

3. Keadaan homeostatic yang tidak normal akibat dari gangguan vaskuler karena kerusakan endotel

pembuluh darah yang menyebabkan aktivasi system pembekuan darah kelainan koagulasi

Manifestasi Klinis

Demam Dengue

Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang bifasik (saddle back

fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang, atau sendi, mual, muntah, dan

timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari ) kemudian

menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke7 terutama di daerah

kaki, telapak kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil pemeriksaan darah

menunjukkan leukopeni kadang-kadang dijumpai trombositopeni. Masa penyembuhan dapat disertai rasa lesu

yang berkepanjangan, terutama pada dewasa. Pada keadaan wabah telah dilaporkan adanya demam dengue

yang disertai dengan perdarahan seperti : epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna, hematuri, dan

menoragi. Demam Dengue (DD) yang disertai dengan perdarahan harus dibedakan dengan Demam Berdarah

Dengue (DBD). Pada penderita Demam Dengue tidak dijumpai kebocoran plasma sedangkan pada penderita

DBD dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleural efusi dan asites.

Demam Berdarah Dengue (DBD)

Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan muka

kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan muntah sering

ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan farings hiperemis ditemukan pada

pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di

4

epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam tinggi dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi.

Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan

perdarahan pada bekas suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia

halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatumole, yang biasanya ditemukan pada

fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna

ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya membesar dengan variasi dari just palpable sampai

2-4 cm di bawah arcus costae kanan. Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya

penyakit namun pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok. Masa kritis dari penyakit

terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan

gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan

perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus berat penderita dapat mengalami syok.

Laboratorium

Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD. Penurunan

jumlah trombosit < 100.000/pl biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau

bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma

dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan

peningkatan -nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu

turun atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian

cairan atau oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis relatif

dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok. Hipoproteinemi akibat

kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan

fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga

sampai setengah kasus DBD. Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN

ditemukan pada syok berat. Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah

kanan. Berat-ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada pasien yang

mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.

Sindrom Syok Dengue (SSD)

Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit ke-7. Pasien

mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang ditandai dengan kulit dingin-

lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi < 20 mmHg dan hipotensi. Kebanyakan

pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir. Dengan diagnosis dini dan penggantian

cairan adekuat, syok biasanya teratasi dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak

adekuat, syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan

hebat saluran cerna, sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam

2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada kulit. Tanda

prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu makan.

Penyulit SSD : penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu banyak cairan

(over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti ensefalopati dan gagal hati.

5

Diagnosis DHF

1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.

2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :

• uji tourniquet positif

• petekia, ekimosis, atau purpura

• Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan

• Hematemesis atau melena

3. Trombositopenia < 100.000/ml

4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma yang ditandai dengan

• Peningkatan nilai hematrokrit > 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.

• Penurunan nilai hematokrit > 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht normal

diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.

• Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

SSD

Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :

• Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun

• Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

Derajat spektrum klinis DHF dibagi sebagai berikut:

1. Derajat I (ringan) : manifestasi perdarahan teringan yaitu uji rumple leed positif,

2. Derajat II (sedang) : ditemukan perdarahan spontan dengan kebocoran plasma (peningkatan

hematokrit)

3. Derajat III (berat) : terjadi saat suhu menurun antara hari ke-3 sampai ke-7, pasien mulai gelisah,

terdapat tanda-tanda renjatan dini.

4. Derajat IV (sangat berat) DSS: tanda syok yang berat (nadi tidak terba dan tekanan darah tidak

terukur)

Tatalaksana

Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan untuk

mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substistusi komponen darah

bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan,hal terpenting yang perlu diperhatikan adalah

pemantauan baik secara klinis maupun secara laboratoris.

Terapi nonfarmakologis meliputi: tirah baring dan pemberian makanan dengan gizi yang cukup, lunak dan

tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi pencernaan.

Penatalaksanaan

Pengobatan DBD bersifat suportif simptomatik dengan tujuan memperbaiki sirkulasi dan mencegah timbulnya renjatan dan timbulnya Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID).

6

Sistem triase dalam sitem penatalaksanaan DBD di rumah sakit

Penatalaksanaan Demam Dengue

Penatalaksanaan kasus DD bersifat simptomatis dan suportif meliputi :

- Tirah baring selama fase demam akut

- Antipiretik atau sponging untuk menjaga suhu tubuh tetap dibawah 40º C, sebaiknya diberikan parasetamol

- Analgesik atau sedatif ringan mungkin perlu diberikan pada pasien yang mengalami nyeri yang parah

- Terapi elektrolit dan cairan secara oral dianjurkan untuk pasien yang berkeringat lebih atau muntah.

Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue

Berdasarkan ciri patofisiologis maka jelas perjalanan penyakit DBD lebih berat sehingga prognosis sangat tergantung pada pengenalan dini adanya kebocoran plasma. Penatalaksanaan fase demam pada DBD dan DD tidak jauh berbeda. Masa kritis ialah pada atau setelah hari sakit yang ketiga yang memperlihatkan penurunan tajam hitung trombosit dan peningkatan tajam hematokrit yang menunjukkan adanya kehilangan cairan. Kunci keberhasilan pengobatan DBD ialah ketepatan volume replacement atau penggantian volume, sehingga dapat mencegah syok.

Perembesan atau kebocoran plasma pada DBD terjadi mulai hari demam ketiga hingga ketujuh dan tidak lebih dari 48 jam sehingga fase kritis DBD ialah dari saat demam turun hingga 48 jam kemudian. Observasi tanda vital, kadar hematokrit, trombosit dan jumlah urin 6 jam sekali (minimal 12 jam sekali) perlu dilakukan.

Pengalaman dirumah sakit mendapatkan sekitar 60% kasus DBD berhasil diatasi hanya dengan larutan kristaloid, 20% memerlukan cairan koloid dan 15% memerlukan transfusi darah. Cairan kristaloid yang direkomendasikan WHO untuk resusitasi awal syok ialah Ringer laktat, Ringer asetat atau NaCL 0,9%. Ringer memiliki kelebihan karena mengandung natrium dan sebagai base corrector untuk mengatasi hiponatremia dan asidosis yang selalu dijumpai pada DBD. Untuk DBD stadium IV perlu ditambahkan base corrector disamping pemberian cairan Ringer akibat adanya asidosis berat.

Saat pasien berada dalam fase demam, pemberian cairan hanyalah untuk rumatan bukan cairan pengganti karena kebocoran plasma belum terjadi. Jenis dan jumlah cairan harus disesuaikan. Pada DD tidak diperlukan

7

cairan pengganti karena tidak ada perembesan plasma.

Bila pada syok DBD tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid maka cairan koloid harus diberikan (ada 3 jenis: dekstan, gelatin dan hydroxy ethyl starch) sebanyak 10-30ml/kgBB. Berat molekul cairan koloid lebih besar sehingga dapat bertahan dalam rongga vaskular lebih lama (3-8 jam) daripada cairan kristaloid dan memiliki kapasitas mempertahankan tekanan onkotik vaskular lebih baik

Pada syok berat (lebih dari 60 menit) pasca resusitasi kristaloid (20ml/kgBB/30menit) dan diikuti pemberian

cairan koloid tetapi belum ada perbaikan maka diperlukan pemberian transfusi darah minimal 100 ml dapat

segera diberikan. Obat inotropik diberikan apabila telah dilakukan pemberian cairan yang memadai tetapi

syok belum dapat diatasi.

Penatalaksanaan DBD disesuaikan dengan derajat terlampir sebagai berikut

Bagan 1. Tatalaksana infeksi virus Dengue pada kasus tersangka DBD.

8

Bagan 2. Tatalaksana DBD stadium I atau stadium II tanpa peningkatan Ht

9

Bagan 3. Tatalaksana kasus DBD dengan peningkatan Ht > 20%

Bagan 4. Tatalaksana Kasus Sindrom Syok Dengue

Kriteria memulangkan pasien :1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik2. Nafsu makan membaik3. Tampak perbaikan secara klinis4. Hematokrit stabil5. Tiga hari setelah syok teratasi6. Jumlah trombosit diatas 50.000/ml7. Tidak dijumpai adanya distress pernafasan (akibat efusi pleura atau asidosis)

4. Plan :Diagnosis : Observasi febris hari ke III suspek DHF grade IPengobatan :

IVFD asering 16tpm Progesic syr 3 x cth II Imunos plus syr 1x1

Rencana Pemeriksaan Selanjutnya :

Pemeriksaan Darah Lengkap Serial

Kontrol Vital Sign per 8 jam

Awasi tanda – tanda perdarahan spontan

10

Pendidikan :

Kepada orangtua dijelaskan mengenai penyakit ini dan cara mencegahnya. Apabila ada anggota

keluarga yang menunjukkan gejala demam dengan adanya tanda kebocoran cairan segera bawa ke

rumah sakit. Pencegahan pada penyakit ini sangat penting karena faktor risiko penyakit ini adalah

faktor lingkungan dimana keluarga/ lingkungan harus menjaga kebersihan lingkungan dengan cara

3M (menguras bak, menutup tempat penampungan air, menimbun barang bekas yang dapat menjadi

sumber jentik nyamuk) yang merupakan faktor kunci meningkatnya kasus ini.

Konsultasi :

Perlu dilakukan konsultasi kepada spesialis anak apabila terdapat tanda-tanda kebocoran plasma

dan tanda-tanda syok yang dapat mengancam jiwa.

Mengetahui

Dokter Pembimbing Dokter Internsip

dr. Anang Sigit Anoraga dr. Kurniawan Adi Putranto

11